1 Forebyggende Hjemmebesøg Notat til Sundheds- og omsorgsudvalget vedrørende ny retning, mål og fremadrettet indsats. Ny retning Baggrund Forebyggende hjemmebesøg har været en del af MSO s indsats, siden loven om forebyggende hjemmebesøg blev vedtaget i 1996. Tilbuddet gives til borgere +75 år, som ikke modtager både pleje og praktisk hjælp, og som ikke bor i plejebolig. I Aarhus er der i dag ca. 14.000 borgere i denne målgruppe. I 2012 blev der truffet beslutning om at nytænke indsatsen. De forebyggende hjemmebesøg skulle tænkes ind i et tværfagligt samarbejde om sundhedsfremme og forebyggelse internt i Sundhed og Omsorg. Som følge heraf er opgaven defineret som en klyngeopgave. Ansvarlige er direktionen, Område Midtbyen. Strategisk partner på opgaven er Medborgerskab og Folkesundhed. Der blev endvidere truffet beslutning om, at ansætte ni forebyggelseskonsulenter - én i hvert lokalområde. I maj 2013 var der ansat forebyggelseskonsulenter i alle lokalområderne. Den nye retning understøttes af, at forebyggelseskonsulenten i hvert lokalområde, har tæt samarbejde med frivilligkoordinatoren, sundhedsklinikkerne, folkesundhed, eksterne samarbejdspartnere og interessenter, og der er i alle lokalområder etableret lokale forebyggelsesgrupper. Mål Sundhed og Omsorgs strategi danner sammen med lovgivningen og Sundhedspolitikken ramme for klyngesamarbejdet Forebyggende Hjemmebesøg og de mål vi opstiller. Klyngesamarbejdet bidrager til at opfylde de beskrevne mål for Sundhed og Omsorg frem mod 2016. Vi holder borgerne væk Forebyggelseskonsulenternes indsatser er styret af et mål om, at flere ældre hjælpes til at kunne bevare deres fysiske, psykiske og sociale funktionsevne og livskvalitet. Borgerne skal i størst mulig grad være uafhængige af kommunal støtte. Dette gøres ved et tæt tværfagligt samarbejde med de øvrige forebyggende, sundhedsfremmende og
2 rehabiliterende indsatser, ved kompetenceudvikling og ved at forebyggelseskonsulenten har en bredere vifte af tilbud til borgeren. Al magt til borgeren I forebyggelseskonsulenternes arbejde er der kontinuerligt fokus på sundhedsfremme, hvor borgeren er ekspert i eget liv og aktiv i forhold til at finde frem til sundhedsfremmende faktorer. Klyngearbejdet understøtter målet om, at alle borgere er aktive i forhold til at sætte mål for eget liv. Vi holder fast i, at borgerens behov og ønsker er styrende for de indsatser forebyggelseskonsulenterne arbejder med og vi holder fast i, at borgeren skal have mulighed for at tage ansvar og initiativ. Vi er sammen med borgerne - Effekten af de indsatser forebyggelseskonsulenten tilbyder, øges når mødet med borgeren er præget af en dialog, hvor borgeren har sat dagsordenen. En anden væsentlig faktor er, at forebyggelseskonsulenten har gode faglige kompetencer og bred viden om rehabiliterende, sundhedsfremmende og forebyggende tilbud. Klyngesamarbejdet for Forebyggende Hjemmebesøg har derfor fokus på kompetenceudvikling, samarbejde og på at skabe rum til mødet med borgeren. Slip medarbejderne fri Forebyggelseskonsulenterne er nøglepersoner i forhold til at opfylde mål for klyngesamarbejdet. Der skal tilbydes mulighed for faglig og personlig udvikling, arbejdet skal præges af mulighed for at tage selvstændige initiativer, af villighed til at afprøve nye veje og af et tæt samarbejde med de øvrige forebyggende tilbud. Ledelse med vilje Klyngeansvarlige står i spidsen for at gøre den nye retning tydelig og for at skabe de rigtige tilbud til borgerne. Der er stor opmærksomhed på at give og få inspiration fra forebyggelseskonsulenter, borgere og samarbejdspartnere, ligesom der er parathed til at afprøve nye veje og tilgange til opgaven. Kærlig Kommune Forebyggelseskonsulenterne skal understøtte borgerens mulighed for at være fri og aktiv i eget liv. Dette gøres ved at skabe en bredere tilgang til forebyggelseskonsulenternes arbejde og ved at informere om muligheder for støtte til at komme videre. Borgerne skal have mulighed for at møde forebyggelseskonsulenten både i eget hjem, men også på lokalcenteret. Der skal skabes muligheder, hvor borgeren kan få en personlig samtale med forebyggelseskonsulenten,
3 men også hvor borgeren får lejlighed til at møde andre, der evt. står i samme livssituation. Herved kan der skabes netværk og sociale kontakter. Forebyggelseskonsulenten har via lovgivningen mulighed for at komme i kontakt med en bred gruppe af borgere. Hermed også en mulighed for tidligt at kunne opspore særligt udsatte borgere og sætte ressourcerne ind, hvor der er mest behov. Alt dette gøres i tæt samarbejde med øvrige rehabiliterende, sundhedsfremmende og forebyggende indsatser. Særligt udsatte borgere Fra Socialstyrelsen og Sundhedsstyrelsen er der viden om særligt udsatte grupper. Kommunens sundhedspolitik understøtter også indsigten i, hvilket fokus forebyggelseskonsulenternes indsats med fordel kan have. SUFO giver inspiration og viden. I Hjemmehjælpskommissionens anbefalinger findes konkrete bud på, hvordan indsatsen kan forbedres. Vi ved således at ensomhed er en faktor der i høj grad har betydning for borgerens sundhed og trivsel. Vi møder mange borgere, som har oplevet tab af sociale relationer, og hvor sygdom og funktionstab har ført til isolation. Vi ved også at nedsat fysisk aktivitet, fald, demens, dårlig ernæring, rygning og alkohol, er faktorer som skaber særlig risiko for funktionstab og afhængighed af andre. I forhold til indvandrerne ved vi, at der i denne gruppe er særlig risiko for kroniske livsstilssygdomme, overvægt og mentale lidelser. Nye tiltag Forebyggelseskonsulenternes indsats skal ikke være en afspejling af allerede eksisterende tilbud. Det skal være en styrkelse af retningen mod medborgerskab og kærlig kommune. Indsatsen skal give endnu flere borgere mulighed for at forblive aktive i eget liv, og have friheden til at leve uden afhængighed af kommunen. Hvor de forebyggende hjemmebesøg tidligere drejede sig om et personales besøg i borgerens hjem, ses opgaven i dag i et bredere perspektiv. Alt sammen i et tæt samspil med borgeren og de øvrige rehabiliterende, sundhedsfremmende og forebyggende tiltag, der er. Tilbud til borgerne Overordnet set kan tilbuddene fra forebyggelseskonsulenten inddeles i tre kategorier.
4 Tilbud om en personlig samtale mellem forebyggelseskonsulent og borger. Tilbud om gruppeforløb/netværksgrupper, med 3-6 deltagere. Disse netværksgrupper etableres i samarbejde med f.eks. sundhedsklinikkerne, frivilligkoordinatorerne, brugerråd. Tilbud om temadage. Her inviteres en stor gruppe borgere. Dagene tilrettelægges i samarbejde med deltagerne i den lokale forebyggelsesgruppe. Forebyggende hjemmebesøg i egen bolig Der informeres om tilbuddet via det forebyggende brev. Samtidig informeres om de øvrige tilbud, der er til borgeren, så borgeren får mulighed for at vælge det/de tilbud, der passer til ham/hende. Herudover arbejdes der på at formulere supplerende breve til personer, der har mistet en ægtefælle, samt nye 75-årige. Der er øget fokus på mænd, som har mistet ægtefælle, idet der er viden om, at de udgør en særlig udsat gruppe. Der arbejdes i forhold til borgere, som er udskrevet fra hospitalsindlæggelser, og som ikke efterfølgende modtager hjælp. I 2014 opstarter Socialstyrelsen projekt med særlig fokus på ældre, ensomhed og selvmord. Sundhed og Omsorg har søgt om at deltage i projektet og er blevet optaget. Deltagelsen vil give os gode redskaber til opsporing af udsatte ældre, handlemuligheder samt redskaber til efterfølgende at vurdere, hvorvidt vores indsats virker. Sundhedssamtaler med forebyggelseskonsulenten For de borgere, der ikke ønsker, at vi skal komme i deres hjem, bliver der mulighed for at få en samtale med forebyggelseskonsulenten på lokalcenteret. På Lokalområde Vest er der allerede gode erfaringer med dette tilbud. Ved første dag med tilbuddet var der syv personer, som valgte denne form. Når samtalen foregår på lokalcenteret, bliver borgeren introduceret til stedet og de tilbud, der er, herunder tilbud om frivilligarbejde, deltagelse i brugerråd, café tilbud osv.. Etablering af gruppeforløb/netværksgrupper Forebyggelseskonsulenterne møder i deres arbejde personer, som har enslydende behov for viden eller støtte. Det kan f.eks. være flere personer, der ønsker at vide noget om motion, sund kost, føler sig ensomme eller lignende. Via tæt samarbejde med sundhedsklinikker, diætister, frivilligkoordinatorer, terapeuter osv., etableres der små netværksgrupper på 3-6 personer. Grupperne skal med tiden blive selvkørende. Deltagelse i en netværksgruppe giver
5 borgeren viden om relevante emner og dermed mulighed for at handle. Gruppen skaber også et grundlag for at dannelse af sociale netværk. På nuværende tidspunkt er der allerede etableret spisegrupper i flere områder. Temadage Der arbejdes aktivt på, at bl.a. borgere, der lige er fyldt 75 år, inviteres til at se og høre om lokalcenteret. Det er tanken, at forebyggelseskonsulenten og frivilligkoordinator sammen arrangerer denne temadag. Det vil give borgerne mulighed for at blive introduceret til lokalcentrene og de tilbud der er, herunder også tilbuddet om forebyggende hjemmebesøg, sundhedssamtaler med forebyggelseskonsulenten, sundhedsklinikker, cafeer, sundhedsklinikker, frivillig arbejde og brugerrådsarbejde. Organisatoriske tiltag De lokale forebyggelsesgrupper Der etableres et fast netværk omkring forebyggelseskonsulenterne i form af en lokal forebyggelsesgruppe, som i hvert af de ni områder har følgende sammensætning: Forebyggelseskonsulenten Frivilligkoordinator Direktionsmedlem Brugerrådsrepræsentant Derudover inviteres forskellige fagpersoner ind i forebyggelsesgruppen ad hoc. Det kan eksempelvis være: Sygeplejerske fra sundhedsklinik Fysio- og/eller ergoterapeut fra sundhedsenheden Demensnøgleperson Diætist Forebyggelsesgruppen har til formål at støtte op om forebyggelseskonsulentens varetagelse af de forebyggende hjemmebesøg - herunder opsporing af målgrupper. Gruppen arbejder ligeledes i forhold til temadage på lokalcenteret og lignende tiltag, der understøtter arbejdet med den fælles årlige indsats. Forebyggelseskonsulenten bringer ideer og erfaringer fra den lokale forebyggelsesgruppe i spil i forebyggelseskonsulenternes netværksgruppe. Klyngeansvarlige har givet et opstartsbeløb til hver forebyggelsesgruppe på kr. 30.000,-. Pengene kommer fra udviklingspuljen til forebyggende hjemmebesøg og skal anvendes til direkte borgerrettede indsatser. Forebyggelseskonsulenternes netværk
6 Ca. 10 gange årligt er der netværksmøder, hvor alle forebyggelseskonsulenter og klyngeansvarlige mødes. Formålet med møderne er at dele viden, erfaringer, give inspiration til nye veje og at skabe en ensartethed i forhold til retningen for forebyggelseskonsulenternes arbejde. I samarbejde med folkesundhed og medborgerskab arrangeres der en til to gange om året temadag for forebyggelseskonsulenterne og frivilligkoordinatorerne. Dette med henblik på koordinering og fælles retning. Mulige fokusområder for 2014 Særligt tilbud til de borgere der er blevet 75 år. De nye 75-årige. Særligt tilbud til personer der inden for det seneste år er blevet enker/enkemænd. Særligt tilbud til personer, hvis ægtefælle indenfor det seneste år er flyttet i plejebolig. Særligt tilbud efter hospitalsindlæggelse. Udvikling af opsporingsmetoder som er etisk forsvarlige og administrativt håndterbare. Deltagelse i Socialstyrelsens projekt særligt med fokus på ensomhedstruede og forebyggelse af selvmord blandt ældre. Forebyggelseskonsulenterne skal have Diplommodul i forebyggende hjemmebesøg. Spørgsmål til udvalget: Hvad tænker udvalget om ovenstående fokusområder for 2014? Har udvalget yderligere forslag til fokusområder for 2014?