Sammenhængende genoptræningsforløb på tværs af region og kommune, for borgere og patienter med apopleksi - den 25. marts 2010, Roskilde Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med apopleksi 1 Region Syddanmark i samarbejde med de 22 kommuner i regionen
Hvem er Lotte Hemmingsen? Ledende terapeut Odense Universitetshospital, Rehabiliteringsafdelingen Leder for 13 ergoterapeuter og 11 fysioterapeuter 2 Ansvarlig for servicering af neurologisk afdeling N Grunduddannelse som ergoterapeut, 1993-1996 Videreuddannelse Diplomuddannelse i ledelse, 2006-2008 NLP Master Practitioner, 2007-2008 Leanledelse i praksis, 2009 IBC Kolding
Hvem er Tina Phillipsen? Specialeansvarlig ergoterapeut (neurologi) Tovholder i diverse implementeringsgrupper vedrørende genoptræningsforløbsbeskrivelsen Odense Universitetshospital, Rehabiliteringsafdelingen 3
Hvem er Dorte Kirketerp? Teamleder Odense kommune, Genoptræning Syd Sundhed Ældre- og Handicapforvaltningen Leder for 7 ergoterapeuter, 18 fysioterapeuter og 5 aktivitetsmedarbejdere 4 Grunduddannelse som fysioterapeut, 1983 1986 Videreuddannelse Odense kommunes interne lederuddannelse I gang med diplomuddannelse i ledelse
Hvem er Charlotte Pors? Ergoterapeut og ressourceperson indenfor FOTT Tovholder i arbejdsgruppe vedrørende implementering af genoptræningsforløbsbeskrivelse Odense kommune, Genoptræning syd Sundhed Ældre- og Handicapforvaltningen 5
Disposition Før middag: Præsentation af forløbsbeskrivelsen Produktet! Hvordan kom vi dertil! Hvordan har vi arbejdet videre med anbefalingerne Hver for sig i sektorerne I fællesskab på tværs af sektorerne 6 Efter middag: Hvad er der (foreløbig!) kommet ud af arbejdet!
Neurorehabilitering - for borgere med akut apopleksi med bopæl indenfor OUH, Odenses optageområde 7
8
Hvad er en genoptræningsforløbsbeskrivelse i Region Syddanmark? En del af sundhedsaftalerne Et formaliseret og forpligtende samarbejde mellem region og kommune En sygdomsspecifik sammenhængende forløbsbeskrivelse 9 Anbefalinger for fysioterapi og ergoterapi Anbefalinger fra kompetente fagprofessionelle - til beslutningstagere og praktikere i Region Syddanmark og kommunerne!
Formål med en genoptræningsforløbsbeskrivelse! At forbedre den patientoplevede, organisatoriske og sundhedsfaglige kvalitet Skabe bedre sammenhængskraft på tværs af sektorerne 10 Beskrive arbejdsdeling mellem kommunerne og sygehusene
11
12
Indhold i genoptræningsforløbsbeskrivelsen! Overordnede anbefalinger for den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats for patienter med apopleksi Fase 1 Fase 2 Kommuniktaion/koordination/kontinuitet Fase 3 Afslutning Kliniske retningslinjer Fase 1 Fase 2 Kommuniktaion/koordination/kontinuitet Fase 3 Afslutning 13 Underbygning af anbefalinger Hvordan evidenssøgning Uddybning af evidens Fysioterapeutiske og ergoterapeutiske kompetencer Det nationale referenceprogram Udviklingspunkter
OBS! Anbefalingerne må ALDRIG tilsidesætte, at patienten/borgeren altid er i centrum for genoptræningsforløbet. Derfor skal anbefalingerne ses i sammenhæng med den enkelte patients oplevede behov, ønsker, prioriteter og individuelle mål! 14
Eksempler på overordnede anbefalinger fase 1 Systematisk udarbejdet tværfaglig plan for lejring, mobilisering og genoptræning foreligger hurtigst muligt efter indlæggelse. (A) Genoptræningen startes allerede i den akutte fase, hvor patienten mobiliseres hurtigst muligt, dvs. så snart almentilstanden tillader det. (A) 15 Meget tidlig træning på et udfordrende niveau anbefales, især til de sværest ramte patienter, men også til moderat ramte patienter. (B)
Eksempler på overordnede anbefalinger fase 2 Det anbefales at undgå slip i genoptrænings-indsatsen mellem fase 1 og 2. Den første tid efter apopleksien, dvs. frem til 4 uger efter apopleksiens opståen ( time frame window ) er særlig vigtig pga. hjernens plasticitet. (B) Intensiteten af ergoterapi og fysioterapi bør være 40-45 minutter for hver faggruppe dagligt 5 af ugens 7 dage. (A) 16 Det er afgørende, at genoptræningen er opgaveorienteret og kontekstspecifik. (A)
Eksempler på overordnede anbefalinger kommunikation/koordination/kontinuitet Sygehusets terapeuter udfører opfølgende tests og undersøgelser ved udskrivelsen. De udførte ergoterapeutiske og fysioterapeutiske undersøgelser og tests, samt neuropsykologiske undersøgelser skal sammen med genoptrænings-planen videregives til kommunen Patientens egne mål, både i forhold til krop, aktivitet og deltagelse, angives i genoptræningsplanen 17 Kommunen skal senest 5 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen kontakte patienten med henblik på det videre forløb. Såfremt genoptræningsplanen angiver en tidligere tidsfrist for påbegyndelse af genoptræningen end de 5 hverdage, skal patienten kontaktes svarende til den angivne tidsfrist (S)
Eksempler på overordnede anbefalinger fase 3 Det anbefales, at der i kommunalt regi oprettes specialiserede terapibaserede eller multidisciplinære rehabiliteringsenheder, idet det bl.a. er vist, at patienter med apopleksi herved bliver mere selvhjulpne i ADLaktiviteter. (A) 18 De involverede faggrupper udarbejder mål sammen med patienten og evt. pårørende Såvel ergoterapeutisk som fysioterapeutisk bør der tages udgangspunkt i en kombination af tilgange, og træningen bør være opgaveorienteret og kontekst-specifik. (A)
Eksempler på overordnede anbefalinger afslutning Genoptræningen fortsætter så længe, der er objektiv fremgang. Regelmæssig testning og undersøgelse kan indikere, om der fortsat er fremgang. De/den forløbsansvarlige ergoterapeut og/eller fysioterapeut i samarbejde med patienten og -efter dennes samtykke patientens pårørende, udarbejder en afslutningsstatus, som udleveres til patienten og sendes til patientens egen læge og efter lokale aftaler evt. til sygehuset. 19 De/den forløbsansvarlige ergoterapeut og/eller fysioterapeut har i samarbejde med patienten udarbejdet en plan for vedligeholdelse og kompensation, som fremgår af afslutningsstatus. ICF-begrebsrammen anvendes til at sikre patienten en helhedsorienteret strategi for vedligeholdelse af funktionsevnen og kompensationen
20
Kliniske retningslinjer Angiver anbefalingerne + Definitioner + Indikatorer (hvad vil vi måle på!) + Standarder (krævet målopfyldelsesgrad) + Litteraturhenvisninger 21
Eksempler på definitioner Koordination At patientforløbet er koordineret så de nødvendige ydelser kommer i en hensigtsmæssig rækkefølge med rimelig vente- og svar tider, uden aflysninger eller overflødige kontakter Genoptræning Genoptræning efter sundhedsloven og serviceloven defineres som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient evt. pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at patienten opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Genoptræningen skal rettes imod patientens funktionsnedsættelse(r), dvs. problemer i kroppens funktioner eller anatomi, samt aktivitets og deltagelsesbegrænsninger 22
Eksempler på indikatorer og standarder Indikatorer Andelen af patienter, hvor der er givet ergoterapeutiske træning 5 ud af ugens 7 dage i hele indlæggelsesforløbet Andelen af patienter, hvor der er givet fysioterapeutiske træning 5 ud af ugens 7 dage i hele indlæggelsesforløbet 23 Standarder 90% af alle apopleksipatienter har modtaget ergoterapeutisk træning 5 ud af ugens 7 dage 90% af alle apopleksipatienter har modtaget fysioterapeutisk træning 5 ud af ugens 7 dage
Implementering - Rehabiliteringsafdelingen Kritisk gennemgang af anbefalingerne med henblik på afdækning af, hvor vi helt, delvis eller ikke efterlever dem i tæt samarbejde med specialeansvarlig fysioterapeut og ergoterapeut 24 Drøftelse af hvad vi kan/vil implementere og hvordan Handleplaner
Implementering - tværsektorielt Kvalitetsudviklingsprojekt Forskningsprojekt 25 Nedsættelse af underarbejdsgruppe under Arbejdsgruppe for genoptræning
Kvalitetsudviklingsprojekt Titel Implementering af ergoterapeutiske og fysioterapeutiske kliniske retningslinjer indenfor genoptræning af personer med apopleksi eller hoftenære frakturer i Region Syddanmark. 26 Formål At skabe strukturer og rutiner, der understøtter implementering af ergoterapeutiske og fysioterapeutiske evidensbaserede kliniske retningslinjer indenfor genoptræning i Region Syddanmark
Kvalitetsudviklingsprojekt Undersøgelsesspørgsmål 1: I hvilket omfang og tempo, skabes der strukturer og rutiner, som understøtter implementeringen af ergoterapeutiske og fysioterapeutiske evidensbaserede kliniske retningslinjer i de respektive genoptræningsenheder i Region Syddanmark Undersøgelsesspørgsmål 2: Hvilke kontekstuelle og organisatoriske faktorer vurderes at ligge til grund for en vellykket implementering? 27 Metode: Audits med lokale tovholdere Fokusgruppeinterviews
Forskningsprojekt Titel Evaluering af ergoterapeutiske og fysioterapeutiske evidensbaserede kliniske retningslinjer indenfor genoptræning af patienter med apopleksi eller patienter med hoftenære frakturer i Region Syddanmark 28 Formål At skabe viden om, hvilke faktorer, der understøtter implementering af ny forskningsbaseret viden indenfor ergoterapeutisk og fysioterapeutisk genoptræning. Formålet belyses ud fra tre forskningsspørgsmål
Forskningsprojekt Forskningsspørgsmål 1 Udarbejdes og afsendes genoptræningsplanen til bopælskommunen senest på udskrivelsesdagen? Forskningsspørgsmål 2 Er der forskelle bopælskommunerne imellem, hvis man måler på, hvor længe patienter med hoftenære frakturer og patienter med apopleksi skal vente på opstart af genoptræning? 29 Forskningsspørgsmål 3 Hvilke kontekstuelle og organisatoriske faktorer vurderes at ligge til grund for en vellykket implementering? Metode: Audits med lokale tovholdere Fokusgruppeinterviews
Kommissorium for underarbejdsgruppe Formål: At medvirke til implementering af anbefalinger fra genoptræningsforløbsbeskrivelserne vedrørende kommunikation, koordination og kontinuitet i genoptræningsforløbet på tværs af sektorerne. Opgave: Underarbejdsgrupperne skal drøfte hvorledes ovennævnte anbefalinger kan implementeres. Drøftelserne skal afstedkomme et skriftligt oplæg med forslag til konkrete implementeringstiltag. Oplægget skal godkendes i Arbejdsgruppen vedr. genoptræning. Efter godkendelse og evt. justering af oplægget er det underarbejdsgruppens ansvar at fungere som implementeringsagenter. Ved første møde i underarbejdsgruppen udpeges en tovholder for gruppen, som er ansvarlig for mødeindkaldelser og udformning af dagsordner samt fungerer som procesmager. 30
Fortsat -Kommissorium Deltagere: Fra Region Syddanmark: 1 lederrepræsentant, 1-3 ergo- og/eller fysioterapeut. Fra Odense Kommune: 1 lederrepræsentant, 1-2 ergo- og/eller fysioterapeut. Tidsplan Underarbejdsgruppen holder sit første møde i september. Efterfølgende afholdes 2-4 møder á ca. 2 times varighed. Underarbejdsgruppen afleverer oplæg medio november. Selve implementeringen opstarter primo 2010, mødebehov foreløbig uklart. 31
Den patientoplevede sammenhæng! FØR NU? 32