Regionshuset Viborg Nære Sundhedstilbud Årsrapport 2015 - UTH i Fysioterapipraksis Skottenborg 26 Postboks 21 DK-8800 Viborg Tel. +45 7841 0000 kontakt@rm.dk www.rm.dk Der er i 2015 rapporteret 21 utilsigtede hændelser (UTH) i fysioterapipraksis. 17 hændelser er rapporteret i den almindelige fysioterapi, 4 hændelser er rapporteret fra ridefysioterapi. I 2014 blev der rapporteret 12 hændelser. Der er således tale om en stigning på næsten 43 %. Fysioterapiklinikkerne er i 2015 blevet opfordret til at udnævne en patientsikkerhedsansvarlig for klinikken, og der har været afholdt temadage for de patientsikkerhedsansvarlige. Hvorvidt dette har været en medvirkende årsag til stigningen i antallet af rapporterede hændelser, kan vi ikke vide. Dato 09-02-2016 Lene Bjerregård Tel. +4578412235 lenebjer@rm.dk 1-36-72-13-13 Side 1 Hændelsernes art og alvorlighed Hændelsernes art Alle hændelser er rapporteret af den involverede fysioterapeut. Alle rapporterede hændelser er i kategorien patientuheld. Tabel 1 DPSD Proces Anden skade Fald Fald Total Grand Total DPSD Problem Andet Andet Fysiske forhold (bl.a. inventar, møbler, gulve) Lift/hjælpemiddel/arbejdsredskaber Patientens vurdering af egen fysiske formåen Personalets vurdering af pt.s fysiske formåen Træningsredskaber Patientuheld 2014 Patientuheld 2015 2 2 2 4 1 1 1 2 4 1 1 5 7 10 19 12 21 Hændelsernes art Som det fremgår af tabel 1, er de fleste af patientuheldene sket på grund af fald. En tredjedel af faldhændelserne er sket i forbindelse med træningsredskaber. Disse hændelser handler blandt andet om at det er vigtigt at vurdere patientens fysiske formåen korrekt:
Patienten falder fra balancebræt og bagover ned på gulvet uden at tage fra. Hun står ved ribben for at holde fast, men slipper grebet og falder. Balance- og koordinationstræning uden brug af redskaber til usikre patienter. Det er også vigtigt, at der løbende bliver ryddet op i træningssalen i løbet af dagen: Jeg ser at patienten pludselig står på en pilatesrulle. Rullen smutter væk under hendes fødder og hun falder hårdt på bagdelen. Patienten ved godt at pilatesrullen ikke egnet til trædepude. Fjern alt som ikke umiddelbart skal bruges i behandlingsforløbet, så det ikke ligger og frister til for meget kreativitet Løbebåndet er et af de steder, hvor der er stor risiko for, at patienten kan komme til skade. Det er vigtigt, at vurdere patienternes fysiske formåen og instruere dem grundigt. Især er det vigtigt at dødemandsstroppen sættes så fast på patienten, at den kan virke efter hensigten: Patienten, der er dårligt gående, træner på gangbånd inden behandling. Hun kommer til at sætte hånden langt frem på håndtaget, og rammer derved hastighedsreguleringen. Hastigheden øges og hun kan ikke længere følge med. Hun forsøger at springe af, men falder og kommer til at ligge bag gangbåndet med armene i kontakt med gangfladen. Gangfladen kører videre, da "dødemandsstroppen" falder af trøjen og dermed ikke trækkes ud, så maskinen går i stå. 2 terapeuter hører, at det er ved at gå galt og kommer hurtigt hen til hende og får stoppet båndet. Efterfølgende konstateres hudafskrabninger på begge underarme og begge knæ. Sikre at strop (fra "dødemandsknap") sidder godt fast på tøjet. Sikre at patienten er opmærksom på muligheden for at regulere hastigheden af gangbåndet på håndtaget Derudover er det vigtigt, at alle træningsredskaber jævnligt efterses og vedligeholdes, så patienterne ikke kommer til skade når de træner: Patienten er i gang med et kendt træningsprogram, som han har benyttet i 2-3 mdr. Under øvelsen "Low row i TRX", ca. halvvejs i træningstimen, knækker bolten der holder ophænget til TRX-udstyret. Dette resulterer i, at patienten falder bagover og lander på hofte/bækken og videre ned på ryg og nakke. Jævnlig kontrol af ophæng til slynger og TRX udstyr. Side 2
De to hændelser i kategorien andet handler om, at patienten kommer til skade ved brug af træningsredskaber. I det ene hændelse beskriver rapportøren, at det ene ben smutter ud af hofteekstensionsmaskinen, hvorved benstøtten ryger op og giver et snit i patientens arm. Det andet tilfælde beskriver, at patienten ved afslutning af cykling på kondicykel.pludselig mærker et knæk ved halebenet.. Patienten har en oppustelig pude med, som hun kan sidde på ved næste træningstime. 4 af de 21 hændelser er rapporteret fra ridefysioterapien. 3 af de 4 hændelser handler om at hesten bliver urolig og rytteren falder af. Patienten og hesten skridter stille rundt - har lige fået stigbøjler af, som vi plejer at gøre de sidste 5-10 min. Der parkeres en handicapbil (med lift) lige udenfor porten, så man ikke kan se den. Liften sænkes ned, og der lyder et smæld, da kørestolen kører fra liften. Hesten hopper samtidig, så vi tror den blev forskrækket for denne lyd. Patienten falder af - lander direkte på ryggen (ridehusbunden består af sand). Efter patienten er faldet af, klager han straks over smerter i ryggen. Der tilkaldes omgående ambulance. Jeg bliver senere på dagen ringet op af patienten, der fortæller, at der er brud på en ryghvirvel (indv. lille trekantet flis, men eftersom den sidder stabilt vil de ikke operere) 1. Vi vil indføre en hovedregel om, at der ikke rides uden stigbøjler medmindre, der er trækker på. 2. Vi indskærper, at der ikke må parkeres tæt på porten 3. Vi overvejer fordele og ulemper ved at anbefale anvendelsen af sikkerhedsvest. Hændelsernes alvorlighed Tabel 2 viser hændelsernes alvorlighed og hvordan kategorierne defineres. Tabel 2 Alvorlighed Beskrivelse 2014 2015 Ingen skade Ingen skade 2 3 Mild Lettere forbigående skade, som ikke kræver øget behandling eller øget 3 9 plejeindsats Moderat Forbigående skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats 7 9 eller for indlagte patienter øget behandling. Alvorlig Permanent skade, som kræver indlæggelse eller behandling hos praktiserende læge eller øget plejeindsats eller for indlagte patienter øget behandling, eller andre skader, som kræver akut livreddende behandling. 0 0 Side 3
Dødelig Dødelig 0 0 I alt 12 21 Som det fremgår af tabellen, er der lidt flere hændelser i kategorien Mild i 2015 end der var i 2014. Hændelser i denne kategori er interessante, idet der her gives en mulighed for at forebygge lignende hændelser, inden en patient kommer alvorligere til skade. Knap halvdelen af hændelserne er kategoriseret som Moderat. Det hænger sammen med, at patienterne ofte undersøges på skadestuen eller hos egen læge efter det uheld, der er sket. Aktiviteter 2015 Der blev i 2015 afholdt temaeftermiddag om patientsikkerhed. Arrangementet var rettet mod de patientsikkerhedsansvarlige som nogle klinikker har udnævnt. Eftermiddagen blev positivt evalueret af deltagerne. Aktiviteter 2016 Der vil i 2016 blive arbejdet for, at endnu flere klinikker får udpeget en patientsikkerhedsansvarlig fysioterapeut. Risikomanageren vil i samarbejde med regionens fysioterapikonsulenter afholde en temaeftermiddag om patientsikkerhed. Risikomanageren kommer gerne ud i klinikken med oplæg om patientsikkerhed. Oplægget tager udgangspunkt i den enkelte kliniks behov og er vederlagsfrit. På www.fysioterapi-midt.dk findes risikomanagerens kontaktoplysninger og yderligere information om UTH. Side 4
. Side 5