2014 Frederiksberg Kommune Sundheds og Omsorgsafdelingen UANMELDT KOMMUNALT TILSYN OK-HUSET LOTTE BORGMESTER FISCHERS VEJ 2A 2000 FREDERIKSBERG VED FORSTANDER CHARLOTTE ANDREASEN Tilsynet er udført d. 26. august 2014 af Kirsten Bech, Sundheds og Omsorgsafdelingen.
Formål Dette uanmeldte kommunale tilsyn aflægges på baggrund af en utilsigtet hændelse i juni 2014, hvor en beboer på OK-Huset Lotte ikke modtog sin planlagte pleje og omsorg i forbindelse med morgenhjælpen. Den medarbejder, der havde ansvaret for beboeren, opdagede ved en fejl ikke beboerens navn, som stod på den anden side af den udleverede arbejdsplan, hvorfor beboeren ikke fik hjælp. en er afløser på OK-Huset Lotte. Beboeren blev tilset af sin faste kontaktperson ca. kl. 12. Fejlen blev opdaget kl. 14, da en medarbejder registrerede, at beboerens frokostbakke ikke var rørt. Formålet med dette tilsyn er at følge op på, om hændelsen har givet anledning til ændringer for at sikre, at noget tilsvarende ikke sker igen. Frederiksberg kommune følger ved dette uanmeldte kommunale tilsyn op på arbejdstilrettelæggelsen, opfølgning på utilsigtede hændelser, dokumentation og medicin. Resume af tidligere tilsyn, Friplejehjemmet OK-Hjemmet Lotte, Kochs Vej og OK-Huset Lotte, Borgmester Fischers Vej OK-Hjemmet Lotte modtog i perioden fra d. 6. december 2012 til d. 3. juli 2013, 4 skærpede tilsyn. Frederiksberg Kommune havde i 2011 og 2012 modtaget handleplaner på baggrund af de kommunale tilsyns indskærpelser, men OK-Hjemmet Lottes opfølgning viste sig at være mangelfuld. Det første opfølgende uanmeldte skærpede tilsyn d. 6. december 2012 blev aflagt på baggrund af det årlige uanmeldte tilsyn i oktober 2012. Dette fordi Frederiksberg Kommunes Sundheds og Omsorgsudvalg var bekymret over den mangelfulde dokumentation på OK-Hjemmet Lotte, og over, at OK- Hjemmet Lotte ikke havde bragt disse forhold i orden, skønt der var modtaget handleplaner herpå. Opfølgning og efterlevelse på Embedslægens krav i forbindelse med tilsyn juli 2012 havde ligeledes vist sig at være mangelfuld. Der var tale om mange og gentagne indskærpelser. Ved det første samt efterfølgende 2 tilsyn var der fortsat ikke fulgt tilstrækkeligt op. Samtidigt konstaterede tilsynet, at der var en række medicinfejl, som steg i omfang til trods for øget faglig bevågenhed, ligesom også dokumentationsfejl. Ved 4. uanmeldte skærpede tilsyn var der færre fejl og mangler ved såvel dokumentation og medicinhåndtering. Det blev derfor besluttet, at det 5. tilsyn skulle aflægges efter konceptet for uanmeldt kommunalt tilsyn på plejehjem, og også indeholde opfølgning på den sundhedsfaglige dokumentation og medicinhåndtering. Ved dette 5. tilsyn d. 28. oktober 2013 fandt tilsynet, at der var rettet så meget op på fejl og mangler, at der ikke længere var behov for skærpede tilsyn. Da OK-Hjemmet Lotte skulle flytte til Borgmester Fischers Vej, aflagde Frederiksberg Kommune d. 15. juli 2014 alligevel et opfølgende tilsyn, for at følge og støtte op om implementeringen af det kommunale fælles IT-dokumentationsredskab Care. Ved tilsynet d. 15. juli på OK-Huset Lotte på Borgmester Fischers Vej, finder Frederiksberg Kommune overordnet tilfredsstillende forhold. Der findes ikke fejl og mangler, som giver anledning til særlig opmærksomhed eller opfølgning. En af konklusionerne på tilsynet er, At arbejdet med implementeringen af KMD Care vidner om en konstruktiv og målrettet indsats og at dokumentationen generelt fremstår ajourført og relevant. Anbefalingerne er blandt andet, At ledelsen følger op på implementeringen af KMD Care for alle medarbejdere og fortsat sikrer undervisning, oplæring og vejledning af medarbejderne i sundhedsfaglig dokumentation og brugen heraf. 2
Tilsynet bemærker, at Sundhedsstyrelsen har aflagt tilsyn 1. juli og haft krav til dokumentation og medicin. Det er tilsynets vurdering, at OK-Huset Lotte havde arbejdet konstruktivt med dokumentationen. Metode Tilsynet taler indledningsvist med forstander Charlotte Andreasen. Derefter laver tilsynet aftale med en beboer om samtale samt gennemgang af dokumentation og medicin. I alt er 3 beboere adspurgt om dette og har accepteret. 2 medarbejdere er interviewet. Samtale med forstander Charlotte Andreasen Forstanderen oplyser, at hændelsen har givet anledning til refleksion på hverdagen og dagens rutiner. Hun oplyser om arbejdstilrettelæggelsen, at hændelsen har medført, at den fysiske arbejdsplan fra at være et 2- sidet dokument med beboernavne på begge sider, er ændret til at være 1-sidet med beboere på 5.sal på ét ark og beboere på 6.sal på et andet ark. Arbejdsplanen ligger fremme i det fælles kontor og alle kan se, at der ud for hver beboers navn er en ansvarlig medarbejder. ne mødes kl. 8 og aftaler endeligt hvilken medarbejder, der skal hjælpe den enkelte beboer. De faste afløsere er oplærte og har kendskab til beboerne. De orienteres om beboernes aktuelle situation og behov. Vikarer introduceres af det faste personale til de beboere, de skal hjælpe. Der er efter hændelsen lavet en procedure, så det på en fælles medicinoversigt i køkkenområdet kan ses, at beboerne har fået morgenmedicin. Såfremt dette ikke er dokumenteret, kan det være en indikation på, at beboeren ikke har fået hjælp. Senest ved frokost samles medarbejderne og sikrer, at alle beboere har fået hjælp. OK-Huset Lotte arbejder med at få faste rutiner i forhold til indberetning af utilsigtede hændelser. Dette sker endnu ikke helt stringent. Forstanderen har bedt medarbejderne være opmærksomme på, at utilsigtede hændelser drøftes og rapporteres med henblik på læring. Forstanderen forventer, at om ca. 14 dage udpeges en rapporteringsansvarlig til DanskPatientSikkerhedsDatabase med henblik på organisering af området. Der er påbegyndt plejekonferencer vedrørende 2-3 beboere hver uge på enten 5. eller 6. sal. Deltagerne er medarbejderne på etagen, sygeplejersken samt souschefen og evt. forstander. Der følges op på iværksat pleje og behandling og evt. nye behov. ne arbejder med dokumentation i Care. Alle beboeres helbredsoplysninger er dokumenteret og der oprettes handleplaner ved komplekse plejeforhold. Sygeplejerskens primære opgave har siden ansættelsen i juni 2014 blandt andet været at sikre, at dokumentationen lever op til gældende lovgivning. Sygeplejerskens opgave er, at sætte dokumentationen i system og lave egenkontrol. Det er ligeledes sygeplejerskens opgave at sikre medicinhåndteringen. Forstanderen har lavet undervisningsmateriale med henblik på gennemgang af krav til dokumentation til førstkommende personalemøde. Samtale med 2 medarbejdere Den ene medarbejder er fastansat og uddannet social- og sundhedsassistent. Vedkommende er med i den daglige planlægning. Vedkommende fortæller, at især efter hændelsen er der øget opmærksomhed på, at alle medarbejdere ved, hvilke beboere, de har ansvar for og skal hjælpe. Den nye metode med 2 ark med beboernavne, tydeliggør overfor alle medarbejdere, hvem der er ansvarlige for den enkelte beboer. 3
en oplyser, at vedkommende er opsøgende overfor afløsere og vikarer for sikring af, at beboerne får den hjælp, de har behov for. en oplyser, at som sikkerhed for, at medarbejderne har haft kontakt med de beboere, som de har ansvaret for, så er der efter hændelsen indført en ny procedure. Det betyder at medarbejderne i forbindelse med oprydning efter morgenmaden, ca. kl.10.30, tjekker, at medicinen er givet, hvilket indikerer, at der har været en ansvarlig medarbejder inde hos beboeren. Det samme sker i forbindelse med frokostmåltidet. en oplever, at dette fungerer tilfredsstillende. Den anden medarbejder er afløser. en er uddannet social og sundhedshjælper og har været afløser i OK-Hjemmet Lotte og OK-Huset Lotte i nogle år. en oplever, at den nye arbejdsplan giver et godt overblik over, hvilken medarbejder, der skal hjælpe den enkelte beboer. en oplever, at med det samlede fokus på, at alle beboere får den hjælp, de har behov for, er risikoen for at overse beboere minimeret. en oplyser, at medarbejderne samles kl. 8 og sikrer, at der er medarbejdernavne ved alle beboere på de 2 ark. en dobbelttjekker altid, hvilke beboere vedkommende skal hjælpe, for ikke at overse nogen. Såfremt medarbejderen er i tvivl om, hvilken pleje en beboer har behov for, tager vedkommende kontakt til en fastansat medarbejder med henblik på hjælp. Den nye procedure til sikring af hjælp ved tjek af om beboerne har fået morgenmedicin er betryggende. Der er gensidig tillid i medarbejdergruppen ved denne procedure. Samtale med beboere Tilsynet har aftaler med 3 beboere, men taler kun med de 2. Beboerne er tilfældigt udvalgt. Alle 3 beboere er hukommelsessvækkede. Ingen af beboerne har demensdiagnose. Den ene beboer fortæller, at det er rart at være på Lotte og at medarbejderne er søde og rare. Beboeren får den hjælp, vedkommende har behov for og oplever ikke, at mangle noget. Beboeren er velsoigneret. Den anden beboer bliver efter frokost pludselig utilpas. Tilsynet bemærker, at i forbindelse med beboerens ildebefinde, sker der passende observation af puls og blodtryk og almene tilstand samt refleksion og handling. Beboeren retter sig, men er efterfølgende træt og overkommer ikke at tale med tilsynet. Den tredje beboer giver udtryk for tilfredshed med forholdende. Beboeren er stærkt præget af afasi, hvorfor det ikke er muligt at få detaljer om konkrete forhold. Beboeren er velsoigneret. Tilsynet har kort talt med 4 beboere om deres tilfredshed med maden. Der er ikke kritikpunkter heraf. Dokumentation og medicinhåndtering samt interviews Ved dette uanmeldte tilsyn er der tillige fokus på dokumentation og medicinhåndtering. Tilsynet følger ikke Frederiksberg Kommunes tilsynskoncept stringent. Tilsynet gennemgår OK-Huset Lottes efterlevelse af Sundhedsstyrelsens Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser, inkl. dokumentation jf. aftaler med Frederiksberg Kommunes Care Support, overholdelse af Servicelovens bestemmelser, samt medicinhåndtering. Tilsynet har gennemgået dokumentation på 3 tilfældigt udvalgte beboer. Tilsynet har kort tjekket om der i én konkret situation er fulgt op på en handleplan, som var oprettet i forbindelse med tilsynet i juli 2014. Tilsynet har i forbindelse med gennemgang af beboerjournal og beboerinterview kort interviewet de 2 medarbejdere og souschefen om deres kendskab til beboerne. Interviewet følger ikke tilsynskonceptet stringent, hvorfor ikke alle rubrikker i Datagrundlaget er udfyldt. 4
Tilsynsresultat Afgørelsen kendetegnes ved et tilsynsresultat hvor tilsynet har konstateret nedenstående. At beboerne tilkendegiver, at de får den hjælp, de har behov for. At beboerne tilkendegiver, at de trives og har en god hverdag. At der er oprettet nye arbejdsplaner og at arbejdsgange er systematiseret med henblik på at sikre hjælpen til alle beboere. At medarbejderne oplever, at de nye arbejdsgange virker tilfredsstillende og er betryggende. At der arbejdes på organisere faste rutiner for indberetning af utilsigtede hændelser ved snarlig udpegning af en rapporteringsansvarlig. At arbejdet med implementeringen af KMD Care vidner om en konstruktiv og målrettet indsats. At dokumentationen generelt fremstår relevant, men at opfølgning på relevant pleje og behandling ikke følges op af ajourført dokumentation. At beboerne tiltales og omtales med respekt og omsorg. Plejehjemmet har ved tilsynet fejl og mangler jf. nedenstående vurdering. Samlet vurdering Lever op til lovgivningen, kvalitetsstandarderne og almindelig faglig standard Lever på enkelte områder ikke fuldstændigt op til lovgivningen, kvalitetsstandarderne eller almindelig faglig standard Har enkelte fejl og mangler i forhold til lovgivning, kvalitetsstandarder eller almindelig faglig X standard. Har alvorlige fejl og mangler i forhold til lovgivningen, kvalitetsstandarderne og almindelig faglig standard. Har alvorlige fejl og mangler i forhold til lovgivningen, kvalitetsstandarderne og almindelig faglig standard. Forholdene har givet anledning til alvorlig kritik. Indskærpelser Tilsynet indskærper på baggrund af dokumentation, interview med borgere og observation, at Jf. Sundhedsstyrelsens Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser : alle sygeplejefaglige problemområder er dokumenterede. Dette er ikke tilfældet for risikovurdering for tryksår samt træning i 3 af 3 stikprøver. Se mål 4. der bliver fulgt op og evalueret på iværksat pleje og behandling. Dette vedrører vejning og ernæringsproblematik, samt behandling af hud. Det fremgår ikke af dokumentationen i 3 af 3 stikprøver. Se mål 1 og 7. dokumentationen skal fremstå ajourført. Dette er ikke tilfældet for 3 af 3 stikprøver. Se mål 7. journalføringen sker med omhu og samvittighedsfuldt. Dette er ikke tilfældet, hvor et journalnotat henfører til en anden beboer. Dette er tilfældet i 1 af 3 stikprøver. Se mål 7. dokumentationen fremstår systematisk og overskuelig. Dette er tilfældet i 1 af 3 stikprøver. Se mål 7. handleplaner på komplekse plejeforhold oprettes. Dette vedrører epilepsi. Dette er ikke tilfældet i 1 af 3 stikprøver. Se mål 7. 5
Jf. Frederiksberg Kommunes kvalitetsstandarder: Frederiksberg Kommunes Kvalitetsstandard for aktivitet efterleves. Dette er ikke tilfældet i 1 af 3 stikprøver. Se mål 3. Frederiksberg Kommunes Kvalitetsstandard for træning efterleves. Dette er ikke tilfældet i 1 af 3 stikprøver. Se mål 4. Jf. Sundhedsstyrelsens Vejledning om patienters/beboeres retsstilling på plejehjem og i plejeboliger": informeret samtykke til behandling og kontakt til egen læge dokumenteres i de sygeplejefaglige optegnelser. Det fremgår ikke af dokumentationen, at der er givet samtykke i 1 af 3 stikprøver. Se mål 7. Jf. anden lovgivning: aftaler for hjælp foreligger for hele døgnet jf. "Lov om social service 87". De skal være ajourførte. Dette er ikke tilfældet i 1 af 3 stikprøver. Se mål 7. Utilsigtede hændelser dokumenteres og indberettes. Dette vedrører et fald. Dette er ikke tilfældet i 1 af 3 stikprøver. Se mål 7. Jf. Sundhedsstyrelsens Korrekt håndtering af medicin : det af medicinlisten fremgår, hvor meget medicin beboeren skal have ad gangen. Dette er ikke tilfældet i 1 af 3 stikprøver. medicinens holdbarhedsdato ikke er overskredet. Dette er tilfældet i 1 af 3 stikprøver. aktuelle handelsnavn fremgår af medicinlisten. Dette er tilfældet i 1 af 3 stikprøver. Anbefalinger Tilsynet lægger vægt på udvikling og læring i forbindelse med det lovpligtige uanmeldte tilsyn. På baggrund af afdækningen af ovenstående tilsynsresultat samt beboerinterviews anbefaler tilsynet følgende: at ledelsen følger op på implementeringen af KMD Care for alle medarbejdere. at alle medarbejdere orienteres om eller læser adviser dagligt med henblik på opfølgning på observationer eller behandlinger. at forinden medarbejderen selv dokumenterer i beboerens journal, da læser medarbejderen rutinemæssigt de seneste notater vedrørende beboeren med henblik på opfølgning. at der straks rettes henvendelse til Care-supporten, hvis et journalnotat ikke er dokumenteret korrekt, så det kan slettes eller rettes. at når medarbejderne modtager dosispakket medicin, da sikres det, om der er overensstemmelse mellem den bestilte og den modtagne medicin. 6
Datagrundlag, dokumentation, observation og interviews 1 Personlig pleje: Mål 1 Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til personlig pleje? Dokumentation x I 1 af 3 sygeplejefaglige optegnelser er der dokumentation for at beboerens er overvægtig. Der er oprettet handleplan. Indsatsen er ikke dokumenteret heri. Der er ikke fulgt op på vægt. Beboeren er ikke vurderet for risiko for tryksår. x,x Det er ikke dokumenteret, at beboeren skal smøres med medicinsk salve. I 1 af 3 sygeplejefaglige optegnelser er der dokumentation for at beboerens er undervægtig. Der er oprettet handleplan. Indsatsen er ikke dokumenteret. Der er ikke fulgt op på vægt. En beboer er overvægtig En beboer er meget tynd. Beboeren nødes til og hjælpes med at spise. Beboer En beboer er ikke adspurgt på grund af pludselig ildebefindende. En medarbejder oplyser, at vedkommende ikke er bekendt med, x,x x at beboeren skal smøres med medicinsk salve. 2 Hjælp, støtte og omsorg Mål 2 Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til hjælp, støtte og omsorg? Dokumentation Beboer En beboer er ikke adspurgt på grund af pludselig ildebefindende. 3 Aktiviteter Mål 3 Dokumentation Får beboerne aktivitetstilbud samt den hjælp, de har behov for i forhold til aktiviteter? x,x x I 1 af 3 sygeplejefaglige optegnelser er der ikke dokumentation for tilbud om aktivitet til beboeren. Beboer En beboer er ikke adspurgt på grund af pludselig ildebefindende. 4 Træning, medinddragelse og vedligeholdelse af ADL-funktioner Mål 4 Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til træning, medinddragelse og vedligeholdelse af ADL-funktioner? Dokumentation x,x x En beboers behov for træning er ikke dokumenteret. Beboer En beboer ønsker ikke at deltage i træning eller fællesgymnastik. Beboeren oplever, at have trænet nok gennem sit liv. En beboer er ikke adspurgt på grund af pludselig ildebefindende. 7
5 Praktisk hjælp Mål 5 Beboer Får beboerne den hjælp, de har behov for i forhold til praktisk hjælp? 6 Hverdagen på plejehjemmet Mål 6 Har beboerne en god og tilfredsstillende hverdag? Beboer En beboer er ikke adspurgt på grund af pludselig ildebefindende. 7 Værdigrundlag Mål 7 Dokumentation Oplever beboerne at blive behandlet i overensstemmelse med Frederiksberg Kommunes værdigrundlag som beskrevet i kvalitetsstandarderne? I 1 af 3 sygeplejefaglige optegnelser er der ikke dokumentation for samtykke til kontakt til egen læge vedrørende smerter i knæet. Der er ikke dokumentation for opfølgning. Et journalnotat vedrører en aftale for anden beboer. Der er ikke dokumentation for handlinger herpå. I 1 af 3 sygeplejefaglige optegnelser er hjælp om aftenen er ikke ajourført i forhold til ernæring. I 1 af 3 sygeplejefaglige optegnelser er fremstår dokumentationen ikke systematisk og overskuelig. Der er flere steder ikke fulgt op på observationer fx efter beboerens ændrede almene tilstand, eller observationer af anden plejefaglig karakter, samt given behandling. Der er ikke oprettet handleplan på komplekst plejeforhold i forbindelse med epilepsi og opfølgning herpå. Der er ikke dokumentation for indberetning af utilsigtet hændelse i forbindelse med fald. Beboer En beboer er ikke adspurgt på grund af pludselig ildebefindende Medicinhåndtering OK-Huset Lotte dokumenter al medicinadministration i KMD Care. I 1 af 3 stikprøver er der ikke overensstemmelse mellem ordinationen på medicinlisten og den dosispakkede medicin. Egen læge blev straks kontaktet. Beboeren har fået korrekt medicin. I 1 af 3 stikprøver er der ikke overensstemmelse mellem medicinens handelsnavn på medicinlisten og på den dosispakkede medicin fx tbl. Hjertemagnyl og tbl. Hjerdyl. I 1 af 3 stikprøver findes 1 medicinpræparat med overskredet holdbarhed. 8