Forside. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET

Forside Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 1

For spørgsmål vedr. vejledningens indhold og Frederiksberg Kommunes deltagelse i projektet Sundhedskonsulent, Sundheds- og Omsorgsafdelingen, Frederiksberg Sundhedscenter Irene Harboe Brandt T: 28985416, E: irbr01@frederiksberg..dk For spørgsmål vedr. projekt Forebyggelse af funktionsevnetab hos Ældre Fuldmægtig, Socialstyrelsen, Kontoret for Ældre og Demens Lise Skov Pedersen T: 72 42 37 00, E: lpe@socialstyrelsen.dk For spørgsmål vedr. projekt Forebyggelse af funktionsevnetab hos Ældre Programleder for demenshandlingsplanen, Socialstyrelsen, Voksen Iben Stephensen T: 72 42 37 00, E: ibs@socialstyrelsen.dk For spørgsmål vedr. vejledningens udformning Sektorchef, Marselisborg Center for Udvikling, Kompetence og Viden Mia Saskia Olesen T: 2012 6365, E: mso@marselisborg.org Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 2

Indhold Forord 4 Begrebsafklaring 4 Vejledninger til opgaver og arbejdsgange 5 Samlet flow 5 Opsporing via systematisk screening 6 i forbindelse med de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg Opsporing via særligt tilbud 14 om forebyggende hjemmebesøg til enker og enkemænd Opsporing via samarbejde 20 mellem visitation og sundhedsrådgivere Opsporing via samarbejde 24 mellem boligsociale medarbejdere og sundhedsrådgivere Opsporing via samarbejde 26 mellem praktiserende læger og sundhedsrådgivere Opfølgende forebyggende hjemmebesøg 30 Måling af livskvalitet 36 blandt mennesker med demens via demenskonsulenter Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 3

Forord Frederiksberg Kommune deltager sammen med Aarhus Kommune i afprøvning og evaluering af en styrket og systematisk forebyggende indsats inden for ældreområdet. Afprøvningen og evalueringen finder sted i perioden oktober 2014 til juni 2016 som en del af Socialstyrelsens projekter Forebyggelse af funktionsevnetab hos ældre og Forebyggelse af selvmordsadfærd blandt ældre. Målgrupperne for indsatserne er ældre mennesker, der ikke i forvejen har et stort plejebehov eller behov for rehabiliterende indsats. Vejledningen er udarbejdet til internt brug i Frederiksberg Kommune og beskriver de arbejdsgange, der skal implementeres i afprøvningsperioden. Nogle arbejdsgange er helt nye, mens andre indholdsmæssigt ligner eksisterende praksis men bidrager med at systematisere og målrette indsatsen. Begrebsafklaring Journal Betegnelsen Journalen () anvendes om den enkelte borgers journal i omsorgssystemet, hvor medarbejderen noterer relevant dokumentation eller sender advis til kolleger ved behov for en tværfaglig indsats. Forebyggelsesmodulet Betegnelsen Forebyggelsesmodulet () anvendes om det lukkede modul i, som kun sundhedsrådgiverne har adgang til. Her kan sundhedsrådgiverne skrive noter fra fortrolige samtaler med borgeren. Screening Betegnelsen screening anvendes om de tests og spørgsmål, der gennemføres i forbindelse med det forebyggende besøg med henblik på at identificere tegn på social, psykisk eller fysisk mistrivsel hos borgerne. Vejledninger til brug af relevante screeningsredskaber kan sammen med tilsvarende instruktionsfilm findes på hjemmesiden www.sfi.dk/forebyggelsesprojekt Det er et krav, at den enkelte borger er informeret om, at Frederiksberg Kommune gennemfører screeningen som en del af projektet Forebyggelse inden for Ældreområdet. Screeningen er et tilbud, og den gennemføres kun med borgerens samtykke. Borgeren kan godt modtage tilbud om fx et særligt besøg til enker og enkemænd uden at deltage i screeningen. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 4

Vejledninger til opgaver og arbejdsgange Målet med denne vejledning er at støtte implementeringen af konkrete forebyggende indsatser i Frederiksberg Kommune: Opsporing via de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg Opsporing via særligt tilbud om forebyggende hjemmebesøg til enker og enkemænd Opsporing af forebyggelsesbehov via samarbejde mellem visitationen og sundhedsrådgivere Opsporing via samarbejde mellem boligsociale medarbejdere og sundhedsrådgivere Opsporing via samarbejde mellem praktiserende læger og sundhedsrådgivere Opfølgende forebyggende hjemmebesøg Måling af livskvalitet blandt mennesker med demens via demenskonsulenter og andre relevante demensfaglige medarbejdere Vejledningen kan anvendes som et opslagsværk af de medarbejderne, der skal udføre indsatsen. Vejledningen beskriver udførligt de enkelte trin i den samlede indsats, hvem der har ansvaret for hvilke opgaver, samt hvilke tidsfrister der skal overholdes. De beskrevne arbejdsgange i denne vejledning er udviklet af medarbejdere fra Frederiksberg Kommune på en række workshops afholdt af Marselisborg Center for Udvikling, Kompetence og Viden i perioden maj til juni 2014. Samlet flow Det samlede flow i hver indsatsbeskrivelse udgøres af 3 faser: Planlægning, gennemførelse og opfølgning/formidling af kontakt. På de næste sider udfoldes faserne i trin. Hver fase beskrives uddybende i boksen på modsatte side. Under Redskaber er der angivet hvilke redskaber, der skal anvendes ved den konkrete opgave. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 5

Opsporing via systematisk screening i forbindelse med de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg 1 Sundhedsrådgiver (Ulla) opretter nye borgere i en gang om måneden. 2 Sundhedsrådgiver trækker løbende lister i over borgere, der skal tilbydes et besøg. Brev UDEN dato 3 Receptionist sender breve uden dato (b-breve) til borgere, der fylder 75 år. 3a Receptionist sender breve med dato (e-breve) til borgere på 80 år og derover. Brev MED dato 4 Sundhedsrådgiver registrerer besøg som afventer i. 4a Sundhedsrådgiver registrerer dato for besøg i. 6a Hvis borger ikke henvender sig, forholder sundhedsrådgiver sig passivt. 5 Sundhedsrådgiver afventer borgers tilbagemelding. 6b Borger takker ja til besøget enten elektronisk eller telefonisk, og der aftales tid til besøg. 5a Sundhedsrådgiver forbereder sig eventuelt ved at læse noter fra tidligere besøg i Forebyggelsesmodulet i. 5b Borger takker nej til besøget. I samtalen med borger spørger sundhedsrådgiver, om borger vil have besøg på et senere tidspunkt. Hvis borger ikke ønsker besøg, registreres det i. 7 Besøget registreres med dato og tidspunkt i og egen kalender. 8 Sundhedsrådgiveren forbereder sig eventuelt ved at Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET læse noter fra tidligere besøg i 6 forebyg-

Opsporing via systematisk screening i forbindelse med de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg Nye 75- årige Brev UDEN dato AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER 1: Sundhedsrådgiver (Ulla) Sundhedsrådgiveren (Ulla) opretter nye 75-årige borgere en gang om måneden, som deles ud blandt sundhedsrådgiverne efter område og ægtefælle. Kommunedata 2: Sundhedsrådgiver Sundhedsrådgiverne trækker løbende lister i over borgere, der skal tilbydes et besøg. 3: Receptionist Receptionisten sender breve uden dato (b-breve) til borgere på 75 år I brevet vedlægges informationsbrevet om projektet Forebyggelse indenfor ældreområdet samt informationsfolderen om det forebyggende besøg. Informationsbrev om projektet Forebyggelse inden for ældreområdet Informationsfolder om forebyggende hjemmebesøg 4: Sundhedsrådgiver 5: Sundhedsrådgiver 6 a: Sundhedsrådgiver 6 b: Sundhedsrådgiver 7: Sundhedsrådgiver 8: Sundhedsrådgiver Sundhedsrådgiveren registrerer besøget som afventer i. Sundhedsrådgiveren afventer borgerens tilbagemelding. Hvis borgeren ikke henvender sig, forholder sundhedsrådgiveren sig passivt. Borgeren takker ja til besøget enten elektronisk eller telefonisk og der aftales tid til besøg. Besøget registreres med dato og tidspunkt i og egen kalender. Der afsættes normalt 1 time til besøget, men 1½ time hvis der besøges ægtepar. Sundhedsrådgiveren forbereder sig eventuelt ved at læse noter fra tidligere besøg i Forebyggelsesmodulet i. Mail Egen kalender Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 7

Opsporing via systematisk screening i forbindelse med de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg +80 årige AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER Brev MED dato 3a: Receptionist Receptionisten sender breve med dato (e-breve) til borgere i alderen 80 år og derover. Datofastlægges 2-3 uger efter brevets afsendelse. I brevet informationsbrevet om projektet Forebyggelse indenfor ældreområdet. Informationsbrev om projektet Forebyggelse indenfor ældreområdet 4a: Sundhedsrådgiver 5 a: Sundhedsrådgiver 5 b: Sundhedsrådgiver Sundhedsrådgiveren registrerer dato for besøg i og egen kalender. Der afsættes normalt 1 time til besøget og 1½ time ved besøg hos ægtepar. Sundhedsrådgiveren forbereder sig eventuelt ved at læse noter fra tidligere besøg i Forebyggelsesmodulet i. Borgeren takker nej til besøget enten elektronisk eller telefonisk. Hvis telefonisk spørger sundhedsrådgiveren, om borgeren vil have besøg på et senere tidspunkt og fortæller, at det er et tilbud, som kan benyttes året rundt. Hvis borgeren ikke ønsker besøg, registreres det i. Egen kalender Mail Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 8

Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 9

Opsporing via systematisk screening i forbindelse med de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg 1 Sundhedsrådgiver gennemfører besøget. OBS! Hvis borger ikke træffes, registreres det i, og der sendes et Forgæves brev. 2 Sundhedsrådgiver gennemfører screeningen under besøget. Resultaterne noteres undervejs i Enalyzer. Formidles der kontakt til tilbud, skal det også registreres i Enalyzer. OBS! Screeningen skal ske med borgers samtykke. Ønsker borger kun delvist eller slet ikke at deltage i screeningen, udfyldes kun relevante felter i Enalyzer. 3 Sundhedsrådgiver udfylder relevante punkter i funktionsvurderingen og målinger. 4 Sundhedsrådgiver kan hjælpe borger med at udfylde relevante ansøgningsskemaer under besøget, såfremt sundhedsrådgiver vurderer, at borger ikke selv kan udfylde dem. 5 Sundhedsrådgiver aftaler med borger, om borger fremover vil modtage brev med eller uden dato. 6 Hvis der er behov for opfølgning, aftaler sundhedsrådgiver det med borger under besøget. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 10

Opsporing via systematisk screening i forbindelse med de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER 1 Sundhedsrådgiver 2 Sundhedsrådgiver 3 Sundhedsrådgiver 4 Sundhedsrådgiver 5 Sundhedsrådgiver 6 Sundhedsrådgiver Sundhedsrådgiveren gennemfører besøget hjemme hos borgeren. Er borgeren ikke at træffe på det aftalte tidspunkt, registres det i, og der sendes et Forgæves brev. Hvis borgeren gentagende gange ikke træffes, sendes fremadrettet et brev uden dato (b-brev) for nyt besøg. Sundhedsrådgiveren gennemfører screeningen midtvejs under besøget. Screeningen består af: Geriatrisk Depressionsskala (GDS-15) 2 Spørgsmål om selvmordsadfærd Rejse-sætte-sig testen Resultaterne noteres undervejs i Enalyzer. Sundhedsrådgiveren vurderer screeningsresultaterne og laver evt. aftale med borgeren om formidling af kontakt til en netværksgruppe, gågruppe eller anden indsats.formidler sundhedsrådgiveren kontakt til et tilbud, registreres det i Enalyzer. Sundhedsrådgiveren udfylder relevante punkter i funktionsvurderingen og målinger. Sundhedsrådgiveren kan hjælpe borgeren med at udfylde relevante ansøgningsskemaer under besøget, såfremt sundhedsrådgiveren vurderer, at borgeren ikke selv kan udfylde dem. Sundhedsrådgiveren aftaler med borgeren, om borgeren fremover vil modtage brev med eller uden dato (et besøg frem). Hvis der er behov for opfølgning, aftaler sundhedsrådgiveren det med borgeren under besøget. Forgæves brev Enalyzer Vejledning til GDS- 15 og rejse-sættesig testen www.sfi.dk/forebyg gelsesprojekt Relevante ansøgningsskemaer OBS punkter og undtagelser * Screeningen skal ske med borgerens samtykke. Ønsker borgeren kun delvist eller slet ikke at deltage, udfyldes kun relevante felter i Enalyzer. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 11

Opsporing via systematisk screening i forbindelse med de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg 1 Sundhedsrådgiver ændrer handledato i og eventuelle aftaler skrives i kalenderen 2 Sundhedsrådgiver registrerer screeningsresultater i / målinger. 3 Sundhedsrådgiver registrerer funktionsvurdering i, såfremt det ikke er gjort under besøget. 4 Hvis sundhedsrådgiver har formidlet kontakt til en indsats, registreres det i. OBS! Hvis borger har vist interesse for et tilbud, men der ikke er lavet konkret aftale om formidling af kontakt, følger sundhedsrådgiver op. 5a Hvis der laves aftale om nyt besøg, ændres næste handledato, og det noteres i egen kalender. 5b Hvis der formidles kontakt til en indsats i frivilligt regi, registrerer sundhedsrådgiver det i. 5c Hvis der formidles kontakt til indsats i kommunalt regi, registrerer sundhedsrådgiver det i. OBS! Sundhedsrådgiver laver en advis, såfremt det ikke er gjort under besøget. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 12

Opsporing via systematisk screening i forbindelse med de lovpligtige forebyggende hjemmebesøg AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER 1 Sundhedsrådgiver 2 Sundhedsrådgiver 3 Sundhedsrådgiver 4 Sundhedsrådgiver 5 a Sundhedsrådgiver 5 b Sundhedsrådgiver 5 c Sundhedsrådgiver! Sundhedsrådgiver Sundhedsrådgiveren ændrer handledato i og eventuelle aftaler skrives i kalenderen Sundhedsrådgiveren registrerer screeningsresultater i / målinger. Sundhedsrådgiveren registrerer funktionsvurdering i, såfremt det ikke er gjort under besøget. Sundhedsrådgiveren registrerer i, hvis der er formidlet kontakt til en indsats. Hvis der laves aftale om nyt besøg med borgeren, ændres næste handledato, og det noteres i egen kalender. Hvis der formidles kontakt til en indsats i frivilligt regi, registreres det i *. Hvis der formidles kontakt til en indsats i kommunalt regi, registreres det i funktionsvurderingen i *. Hvis der formidles kontakt til en indsats i kommunalt regi, sender Sundhedsrådgiveren en advis, såfremt det ikke er gjort under besøget. Kalender Advis OBS punkter og undtagelser * Sundhedsrådgiveren følger op ved behov. Dette gælder særligt, hvis borgeren har vist interesse for et tilbud, men der ikke er lavet en konkret aftale om formidling af kontakt. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 13

Opsporing via særligt tilbud om forebyggende hjemmebesøg til enker og enkemænd 1 Receptionist (Malene) trækker lister over afdøde med ægtefælle på 65+ hver 14. dag, og udleverer kopier til sundhedsrådgiverne. 2 Sundhedsrådgiver sender brev med dato (e-brev) til borger 2-6 efter dødsfaldet. Dato for besøget planlægges indenfor 2 uger efter afsendelse af brevet. Besøget registreres med dato og tidspunkt i og egen kalender. OBS! I tilfælde af at borger for nyligt har modtaget tilbud om besøg, tages der telefonisk kontakt til borger. 3a Sundhedsrådgiver forbereder sig eventuelt ved at læse noter fra tidligere besøg i Forebyggelsesmodulet i. 3b Borger takker nej til et besøg. Hvis henvendelsen er telefonisk, spørger sundhedsrådgiver, om borger er interesseret i et besøg på et senere tidspunkt. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 14

Opsporing via særligt tilbud om forebyggende hjemmebesøg til enker og enkemænd AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER 1 Receptionist (Malene) 3 Sundhedsrådgiver 3 a Sundhedsrådgiver 3 b Sundhedsrådgiver Receptionisten (Malene) trækker lister over afdøde med ægtefælle på 65+ hver 14. dag og udleverer kopier til sundhedsrådgiverne. Det undersøges, om borgeren for nyligt har modtaget tilbud om besøg (lovpligtigt eller opfølgende forebyggende besøg). I så fald tages der telefonisk kontakt til borgeren. Hvis det ikke er tilfældet, sender sundhedsrådgiveren brev med dato (e-brev), 2-6 uger efter dødsfaldet, til borgeren, hvor der tilbydes et forebyggende besøg. Besøget planlægges indenfor 14 dage og besøget registreres med dato og tidspunkt i og egen kalender. Informationsbrev om projekt Forebyggelse inden for ældreområdet vedlægges. Til nye borgere vedlægges informationsfolder om det forebyggende besøg. Sundhedsrådgiveren forbereder sig eventuelt ved at læse noter fra tidligere besøg i forebyggelsesmodulet i. Borgeren takker nej til besøg enten elektronisk eller telefonisk. Hvis borgeren henvender sig telefonisk, spørger sundhedsrådgiveren, om borgeren vil have besøg på et senere tidspunkt. Hvis borgeren siger ja, ændres handledato i og eventuelle aftaler skrives i kalenderen Hvis borgeren ikke ønsker besøg, registreres det i Informationsfolder om forebyggende besøg Informationsbrev om Forebyggelse inden for ældreområdet Egen kalender Mail Kalender Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 15

Opsporing via særligt tilbud om forebyggende hjemmebesøg til enker og enkemænd 1 2 Sundhedsrådgiver gennemfører besøget. Sundhedsrådgiver udleverer eventuelt informationsfolder om projektet Forebyggelse indenfor ældreområdet til borger. OBS! Hvis borger ikke træffes, registreres det i. Sundhedsrådgiver følger op først ved at tage telefonisk kontakt til borger. Hvis borger gentagende gange ikke træffes, sendes et brev uden dato (b-brev) for nyt besøg. 3 Sundhedsrådgiver gennemfører screeningen under besøget. Resultaterne noteres undervejs i Enalyzer. Hvis der formidles kontakt til tilbud, skal det også registreres i Enalyzer. OBS! Screeningen skal ske med borgers samtykke. Ønsker borger kun delvist eller slet ikke at deltage i screeningen, udfyldes kun relevante felter i Enalyzer. 4 Sundhedsrådgiver udfylder relevante punkter i funktionsvurderingen og målinger. 5 Sundhedsrådgiver kan hjælpe borger med at udfylde relevante ansøgningsskemaer under besøget, såfremt sundhedsrådgiver vurderer, at borger ikke selv er i stand til at udfylde dem. 6 Hvis der er behov for opfølgning, aftaler sundhedsrådgiver det med borger under Forebyggelse besøget. inden for ÆLDREOMRÅDET 16

Opsporing via særligt tilbud om forebyggende hjemmebesøg til enker og enkemænd AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER 1 Sundhedsrådgiver 2 Sundhedsrådgiver 3 Sundhedsrådgiver Sundhedsrådgiveren gennemfører besøget hjemme hos borgeren selv. Er borgeren ikke at træffe på det aftalte tidspunkt registres det i, og der sendes et Forgæves brev. Hvis borger gentagende gange ikke træffes, sendes fremadrettet et brev uden dato (b-brev) for nyt besøg. Sundhedsrådgiveren udleverer evt. informationsbrevet om Forebyggelse inden for ældreområdet. Sundhedsrådgiveren gennemfører screeningen midtvejs under besøget.screeningen * består af: Spørgsmål om selvmordsadfærd Hvis sundhedsrådgiveren vurderer, at det er relevant, kan der screenes med rejse-sætte-sig testen. * Resultaterne noteres undervejs i Enalyzer. Formidles der kontakt til andre tilbud, registreres det ligeledes i Enalyzer *. Forgæves brev Informationsbrev om Forebyggelse på ældreområdet Enalyzer www.sfi.dk/forebyg gelsesprojekt 4 Sundhedsrådgiver 5 Sundhedsrådgiver 6 Sundhedsrådgiver Sundhedsrådgiveren udfylder relevante punkter i funktionsvurderingen og evt. målinger. Sundhedsrådgiveren kan hjælpe borgeren med at udfylde relevante ansøgningsskemaer under besøget, hvis det vurderes, at borgeren ikke selv kan. Hvis der er behov for opfølgning, aftaler sundhedsrådgiveren det med borgeren under besøget. Relevante ansøgningsskemaer OBS punkter og undtagelser * Screeningen skal ske med borgerens samtykke. Ønsker borger kun delvist eller slet ikke at deltage i screeningen, udfyldes kun relevante felter i Enalyzer. Hvis der gennemføres en rejse-sætte-sig test, skal besvarelsen ikke registreres i Enalyzer, da testen ikke er en del af den obligatoriske screening ved enke-/enkemandsbesøg. OBS: Der skal ikke screenes med GDS-15 under besøget, da testen kan give falsk positive svar på det tidspunkt i sorgprocessen, hvor besøget tilbydes. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 17

Opsporing via særligt tilbud om forebyggende hjemmebesøg til enker og enkemænd 1 Sundhedsrådgiver ændrer handledato i og eventuelle aftaler skrives i kalenderen. 2 Sundhedsrådgiver registrerer screeningsresultater i / målinger. 3 Sundhedsrådgiver registrerer funktionsvurdering i, såfremt det ikke er gjort under besøget. 4 Hvis sundhedsrådgiver har formidlet kontakt til en indsats, registreres det i. OBS! Hvis borger har vist interesse for henvisning, men der ikke er lavet konkret aftale om henvisning, følger sundhedsrådgiver op. 5a Hvis der laves aftale om nyt besøg, ændres næste handledato, og det noteres i egen kalender. 5b Hvis der formidles kontakt til en indsats i frivilligt regi, registrerer sundhedsrådgiver det i. 5c Hvis der formidles kontakt til indsats i kommunalt regi, registrerer sundhedsrådgiver det i. OBS! Sundhedsrådgiver laver en advis, såfremt det ikke er gjort under besøget. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 18

Opsporing via særligt tilbud om forebyggende hjemmebesøg til enker og enkemænd AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER 1 Sundhedsrådgiver 2 Sundhedsrådgiver 3 Sundhedsrådgiver 4 Sundhedsrådgiver 5 a Sundhedsrådgiver 5 b Sundhedsrådgiver 5 c Sundhedsrådgiver! Sundhedsrådgiver Sundhedsrådgiveren ændrer handledato i og eventuelle aftaler skrives i kalenderen Sundhedsrådgiveren registrerer screeningsresultater i / målinger. Sundhedsrådgiveren registrerer funktionsvurdering i, såfremt det ikke er gjort under besøget. Sundhedsrådgiveren registrerer i, hvis der er formidlet kontakt til en indsats. Hvis der laves aftale om nyt besøg med borgeren, ændres næste handledato, og det noteres i egen kalender. Hvis der formidles kontakt til en indsats i frivilligt regi, registreres det i *. Hvis der formidles kontakt til en indsats i kommunalt regi, registreres det i funktionsvurderingen i *. Sundhedsrådgiveren laver en advis, såfremt det ikke er gjort under besøget. Kalender Advis OBS punkter og undtagelser * Sundhedsrådgiveren følger op ved behov. Dette gælder særligt, hvis borgeren har vist interesse for et tilbud, men der ikke er lavet en konkret aftale om formidling af kontakt. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 19

Opsporing via samarbejde mellem visitation og sundhedsrådgivere 1a Borger, pårørende, sygeplejerske mv. henvender sig personligt til Servicebutikken (på Hjælpemiddelcentret). 1b Borger, pårørende, sygeplejerske mv. henvender sig til Servicebutikken (på Hjælpemiddelcentret) elektronisk, telefonisk på 5020 nummeret, via brev (m. ansøgningsskema) eller via advis. 2a Visitator behandler den personlige henvendelse, og opretter borger i, hvis borger ikke allerede findes i systemet. 2b Henvendelsen behandles, og visitator opretter borger i, hvis borger ikke allerede findes i systemet. 3a Visitator slår borger op i journalen (), og borger kan eventuelt afprøve et hjælpemiddel. 3b Visitator slår borger op i journalen (), og snakker eventuelt med borger om ansøgningen telefonisk. OBS! Det kan være nødvendigt at inddrage besøgstemaet og gennemføre et besøg for at vurdere borgers situation. 4 Ansøgning bevilliges eller afvises. 5 Visitator vurderer om borger i målgruppe 1, 2 eller 3* har behov for besøg eller anden forebyggende indsats. 6a Hvis borgeren vurderes at have brug for råd og vejledning, som ikke vedrører hjemmepleje og sygepleje, spørger visitatoren, om borgeren vil kontaktes af en sundhedsrådgiver med henblik på et evt. besøg. Med borgers samtykke sendes en advis til sundhedsrådgiver, eller der udleveres en folder om forebyggende besøg til borger. 6b Med borgers samtykke formidles kontakt til netværksgruppe. Der sendes enten advis til sundhedsrådgivernes fællesmail, eller udleveres folder til borger. 6c Med borgers samtykke formidles kontakt til en gågruppe. Der sendes enten advis til sundhedsrådgivernes fællesmail, eller udleveres folder til borger. Forebyggelse 7 inden Visitator for ÆLDREOMRÅDET sender skriftlig afgørelse til borger og tildeler 20 eventuelt ydelser, og ved henvisning noteres der i

Opsporing via samarbejde mellem visitation og sundhedsrådgivere AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER 1 a Borger, mv. Borger, pårørende, sygeplejerske mv. henvender sig personligt i Servicebutikken (på Hjælpemiddelcentret). 2 a Visitator Visitator behandler den personlige henvendelse, og opretter borger i, hvis borger ikke allerede findes i systemet. 3 a Visitator Visitator slår borger op i journalen (), og borger kan eventuelt afprøve et hjælpemiddel. 1 b Borger, mv. Borger, pårørende, sygeplejerske mv. henvender sig elektronisk, telefonisk på 5020 nummeret, via brev (m. ansøgningsskema) eller via advis. 2 b Visitator Den telefoniske/elektroniske henvendelse eller ansøgningsskemaet behandles, og visitator opretter borger i, hvis borger ikke allerede findes i systemet. 3 b Visitator Visitator slår borger op i journalen (), og snakker evt. med borger telefonisk. Mail Advis OBS! Det kan være nødvendigt at inddrage besøgstemaet og gennemføre et besøg for at vurdere borgerens situation. Besøgstemaet ringer til borgeren inden for fire uger og aftaler tid til et besøg indenfor 14 dage. Der afsættes 1 time til besøget. 4 Visitator Ansøgning bevilliges eller afvises. 5 Visitator Visitator vurderer, om borgere i målgruppe 1, 2 eller 3* har behov for besøg eller anden forebyggende indsats. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 21

Opsporing via samarbejde mellem visitation og sundhedsrådgivere AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER 6 a Visitator Hvis borgeren vurderes at have brug for råd og vejledning, som ikke vedrører hjemmepleje og sygepleje, spørger visitatoren, om borgeren vil kontaktes af en sundhedsrådgiver med henblik på et evt. besøg. Med borgers samtykke sendes en advis til sundhedsrådgiverne**, eller der udleveres en folder om forebyggende besøg til borger. 6 b Visitator Med borgerens samtykke formidles kontakt til en netværksgruppe. Der sendes enten advis til sundhedsrådgivernes fællesmail**, eller udleveres folder til borgeren. 6 c Visitator Med borgerens samtykke formidles kontakt til en gågruppe. Der sendes enten advis til sundhedsrådgivernes fællesmail, eller udleveres folder til borgeren. 7 Visitator Visitatoren sender skriftlig afgørelse til borgeren og tildeler ydelser, og ved formidling af indsats (6a, 6b og 6c) noteres det i journalen (). Advis Informationsfolder om forebyggende besøg Advis Informationsfolder om forebyggende besøg Advis Informationsfolder om forebyggende besøg Afgørelsesbrev Målgrupper * Målgruppe 1: Ældre borgere, der henvender sig til kommunen med henblik på at få tildelt et hjælpemiddel og som ikke har behov for personlig og praktisk hjælp. Der laves en vurdering af forebyggelsesbehov v. følgende henvendelser: Alle førstegangshenvendelser Borgere, der søger mobilitetshjælpemidler Borgere, der søger om syns- og hørehjælpemidler Borgere, der søger om hjælpemiddel, hvor der vurderes behov for et hjemmebesøg (v. visitator) Målgruppe 2: Ældre borgere, der henvender sig for at få tildelt personlig eller praktisk hjælp, men får afslag. Målgruppe 3: Ældre borgere, der afslutter et rehabiliteringsforløb, og hvor der ikke - eller kun i meget begrænset omfang - skal tildeles yderligere hjælp efter Serviceloven. OBS punkter og undtagelser **Overskriften i advis skal være Forebyggende hjemmebesøg. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 22

Opsporing via samarbejde mellem boligsociale medarbejdere og sundhedsrådgivere 1 Boligsocial medarbejder møder en borger, som har behov for støtte til at få et større netværk eller til at deltage i lokale aktiviteter eller tilbud. 2 Såfremt boligsocial medarbejder oplever at mangle viden om lokale aktiviteter og tilbud i frivilligt eller kommunalt regi, kontakter boligsocial medarbejder sundhedsrådgiver for at få relevante informationer. OBS! Boligsocial medarbejder henvender sig til sundhedsrådgiver i telefontiden eller på fællesmail. 3 Boligsocial medarbejder støtter borger til at deltage i lokale aktiviteter og tilbud. Ved behov kontaktes sundhedsrådgiverne med henblik på at tilbyde et opfølgende forebyggende besøg. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 24

Opsporing via samarbejde mellem boligsociale medarbejdere og sundhedsrådgivere AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER 1 Bolig socialmedarbejder 2 Boligsocial medarbejder og sundhedsrådgiver Den boligsociale medarbejder møder en borger, som har behov for støtte til at få større netværk eller deltage i lokale aktiviteter eller tilbud. Såfremt den boligsociale medarbejder oplever at mangle viden om lokale aktiviteter og tilbud i frivilligt eller kommunalt regi, kontakter den boligsociale medarbejder en sundhedsrådgiver for at få relevant information. Henvendelsen sker med borgerens samtykke. Sundhedsrådgiverne kan kontaktes i telefontiden eller via fællesmail. Mail 3 Boligsocial medarbejder Den boligsociale medarbejder støtter borgeren til at deltage i lokale aktiviteter og tilbud. Har borgeren brug for yderlige informationer/rådgivning om trivsel, kontaktes sundhedsrådgiverne med henblik på at tilbyde et opfølgende forebyggende besøg. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 25

Opsporing via samarbejde mellem praktiserende læger og sundhedsrådgivere 1 Praktiserende læge vurderer, om den ældre borger mistrives. 2 Ved mistanke om mistrivsel, tilbyder den praktiserende læge, at borger bliver ringet op af en sundhedsrådgiver med henblik på at aftale tid for et eventuelt besøg. 3 Praktiserende læge sender en Ref01 til sundhedsrådgivernes fælles mailadresse vedrørende borger. 4 Sundhedshedsrådgiver i borgers område kontakter borger telefonisk. Såfremt borger ikke træffes, sendes et brev med dato ca. 2-3 hverdage efter, henvendelsen er modtaget. 5 Ønsker borger at modtage et besøg, gennemføres dette (Jf. arbejdsgangen for Opfølgende forebyggende besøg ). Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 26

Opsporing via samarbejde mellem praktiserende læger og sundhedsrådgivere AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER 1 Praktiserende læge 2 Praktiserende læge 3 Praktiserende læge 4 Sundhedsrådgiver Den praktiserende læge vurderer, om den ældre borger mistrives. Ved mistanke om mistrivsel, tilbyder den praktiserende læge borgeren at blive ringet op af en sundhedsrådgiver med henblik på at aftale tid for et eventuelt forebyggende besøg (Med borgers samtykke). * Den praktiserende læge sender en Ref01 til sundhedsrådgivernes fælles mailadresse vedrørende borgeren. Sundhedsrådgiveren i borgerens område kontakter borgeren telefonisk, og borgeren tilbydes et forebyggende besøg. Såfremt borgeren ikke træffes, sendes et brev med dato for et besøg. Brevet sendes ca. 2-3 hverdage efter, henvendelsen er modtaget. Ved brevet afsendelse registreres besøget som planlagt i Journalen (Vitae) og i egen kalender. Informationsbrev om projektet Forebyggelse indenfor Ældreområdet vedlægges. Ref01 Informationsbrev om projektet Forebyggelse indenfor ældreområdet Egen kalender 5 Sundhedsrådgiver Ønsker borgeren at modtage et besøg, gennemføres dette (Jf. arbejdsgangen for Opfølgende forebyggende besøg ). * OBS punkter og undtagelser * Sundhedsrådgiveren følger op ved behov. Dette gælder særligt, hvis borgeren har vist interesse for en henvisning, men der ikke er lavet en konkret aftale. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 27

Brev udsendt til lægerne FOREBYGGELSE AF FUNKTIONSEVNETAB opsporing af psykosocial mistrivsel blandt ældre Frederiksberg Kommune indgår i 2014-2016 i et projektsamarbejde med Socialstyrelsen vedr. forebyggelse af funktionsevnetab blandt ældre. Socialstyrelsen udarbejder en håndbog til landets kommuner, som beskriver metoder og anbefalinger til det forebyggende arbejde på ældreområdet med fokus på ældre, der ikke i forvejen har et stort plejebehov eller behov for rehabiliterende indsats. I alt behandles 7 overordnede indsatsområder: fysisk aktivitet, fald, demens, social isolation og ensomhed, ernæring, alkohol og selvmordsadfærd. Generelt vil Frederiksberg Kommune i projektet arbejde med: Opsporing af ældre, der er i der er i særlig risiko for tab af funktionsevne eller udvikling af selvmordsadfærd Udvikling af samarbejdsstrukturer, der understøtter det forebyggende arbejde. Dette gælder både internt i kommunen, men også eksternt samarbejde med fx praktiserende læger, frivillige aktører og foreninger m.fl. Udvikling og iværksættelse af konkrete forebyggende indsatser relateret til indsatsområderne i håndbogen. Dokumentation af indsatsernes effekt Som et led i indsatsen opfordres almen praksis til at henvise borgere + 65 år, som er i risiko for psykosocial mistrivsel til Frederiksberg Kommunes tilbud om et forebyggende hjemmebesøg af kommunens Sundhedsrådgivere. Følgende skitse beskriver målgruppe, risikofaktorer samt henvisningsprocedure. 1 af 2 Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 28

Målgruppe Enker/enkemænd +65 år +65-årige borgere uden behov for daglig, praktisk hjælp eller personlig pleje. Tegn/symptomer Tab af ægtefælle/ børn Tab af funktionsevne (Nydiagnosticeret) kronisk sygdom Livstruende sygdom Modløshed Tristhed Depression Social isolation Ensomhedsfølelse Tilbud Forebyggende hjemmebesøg v. sundhedsrådgiver Sorggrupper Spisetilbud Motionscenter Østervang Dagcenter Besøgstjenester Div. aktiviteter for ældre iværksat af frivillige tjenester, kirkelige tjenester, patientforeninger mv. Henvis Frederiksberg Kommunes sundhedsrådgivere via Ref01 Yderligere information fås hos Irene Harboe Brandt, Projektleder irbr01@frederiksberg.dk tlf. 28985416 2 af 2 Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 29

Opfølgende forebyggende hjemmebesøg Praktiserende læge sender korrespondance til sundhedsrådgiver. 1 Sundhedsrådgiver kan kontaktes via advis, telefon, mail eller ref01. OBS! Ved behov kontakter sundhedsrådgiver den aktør, der har henvendt sig telefonisk. Visitationen henvender sig om borger. Boligsocial medarbejder henvender sig om borger. 2 Sundhedsrådgiver slår op i og læser evt. noter fra tidligere besøg. OBS! Sundhedsrådgiver opretter borger i, såfremt borger ikke er oprettet. 3 Sundhedsrådgiver registrerer i hvorfra henvendelsen kommer. Sundhedsrådgiver har på tidligere besøg lavet aftale med borger om, at han/hun kontaktes efter en given periode med henblik på et opfølgende forebyggende besøg. 4 Sundhedsrådgiver sender brev med dato (e-brev) til borger, hvor borger tilbydes et forebyggende besøg. Besøget registreres med dato og tidspunkt i og egen kalender. 5a Sundhedsrådgiver forbereder sig eventuelt ved at læse noter fra tidligere besøg i Forebyggelsesmodulet i. 5b Borger aflyser enten elektronisk eller telefonisk. Sundhedsrådgiver spørger, om borger vil have besøg på et senere tidspunkt. Hvis borger ikke ønsker besøg, registreres det i. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 30

Opfølgende forebyggende hjemmebesøg AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER 1 Sundhedsrådgiver 2 Sundhedsrådgiver 3 Sundhedsrådgiver 4 Sundhedsrådgiver 5 a Sundhedsrådgiver 5 b Sundhedsrådgiver Sundhedsrådgiveren kontaktes af visitation, praktiserende læge eller en boligsocial medarbejder enten via advis, mail, ref01 eller telefonisk. Kontakten sker med borgerens samtykke. Hvis der er behov for en uddybning af henvendelsen, kontakter sundhedsrådgiveren den aktør, der har henvendt sig telefonisk. Sundhedsrådgiveren opretter borgeren i, hvis borgeren ikke allerede er oprettet. Sundhedsrådgiveren registrerer henvendelsen i med henblik på at dokumentere hvilke aktører, der opsporer borgere med behov for et opfølgende hjemmebesøg. Sundhedsrådgiveren sender brev med dato (ebrev). I brevet vedlægges informationsfolder om det forebyggende besøg til nye borgere samt informationsfolderen om projektet Forebyggelse indenfor ældreområdet (til alle borgere). Besøget registreres med dato og tidspunkt i og egen kalender. Sundhedsrådgiveren forbereder sig eventuelt ved at læse noter fra tidligere besøg i forebyggelsesmodulet i. Borgeren aflyser enten elektronisk eller telefonisk. I samtalen med borgeren spørger sundhedsrådgiveren om borgeren vil have besøg på et senere tidspunkt. Hvis borgeren ikke ønsker besøg registreres det i. Advis Mail Informationsfolder om forebyggende besøg Informationsbrev om projektet Forebyggelse inden for ældreområdet Egen kalender Mail Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 31

Opfølgende forebyggende hjemmebesøg 1 2 Sundhedsrådgiver gennemfører besøget. Sundhedsrådgiver gennemfører screeningen under besøget. Resultaterne noteres i Enalyzer. Formidles der kontakt til et tilbud, skal det også registreres i Enalyzer. OBS! Hvis borger ikke træffes, registreres det i. Sundhedsrådgiver følger op ved at tage telefonisk kontakt til borger. Hvis borger gentagende gange ikke træffes, sendes et brev uden dato (bbrev) med tilbud om besøg. 3 4 Sundhedsrådgiver udfylder relevante punkter i funktionsvurderingen og målinger. Sundhedsrådgiver kan hjælpe borger med at udfylde relevante ansøgningsskemaer under besøget, såfremt sundhedsrådgiver vurderer, at borger ikke selv er i stand til at udfylde dem. OBS! Screeningen skal ske med borgers samtykke. Ønsker borger kun delvist eller slet ikke at deltage i screeningen, udfyldes kun relevante felter i Enalyzer. 5 Hvis der er behov for opfølgning, aftaler sundhedsrådgiver det med borger under besøget. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 32

Opfølgende forebyggende hjemmebesøg AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER 1 Sundhedsrådgiver 2 Sundhedsrådgiver 3 Sundhedsrådgiver 4 Sundhedsrådgiver 6 Sundhedsrådgiver Sundhedsrådgiveren gennemfører besøget hjemme hos borgeren selv. Er borgeren ikke at træffe på det aftalte tidspunkt registres det i, og Sundhedsrådgiveren følger op ved at tage telefonisk kontakt til borger. Hvis borger gentagende gange ikke træffes, sendes et brev uden dato (b-brev) for nyt besøg. Sundhedsrådgiveren gennemfører screeningen midtvejs under besøget *.Screeningen består af: Geriatrisk Depressionsskala (GDS 15) Spørgsmål om selvmordsadfærd Rejse-sætte-sig testen Resultaterne noteres undervejs i Enalyzer. Formidles der kontakt til andre tilbud, registreres det ligeledes i Enalyzer. Sundhedsrådgiveren udfylder relevante punkter i funktionsvurderingen. Sundhedsrådgiveren kan hjælpe borgeren med at udfylde relevante ansøgningsskemaer under besøget, såfremt sundhedsrådgiveren vurderer, at borgeren ikke selv er i stand til at udfylde dem. Hvis der er behov for opfølgning, aftaler sundhedsrådgiveren det med borgeren under besøget. Forgæves brev Enalyzer Vejledning til GDS- 15 og rejse-sættesig testen www.sfi.dk/forebyg gelsesprojekt Relevante ansøgningsskemaer OBS punkter og undtagelser * Det er ikke et krav, at borgeren screenes. Såfremt borgeren screenes, skal det ske med borgerens samtykke. Ønsker borgeren kun delvist eller slet ikke at deltage i screeningen, udfyldes kun relevante felter i Enalyzer. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 33

Opfølgende forebyggende hjemmebesøg 1 Sundhedsrådgiver ændrer handledato i og eventuelle aftaler skrives i kalenderen. 2 Sundhedsrådgiver registrerer screeningsresultater i / målinger. 3 Sundhedsrådgiver registrerer funktionsvurdering i, såfremt det ikke er gjort under besøget. 4 Hvis sundhedsrådgiver har formidlet kontakt til en indsats, registreres det i. OBS! Hvis borger har vist interesse for et tilbud, men der ikke er lavet konkret aftale om formidling af kontakt, følger sundhedsrådgiver op. 5a Hvis der er aftalt et nyt besøg, registrerer sundhedsrådgiveren et opfølgende besøg i. 5b Hvis der formidles kontakt til en indsats i frivilligt regi, registrerer sundhedsrådgiver det i. 5c Hvis der formidles kontakt til indsats i kommunalt regi, registrerer sundhedsrådgiver det i. 6 Sundhedsrådgiver udarbejder en advis, såfremt det ikke er gjort under besøget. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 34

Opfølgende forebyggende hjemmebesøg AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER 1 Sundhedsrådgiver 2 Sundhedsrådgiver 3 Sundhedsrådgiver 4 Sundhedsrådgiver 5 a Sundhedsrådgiver 5 b Sundhedsrådgiver 5 c Sundhedsrådgiver 6 Sundhedsrådgiver Sundhedsrådgiveren ændrer handledato i og eventuelle aftaler skrives i kalenderen Sundhedsrådgiveren registrerer screeningsresultater i. Sundhedsrådgiveren registrerer funktionsvurdering i, såfremt det ikke er gjort under besøget. Sundhedsrådgiveren registrerer i, hvis der formidles kontakt til en konkret indsats.. Hvis der laves aftale om nyt besøg med borgeren, registreres besøget som et opfølgende forebyggende hjemmebesøg i. Hvis der formidles kontakt til en indsats i frivilligt regi, registreres det i *. Hvis der formidles kontakt til en indsats i kommunalt regi, registres det, efter aftale med borger, i *. Hvis der formidles kontakt ti l en indsats i kommunalt regi udarbejder sundhedsrådgiver en advis, såfremt det ikke er gjort under besøget. Kalender Advis OBS punkter og undtagelser * Sundhedsrådgiveren følger op ved behov. Dette gælder særligt, hvis borgeren har vist interesse for et tilbud, men der ikke er lavet en konkret aftale om formidling af kontakt. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 35

Måling af livskvalitet blandt mennesker med demens, via demenskonsulenter og andre demensfaglige medarbejdere Planlægning 1 Demenskonsulent eller demenssygeplejerske kontaktes fx af visitation eller pårørende. 2 Demenskonsulent eller demenssygeplejerske forbereder sig på kontakt til borger og besøg ved at orientere sig i borgers journal (), bl.a. for at få indblik i om borger tidligere er screenet. OBS! Demenskonsulent eller demenssygeplejerske opretter borger i, hvis borger ikke allerede findes i systemet. 3 Demenskonsulent kontakter egne borgere indenfor målgruppen* telefonisk med henblik på at aftale et besøg, hvis borger har en samlever. Er borger enlig, sender demenskonsulent et brev med dato senest 2 uger efter henvendelsen er modtaget, og planlægger besøget indenfor 3 uger. 3 Demenssygeplejerske kontakter egne borgere indenfor målgruppen* telefonisk med henblik på at aftale et besøg. Gennemførelse 4 Demenskonsulent eller demenssygeplejerske gennemfører besøg, og borger informeres om projektet Forebyggelse indenfor ældreområdet. 5 Demenskonsulent eller demenssygeplejerske screener borger med Qol-AD. Besvarelsersen udfyldes på et papirspørgeskema. OBS! Ved tegn på fysisk mistrivsel, kan der evt. gennemføres en rejsesætte sig test 6 Drøftelse af henvisning til evt. efterfølgende indsats. (fx: læge, dagstilbud mm.) Opfølgning og formidling 7 Demenskonsulenten eller demenssygeplejersken indtaster besvarelsen af Qol-AD online, og noterer screeningsresultater og eventuelle henvisninger i journalen (). 8 Ved henvisning til indsats i offentligt regi udarbejder demenskonsulent eller demenssygeplejerske en advis. Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 36 9 Ved behov for opfølgning gennemfører demenskonsulent eller demenssygeplejerske

Måling af livskvalitet blandt mennesker med demens, via demenskonsulenter og andre demensfaglige medarbejdere AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER Planlægning 1 Demenskonsulent eller demenssygeplejerske Demenskonsulenten eller demenssygeplejersken kontaktes af enten visitationen eller pårørende. 2 Demenskonsulent eller demenssygeplejerske Demenskonsulenten eller demenssygeplejersken forbereder sig på kontakten til borgeren og besøget ved at læse borgerens journal (). Hvis borgeren ikke findes i systemet, opretter demenskonsulenten eller demenssygeplejersken borgeren i. 3 a Demenskonsulent Demenskonsulenten kontakter egne borgere indenfor målgruppen* telefonisk med henblik på at aftale et besøg, hvis borgeren har en samlever. Er borgeren enlig, sender demenskonsulenten et brev med dato senest 2 uger efter henvendelsen er modtaget, og planlægger besøget indenfor 3 uger. Der afsættes en time til besøget, og demenskonsulenten registrerer dato for besøg i og egen kalender. Brev med dato Egen kalender 3 b Demenssygeplejerske Demenssygeplejersken kontakter egne borgere indenfor målgruppen* telefonisk med henblik på at aftale et besøg. Der afsættes en time til besøget, og demenssygeplejersken registrerer dato for besøg i og egen kalender. Egen kalender Gennemførelse 4 Demenskonsulent eller demenssygeplejerske Demenskonsulenten eller demenssygeplejersken gennemfører besøg, og borgeren informeres om projektet Forebyggelse indenfor ældreområdet. Informationsfolderen om projektet udleveres, hvis borgeren har pårørende. Informationsfolder om projektet Forebyggelse indenfor ældreområdet 5 Demenskonsulent eller demenssygeplejerske Demenskonsulenten eller demenssygeplejersken screener borgeren - og hvis muligt også en pårørende - med Qol-AD *. Besvarelserne udfyldes på et papirspørgeskema.* Hvis der er tegn på fysisk mistrivsel, kan der evt. gennemføres en rejse-sætte sig test Qol-AD i papirform 6 Demenskonsulent eller demenssygeplejerske Demenskonsulenten eller demenssygeplejersken drøfter med borgeren, om der er behov for henvisning til en indsats. (fx: læge, dagstilbud mm.) Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 37

Måling af livskvalitet blandt mennesker med demens, via demenskonsulenter og andre demensfaglige medarbejdere AKTØR OPGAVEBESKRIVELSE REDSKABER Opfølgning og formidling 7 Demenskonsulent eller demenssygeplejerske Demenskonsulenten eller demenssygeplejersken indtaster besvarelsen af Qol-AD online, og noterer screeningsresultater og eventuelle henvisninger i. 8 Demenskonsulent eller demenssygeplejerske Ved henvisning til indsats i offentligt regi udarbejder demenskonsulenten eller demenssygeplejerskeen en advis. Advis 9 Demenskonsulent eller demenssygeplejerske Ved behov for opfølgning gennemfører demenskonsulenten eller demenssygeplejersken et nyt besøg. OBS punkter og undtagelser * Papirskema samt vejledning til Qol-AD mv. kan findes på www.sfi.dk/forebyggelsesprojekt. Hvis det vurderes relevant, kan der udleveres en kopi af spørgsmålene i papirform, som borgeren/den pårørende kan beholde. Målgrupper 1) Nydiagnosticerede borgere, som opfylder følgende kriterier: Er 65+ år Modtager ikke daglig hjælp til personlig pleje Ud fra en faglig vurdering forventes at kunne svare på spørgsmålene i Qol-AD 2) Kendte borgere, som skal tilbydes det årlige besøg, og som opfylder følgende kriterier: Er 65+ år Modtager ikke daglig hjælp til personlig pleje Ud fra en faglig vurdering forventes at kunne svare på spørgsmålene i Qol-AD Forebyggelse inden for ÆLDREOMRÅDET 38