Hvordan kan man forstå effekten af dansk stof og alkoholbehandling Mads Uffe Pedersen Formidlingsdag 22-06-2010
Hvem taler jeg om? Specifikke enkelstående problemer Multiple sameksisterende problemer Behov for specifik og fokuseret hjælp Behov for hjælp fra forskellige instanser med forskellige metoder Multidimensionaliteten i det sociale arbejde
Definition på effekt Effekten af enhver behandling er alle de forandringer I klientens symptomer, adfærd, og funktion som med rimelig sandsynlighed kan tilskrives den givne behandling (McLellan 2007:332).
To spørgsmål: Hvornår har en indsats effekt Niveauer og kategorier af effekt
Evidens hierarkiet
Evidensbaserede metoder CT family Cognitive behavior therapy (CBT) Cognitive problem solving therapy Cognitive behavior coping skills training M.fl. BT Family Behavioral self-control training (alcohol) Behavior contracting (alcohol) Aversion therapy (alcohol) Marital therapy behavior Family behavior therapy Motivational interviewing Motivational enhancement therapy Community reinforcement programmes Case management Social Skills training Therapeutic Communitiy (Hierarchical) 12-step treatment Family support network Relapse prevention therapy (Marlatt or CBT) Functional family therapy Brief strategic family therapy Multisystemic therapy Multidimensional therapy Multifunc Brief intervention (alcohol) Self-change manual (bibliotherapy)(alcohol) Medicinsk Acamprosat Naltrexone Methadone Buphrenorphine Heroin
Evidensbaserede behandlings-metoder/teknikker Generel indeholder alle evidensbaserede metoder elementer af kognitiv terapi, adfærdsterapi, problemløsende terapi, færdighedstræning og motivations-forstærkende indsatser. Forskellen mellem dem er variationen mellem de forskellige elementer, hvem og hvor mange aktører der inkluderes og intensiteten Ingen EB metoder/teknikker er specielt konfronterende eller analytisk tolkende
Fra metode til system Fra evidensbaserede metoder til evidensbaserede systemer
Niveauer og kategorier af effekt Efter-Behandlings-Effekter (som den gyldne standard) I-Behandlings-Effekter (som dokumentationens domæne (set som effekten af den enkelte behandlingsepisode og som effekten af hele det kommunale misbrugsbehandlings-system) Målgruppe-effekter (som politikernes arbejdsredskab)
Efter-Behandlings-Effekter som den gyldne standard Den effekt/forandring der finder sted efter behandlingen er afsluttet
Fig. 1. Survival the first year after discharge from drugfree treatment of opioid-users 100 90 80 2008-cohort n=154 1998-cohort n=253 Hunt et. Al. 1971 70 60 50 40 30 20 10 0
Udviklingen i behandlernes kompetencer siden 1997 Table 1. Drug-counselor characteristics in 1996-7 og 2006-7 2006-7 1996-7 n=322 n=113 p. value* Women 47,8 % 45,1 % ns Age 45,8 år 39,2 år <.00001 3 years basic education in social work 50,0 % 26,5 % <.00001 Diplomgivende efteruddannelse 52,5 % 23,9 % <.00001 Seniority as a drug counsellor 8,6 år 5,0 år <.00001 *T-test Dertil kommer implementering af en række evidensbaserede metoder som har bevist deres effektivitet i RCT
Survival de første 6-12 måneder efter afsluttet alkoholbehandling 1. 100 90 Alcohol Hunt et al. 1971 80 Project Match outpatient 70 Alcohol inpatient Denmark 6 month, n=144 60 50 40 30 20 10 0
Survival de første 6-12 måneder efter afsluttet alkoholbehandling 2. 100 90 80 70 Alcohol Hunt et al. 1971 Project Match outpatient Alcohol inpatient Denmark 6 month, n=144 Alcohol inpatient, all (n=330) 60 50 40 30 20 10 0
Survival for unge i projecy MATCH 100 90 80 70 Adolescents project MATCH 60 50 40 30 20 10 0
Survival for unge med dobbeltdiagnose 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
Men har behandlernes uddannelse/træning og metoderne de anvender da slet ikke nogen betydning?
Tilbagefald og psykoterapeutisk træning 100 90 80 2008-evalueringen, n=112 1998-evalueringen, n=181 70 60 50 40 30 20 10 0 Tilbagefald kan ses i sign. sammenhæng med behandlernes psykoterapeutiske træning
Betydningen af psykoterapeutisk træning. Sign. forskel fastholdes efter kontrol for klienternes belastning (stof, kriminalitet og psykiske belastning) 100% 90% 80% Under 50% trænet, n=52 Over/lig 50% trænet, n=95 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Betydningen af at have et diplom for I-Behandlings- Effekter Gennemført program som planlagt Multi Psychological Drug-legal Moderate Physical problems problems problems problems problems Ingen diplomer 31% n=70 37% n=75 26% n=53 58% n=78 47% n=116 1 diplom 38% n=63 58% n=53 37% n=63 65% n=52 32% n=62 2, 3 eller 4 diplomer 53% n=71 63% n=104 49% n=77 66% n=96 54% n=114 Diplomer i gestalt, system, interpersonel, CBT, problem solving or NLP number of D number of D number of D number of D number of D p.007.001.007 ns ns
Sammenfatning For klienter med multiple behov er tilbagefaldsraten mellem 20-30% uanset Køn, alder, rusmiddel Effekten er først og fremmest afhængig af klientens psykosociale belastning OG De første par måneder efter udskrivning af brugen af evidensbaserede metoder og behandlernes kompetencer Lige meget hvor mange penge der investeres hjælper det ikke uden kontinuitet og koordinering
I-Behandlings-Effekter Et system-perspektiv i stedet for et behandlings-episode/metode perspektivet
Metadon sammenlignet med stoffri døgnbehandling 100% 90% O-fri MM 2004, n=97 IBE 80% sfri døgn 2007, n=112, EBE 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Metadon sammenlignet med stoffri døgnbehandling 100% 90% 80% O-fri MM 2004, n=97 IBE sfri døgn 2007, n=112, EBE sfri MM, n=97, IBE 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
Survival og måned-for-måned tilbagefald efter stoffri behandling af opioid-brugere. 100 90 80 2008 month-by-month n=154 2008 survival n=154 1998- month-by-month n=253 70 60 50 40 30 20 10 0
Survival og måned-for-måned tilbagefald efter alkoholbehandling (OBS! faldende MBM) 100% 90% 80% Døgn alkohol, n=144 henvis fra alko rdg. - SURV Døgn alkohol, n=144 henvis fra alko rdg. - MBM 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%
I-Behandlings-Effekt Overgangs- eller koordinerings-effekter er en meget væsentlig del af I- Behandlings-Effekter. Eksempler: Afslutter behandling til adækvat bolig og forsørgelsesforhold til fortsat kontakt med støttende foranstaltninger (evt. næste fase i behandlingen) til tålelige/rimelige familieforhold til adækvate beskæftigelses-forhold Osv.
Sammenfatning IBE kan ses såvel i et episode/metode som i et system-perspektiv Såvel en episodes som et systems opgave er at maksimere reduktion i belastning. Dette gøres gennem Tilgængelighed Kontinuitet og koordinering og professionalitet /kompetencer
Målgruppe-effekter som politikernes arbejdsredskab Effekten målt i forhold til den samlede målgruppe-population To eksempler på målgrupper Stoffri behandling af opioidmisbrugere i Danmark Tvangsbehandling af unge gravide misbrugende kvinder
Systemets opgave Belastning før start I-Behandling-System-Effekt MÅLGRUPPEN FØR BEHANDLING MÅLGRUPPEN EFTER BEHANDLING Behandlingssystemets opgave IND Anmodning Start Behandling TID
Hvordan måle system-effekten?
1-2 gang om året på samme tid interviewes alle indskrevne med en kort version af ASI som kan sammenholdes med ASI før indlæggelse Spørgsmål til monitorering af system-effekt 1. Illegal heroin (dage/md) 2. Andre illegale opioider (dage/md) 3. Ordinerede opioider (dage/md) 4. Amfetamin, XTC (dage/md) 5. Kokain (dage/md) 6. Hash (dage/md) 7. Beroligende/benzo (dage/md) 8. Misbrug af alkohol (dage/md) 9. Injektion (dage/md) 10. Penge brugt på stoffer (sidste md) 11. Illegale aktiviteter (dage/md) 12. Venter på dom 13. Fysiske problemer (dage/md) 14. Hvor besværet af fysiske problemer (0-4) 15. Vigtigt med behandling for fys. prob. (0-4) 16. Depression (sidste md, ja/nej) 17. Angst (sidste md, ja/nej) 18. Hallucinationer (sidste md, ja/nej) 19. Aggression/vold (sidste md, ja/nej) 20. Selvmordstanker (sidste md, ja/nej) 21. Selvmordsforsøg (sidste md, ja/nej) 22. Ordineret psykofarmaka (sidste md, ja/nej) 23. Boligforhold (aktuel/liste) 24. Forsørgelsesforhold (aktuel/liste) Dette forholdes til baseline ASI-målet (hvor belastede er de ved indlæggelse) og til forskellige indlagte målgrupper (herunder også tid indskrevet) Ideelt forholdes det til målgruppens størrelse som inkluderer de der ikke er indskrevet (det kommunale system der skal vurdere dette)
Systemets opgave Belastning før start I-Behandling-System-Effekt 1. halvår 2. halvår 3. halvår MÅLGRUPPEN FØR BEHANDLING Udspec. for forskellige målgrupper og ydelser IND Anmodning Start Behandling TID Det handler om at få den generelle belastning så meget ned som muligt. Det hjælper ikke hvis belastning for en gruppe går ned og for en anden gruppe op.