Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse for: Patienter med apopleksi

Transkript

1 Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk tværsektoriel genoptræningsforløbsbeskrivelse for: Patienter med apopleksi Januar 2009

2 Forord Ultimo 2006 besluttede Styregruppen for Grundaftale, at der, i forbindelse med Sundhedsaftale for genoptræning, skulle udarbejdes ti tværsektorielt beskrevne genoptræningsforløbsbeskrivelser med formål at beskrive arbejdsdelingen mellem kommunerne og sygehusene og samtidig sikre kvaliteten i det sammenhængende genoptræningsforløb. Udarbejdelse af tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser er en omfattende proces fagligt, ressourcemæssigt og organisatorisk. Det er med stor tilfredshed, at vi nu kan se udbyttet af den store indsats i form af de første tværsektorielle genoptræningsforløbsbeskrivelser indeholdende kliniske retningslinjer de første i landet. Genoptræningsforløbsbeskrivelserne er udarbejdet i et tæt og konstruktivt tværsektorielt samarbejde. Nærværende genoptræningsforløbsbeskrivelse indeholder den til dato bedste viden og kan betragtes som en anbefaling som en gave fra kompetente fagfolk til beslutningstagere og praktikere i Region Syddanmark og kommunerne i regionen. Vi anbefaler, at genoptræningsforløbsbeskrivelsen anvendes som inspiration for den lokale planlægning og implementering af indsatsen. Målgruppen for genoptræningsforløbsbeskrivelsen er derfor både beslutningstagere og praktikere i regionen og kommunerne. Praktikere vil qua det faglige tunge indhold få det største udbytte af genoptræningsforløbsbeskrivelsen. Med udarbejdelsen af genoptræningsforløbsbeskrivelsen er der undervejs i processen høstet megen læring, organisations- og kulturforståelse hos alle, som har været involveret i arbejdet. Derfor er det forventeligt, at de kommende genoptræningsforløbsbeskrivelser og processerne omkring dem, løbende bliver justeret ligesom de allerede udarbejdede genoptræningsforløbsbeskrivelser skal justeres. Der vil derfor fortsat være behov for, at alle parter er aktive og bidrager til den fortsatte udvikling af genoptræningsforløbsbeskrivelserne. Arne Nicolaisen Direktør for sundhed og omsorg Esbjerg Kommune Peter Simonsen Afdelingschef for Afdelingen for Kommunesamarbejde Region Syddanmark Side 1 af 49

3 Indholdsfortegnelse Forord...1 Indholdsfortegnelse...2 Del 1. Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med apopleksi...3 Indledning...3 Sundhedsaftale for genoptræning...3 Resumé og læsevejledning...3 Overordnede anbefalinger for den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats for patienter med apopleksi...5 Anbefalinger vedr. fase 1, akut udredning og diagnosticering...5 Anbefalinger vedr. fase 2, genoptræning under indlæggelsen...5 Anbefalinger vedr. kommunikation, koordination og kontinuitet i genoptræningsforløbet...6 Anbefalinger vedr. fase 3, genoptræning efter udskrivelsen...7 Anbefalinger vedr. afslutning af genoptræningsforløbet...8 Kliniske retningslinjer Klinisk retningslinje for fase 1 - akut udredning Klinisk retningslinje for fase 2 - genoptræning under indlæggelsen Klinisk retningslinje for kommunikation, koordinaton og kontinuitet i apopleksigenoptræningsforløbet for patienter med apopleksi samarbejde mellem sygehus og kommune Klinisk retningslinje for fase 3 kommunal genoptræning Klinisk retningslinje for afslutning af genoptræningsforløbet for patienter med apopleksi..23 Del 2. Underbygning af anbefalinger...26 Områdedækning...26 Evidens...26 Sværhedsgrad...27 Terapeuternes kompetencer...27 Fase 1, akut diagnostik og udredning...28 Fase 2, genoptræningsfasen under indlæggelsen...30 Kommunikation, koordination og kontinuitet i genoptræningsforløbet...34 Fase 3, genoptræning efter udskrivelsen...38 Afslutning...42 Kvalitetsudvikling- og sikring/måling...42 Forfattere...43 Dato for seneste opdatering...43 Bilag...44 Bilag 1 Evidensniveauer...44 Bilag 2 Model for ergoterapeuters og fysioterapeuters arbejdsproces...45 Referencer...46 Figurer og illustrationer Figur 1, side 4: Model for genoptræningsforløbsbeskrivelse Figur 2, side 27: Opdeling efter sværhedsgrad Side 2 af 49

4 Del 1. Genoptræningsforløbsbeskrivelse for patienter med apopleksi. (ICD: I61.0-I64.9, ICPC: K90) En tværsektoriel beskrivelse af den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats for patienter med apopleksi i Region Syddanmark. Indledning At blive ramt af apopleksi er en yderst traumatisk begivenhed, som bringer patient og pårørende ud i en psykologisk krise og et meget langt forløb, hvor man skal erkende sine tab, både de fysiske og mentale samt reorientere sig og finde sine nye roller i familien og samfundet i et forhåbentligt meningsfuldt liv. Forløbsbeskrivelsen giver anbefalinger til sammenhæng og god kvalitet i genoptræningsforløbet. Anbefalingerne må dog aldrig tilsidesætte, at patienten altid er i centrum for genoptræningsforløbet. Derfor skal anbefalingerne altid ses i sammenhæng med den enkelte patients oplevede behov, ønsker, prioriteter og individuelle mål. Sundhedsaftale for genoptræning I medfør af kommunalreformen samarbejder Region Syddanmark med regionens 22 kommuner om en række opgaver på sundhedsområdet. Det gælder bl.a. opgaver inden for genoptræningsområdet. Samarbejdet sker i form af sundhedsaftaler a, hvori der indgås et formaliseret, forpligtende samarbejde mellem region og kommune for at sikre sammenhæng i patientforløb, der går på tværs af region og kommune. I sundhedsaftalen om genoptræning er der som et led i arbejdsdelingen af genoptræningsopgaverne mellem parterne blandt andet aftalt, at der skal udarbejdes sygdomsspecifikke, sammenhængende genoptræningsforløbsbeskrivelser samt ergoterapeut- og fysioterapeutfaglige kliniske evidensbaserede retningslinjer (herefter blot kliniske retningslinjer). Genoptræningsforløbsbeskrivelserne skal indeholde både kvalitative og kvantitative data for at sikre, at patienter modtager genoptræningsydelser, der lever op til en aktuel og evidensbaseret god kvalitet og en ensartet regional kvalitet indenfor genoptræningsområdet. De kliniske retningslinjer skaber grundlag for regionalt udarbejdede kvalitetsstandarder og indikatorer til opfyldelse af centrale kvalitetsmål i forhold til patientoplevet kvalitet, organisatorisk kvalitet og sundhedsfaglig kvalitet. Resumé og læsevejledning Forløbsbeskrivelsen indeholder en række faglige anbefalinger vedrørende den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske udredning og genoptræning, både på sygehus og i kommune. Anbefalingerne er i videst muligt omfang baseret på evidens. Samarbejdsopgaverne mellem terapeuterne på sygehusene og i kommunerne er, ligesom opgaverne i forbindelse med afslutningen af patientforløbet, særskilt beskrevet. I de kliniske retningslinier er den faglige fremgangsmåde og aftalerne om samarbejde anført med angivelser af kvalitetsmål baseret på evidens og konsensus. Den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats, som en del af den samlede interdisciplinære rehabiliteringsindsats i hele apopleksipatientens forløb, er beskrevet i del 1. Definition af Interdisciplinær indsats Med interdisciplinær indsats menes, at hver faggruppe yder sit særlige bidrag til den fælles opgave inden for rammerne af fælles mål og behandlingsprincipper. a Se evt. [190109] Side 3 af 49

5 Model til genoptræningsforløbsbeskrivelse, figur 1, er valgt som en form for disponering af indholdet. Yderligere illustrerer modellen samarbejdet for at skabe det sammenhængende forløb. Figur 1 Model for genoptræningsforløbsbeskrivelse Fase 1 Fase 2 Fase 3 Akut-fasen VURDERING UNDERSØGELSE TESTS KONKLUSION MÅLSÆTNING PLANLÆGNING DOKUMENTATION KOMMUNIKATION GENOPTRÆNING GENOPTRÆNING VURDERING UNDERSØGELSE TESTS KONKLUSION MÅLSÆTNING PLANLÆGNING DOKUMENTATION KOMMUNIKATION Kommunikation Koordination Kontinuitet VURDERING, UNDERSØGELSE TESTS KONKLUSION MÅLSÆTNING Genoptræning Genoptræning PLANLÆGNING DOKUMENTATION KOMMUNIKATION GENOPTRÆNING AFSLUTNING Udarbejdet af arbejdsgruppen vedr. dokumentation, kvalitet og faglig udvikling på træningsområdet Beskrivelsen strækker sig fra indlæggelsen på det akutte apopleksiafsnit i fase 1, til fase 2, genoptræningen under indlæggelsen og fase 3, genoptræningen efter udskrivelsen. Opgaverne vedrørende kommunikation, koordination og kontinuitet er særskilt beskrevet, og dette afsnit er placeret mellem beskrivelsen af fase 2 og 3. Opgaverne vedrørende afslutningen af genoptræningsforløbet er særskilt beskrevet, og dette afsnit er placeret efter beskrivelsen af fase 3. Vedligeholdelsestræningen efter fase 3 er ikke en del af genoptræningsforløbet. De overordnede anbefalinger vedrørende de 3 faser, samt opgaver vedrørende kommunikation, koordination og kontinuitet samt afslutning af genoptræningsforløbet, er samlet i næste afsnit. Herefter følger fem kliniske retningslinier indeholdende bl.a. beskrivelser af, hvordan fremgangsmåden skal dokumenteres, samt hvilke indikatorer og standarder, der er valgt. Svarende til afsnitsopdeling i forløbsbeskrivelsen handler de kliniske retningslinjer om: 1. Fase 1: Akut udredning 2. Fase 2: Genoptræning under indlæggelsen 3. Kommunikation, koordination og kontinuitet i genoptræningsforløbet 4. Fase 3: Genoptræning efter udskrivelsen 5. Afslutning af genoptræningsforløbet I del 2 er anbefalingerne underbygget lige som hver enkelt fase og opgaverne er beskrevet mere uddybende. Side 4 af 49

6 Beskrivelsen af de 3 faser er i videst muligt omfang bygget op om den evidens, der er fundet omkring genoptræning til patienter med apopleksi. Beskrivelsen af de 2 opgaver, dvs. kommunikation, koordination og kontinuitet i genoptræningsforløbet og afslutning af genoptræningsforløbet bygger i højere grad på lovgivning, retningslinjer og sundhedsaftaler. Overordnede anbefalinger for den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats for patienter med apopleksi I det følgende er de overordnede anbefalinger for hver af faserne (1, 2 og 3) trukket frem. Anbefalinger vedrørende samarbejde mellem sygehus og kommune er placeret mellem fase 2 og fase 3. Anbefalinger vedrørende afslutningen af genoptræningsforløbet er placeret efter fase 3. Anbefalingerne er i videst mulig omfang baseret på evidens og sundhedsaftalerne indgået mellem kommunerne i regionen og Region Syddanmark. Se skemaer over evidensniveauer i bilag 1. I de tilfælde, hvor en anbefaling er baseret på evidens, er evidensstyrke (A-D) angivet i parentes. I de tilfælde, hvor en anbefaling er baseret på sundhedsaftalerne er det angivet med (S). Anbefalinger vedr. fase 1, akut udredning og diagnosticering Al akut apopleksibehandling, herunder genoptræning, bør ske på specialiserede apopleksiafsnit. (A) Patientens behov for genoptræning vurderes af ergoterapeut og fysioterapeut inden for de første to døgn. (A) Den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske vurdering indeholder en screening af risikofaktorer samt en vurdering af genoptræningsbehovet, begge dele på krops- og aktivitetsniveau. Vurderingen indeholder: o Dysfagiscreening i form af formaliseret klinisk undersøgelse samt som minimum vandtest.(d) o Vurdering af respiration m.h.p. behov for lungefysioterapi. (D) o Vurdering af behovet for speciel lejring/ lejringsregime. (D) o Vurdering af mobiliserings- og genoptræningsbehov. o Faglig helhedsvurdering af apopleksiens sværhedsgrad (se figur 2, side 27) o Vurdering af behov for neuropsykologisk intervention. o Vurdering af behov for hjælpemidler Vurderinger og undersøgelser anbefales understøttet af en række tests. Der skal særligt fokuseres på de gennemgående tests: o Timed up & go (TUG) o Functional independence measure (FIM). o For de sværest ramte erstattes FIM af Early Functional Abilities (EFA) Systematisk udarbejdet tværfaglig plan for lejring, mobilisering og genoptræning foreligger hurtigst muligt efter indlæggelse. (A) Genoptræningen startes allerede i den akutte fase, hvor patienten mobiliseres hurtigst muligt, dvs. så snart almentilstanden tillader det. (A) Meget tidlig træning på et udfordrende niveau anbefales, især til de sværest ramte patienter, men også til moderat ramte patienter. (se figur 2, side 27). (B) Anbefalinger vedr. fase 2, genoptræning under indlæggelsen Det anbefales at undgå slip i genoptrænings-indsatsen mellem fase 1 og 2. Den første tid efter apopleksien, dvs. frem til 4 uger efter apopleksiens opståen ( time frame window ) er særlig vigtig pga. hjernens plasticitet. (B) Side 5 af 49

7 o Ved evt. flytning fra akut- til (neuro-) rehabiliteringsafdeling er det således vigtigt, at der sker en optimal overlevering. Intensiteten af ergoterapi og fysioterapi bør være minutter for hver faggruppe dagligt 5 af ugens 7 dage. (A) Træningen fortsætter så længe patienten er indlagt, hvis der er objektiv fremgang. Regelmæssig testning kan indikere, om der fortsat er fremgang. Det anbefales at anvende en kombination af behandlingstilgange. (A) Det er afgørende, at genoptræningen er opgaveorienteret og kontekst-specifik. (A) En klientcentreret tilgang er en væsentlig del af den terapeutiske tankegang. Med udgangspunkt i patientens problematikker, forventninger og ønsker, arbejdes der med at genopbygge tabte funktioner, eller, hvis det er nødvendigt, med kompensatoriske tiltag. En række tilgange i genoptræningen er anbefalet på baggrund af evidens, det handler bl.a. om: o Opgavespecifik ADL-træning (D) o Strategitræning (A) o Kredsløbstræning (C) o Styrketræning ((A) o Træning i hjemmet under indlæggelsen, som led i hjemmerehabilitering (A) Vurdering af behov for neuropsykologisk intervention tages op ved udskrivelsen. Ved behov foretages hjemmebesøg som led i behandlingen, kommunikationen og vidensdelingen sektorerne imellem. Det anbefales, at der inddrages en apopleksi kyndig primærkommunal kontaktperson / koordinator. (A) Genoptræningsplan udarbejdes elektronisk, når der er behov for overlevering af genoptræningsopgaven til primærkommunen. De gennemgående tests, dvs. TUG, FIM / EFA (se side 5), gennemføres, i bestræbelserne på, at sikre kontinuitet i beskrivelsen af funktionsniveauet på tværs af sektorer. Afklaring af patientens behov for hjælpemidler. Det aftales med kommunen, hvem der har leveringspligten. Der refereres til Region Syddanmarks sundhedsaftale for hjælpemidler: Casekatalog, regionens og kommunernes ansvarsfordeling i.f.t. behandlingsredskaber. Anbefalinger vedr. kommunikation, koordination og kontinuitet i genoptræningsforløbet Kontinuiteten i genoptræningsforløbet opnås ved, at ansvaret for koordinationen er fastlagt Forløbsplaner anvendes til tidlig varsling af genoptræningsbehov og behov for udvidet koordinering (S) b Overdragelse kan finde sted telefonisk, ved fælles deltagelse i hjemmebesøg/hjemmerehabilitering, udskrivelsessamtaler, kommunal deltagelse i træning under indlæggelse Patientens genoptræningsbehov vurderes senest på udskrivelsestidspunktet (Bekendtgørelse 1266 af 5. december 2006). Såfremt patienten har et lægefaglig vurderet behov for genoptræning efter udskrivelsen, skal sygehuset udarbejde en genoptræningsplan i samarbejde med patienten (Bekendtgørelse 1266 af 5. december 2006). Genoptræningsplanen udarbejdes ud fra retningslinje om genoptræningsplaner (S) Genoptræningsplanen angiver en tidsfrist for, hvornår genoptræningsforløbet senest bør være påbegyndt. Angivelsen skal tage udgangspunkt i en individuel vurdering og en lægefaglig begrundelse. Begrundelsen skal fremgå af genoptræningsplanen (S) Sygehusets terapeuter udfører opfølgende tests og undersøgelser ved udskrivelsen. De udførte ergoterapeutiske og fysioterapeutiske undersøgelser og tests, samt neuropsykologiske undersøgelser skal sammen med genoptræningsplanen videregives til kommunen b Når der er anført (S) betyder det, at anbefalingen har sin baggrund i samarbejdsaftalerne. Side 6 af 49

8 Patientens egne mål, både i forhold til krop, aktivitet og deltagelse, angives i genoptræningsplanen Kommunen skal senest 5 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen kontakte patienten med henblik på det videre forløb (S). Såfremt genoptræningsplanen angiver en tidligere tidsfrist for påbegyndelse af genoptræningen end de 5 hverdage, skal patienten kontaktes svarende til den angivne tidsfrist Den ambulante genoptræning iværksættes i henhold til den angivne tidsfrist i genoptræningsplanen De/den forløbsansvarlige ergoterapeut og/eller fysioterapeut i kommunen udarbejder en afslutningsstatus, som udleveres til patienten og sendes til patientens egen læge og efter lokale aftaler evt. til sygehuset o Der fokuseres på gennemgående tests (se side 5) i bestræbelserne på at sikre kontinuitet i beskrivelsen af funktionsniveauet på tværs af sektorer o Det anbefales, at der udføres opfølgende tests og undersøgelser ved afslutning af den ambulante genoptræning i kommunen Patientens pårørende efter samtykke fra patienten inddrages i udarbejdelse af målsætninger samt inddrages i planlægningen og gennemførslen af hjemmebesøg, udskrivelsessamtaler og andre overdragelsesaktiviteter Anbefalinger vedr. fase 3, genoptræning efter udskrivelsen Tidlig orientering om udskrivelsen fra sygehusets side samt opstilling af kommunale standarder og mål for opstart af apopleksipatienter anbefales som væsentlige forudsætninger for at bevare kontinuiteten i forbindelse med overgangen fra fase 2 til fase 3. Der tages udgangspunkt i genoptræningsplanen og de tests, der er formidlet videre fra sygehuset. Det vurderes, hvilke supplerende ergoterapeutiske og fysioterapeutiske undersøgelser, der skal sættes i værk. Det anbefales, at der i kommunalt regi oprettes specialiserede terapibaserede eller multidisciplinære rehabiliteringsenheder, idet det bl.a. er vist, at patienter med apopleksi herved bliver mere selvhjulpne i ADL-aktiviteter. (A) De involverede faggrupper udarbejder mål sammen med patienten og evt. pårørende Såvel ergoterapeutisk som fysioterapeutisk bør der tages udgangspunkt i en kombination af tilgange, og træningen bør være opgaveorienteret og kontekst-specifik. (A) I kommunalt regi, sættes der generelt fokus på genoptagelsen af en selvstændig tilværelse med social integration og meningsfulde aktiviteter. Målsætningen vil derfor have øget fokus på aktivitets- eller deltagelsesniveauet i forhold til de tidligere faser. Da genoptræningen ofte lægges ud i kommunalt regi på et tidligt tidspunkt i forløbet, er det vigtigt, at der kan tages udgangspunkt i træning på kropsniveau. Indsatsen rettet mod forbedring af gang- og ADL-funktioner fortsættes, idet det er vist, at en sådan indsats mindsker risikoen for død og forværring i aktivitetsformåen det første år efter apopleksien. (A) Træningen fortsætter så længe, der er objektiv fremgang. Det anbefales, at let til moderat skadede patienter, i perioden fra dage efter apopleksiens opståen, tilbydes individuel progressiv ergoterapeutisk og fysioterapeutisk træning i 36 sessioner á 1½ time i 12 uger. (A) En række tilgange i genoptræningen er anbefalet på baggrund af evidens. Det handler bl.a. om: o Træning målrettet P-ADL, I-ADL og social deltagelse. o Styrketræning (A) og kredsløbstræning (C) o Modificeret intenst CIMT-program til let ramte 3-9 mdr. efter apopleksiens opståen. (A) Side 7 af 49

9 Anbefalinger vedr. afslutning af genoptræningsforløbet Genoptræningen fortsætter så længe, der er objektiv fremgang. Regelmæssig testning og undersøgelse kan indikere, om der fortsat er fremgang. De/den forløbsansvarlige ergoterapeut og/eller fysioterapeut i samarbejde med patienten og - efter dennes samtykke patientens pårørende, udarbejder en afslutningsstatus, som udleveres til patienten og sendes til patientens egen læge og efter lokale aftaler evt. til sygehuset. De/den forløbsansvarlige ergoterapeut og/eller fysioterapeut har i samarbejde med patienten udarbejdet en plan for vedligeholdelse og kompensation, som fremgår af afslutningsstatus. ICFbegrebsrammen anvendes til at sikre patienten en helhedsorienteret strategi for vedligeholdelse af funktionsevnen og kompensationen Side 8 af 49

10 Kliniske retningslinjer 1. Klinisk retningslinje for fase 1 - akut udredning Dokumentets titel (obligatorisk) Apopleksi, genoptræning, fase 1 Målgruppe (obligatorisk) Formål (obligatorisk) Definitioner (hvis relevant) Ergoterapeuter og fysioterapeuter der genoptræner apopleksipatienter i Region Syddanmark Beskrivelse af indhold i den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats i fase 1 af apopleksipatientforløbet. Genoptræning: Genoptræning efter sundhedsloven og serviceloven defineres som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/ borger, evt. pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at patienten opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Genoptræningen skal rettes imod patientens funktionsnedsættelse(r), dvs. problemer i kroppens funktioner eller anatomi, samt aktivitets og deltagelsesbegrænsninger. Fase 1: Den del af genoptræningsforløbet, som finder sted sideløbende med den akutte diagnostik og behandling. Fase 1 afsluttes, når apopleksipatientens tilstand er udredt og medicinsk stabiliseret. Apopleksiafsnit: En sygehusafdeling, der beskæftiger sig med udredning, behandling og genoptræning af patienter med apopleksi, og som er karakteriseret ved koordineret interdisciplinær rehabilitering. Fremgangsmåde (obligatorisk) Al akut apopleksibehandling, herunder genoptræning, bør ske på specialiserede apopleksiafsnit (Ia). Patientens behov for genoptræning vurderes af ergoterapeut og fysioterapeut inden for de første to døgn. Den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske vurdering indeholder en screening af risikofaktorer samt en vurdering af genoptræningsbehovet, begge dele på krops- og aktivitetsniveau. Vurderingen indeholder: Dysfagiscreening i form af formaliseret klinisk undersøgelse samt som minimum vandtest. (IV). Vurdering af respiration m.h.p. behov for lungefysioterapi. Vurdering af behovet for speciel lejring/ lejringsregime (IV). Vurdering af mobiliserings- og genoptræningsbehov. Vurdering af behov for hjælpemidler Vurderinger og undersøgelser anbefales understøttet af en række tests. Der skal særligt fokuseres på de gennemgående tests: Timed up & go (TUG) Side 9 af 49

11 Functional independence measure (FIM). For de sværest ramte erstattes FIM af Early Functional Abilities (EFA) Systematisk udarbejdet tværfaglig plan for lejring, mobilisering og genoptræning foreligger hurtigst muligt efter indlæggelse (Ib). Genoptræningen startes allerede i den akutte fase, hvor patienten mobiliseres hurtigst muligt, dvs. så snart almentilstanden tillader det (Ib). Det anbefales at anvende en kombination af behandlings tilgange (Ib). Meget tidlig træning på et udfordrende niveau anbefales, især til de sværest ramte, men også til moderat ramte (IIa). Det anbefales at undgå slip i genoptræningsindsatsen mellem fase 1 og 2. Den første tid efter apopleksien, dvs. i det såkaldte time frame window, frem til 4 uger efter apopleksiens opståen, er særlig vigtig pga. hjernens plasticitet (IIa). Dokumentation (hvis relevant) Vurdering er dokumenteret ved hjælp af SKS-koden ZZ 5049 Genoptræningsindsatsen dokumenteres ved SKS-kodning i det patientadministrative system og under feltet faggruppe angives: E for ergoterapi F for fysioterapi Både E og F kan dokumenteres samtidig Indikatorer (hvis relevant) Krævet målopfyldelsesgrad (hvis relevant) Litteratur/kilder (hvis relevant) Andel af patienter der senest 2. indlæggelsesdøgn vurderes af en ergoterapeut med henblik på behov for genoptræning. Andel af patienter der senest 2. indlæggelsesdøgn vurderes af en fysioterapeut med henblik på behov for genoptræning. Andel af patienter der har modtaget genoptræning senest 2. indlæggelsesdøgn 90% af alle apopleksipatienter er senest 2. indlæggelsesdøgn vurderet af ergoterapeut. (NIP-standard) 90% af alle apopleksipatienter er senest 2. indlæggelsesdøgn vurderet af fysioterapeut. (NIP-standard) 75% af alle apopleksipatienter er senest 2. indlæggelsesdøgn startet op med genoptræning. Indenrigs- og sundhedsministeriet. Vejledning om træning i kommuner og regioner. Dec Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke; Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Sundhedsstyrelsen, Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi, Sundhedsstyrelsen, 2005 S.H.B. Lim et al; Accuracy of Bedside Clinical Methods Compared with Fiberoptic Endoscopic Examination of Swallowing (FEES) in Determining the Risk of Aspiration in Acute Stroke Patients: Dysphagia. 2001; 16:1 6 Side 10 af 49

12 Kalra L. Langhorne P. 2007: Facilitating Recovery: Evidence for organized stroke Care; J. Rehabil Med:39: Susan D. Horn et al; Stroke Rehabilitation Patients, Practice, and Outcomes: Is Earlier and More Aggressive Therapy Better? Arch Phys Med Rehabil 2005;86(12 Suppl 2):S Maulden SA, Gassaway J, Horn SD, Smout RJ, DeJong G. Timing of initiation of rehabilitation after stroke. Arch Phys Med Rehabil Dec;86 (12 Suppl 2):S34-S40 Agree-gennemgang (hvis relevant) Region Syddanmark; Apopleksi-Genoptrænings-Forløbsbeskrivelse, Tværsektoriel beskrivelse af den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats for apopleksipatienter, 2008 Akkrediteringsstandard (hvis relevant) Dokumentnummer Dato for oprettelse (obligatorisk) 22/ Forfatter(e) (obligatorisk) Joan Lyhne, Connie Nielsen, Rikke Rytter Nielsen, Karen Margrethe Lund, Tove Søndergaard, Kirsten Jones, Kirsten Madsen, Mette Boll, Mille Nabsen, Mette B. Christiansen, Inger Marie Hansen, Jeanette Laursen, Jane Baden, Randi Kubiak Fuglsang, Marianne Pagh, Lene Herborg og Tonny Jæger Pedersen Godkendelse (obligatorisk) Dato Ansvarlig Sidste revision (obligatorisk) Dato Ansvarlig Næste revision (obligatorisk) Dato Ansvarlig Dokumentets art (obligatorisk) Dækningsområde (obligatorisk) Kategori Retningslinje Type Klinisk Dækning Regional, tværsektoriel Søgeord (bør) Side 11 af 49

13 2. Klinisk retningslinje for fase 2 - genoptræning under indlæggelsen Dokumentets titel (obligatorisk) Apopleksi, genoptræning, fase 2, genoptræning Målgruppe (obligatorisk) Formål (obligatorisk) Ergoterapeuter og fysioterapeuter der genoptræner apopleksipatienter i Region Syddanmark Beskrivelse af indhold i den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats i fase 2 af apopleksipatientforløbet. Definitioner (hvis relevant) Genoptræning: Genoptræning efter sundhedsloven og serviceloven defineres som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient, evt. pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at patienten opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Genoptræningen skal rettes imod patientens funktionsnedsættelse(r), dvs. problemer i kroppens funktioner eller anatomi, samt aktivitets og deltagelsesbegrænsninger. Fase 2, genoptræning:. Den del af genoptræningsforløbet, som finder sted under sygehusindlæggelse efter den akutte udredning. Fremgangsmåde (obligatorisk) Det anbefales at undgå slip i genoptræningsindsatsen. Ved evt. flytning fra akut- til (neuro-) rehabiliteringsafdeling er det således vigtigt, at der sker en optimal overlevering. Den første tid efter apopleksien, dvs. i det såkaldte time frame window frem til 4 uger efter apopleksiens opståen, er særlig vigtig pga. hjernens plasticitet (IIa). Intensiteten af ergoterapi og fysioterapi bør være minutter for hver faggruppe dagligt 5 af ugens 7 dage (Ia). Træningen fortsætter så længe patienten er indlagt, hvis der er objektiv fremgang. Regelmæssig testning kan indikere, om der fortsat er fremgang. Det anbefales at anvende en kombination af behandlingstilgange (Ib). Med udgangspunkt i patientens problematikker, forventninger og ønsker, arbejdes der med at genopbygge tabte funktioner, eller, hvis det er nødvendigt, med kompensatoriske tiltag. En række tilgange i genoptræningen er anbefalet på baggrund af evidens, det handler bl.a. om: Ergoterapeutisk Opgavespecifik ADL-træning (IV) Strategitræning (Ib) Fysioterapeutisk Kredsløbstræning (III) Styrketræning (Ib) Fælles Hjemmerehabilitering (Ib) Side 12 af 49

14 Dokumentation (hvis relevant) Indikatorer (hvis relevant) Krævet målopfyldelsesgrad (hvis relevant) Litteratur/kilder (hvis relevant) Genoptræningsindsats er dokumenteret ved hjælp af SKS-kodning i det patientadministrative system under feltet faggruppe: E for ergoterapi F for fysioterapi Både E og F kan dokumenteres samtidig Andelen af patienter, hvor der er givet ergoterapeutiske træning 5 ud af ugens 7 dage i hele indlæggelsesforløbet. Andelen af patienter, hvor der er givet fysioterapeutiske træning 5 ud af ugens 7 dage i hele indlæggelsesforløbet. 90% af alle apopleksipatienter har modtaget ergoterapeutisk træning 5 ud af ugens 7 dage. 90% af alle apopleksipatienter har modtaget fysioterapeutisk træning 5 ud af ugens 7 dage. Indenrigs- og sundhedsministeriet. Vejledning om træning i kommuner og regioner. Dec Maulden SA, Gassaway J, Horn SD, Smout RJ, DeJong G. Timing of initiation of rehabilitation after stroke. Arch Phys Med Rehabil Dec;86(12 Suppl 2):S34- S40 Nationella riktlinjer för strokesjukvård Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument. Socialstyrelsen (S) Management of Patients with Stroke, Rehabilittion, Prevention, and management of Complication, and Discharge Planning. A National Clinical Guideline Kjellstrøm, Norrving, Shartchkute; Helsingborg declaration 2006 on European Stroke Strategies; Cerebrovasc Dis; 2007; T.Teasell og Kalra: Whats new in stroke rehabilitation. Stroke 32(2) Tuntland, Hanne: Læring af ADL- færdigheder. En opgaveorienteret tilnærmning del 1-2, Ergoterapeuten Norge Susan D. Horn et al; Stroke Rehabilitation Patients, Practice, and Outcomes: Is Earlier and More Aggressive Therapy Better? Arch Phys Med Rehabil 2005;86(12 Suppl 2):S van Peppen et al; The impact of physical therapy on functional outcomes after stroke: what's the evidence. Clin Rehabil 2004; 18; 833 Early Supported Discharge Trialists. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Ann-Mari Thorsen, Lotta Wide n Holmqvist, Jesu s de Pedro-Cuesta, Lena von Koch. A Randomized Controlled Trial of Early Supported Discharge and Continued Rehabilitation at Home After Stroke. Five-Year Follow-Up of Patient Outcome; Stroke 2005;36; Hild Fjærtoft, Bent Indredavik, Roar Johnsen and Stian Lydersen Acute stroke unit care combined with early supported discharge. Long-term effects on quality of life. A randomized controlled trial; Clin Rehabil 2004; 18; 580 Agree-gennemgang (hvis relevant) Side 13 af 49

15 Akkrediteringsstandard (hvis relevant) Dokumentnummer Dato for oprettelse (obligatorisk) 22/ Forfatter(e) (obligatorisk) Joan Lyhne, Connie Nielsen, Rikke Rytter Nielsen, Karen Margrethe Lund, Tove Søndergaard, Kirsten Jones, Kirsten Madsen, Mette Boll, Mille Nabsen, Mette B. Christiansen, Inger Marie Hansen, Jeanette Laursen, Jane Baden, Randi Kubiak Fuglsang, Marianne Pagh, Lene Herborg og Tonny Jæger Pedersen Godkendelse (obligatorisk) Dato Ansvarlig Sidste revision (obligatorisk) Dato Ansvarlig Næste revision (obligatorisk) Dato Ansvarlig Dokumentets art (obligatorisk) Dækningsområde (obligatorisk) Kategori Retningslinje Type Klinisk Dækning Regional, tværsektoriel Søgeord (bør) Side 14 af 49

16 3. Klinisk retningslinje for kommunikation, koordinaton og kontinuitet i apopleksigenoptræningsforløbet for patienter med apopleksi samarbejde mellem sygehus og kommune Dokumentets titel (obligatorisk) Målgruppe (obligatorisk) Formål (obligatorisk) Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk klinisk retningslinje for kommunikation, koordinering og kontinuitet i apopleksigenoptræningsforløbet Samarbejde mellem sygehus og kommune Ergoterapeuter og fysioterapeuter der genoptræner apopleksipatienter i Region Syddanmark At sikre, at patienten oplever sammenhæng i genoptræningsforløbet ved overgangen fra indlæggelse på et sygehus til genoptræning i kommunalt regi. Definitioner (hvis relevant) Kontinuitet: Kontinuitet defineres ved at patienten: - Oplever et genoptræningsforløb, der forløber uden fagligt ubegrundet ventetid - Oplever sammenhæng i genoptræningsforløbets behandlingsprincipper, mål, metoder og midler - Oplever at relevant information om genoptræningsforløbet (herunder information om patientens egne ønsker, behov, prioriteter og mål) - er videregivet fra sygehuset og anvendes af kommunen. Koordinering: Midlet til kontinuitet; proces med at få forskellige aktiviteter til at passe sammen. Kontinuitet At patienten oplever kontinuitet i forhold til sundhedsmedarbejderne, der har ansvaret for de kliniske ydelser og kommunikationen herom Koordination At patientforløbet er koordineret så de nødvendige ydelser kommer i en hensigtsmæssig rækkefølge med rimelig vente- og svar tider, uden aflysninger eller overflødige kontakter Kommunikation At kommunikationen med sundhedsmedarbejderne giver mulighed for at beskrive eget behov samtidig med at patienten får den viden og forståelse, der skal til for at træffe valg. Genoptræning: Genoptræning efter sundhedsloven og serviceloven defineres som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient evt. pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at patienten opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Genoptræningen skal rettes imod patientens funktionsnedsættelse(r), dvs. problemer i kroppens funktioner eller anatomi, samt aktivitets og deltagelsesbegrænsninger. Side 15 af 49

17 Fremgangsmåde (obligatorisk) Tidlig varsling om genoptræningsbehov: For patienter, der er indlagt over 48 timer og som modtager eller skal modtage kommunale ydelser efter udskrivelsen, skal sygehuset udarbejde en forløbsplan, som skal sendes til kommunen. Såfremt der sker væsentlige ændringer i forløbet skal forløbsplanen justeres. Forløbsplanen skal indeholde oplysninger om den lægefaglige vurdering af det forventede behov for genoptræning efter udskrivelsen. De/den forløbsansvarlige ergoterapeut og/eller fysioterapeut vil fremgå af forløbsplanen. Udvidet koordinering af genoptræningsforløbet: Forløbsplanen skal angive behovet for udvidet koordinering i forbindelse med overgangen til genoptræning i kommunen efter udskrivelsen. Overdragelse kan som supplement til genoptræningsplanen finde sted telefonisk, fælles deltagelse i hjemmebesøg/hjemmerehabilitering, udskrivelsessamtaler, kommunal deltagelse i træning under indlæggelse. Vurdering af genoptræningsbehovet: Patientens genoptræningsbehov skal vurderes senest på udskrivelsestidspunktet. Udarbejdelse og videregivelse af genoptræningsplan: Såfremt patienten har et lægefagligt vurderet behov for genoptræning efter udskrivelsen, skal sygehuset udarbejde en genoptræningsplan i samarbejde med patienten. Sygehusets forløbsansvarlige ergoterapeuter og fysioterapeuter medvirker til udarbejdelse af genoptræningsplanen. Genoptræningsplanen udarbejdes i øvrigt i henhold til den regionale retningslinje for genoptræningsplaner. Tidsfrist for påbegyndelse af ambulant genoptræning: Genoptræningsplanen angiver en tidsfrist for, hvornår genoptræningsforløbet senest bør være påbegyndt. Angivelsen skal tage udgangspunkt i en individuel vurdering og en lægefaglig begrundelse. Begrundelsen skal fremgå af genoptræningsplanen. Videregivelse af undersøgelse og tests: Sygehusets terapeuter udfører opfølgende tests og undersøgelser ved udskrivelsen. Der skal særligt fokuseres på de gennemgående tests: Timed up & go (TUG) Functional independence measure (FIM). For de sværest ramte erstattes FIM af Early Functional Abilities (EFA) De udførte ergoterapeutiske og fysioterapeutiske undersøgelser og tests, samt evt. neuropsykologiske undersøgelser skal sammen med genoptræningsplanen videregives til kommunen. Kommunens kontakt til patienten vedrørende påbegyndelse af almen ambulant genoptræning: Side 16 af 49

18 Kommunen skal senest 5 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen kontakte patienten med henblik på det videre forløb. Såfremt genoptræningsplanen angiver en tidligere tidsfrist for påbegyndelse af genoptræningen end de 5 hverdage skal patienten kontaktes svarende til den angivne tidsfrist. Påbegyndelse af ambulant genoptræning: Genoptræningen i kommunalt regi iværksættes i henhold til den angivne tidsfrist i genoptræningsplanen. Dokumentation (hvis relevant) Tidlig varsling af genoptræningsbehov: - Der foreligger en forløbsplan - Der foreligger evt. reviderede forløbsplaner Vurdering af genoptræningsbehovet: - Vurderingen er kodet med følgende koder: ZZ0172X/ Y / Z / W. Udarbejdelse og videregivelse af genoptræningsplan: - Genoptræningsplanen er udarbejdet i henhold til den regionale retningslinie for genoptræningsplaner (bilag til sundhedsaftale for genoptræning) - Det er dokumenteret i genoptræningsplanen, at sygehusets forløbsansvarlige ergoterapeuter og fysioterapeuter har medvirket til udarbejdelse af genoptræningsplanen. - Udarbejdelse af genoptræningsplanen er kodet med følgende koder: ZZ0175X / ZZ0175Y / ZZ0175Z. Tidsfrist for påbegyndelse af ambulant genoptræning: - Genoptræningsplanen angiver en tidsfrist og begrundelse herfor Videregivelse af undersøgelse og tests: - Der foreligger opfølgende tests og undersøgelser ved udskrivelsen - De udførte ergoterapeutiske og fysioterapeutiske undersøgelser og tests, samt evt. neuropsykologiske undersøgelser er sammen med genoptræningsplanen videregivet til kommunen. Kontakt til patienten vedrørende påbegyndelse af ambulant genoptræning: - Kommunen har dokumenteret, at patienten er kontaktet senest 5 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen Indikatorer (hvis relevant) Tidlig varsling af genoptræningsbehov: - Andelen af patienter, der har været indlagt i over 48 timer, hvor der er udarbejdet en forløbsplan med angivelse af det forventede genoptræningsbehov efter udskrivelsen - Andelen af forløbsplaner med angivelse af genoptræningsbehov, hvor de/den forløbsansvarlige ergoterapeut og/eller fysioterapeut er angivet Side 17 af 49

19 Vurdering af genoptræningsbehovet: - Andelen af patienter, hvor vurderingen er kodet med følgende koder: ZZ0172X/ Y / Z / W. Udarbejdelse og videregivelse af genoptræningsplan: - Andelen af patienter, hvor genoptræningsplanen er udarbejdet i henhold til den regionale retningslinie for genoptræningsplaner (bilag til grundaftale for genoptræning) - Andelen af patienter, hvor det er dokumenteret i genoptræningsplanen, at sygehusets forløbsansvarlige ergoterapeuter og fysioterapeuter har medvirket til udarbejdelse af genoptræningsplanen - Andelen af patienter, hvor der er udarbejdet en genoptræningsplan senest på udskrivelsesdagen. Tidsfrist for påbegyndelse af ambulant genoptræning: - Andelen af patienter, hvor genoptræningsplanen angiver en tidsfrist og begrundelse herfor Videregivelse af undersøgelse og tests: - Andelen af patienter, hvor gennemgående tests er udført både ved indlæggelsen og ved udskrivelsen Kontakt til patienten vedrørende påbegyndelse af ambulant genoptræning: - Andelen af patienter, hvor kommunen har kontaktet patienten senest 5 hverdage efter modtagelse af genoptræningsplanen Krævet målopfyldelsesgrad (hvis relevant) Tidlig varsling af genoptræningsbehov: - 75 % af alle patienter med genoptræningsbehov efter udskrivelsen og som har været indlagt i over 48 timer, har fået udarbejdet en forløbsplan med angivelse af det forventede genoptræningsbehov efter udskrivelsen % af alle forløbsplaner med angivelse af genoptræningsbehov angiver de/den forløbsansvarlige ergoterapeut og/eller fysioterapeut Vurdering af genoptræningsbehovet: - 90 % af alle patienter har fået vurderingen kodet med følgende koder: ZZ0172X/ Y / Z / W. Udarbejdelse og videregivelse af genoptræningsplan: % af alle patienter med lægefagligt vurderet behov for genoptræning efter udskrivelsen har fået udarbejdet en genoptræningsplan i henhold til den regionale retningslinie for genoptræningsplaner - 90 % af alle patienter med lægefagligt vurderet behov for genoptræning efter udskrivelsen har fået udarbejdet en genoptræningsplan senest på udskrivelsesdagen. Side 18 af 49

20 Tidsfrist for påbegyndelse af ambulant genoptræning: - 90 % af alle patienter med lægefagligt vurderet behov for genoptræning efter udskrivelsen har fået udarbejdet en genoptræningsplan med angivelse af en tidsfrist og begrundelse herfor Videregivelse af undersøgelse og tests: - 75 % af alle apopleksipatienter har fået udført de 2 gennemgående test (TUG og FIM) både ved indlæggelsen og ved udskrivelsen. For de sværest ramte erstattes FIM af EFA. Kontakt til patienten vedrørende påbegyndelse af ambulant genoptræning: - 90 % af alle patienter er blevet kontaktet af kommunen senest 5 hverdage efter kommunens modtagelse af genoptræningsplanen Litteratur/kilder (hvis relevant) Indenrigs- og sundhedsministeriet; Vejledning om træning i kommuner og regioner, december 2006 Region Syddanmark; Genoptrænings-forløbsbeskrivelse for patienter med apopleksi, 2009 Region Syddanmark; Sundhedsaftaler for Region Syddanmark, 2008 Agree-gennemgang (hvis relevant) Region Syddanmark; Retningslinje for genoptræningsplaner, 2008 Akkrediteringsstandard (hvis relevant) Dokumentnummer Dato for oprettelse (obligatorisk) 22/ Forfatter(e) (obligatorisk) Joan Lyhne, Connie Nielsen, Rikke Rytter Nielsen, Karen Margrethe Lund, Tove Søndergaard, Kirsten Jones, Kirsten Madsen, Mette Boll, Mille Nabsen, Mette B. Christiansen, Inger Marie Hansen, Jeanette Laursen, Jane Baden, Randi Kubiak Fuglsang, Marianne Pagh, Lene Herborg og Tonny Jæger Pedersen Godkendelse (obligatorisk) Dato Ansvarlig Sidste revision (obligatorisk) Dato Ansvarlig Næste revision (obligatorisk) Dato Ansvarlig Dokumentets art (obligatorisk) Dækningsområde (obligatorisk) Kategori Retningslinje Type Klinisk Dækning Regional, tværsektoriel Side 19 af 49

21 4. Klinisk retningslinje for fase 3 kommunal genoptræning Dokumentets titel (obligatorisk) Apopleksi, genoptræning, fase 3 Målgruppe (obligatorisk) Formål (obligatorisk) Ergoterapeuter og fysioterapeuter der genoptræner apopleksipatienter i kommunerne i Region Syddanmark Beskrivelse af indhold i den ergoterapeutiske og fysioterapeutiske genoptræningsindsats i fase 3 af apopleksipatientforløbet. Definitioner (hvis relevant) Genoptræning: Genoptræning efter sundhedsloven og serviceloven defineres som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/ borger, evt. pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at patienten opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Genoptræningen skal rettes imod patientens funktionsnedsættelse(r), dvs. problemer i kroppens funktioner eller anatomi, samt aktivitets og deltagelsesbegrænsninger. Fase 3: Den del af genoptræningsforløbet, som finder sted efter udskrivelsen fra sygehus. Fremgangsmåde (obligatorisk) Der tages udgangspunkt i den genoptræningsplan og de gennemgående tests, der er formidlet videre fra sygehuset. Det vurderes, hvilke supplerende ergoterapeutiske og fysioterapeutiske undersøgelser, der skal sættes i værk. De involverede faggrupper udarbejder mål og plan sammen med patient og evt. pårørende. Der tages udgangspunkt i en kombination af tilgange (Ib) og træningen bør være opgaveorienteret og kontekstspecifik. Der tilbydes en terapeutisk indsats med henblik på forbedring af gang og ADL-funktioner, idet det er vist, at det mindsker risikoen for død og forværring i aktivitetsformåen det første år efter apopleksien.(ia) I kommunalt regi, sættes der generelt fokus på genoptagelsen af en selvstændig og tilværelse med social integration og meningsfulde aktiviteter. Målsætningen vil derfor have øget fokus på aktivitetseller deltagelsesniveauet i forhold til de tidligere faser. Træningen fortsætter så længe, der er objektiv fremgang. En række tilgange i genoptræningen er anbefalet på baggrund af evidens. Det handler bl.a. om: Træning målrettet P-ADL, I-ADL og social deltagelse(ia). Strategitræning (Ib) Styrketræning og kredsløbstræning (Ia/Ib) Et modificeret intenst CIMT-program til let ramte 3-9 mdr. efter apopleksiens opståen. (Ib) Oprettelse af særlige specialiserede terapibaserede eller multidisciplinære rehabiliteringsenheder. (Ia) Side 20 af 49

22 Dokumentation (hvis relevant) Indikatorer (hvis relevant) Krævet målopfyldelsesgrad (hvis relevant) Litteratur/kilder (hvis relevant) Opstart af den fortsatte genoptræningsindsats er dokumenteret med SKS-ydelseskodning. Andelen af patienter hvor kommunen har iværksat genoptræningen i henhold til den angivne tidsfrist i genoptræningsplanen. 90 % af alle apopleksipatienter, der udskrives fra sygehus med en genoptræningsplan er opstartet kommunal genoptræning inden for den angivne tidsfrist. Indenrigs- og sundhedsministeriet. Vejledning om træning i kommuner og regioner. Dec Kjellstrøm, Norrving, Shartchkute; Helsingborg declaration 2006 on european Stroke Strategies, Cerebrovasc Dis; 2007; Maulden SA, Gassaway J, Horn SD, Smout RJ, DeJong G. Timing of initiation of rehabilitation after stroke. Arch Phys Med Rehabil Dec;86(12 Suppl 2):S34-S40 Esther M.J. Steultjens, MA; Joost Dekker, PhD; Lex M. Bouter, PhD; Jos C.M. van de Nes, MD; Edith H.C. Cup, MSc; Cornelia H.M. van den Ende, PhD. Occupational Therapy for Stroke Patients A Systematic Review. Stroke 2003;34; Mireille Donkervoort, Joost Dekker, Fieneke C. Stehmann-Saris, Betto G. Deelman; Efficacy of strategy training in left hemisphere stroke patients with apraxia: A randomised clinical trial. NEUROPSYCHOLOGICAL REHABILITATION, 2001, 11 (5), Legg LA, Drummond AE, Langhorne P. Occupational therapy for patients with problems in activities of daily living after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 4. Louise Ada, Simone Dorsch, Colleen G Canning; Strengthening interventions increase strength and improve activity after stroke: A systematic review. Australiaan Journal of Physiotherapy; 2006; 52; Julie D. Moreland et al; Progressive Resistance Strengthening Exercises After Stroke: A Single-Blind Randomized Controlled Trial; Arch Phys Med Rehabil Vol 84, October 2003, p Steven L. Wolf et al; Effect of Constraint-Induced Movement Therapy on Upper Extremity Function 3 to 9 Months After Stroke. The EXCITE Randomized Clinical Trial.; JAMA, November 1, 2006 Vol 296, No Agree-gennemgang (hvis relevant) Outpatient Service Trialists. Therapy-based rehabilitation services for stroke patients at home. Cochrane Database of Systematic Reviews, 2003, Issue 1 Akkrediteringsstandard (hvis relevant) Dokumentnummer Dato for oprettelse (obligatorisk) 22/ Forfatter(e) (obligatorisk) Joan Lyhne, Connie Nielsen, Rikke Rytter Nielsen, Karen Margrethe Lund, Tove Søndergaard, Kirsten Jones, Kirsten Madsen, Mette Boll, Mille Nabsen, Mette B. Christiansen, Inger Marie Hansen, Jeanette Laursen, Jane Baden, Randi Kubiak Side 21 af 49

23 Fuglsang, Marianne Pagh, Lene Herborg og Tonny Jæger Pedersen Godkendelse (obligatorisk) Dato Ansvarlig Sidste revision (obligatorisk) Dato Ansvarlig Næste revision (obligatorisk) Dato Ansvarlig Dokumentets art (obligatorisk) Dækningsområde (obligatorisk) Kategori Retningslinje Type Klinisk Dækning Regional, tværsektoriel Søgeord (bør) Side 22 af 49

24 5. Klinisk retningslinje for afslutning af genoptræningsforløbet for patienter med apopleksi Dokumentets titel (obligatorisk) Målgruppe (obligatorisk) Formål (obligatorisk) Ergoterapeutisk og fysioterapeutisk klinisk retningslinje for afslutning af genoptræningsforløbet for patienter med apopleksi Ergoterapeuter og fysioterapeuter der genoptræner apopleksipatienter i kommunerne i Region Syddanmark At sikre, at patienten ved afslutning af genoptræningsforløbet og dermed overgangen til vedligeholdelses- og kompensationsfasen er sikret en plan for den vedligeholdende træning og kompenserende indsats Definitioner (hvis relevant) Genoptræning: Genoptræning efter sundhedsloven og serviceloven defineres som en målrettet og tidsafgrænset samarbejdsproces mellem en patient/ borger, evt. pårørende og personale. Formålet med genoptræning er, at patienten opnår samme grad af funktionsevne som tidligere eller bedst mulig funktionsevne; bevægelses- og aktivitetsmæssigt, kognitivt, emotionelt og socialt. Genoptræningen skal rettes imod patientens funktionsnedsættelse(r), dvs. problemer i kroppens funktioner eller anatomi, samt aktivitets og deltagelsesbegrænsninger. Vedligeholdelses- og kompensationsfasen: Fasen efter afslutning af genoptræningsforløbet. Fokus i denne fase er vedligehold træning og kompensation. Vedligeholdelse og/eller kompensation kan f.eks. ske ved patientens egen indsats, deltagelse i foreningsliv, aktivitetscenter/dagcenter/daghjem, private tilbud, lægehenvisning til vederlagsfri fysioterapi (Sundhedsloven 140 a) c, visitation til kommunale træningstilbud om (Lov om social service 86, stk. 2) d, visitation/henvisning til kommunale forebyggende og sundhedsfremmende tilbud til borgerne (Sundhedsloven 119), visitation til hjælpemidler mv. (Lov om social service afsnit VI). Fremgangsmåde (obligatorisk) Genoptræningens varighed: Træningen fortsætter så længe, der er objektiv fremgang. Regelmæssig testning og undersøgelse kan indikere, om der fortsat er fremgang. Udarbejdelse af afslutningsstatus: De/den forløbsansvarlige ergoterapeut og/eller fysioterapeut udarbejder i samarbejde med patienten og - efter samtykke patientens pårørende en afslutningsstatus, som udleveres til patienten og sendes til patientens egen læge og efter lokale aftaler evt. til sygehuset. Plan for vedligeholdelse og kompensation: De/den forløbsansvarlige ergoterapeut og/eller fysioterapeut påbegynder tidligt i det ambulante genoptræningsforløb drøftelser med patienten om, hvordan patienten efter genoptræningsforløbet kan vedligeholde funktionsevnen og/eller kompensere for den nedsatte funktionsevne. De/den forløbsansvarlige ergoterapeut og/eller fysioterapeut har ved afslutningen af genoptræningsforløbet sikret sig, at patienten efter c Link til Sundhedsloven: d Link til Lov om social service: Side 23 af 49