Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient

Den gode udskrivelse for den ældre medicinske patient BRO, November 2013, Gruppe 2 Susanne Jørgensen, Koordinerende visitator i Høje Taastrup Kommune. Uddannet sygeplejerske Steen Jensen, Social og Sundhedsassistent i Hjemmeplejen, Høje Taastrup Kommune Rikke Lindberg, Primærsygeplejerske i Høje Taastrup Kommune Janni Winter Brødsgaard, Fysioterapeut på Træningscenteret i Høje Taastrup Kommune Nurten Gül, Social og Sundhedsassistent i Hjemmeplejen, Høje Taastrup Kommune Astrid Christensen, Sygeplejerske på Neurologisk afd N45 på Glostrup Hospital Karen Flygge, Ergoterapeut i Visitation og Hjælpemidler i Høje Taastrup Kommune Pia Dahl, Samordningskonsulent på Glostrup Hospital, uddannet sygeplejerske 1

Baggrund for valgte fokusområde: Her skrives en kort beskrivelse af vores baggrund og arbejdsområde og hvorfor emnet er vigtigt. Regeringens vision om Sundhedsvæsenet i 2013: Sundhedsvæsnet skal opleves som sammenhængende og patienten skal sættes i centrum 1 De accelererede forløb og ændringen fra stationær til ambulant behandling, bevirker at kommunerne skal kunne håndtere stadig flere komplekse og mere behandlingskrævende borgere 2. De korte indlæggelsestider og vækst i omfanget af ambulant aktivitet- giver et pres i retning af mere krævende pleje- og omsorgsopgaver i kommunerne. Vi ser en stigende gruppe af borgere som har en meget lav mestringskapacitet og lav grad af egenomsorg. I forhold til denne gruppe stilles der særlige krav til overblik og faglighed i snitfladen mellem primær og sekundær sektor. Når borgerne indlægges monitoreres de hele døgnet og får med kort varsel den pleje eller behandling de har brug for. Når borgere kommer hjem tilses de af et til to par øjne, og derefter overlades de til sig selv. Dette kan gøre borgeren usikker og bange. Når vi har valgt at fokusere på overgangen fra sekundær til primær sektor, er det fordi vi her oplever, at der er stor risiko for tab af oplysninger. For at undgå usikkerhed og utryghed hos borgeren i forbindelse med hjemkomsten, og for at sikre at data bliver videregivet og brugt har vi valgt at udarbejde en tjekliste til medarbejderne i Hjemmeplejen. Udfordringer vi har arbejdet med i BRO-gruppeforløbet: Vi har i gruppen arbejdet med struktureret brainstorm ud fra spørgsmålet: Hvad skal der til for at skabe en god udskrivelse? Følgende 5 vigtige punkter blev fundet. Tiltag for at sikre den gode udskrivelse 1 Oplæg fra Ulla Callesen 2 Ulla Callesen, 2013 oplæg på BRO 2

At der er mange tværfaglige faggrupper som skal samarbejde på tværs af sektorer. Almen praksis, hospitaler(følge hjem), Hjemmeplejen(følge op), hjemmesygeplejen, træning, hjælpemidler Samarbejde Vigtig proces som skal foregå på tværs og internt i alle sektorer og mellem professionelle og pårørende med brugeren i centrum. Ansvar Der bliver taget et ansvar i alle faggrupper i forhold til den enkelte borger og udskrivelsen. Borgeren inddrages og motiveres til, selv at tage et medansvar for sit forløb. Brugerinddragelse Vigtigt at borgeren føler sig inddraget og i centrum i sit forløb. Pårørende inddrages, når de ønsker at deltage. De pårørende kan være en vigtig aktør i forhold til oplysninger omkring borgeren. Den videre plan for borgerens forløb skal udarbejdes i et samarbejde mellem borgeren og evt. pårørende Den planlagte indsats skal være helhedsorienteret og kontinuerlig, dvs. sammenhængende og skabe fastholdelse i forløbet. Disse faktorer vil medvirke til at skabe tryghed for borgeren. Dokumentation MedCom standarder skal bruges korrekt og borgens forløb skal beskrives. Oplysninger skal sendes mellem sektorer på rette tidspunkt. De skal læses og bruges i dagligdagen. Patientsikkerhed skal være i fokus og informationer skal være givet, så borgeren får en oplevelse af, at han bliver hørt/ inddraget i forløbet. Medicin skaber i øjeblikket store udfordringer, da der er risiko for fejlmedicinering. Dette vil være en udfordring indtil Fælles medicin kort FMK- er fuldt implementeret. Personalet bruger mange ressourcer på at være i dialog pr. tlf. med almen praksis/ hospital/ hjemmeplejen i forbindelse med medicin. 3

Kontinuitet i dokumentationen. Læse/ beskrive i omsorgssystem, så relevante data er tilgængelige for alle i organisationen. Mål som ønskes opnået: Målgruppe: Den ældre komplekse medicinske patient Mål: Vi vil gennem rehabiliteringsprocessen opnå det klare mål, at den ældre komplekse medicinske patient, oplever en god og sammenhængende udskrivelse. Målet skal nås gennem tidsafgrænsede, planlagte processer, hvor flere faggrupper arbejder sammen, om at udøve den nødvendige assistance til den ældre komplekse medicinske patient, således at denne kan opnå størst mulig grad af funktions og mestringsevne, selvstændighed og mulighed for social og samfundsmæssig deltagelse. Delmål: Borgeren skal føle sig inddraget både fysiologisk, emotionelt og intellektuelt. Dette opleves individuelt for den enkelt borger og kræver at personalet møder borgeren, hvor borgeren er 3. Borgeren skal opnå en grad af tryghed i forhold til at være ventet i Hjemmeplejen og at relevant information om behandling og forløb, er videregivet fra hospitalet. Dette kræver at der eksisterer et samarbejde i snitfladen mellem hospital og Hjemmeplejen og kræver, at hver sektor har en viden om hinandens mål og arbejdsområder, som det udtrykkes af en patient: Jeg oplevede et tovtrækkeri mellem hospitalet og kommunen. Det virker ikke som om det er afklaret, hvem der skal stille hjælpemidler til rådighed 4 For at kunne give borgeren en oplevelse af, at udskrivelsen er sammenhængende, skal personalet huske at tale ordentligt om kollegaer i den anden sektor. Det handler ikke om at påpege skyld, men at tage et fagligt ansvar og sørge for at de mangler og udfordringer, som kunne være opstået i forbindelse med udskrivelsen, bliver klaret uden at borgeren oplever, at personalet i Hjemmeplejen bliver utrygge og nervøse for at noget er gået galt. Personalet skal undgå at italesætte udfordringen eller manglen, som at hospitalet ikke har gjort hvad de skulle eller har glemt at give medicin, materialer, information med borgeren hjem. 3 Anne Lise Saling Larsen, 1983 4 Enheden for brugerundersøgelser, 2013 oplæg på BRO, s.3 4

Tryghed handler for borgeren også om, at de personaler som kommer i hjemmet, er kendte og at der er kontinuitet i fremmødet: Det der generer mig mest, er de mange forskellige mennesker der kommer, for det er umuligt at få opbygget noget kendskab [ ] og jeg ved snart ikke, hvor mange gange jeg har fortalt, hvordan køkkenet er indrettet 5. Det er ikke muligt at tilrettelægge Hjemmeplejens arbejdsgang således, at alle borgere altid får besøg af den samme medarbejder, men det vil være relevant at foretage en forventningsafstemning med borgeren ved hjemkomsten, så borgeren får information om, at det tilstræbes at det er de samme personaler, som kommer i hjemmet, men det er vigtigt at påpege at alt personale holder ferie og kan blive syge. For at kunne opnå ovenstående delmål kræver det, at det personale, som er involveret i udskrivelsen af borgeren tager ansvar for eget fag og opgave i relation til udskrivelsen. Det er nødvendigt at sundhedspersonalet er klar over hvilken rolle og hvilket ansvar egen faggruppe skal tage. Det er vigtigt at ledelsen er opmærksom på om etik og teori afspejles i medarbejdernes moral og praktik eller om der er områder, hvor de overordnede retningslinjer for det uddannede personale ikke efterleves. Konkrete tiltag Vi vil udarbejde en tjekliste som skal bruges ved første besøg efter udskrivelsen hos borgeren som modtager personlig pleje og/eller sygepleje Hospitalets afdelinger skal have ny plakat med nye tekster som hænger sammen med tjeklisten Forudsætninger for at realisering af forslagene: Ledelsesmæssig opbakning i forhold til prioritering af indsatsen Brugervenligt Administrativ ændring Hurtig implementering Perspektivering Vores håb er, at den udarbejdede tjekliste kan bidrage til: 5 Enheden for brugerundersøgelser, 2013 oplæg på BRO, s.1 5

at nå vores mål i forhold til at skabe et sammenhængende forløb for borgeren i sektorovergangene at borgeren føler sig inddraget i eget forløb at antallet af utilsigtede hændelser i sektorovergangene falder Oplæg: Præsentation af gruppen (alle) Baggrund for emnevalg (Susanne) Proces (Rikke/Janni/Pia) (Rehabilitering)Problemløsningsproces Wade 2005/Foto/ Overvejelser omkring målgruppe Dagligdags eksempler Brainstorm Oplæg på BRO Præsentation af vores produkt(nurten og Steen) Implementeringsplan (Nurten og Steen for hjemmeplejen/pia for sgh) Konkrete erfaringer med produktet (Nurten og Steen) Motivere medarbejder til at bruge værktøjet (Pia/Janni) Den gode historie 6