Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma Natascha Kimberly Salling: 13.116 tegn inkl. Mellemrum Jordemoderuddannelsen Nadja Ida Legahn: 12.380 tegn inkl. Mellemrum University College Nordjylland Sofie Halborg Sørensen: 12.217 tegn inkl. Mellemrum Hold: J11V Ronja Lisa Meier Nørskov: 11.297 tegn inkl. Mellemrum Modul: 14 Dette projekt omfatter 95.898 tegn inkl. Mellemrum Vejleder: Helle Tvorup Andersen Afsluttende bachelorprojekt Denne opgave - eller dele heraf - må kun offentliggøres med forfatternes tilladelse jf. Bekendtgørelse af lov om ophavsret nr. 202 af 27.02.200

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma Resumé Titel: Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma Beskrivelse af problemfelt: Vi har oplevet, at jordemødre i praksis informerer forskelligt om kvindens muligheder ved PROM. I dette projekt vil vi fokusere på, hvordan jordemoderen, med bevidsthed om kvindens risikoforståelse, kan fremme hendes ret til selvbestemmelse i forbindelse med PROM, samtidig med at hun skal være loyal overfor afdelingens procedure. Problemformulering: Med udgangspunkt i Skejbys procedure samt vores erfaring af, at der eksisterer forskelle i risikoforståelser hos både jordemoderen og kvinden, vil vi belyse følgende problemformulering: Hvorledes kan jordemoderen navigere i dilemmaet mellem at støtte kvinden i at træffe et informeret valg omkring induktion eller afventende metode efter PROM, samtidig med at hun bør anbefale tidlig induktion? Beskrivelse af teori og metode: Problemformuleringen besvares dels gennem et litteraturstudie og dels ud fra indsamling af egen empiri gennem en fokusgruppe. Fokusgruppens deltagere er jordemødre fra Skejby og deres udsagn sammenholdes med udvalgte kilder, hvilket danner grundlag for analysen. Resultat af analysen: Jordemødrene besidder både en objektiv og subjektiv risikoforståelse af PROM, desuden afhænger kvindens subjektive risikoforståelse af hendes forventningstype. Jordemødrene er tro mod afdelingens procedure, hvilket informationen bærer præg af, hvilke gør det svært for kvinden at udtrykke andet ønske. Der er forskellige holdninger til, hvorledes kvinden skal informeres i hhv. graviditeten og når de ankommer til fødegangen. Jordemødrene ønsker at opnå et partnerskab med kvinden og herved være fælles med hende om den beslutning, som skal træffes. Diskussion af resultater: Analysens resultater diskuteres for at give et mere nuanceret svar på, hvorledes jordemoderen kan støtte op om kvindens ret til selvbestemmelse i valget efter PROM, når hun samtidig skal være loyal overfor afdelingens anbefaling. Konklusion: Vi konkluderer, at det vil være optimalt, hvis fælles beslutningstagen og det informerede valg kan kombineres, således at jordemoderen kan navigere i problemformuleringens dilemma. I forlængelse heraf konkluderer vi, at jordemoderen og kvinden skal være fælles om ansvaret i beslutningsprocessen, men at valget ved PROM altid skal ligge hos kvinden.

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma Abstract Title: Information during PROM a midwife s professional dilemma Background: We have experienced a difference in the way midwifes give information about women s possibilities relative to PROM. In this project we want to focus on how the midwife, with awareness of a woman's understanding of risk, can encourage her right to selfdetermination in relation to PROM, while she should still be loyal to the department's work practice. Problem statement: Based on Skejby s work practice, as well as our experience with the existence of differences in the woman and the midwife s risk perceptions, we will seek to shed light on the following problem statement: How can the midwife navigate in the dilemma of supporting the woman in making an ininformed choice about induction or expectant management after PROM, while she should recommend early induction? Description of theory and method: The problem statement is partly answered through a literature study, and partly by collecting our own data through a focus group. The participants in our focus group are midwives from Skejby, whose statements are compared with relevant literature as background for the analysis. Results of the analysis: The midwifes have both an objective and subjective understanding of risks related to PROM. In addition the woman's subjective risk can be understood through her type of birth expectation. The midwives are loyal towards the department's work practice, which, however, makes it difficult for women to express their own wishes. There are different views on how the woman should be informed both in pregnancy and at her arrival at the maternity ward. The midwives want to achieve a partnership with the woman, and thereby share the decision that has to to be made with her Discussion of the results: The results of the analysis are discussed in order to give a more differentiated answer as to how the midwife can support a woman's right to self-determination in relation to PROM, while she should still be loyal to the department's work practice. Conclusion: We conclude that it would be optimal if the informed choice and shared decision-making could be combined, thus the midwife can navigate in the dilemma of our problem statement. In extension we conclude, that the midwife and the woman should share the responsibility and the decision-making proces, but the final choice is always to be made by the woman.

Indholdsfortegnelse 1. Indledning... 1 2. Problemformulering... 3 2.2 Begrebsafklaring... 3 3. Mål og formål... 4 3.1 Mål... 4 3.2 Formål... 4 4. Teori og metode... 4 4.1 Projektets struktur... 5 4.1.1 Model for projektets struktur:... 6 4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser... 7 4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af metode... 8 4.3.1 Litteraturstudie... 8 4.3.2 Fokusgruppe... 8 4.4 Redegørelse og begrundelse for valg af materiale... 13 4.4.1 Dialog om det usikre nye veje i risikokommunikation... 13 4.4.2 Den gode fødsel... 13 4.4.3 Etik i sundhedsvæsenet... 16 4.4.4 Decision Making in Midwifery Practice... 16 4.4.5 Forskningsmetodologisk litteratur... 17 4.5 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning... 17 5. Præsentation og analyse... 18 5.1 Præsentation af objektiv og subjektiv risikoforståelse... 19 5.1.1 Den objektive risikoforståelse... 19 5.1.2 Den subjektive risikoforståelse... 19 5.1.3 Jordemoderens risikoforståelse... 20 5.1.4 Kvindens risikoforståelse gennem forventningstyper... 23 5.2 Præsentation af autonomi og paternalisme... 25 5.2.1 Autonomi... 25 5.2.2 Paternalisme... 25 5.2.3 Jordemoderens indflydelse på kvindens selvbestemmelse... 26 5.2.4 Information om PROM i graviditeten... 27 5.2.5 Valgmuligheder ved PROM... 29 5.3 Præsentation af partnerskab og fælles beslutningstagen... 30 5.3.1 Redegørelse for Women s decisions... 30 5.3.2 Redegørelse for Shared decision-making... 31 5.3.3 Dialog og medinddragelse... 31 6. Diskussion... 32 6.1 Diskussion af analysens resultater... 32 6.2.1 Diskussion af egen metode... 36 7. Konklusion... 38 8. Perspektivering... 39 References... 42 Bilagsliste... 44

1. Indledning Since planned and expectant management may not be very different, women need to have appropriate information to make informed choices (1, p.2). Dansk Selskab for gynækologi og Obstetrik (DSOG) baserer deres procedure om Prelabour Rupture of Membranes (PROM) på et Cochrane Review, hvor konklusionen bl.a. indeholder ovenstående citat. De gør det klart, at kvinden bør gives passende information ift., om hun ønsker at afvente spontane veer eller at blive induceret umiddelbart efter PROM. Gennem vores valgfrie modul i hhv. Norge og Holland er der opstået en undren omkring proceduren om PROM, da denne adskiller sig betydeligt fra den procedure, vi har stiftet bekendtskab med under vores kliniske uddannelse på Aarhus Universitetshospital Skejby (Skejby). Ifølge Norges procedure induceres kvinderne i tidsrummet 32-72 timer efter PROM (2, p.1), hvor Skejbys procedure anbefaler induktion efter 1-4 timer (3, p.1). Vi har herigennem erfaret en anden håndtering af PROM samt forskelle i jordemoderens og kvindens risikoforståelse, da den afventende tilgang, som de har i Holland og Norge, afspejler en større tryghed og tiltro til den spontant forløbne fødsel, og dermed en anden forståelse af risici ved PROM. Derimod oplever vi som jordemoderstuderende på Skejby, at proceduren om tidlig induktion ikke i samme grad fremmer den spontant forløbne fødsel. Vi har erfaret, at jordemødrene fortrinsvis informerer kvinderne omkring anbefalingen om tidlig induktion, men ikke nævner muligheden for at afvente spontane veer i op til et døgn. Denne sidstnævnte mulighed ser vi sjældent omtalt i hverken konsultationen, til fødselsforberedelse eller ved den første kontakt til fødegangen. Vi hæfter os ved, at jordemødre bør give den samme information, da alle arbejder ud fra en fælles procedure, som baserer sig på guidelines fra DSOG (4, p.2). Med udgangspunkt i Skejbys procedure om PROM skal jordemoderen bl.a. informere kvinden om, at 80 % vil få spontane veer i løbet af det første døgn. Ved tidlig induktion efter PROM forventes det derimod, at 70 % af førstegangsfødende har født indenfor 18 timer og 90 % indenfor et døgn. Informationen skal ligeledes baseres på argumentationen for tidlig induktion, der går på at mindske risikoen for udvikling af neonatal GBS sygdom, som ses øget 18 timer efter vandafgang (3, p.1). Vi undrer os over, at Skejbys procedure ikke nævner ulemperne ved tidlig induktion samt fordelene og ulemperne ved at afvente veer i op til et døgn. Vi mener, at disse informationer tilsammen vil danne et solidt grundlag for, at kvinden kan træffe 1

et reelt valg. Ulemperne, der kan forekomme ved tidlig induktion, som vi finder relevante at informere om, er bl.a. hyperstimulation af uterus, føtal distress samt uterusruptur (5, p.337-338). Desuden antager vi, at hvis jordemoderen havde et bedre kendskab til kvindens individuelle oplevelse af de risici, der kan være ved PROM, ville hun have en større forståelse for, hvordan informationen bør tilpasses den enkelte. Vi interesserer os for, om det alene er vores opfattelse, at kvinden med PROM ikke får valget mellem tidlig induktion eller at afvente veer. Derfor oprettede vi en tråd på internetsiden www.baby.dk, hvor vi spurgte kvinderne, om de i graviditeten eller ved den første kontakt til fødegangen efter PROM var blevet præsenteret for muligheden for at afvente spontane veer i op til et døgn. Ingen af de 13 kvinder, vi fik respons fra, havde hørt om denne mulighed. De kvinder, der ikke fik spontane veer efter PROM, var kun blevet informeret om, hvornår man fra fødegangens side ønskede at inducere fødslen medikamentelt (6). Selvom disse kvinder blot repræsenterer en del af det samlede antal, hvis fødsler starter med PROM, så er der en vis entydighed i deres svar, som netop peger på, at de ikke er bevidste om deres mulighed for at afvente spontane veer i op til et døgn. Vi anser ovenstående for et problem eftersom Sundhedsloven påpeger, at patienter har ret til fyldestgørende information om behandlingsmuligheder, herunder information om mulige komplikationer og bivirkninger. På baggrund heraf skal patienten kunne foretage et informeret samtykke til behandlingen (7, 15-16). Dette uddybes yderligere i Sundhedsstyrelsens Anbefalinger for Svangreomsorgen, som fremhæver, at jordemoderen skal give den gravide og hendes partner information tilpasset deres behov og forudsætninger. Informationen skal så vidt muligt være evidensbaseret og kunne danne baggrund for beslutninger i løbet af graviditet, fødsel og barsel. De enkeltes valg skal til hver en tid respekteres (8, p.16). Vi har oplevet, at kvinder med PROM har haft ringe grad af indflydelse og selvbestemmelse i den første kontakt med fødegangen, hvilket undrer os, da dette i høj grad er i uoverensstemmelse med formålet i Sundhedsloven, som er at sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse og at opfylde behovet for(..)valgfrihed (7, 2). Vi vurderer, dette kunne skyldes, at jordemoderen står i et dilemma, hvor hun skal opfylde lovkravet om det informerede valg, samtidig med at hun skal følge afdelingens procedure, som har en klar anbefaling om tidlig induktion (3, p.1). Vi ser det som et problem, hvis jordemoderen på baggrund af førnævnte dilemma undlader, at give information om kvindens valgmuligheder og derved ikke opfylder lovkravet. 2

Sammenfattende er det vores opfattelse, at kvinder med PROM i praksis får varierende og ikke optimal information omkring hhv. tidlig induktion og at afvente spontane veer i op til et døgn. I dette projekt vil vi således fokusere på, hvordan jordemoderen kan blive bedre til at fremme kvindens integritet og ret til selvbestemmelse i forbindelse med PROM samtidig med, at hun skal være loyal overfor afdelingens procedure. Herunder hvordan jordemoderen gennem en individualiseret og målrettet proces, med bevidsthed om sin egen og kvindens risikoforståelse, kan finde frem til, hvad kvinden ønsker ift. tidlig induktion eller at afvente veer. Dette leder os frem til følgende problemformulering. 2. Problemformulering Med udgangspunkt i Skejbys procedure samt vores erfaring af, at der eksisterer forskelle i risikoforståelser hos både jordemoderen og kvinden, vil vi belyse følgende problemformulering: Hvorledes kan jordemoderen navigere i dilemmaet mellem at støtte kvinden i at træffe et informeret valg omkring induktion eller afventende metode efter PROM, samtidig med at hun bør anbefale tidlig induktion? 2.2 Begrebsafklaring Informeret valg: Vi har valgt at tage udgangspunkt i dele af Sundhedsloven og Bekendtgørelsen om information og samtykke (9). Herudfra defineres begrebet med følgende tre punkter: At sikre respekt for det enkelte menneske, dets integritet og selvbestemmelse. Herunder bl.a. opfylde behovet for valgfrihed (7, 2) Ingen behandling må indledes eller fortsætte uden patientens informerede samtykke, som skal gives på grundlag af fyldestgørende information fra en sundhedsperson (7, 15). Informationen skal gives på en sådan måde og i et sådant omfang, at patienten i den nødvendige udstrækning forstår indholdet og betydningen af informationen (9, 5, stk.3). Fælles beslutningstagen: Vi har gennem uddannelsen opnået en forståelse af begrebet ud fra bogen Skills for Communicating with Patients af Jonathan Silverman, hvilket er en del af vores baggrundsviden i projektet: Tilgangen fokuserer på at behandler og patient er fælles om alle opgaver i beslutningen; om formidling af information, om tydeliggørelse af præferencer, 3

om diskussion af muligheder, om selve beslutningen og også fælles om at håndtere konsekvenserne (10, p.180). Afventende metode: Vi definerer begrebet ud fra Skejbys procedure, hvor der er mulighed for at afvente veer i op til et døgn, hvis kvinden ikke ønsker induktion 1-4 timer efter PROM (3). Fokusgruppe: Dette er måden, hvorpå metoden benævnes i bogen Fokusgrupper af Bente Halkier (Halkier), hvorfor vi benytter dette begreb i projektet (11). 3. Mål og formål I det følgende beskrives projektets mål og formål. 3.1 Mål - At vurdere kvindens mulighed for at træffe et informeret valg om tidlig induktion eller afventende metode efter PROM. - At diskutere mulige implikationer, som jordemoderen i praksis kan anvende for at tydeliggøre kvindens valgmuligheder ved PROM. 3.2 Formål - At medvirke til øget kritisk refleksion over jordemoderens håndtering af information om risici ved PROM. - At øge kvindernes selvbestemmelse i valget mellem tidlig induktion eller afventende metode. - At medvirke til øget diskussion om projektets problemstilling hovedsagligt på afdelinger med samme dilemma. 4. Teori og metode I nedenstående afsnit redegøres for projektets struktur og de videnskabsteoretiske overvejelser i relation til projektets problemformulering. Efterfølgende redegøres og begrundes for valg af litteraturstudie og fokusgruppe som metode, hvorefter anvendte kilder præsenteres, begrundes og kritiseres. Afslutningsvis redegøres og begrundes der for litteratursøgning- og udvælgelse. 4

4.1 Projektets struktur Vores projekt struktureres ud fra problemformuleringen, hvor vi metodisk har valgt at anvende både litteraturstudie samt fokusgruppe til besvarelse heraf. Ud fra jordemødrenes udtalelser i fokusgruppen har vi konstrueret fem temaer, som projektet tager afsæt i: - Tema 1: Jordemoderens risikoforståelse - Tema 2: Jordemoderens indflydelse på kvinden - Tema 3: Information om PROM i graviditeten - Tema 4: Valgmuligheder ved PROM - Tema 5: Dialog og medinddragelse Vores problemformulering tager udgangspunkt i en bagvedliggende formodning om, at både jordemoderens og kvindens risikoforståelse har betydning for den information, der gives om valgmulighederne ved PROM. Vi vil derfor analysere os frem til hhv. jordemoderens og kvindens risikoforståelse ved brug af samme teori. Jordemoderens risikoforståelse analyseres desuden ud fra tema 1, og kvindens risikoforståelse ud fra en teori om forventningstyper. Herefter vil vi med udgangspunkt i tema 2, 3 og 4 analysere os frem til, hvordan jordemødre håndterer dilemmaet om kvindens valgmuligheder ved PROM, når der samtidig foreligger en anbefaling, hvilket belyses med begreberne autonomi og paternalisme. Tema 5 analyseres ved at inddrage begrebet fælles beslutningstagen for hermed at belyse en anden vinkel til besvarelsen af problemstillingen. De fem temaer fra meningskondenseringen vil danne overskrifter for afsnit i analysen. I diskussionen vil vi sammenholde delkonklusionerne fra analysen, således at både analysen og diskussionen udmunder i en konklusion på projektets problemformulering og mål. Afslutningsvist foretages en perspektivering af projektet. 5

4.1.1 Model for projektets struktur: Problemformulering Med udgangspunkt i Skejbys procedure samt det faktum, at der eksisterer forskelle i risikoforståelser hos både jordemoderen og kvinden, vil vi belyse følgende problemformulering: Hvorledes kan jordemoderen navigere i dilemmaet mellem at støse kvinden i at træffe et informeret valg omkring induk3on eller afventende metode ever PROM, sam3dig med at hun bør anbefale 3dlig induk3on? Analyse Tema 1 Breck Kvindens risikoforståelse Breck Tema 2, tema 3 og tema 4 Birkler Tema 5 Cooke Diskussion Diskussion af analysens resultater Diskussion af metode Konklusion Perspek3vering 6

4.2 Videnskabsteoretiske overvejelser I følgende afsnit vil vi redegøre for de videnskabsteoretiske overvejelser, vi har gjort os ift. projektet. Med udgangspunkt i dette projekts dilemma søger vi en forståelse for, hvordan jordemoderen kan støtte kvinden i at træffe et informeret valg omkring PROM, samtidig med at hun skal være loyal over for procedurens anbefaling. Vi vil undersøge, hvorledes dette lader sig gøre blandt jordemødre i dag og tager derfor udgangspunkt i deres perspektiv for at kunne besvare projektets problemstilling. Jordemoderens perspektiv belyses ud fra en fokusgruppe og resultater herfra analyseres vha. udvalgt litteratur. Med baggrund i ovenstående mener vi, at dette projekt ligger indenfor det humanvidenskabelige felt, da man her vægter det enkelte menneskes subjektive fortolkning og forståelse højt (12, p.93). Desuden er kernen i det fortolkningsvidenskabelige paradigme, at man søger en forståelse for sociale fænomener ved at foretage en fortolkning af det subjektive meningsindhold, der ligger bag fænomenet (13, p.61). Ydermere ligger projektet indenfor den forstående forskningstype, da vi tager udgangspunkt i jordemoderens og kvindens perspektiv ved at afdække deres meninger, vurderinger, motiver og intentioner samt tager højde for den kontekst, de indgår i (13, p.24). Dermed anlægger vi et humanvidenskabeligt perspektiv på projektet og i forlængelse heraf, finder vi det relevant at have en kvalitativ metodisk tilgang til vores projekt (13, p.108). Vi ønsker med dette projekt at opnå en forståelse af, hvordan jordemoderen kan støtte kvinden i at træffe et informeret valg omkring PROM, hvilket vi undersøger ved at inddrage hermeneutikken som metodetilgang (12, p.95). For at kunne anvende hermeneutikken vil vi kort redegøre for, hvorledes begreberne forforståelse, forståelseshorisont, del- og helhedsforståelse samt horisontsammensmeltning kan relateres til dette projekt. Forforståelsen er den viden, vi på forhånd besidder, og med hvilken vi fortolker, den verden vi lever i, og som skaber vores forståelseshorisont (12, p.96). I dette projekt relaterer forståelseshorisonten sig til de tanker og den erfaring hvormed projektets indledning og problematik er blevet til. Med denne forståelseshorisont tager vi afsæt i projektet og undersøger gennem vores fokusgruppe samt udvalgte kilder nye måder at anskue problemet på. Herigennem arbejder vi netop hermeneutisk, da vi bevæger os cirkulært fra delforståelse til en ny helhedsforståelse hver gang, der inddrages nye perspektiver på, hvordan jordemoderen kan støtte kvinden i det informerede valg ved PROM (12, p.100). Slutteligt vil de inddragede perspektiver give os en revideret helhedsforståelse, 7

hvilket kaldes horisontsammensmeltning, hvorudfra der kan konkluderes på vores mål. Denne vil danne baggrund for en ny forståelseshorisont (12, p.101). 4.3 Redegørelse og begrundelse for valg af metode I nedenstående afsnit redegøres og begrundes for de metoder, der anvendes til at belyse projektets problemformulering. Vi har valgt at besvare vores problemformulering ved hjælp af et litteraturstudie og en fokusgruppe. 4.3.1 Litteraturstudie Vi benytter et litteraturstudie til at fortolke resultaterne fra vores fokusgruppe og hermed danne os en ny forståelse af vores problemstilling. Litteraturstudiet indebærer en systematisk indsamling og analyse af allerede eksisterende litteratur, som kan benyttes til besvarelse af målene for vores projekt. Denne metode giver os mulighed for at anvende anerkendt litteratur og teorier, hvilket kan være med til at styrke vores projekt. Vi er bevidste om, at vores eksterne kilder er indsamlet og nedskrevet med andre formål end at belyse vores problemstilling, hvilket må anses som en begrænsning ved litteraturstudiet som metode (13, p.117-119). Afsnit 4.3.1: Ronja Nørskov 4.3.2 Fokusgruppe Da vi vil undersøge, hvorledes jordemoderen navigerer i problemstillingens dilemma, har vi valgt at indsamle egen empiri, da vi ikke fandt tilstrækkelig evidensbaseret litteratur på området. Med henblik på at udforske jordemødrenes holdninger, fortolkninger og handlinger i praksis i forbindelse med håndtering af PROM, finder vi det derfor ideelt at foretage en fokusgruppe. Vi mener, at kunne producere optimale data gennem den sociale interaktion, der forekommer ved en fokusgruppe, hvor deltagerne sammenligner deres holdninger, erfaringer og forståelser. Denne sociale interaktion og gruppeprocessen kan være med til at belyse jordemødrenes perspektiv på en måde, som ikke ville forekomme ved individuelle interviews. Metoden er velegnet til at få forståelse for sociale praksisser og forskellige synspunkter vedrørende et emne, hvorfor vi finder den velegnet til dette projekt (11, p.12-14). Fokusgruppen producerer data ud fra den sociale interaktion, og vi er bevidste om, at der er svagheder herved. Der kan eksempelvis opstå tendenser i gruppen, som kan have indflydelse 8

på variationen i deltagernes udtryk af erfaringer og forståelser. Desuden kan den sociale kontrol i en fokusgruppe føre til, at atypisk individuel praksis ikke bliver italesat og kan medføre at forskelle i erfaringer og perspektiver ikke kommer frem. Dette kan føre til, at der fremgår flere korrekte forståelser og handlinger og færre ukorrekte forståelser og handlinger (11, p.14). Disse overvejelser skal derfor medtænkes, når vi forholder os kritiske til vores data. Her skal vi være bevidst om gruppeeffekten, og om den sociale interaktion blandt jordemødrene fører til, at der opstår tendenser, som ikke afspejler den rene sandhed om jordemødrenes erfaringer og handlinger. Afsnit 4.3.2: Nadja Legahn 4.3.2.1 Metodiske overvejelser ved udførelse af fokusgrupper I de følgende afsnit vil vi redegøre for vores overvejelser om planlægning, udførelse og bearbejdelse af vores fokusgruppe. Desuden vil vi skitsere vores analytiske tilgang, validering af metode, vilkår med betydning for udførelse samt etiske overvejelser. 4.3.2.1.1 Planlægning af fokusgruppen Deltagere til fokusgruppen Udvælgelse af deltagere til en fokusgruppe er en vigtig proces og for at undgå vanskeligheder med analysen og generaliserbarheden, er det vigtigt, at man tager højde for inklusion af bestemte karakteristika, som kan have betydning for problemstillingen (11, p.26). Der kan selekteres ud fra to strategier Maksimum variation og Teoristyret. Hvis undersøgeren ikke kender de sociokulturelle mønstre omkring emnet for fokusgruppeprojektet så godt, så er det oplagt at anvende maksimum variation, da man på den måde på bedste vis kan undgå skævheder. Hvis man derimod søger at få specifikke karakteristika repræsenteret blandt deltagerne, som er vigtig for problemstillingen, så vil man typisk vælge teoristyret strategi (11, p.27). Da vores problemstilling lægger op til, at vi gerne vil kende til jordemødrenes holdninger, finder vi det oplagt, at deltagerne til fokusgruppen skal være jordemødre. Da vores projekt tager udgangspunkt i Skejbys procedure, er det oplagt at udvælge jordemødre, som alle er fra Skejby og har erfaring fra akutmodtagelsen samt fra jordemoderkonsultationen. Denne udvælgelse er altså ud fra den teoristyrede strategi, da vi vil sikre os, at bestemte karakteristika er repræsenteret i gruppen. Derudover forsøger vi at tage højde for maksimum variation ved at få så bred en gruppe af jordemødre til at deltage for dermed at være opmærksom på andre ukendte faktorer, som kan have indflydelse blandt deltagerne. Vi har søgt, at sikre en stor grad 9

af variation på faktorer som fx hvilken arbejdsstilling jordemødrene har, samt hvor meget erhvervserfaring de har fra hhv. fødegangen og jordemoderkonsultationen. Deltagernes sociale interaktion kan have indflydelse på den viden, som fokusgruppen producerer (11, p.27). I den forbindelse skal vi tage højde for, at fokusgruppen hverken er for homogen, da dette kan betyde, at der ikke kommer nok social udveksling blandt deltagerne. Er gruppen derimod for heterogen kan yderlighederne betyde, at der kan opstå konflikter (11, p.27-28). Konflikter i en for heterogen gruppe kunne eksempelvis opstå, hvis der er stor forskel i deltagernes faglige værdier, som der fx kunne være mellem læger og jordemødre. Da vi specifikt søger jordemødre som deltagere, er der tale om en overordnet homogen gruppe, da de er indenfor samme profession. Vi søger dog jordemødre med forskelle i aldersgrupper, erfarenhed og social baggrund, som kan medvirke til øget heterogenitet. Afsnit 4.3.2.1.1: Nadja Legahn Rekruttering af deltagere Vi ville rekruttere deltagere til fokusgruppen via metoden snowball-sampling (11, p.31), hvor man henvender sig til mulige deltagere gennem eget socialt netværk. Vi valgte derfor at kontakte afdelingsjordemoderen fra Skejby, som kunne rekruttere jordemødre fra samme afdeling via mailsystem. Vi udformede en invitation til en fokusgruppe, hvori vi beskrev, at vi gerne ville undersøge, hvad der sker i mødet mellem jordemoderen og kvinden, når kvinden får PROM. Herefter blev invitationen videresendt til alle jordemødre (Bilag 1). Vi fortalte ikke jordemødrene vores formål med opgaven på forhånd, da vi tænkte, det ville påvirke deres svar. Antallet af fokusgrupper og jordemødre Halkier mener, at et passende antal deltagere til en fokusgruppe ligger mellem 3-12 (11, p.33), hvorfor vi forsøgte at tilstræbe dette krav. Et generelt kriterium for kvalitativ dataproduktion er, at man skal blive ved med at interviewe, indtil der ikke forekommer mere ny viden. Dette fordi man ønsker at komme så meget i dybden med emnet som muligt. På baggrund af tidsrammen for dette projekt samt viden om, at bearbejdningen af en fokusgruppe er meget tidskrævende (11, p.35), vælger vi kun at foretage én fokusgruppe med det forbehold, at resultater herfra kan blive overfladiske at analysere på. Vi mener dog, at resultatet af én fokusgruppe kan danne tilstrækkelig data til, at vi kan anvende det i vores projekt. Fysiske rammer 10

Vi har valgt, at fokusgruppen skal foregå på Skejby, da det er kendte omgivelser for deltagerne, hvilket kan bidrage til en afslappet stemning. Desuden kan det her afholdes i neutralt indrettede lokaler, hvor faciliteterne passer godt til afholdelse af en fokusgruppe (11, p.36). 4.3.2.1.2 Udførelse af fokusgruppen Før udførelsen af fokusgruppen har vi udarbejdet en interviewguide (bilag 2). Vores overvejelser har gået på, hvorvidt denne skulle være stramt eller løst struktureret og dermed også graden af moderatorens involvering (11, p.38-39). Vi har valgt, at fokusgruppen skal struktureres efter tragtmodellen, som er en kombination mellem den løse og stramme struktur ved, at man starter med åbne spørgsmål og slutter af med strammere styring (11, p.40-41). Vi finder denne model velegnet til vores fokusgruppe, da vi på denne måde får deltagerne til at fortælle åbent om egne erfaringer og perspektiver, hvorefter vi målrettet kan søge svar på vores problemformulering (11, p.41). Vi vælger at være to moderatorer, da vi hermed bedre kan supplere hinanden undervejs, da vi alle er uerfarne i at afholde fokusgruppe. Ved at være to mener vi at øge chancen for, at de rette spørgsmål bliver stillet for at nå i dybden med emnet og få gode data. Vi har delt det op sådan, at der er en primær og en sekundær moderator, således at der ikke opstår forvirring blandt deltagerne. Afsnit 4.3.2.1.2: Ronja Nørskov 4.3.2.1.3 Behandling af data For at kunne anvende de producerede data i fokusgruppen til analyse transskriberes interviewet. Da transskribering er en omfattende og tidskrævende proces, får alle gruppens medlemmer en passage, som skal transskriberes uafhængigt af hinanden. Vi tager udgangspunkt i en transskriberingsstrategi, som sikrer, at gruppens medlemmer bruger samme skriveprocedure, og hvor fokus rettes mod meningsindholdet i det indsamlede data, jf. bilag 3 (16, p.203). 4.3.2.2 Analytisk tilgang Til at besvare hvorledes jordemoderen kan navigere i informationsdilemmaet omkring PROM, vil vi anvende analysemetoden meningskondensering med udgangspunkt i et hermeneutisk fortolkningsprincip. Hermeneutikken kommer til udtryk i meningskondenseringen, hvor vi fortolker vores egen empiri og herudfra udleder naturlige meningsenheder. Vi finder analysemetoden brugbar til vores projekt, da den er velegnet til omfattende interviewtekster ved at se efter naturlige meningsenheder og udlægning af deres hovedtemaer (16, p.228). Meningskondensering vil således betyde, at jordemødrenes meninger og holdninger sammenfat- 11

tes til kortere udsagn, hvori hovedbetydningen kommer til udtryk (16, p.227). Herefter kan vi udlede centrale hovedtemaer, som vil danne grundlag for vores videre analyse og fortolkning (16, p. 228). Denne form for analysemetode vil både give en systematisk struktur og et overblik over den indsamlede datamængde, således at analysen vil være mere håndterbar, jf. bilag 4 (16, p.223). 4.3.2.3 Metode til validering af materiale For at kunne vurdere validiteten af data fra fokusgruppen har vi valgt at tage udgangspunkt i Kvale og Brinkmanns tre former for validitet: Håndværksmæssig, kommunikativ og pragmatisk validitet (16, p.267-292). Håndværksmæssig validitet indebærer en gennemsigtighed i forskningsprocessen, så læseren kan se hvilke til- og fravalg, forskeren har gjort sig i processen (16, p.274-279). Den kommunikative validitet omhandler, hvordan man kan vurdere gyldigheden af videns påstande i en fokusgruppe. Det vedrører således interviewsituationen, transskriberingen, analyseprocessen samt rapportering af resultaterne (16, p.280-283). Pragmatisk validitet knytter sig til ordet anvendelighed. Herved menes, om forskerens viden og resultater kan tilskynde til handlingsforandringer og dermed gøre sig gældende i en bredere kontekst (16, p.283-286). 4.3.2.4 Vilkår med betydning for udførelse af fokusgruppen Det viste sig, at rekruttering af deltagere via mail var mere besværlig end først antaget, da vi ikke fik tilstrækkelig positiv respons fra jordemødrene. Herefter valgte vi derfor at tage telefonisk kontakt til jordemødrene for at opnå større deltagelse. Dog er vi opmærksomme på, at udvælgelsen til vores fokusgruppe herved er delvist tilfældig, da vi var nødsaget til at inkludere de jordemødre, der havde mulighed for at deltage. Vi fik rekrutteret syv deltagere til fokusgruppen, som var jordemødre med forskelle i alder, anciennitet og jobbeskrivelse. Hovedparten af disse havde erfaring fra akutmodtagelsen og jordemoderkonsultationen, desuden var to i kendt jordemoderordning og en var jordemodersupervisor. 4.3.2.5 Etiske overvejelser Forinden udførelsen af vores fokusgruppe har vi gjort os nogle etiske overvejelser omkring indhentning af samtykke hos deltagerne samt om anonymisering af deres udsagn. Vi har taget udgangspunkt i Sundhedsuddannelsernes Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter (19). For at opnå tilladelse til udførelse af fokusgruppen har vi anmodet afdelingsjordemoderen på Skejby om tilladelse til iværksættelse af dataindsamling 12

jf. bilag 5. Vi har desuden informeret de deltagende jordemødre grundigt både forud for mødet ved at udforme et brev (bilag 1) samt på selve dagen, hvor vi gav deltagerne introduktion til emnet (bilag 2). Halkier nævner betydningen af, at deltagerne forsikres om deres anonymitet (11, p.63), hvilket vi i de førnævnte informationer har tydeliggjort. Selve anonymiseringen vil forekomme i projektet, når jordemødrenes udsagn transskriberes, hvor vi her vil benævne dem med hver deres tal. For at kunne indhente deltagernes samtykke har vi desuden informeret dem om, at de til hver en tid kan trække deres udsagn tilbage, samt at fortroligt materiale optaget på lyd- og videofiler vil blive makuleret efter afslutningen på dette projekt jf. bilag 6. 4.4 Redegørelse og begrundelse for valg af materiale I nedenstående afsnit redegøres og begrundes for valg af materiale, og der udarbejdes kildekritik heraf. 4.4.1 Dialog om det usikre nye veje i risikokommunikation Til besvarelse af den del af vores problemformulering der omhandler, hvorledes jordemoderen kan støtte kvinden i at træffe et informeret valg omkring PROM, finder vi det relevant at undersøge hhv. jordemoderens og kvindens opfattelse af risici herved. Dette med henblik på at tilpasse informationen til den enkelte kvinde, så hun kan træffe et informeret valg. Vi har derfor valgt at anvende følgende kapitler fra Thomas Brecks (Breck) bog Dialog om det usikre nye veje i risikokommunikation: Hinsides det objektive risikobegreb og Hvordan opleves risici? (14). Breck er uddannet Cand.comm. og har fra 1988 været tilknyttet Center for Bioetik og Risikovurdering. Dialog om det usikre nye veje i risikokommunikation er skrevet i 2001, men er i dag anvendt af fagfolk og en del af pensum på jordemoderuddannelsen, hvorfor vi finder den relevant og nutidig set i forhold til konteksten. Vi er opmærksomme på, at Breck anvender teorier og eksempler, som overvejende omhandler miljøet, hvormed den ikke er henvendt til jordemoderfaget. Vi vurderer dog, at kilden er brugbar, da Breck anvender et generelt risikobegreb, som dermed også kan anvendes i forbindelse med vores problemstilling. Afsnit 4.4.1: Ronja Nørskov 4.4.2 Den gode fødsel Det danske kvalitative forskningsprojekt fra 2004 Den gode fødsel, finder vi relevant at inddrage, da den opstiller tre forventningstyper, som kvinder kan have til fødslen: forventningen 13

om en naturlig fødsel, forventningen om en fødsel med indgreb samt forventningen om at age det som det kommer (15, p.102). Sammenholder vi disse forventningstyper med Brecks teori om subjektive risikoforståelser, vil vi således kunne analysere os frem til, hvilke former for risikoforståelser gravide har. Dette vil ift. vores problemformulering kunne optimere jordemoderens information omkring PROM til den enkelte kvinde, når jordemoderen er bevidst om, hvilken risikoforståelse kvinden har. Vi er opmærksomme på, at Den gode fødsel ikke specifikt tager udgangspunkt i kvinder med PROM. Vi vurderer alligevel, at resultaterne kan overføres til vores problemstilling, idet vi antager, at kvinder med PROM må have nogle af de samme forventninger og tanker om fødslen, som de øvrige kvinder i studiet. Forfatterne Anne Mette Holme Bertelsen og Camilla Gohr (Bertelsen & Gohr) beskæftiger sig udelukkende med nullipara, hvilket vi vurderer ikke vil have nogen betydning for forståelsen af vores projekt, da vi mener, at de forskellige forventningstyper også kan relatere sig til kvinder med forskellig paritet. Selvom studiet er fra 2004, finder vi det stadig relevant, da det er den nyeste danske forskning, der i praksis har undersøgt kvindens forventninger til og oplevelse af fødslen. Desuden er studiet bredt anvendt på jordemoderuddannelsen. Eftersom denne kilde er et forskningsstudie, vil vi nu foretage en validering af studiets metoder. Med dette studie ønskede man at undersøge hvilke aspekter, der har indflydelse på, om en fødsel er god set i sammenhæng med den tid, vi lever i (15, p.10). Undersøgelsen er foretaget over to år i samarbejde med både Jordemoderforeningen og DSOG, hvor forskerne både undersøgte par og sundhedspersoners anskuelser på emnet (15, p.51). Der indgik 42 par i studiet, som blev rekrutteret af jordemødre i konsultationen på fire forskellige fødesteder. Inklusionskriterierne for de gravide deltagere var, at de skulle være førstegangsgravide uden tidligere senabort efter graviditetsuge 15, ikke have alvorlige medicinske sygdomme, være dansktalende samt tilhøre det enkelte fødesteds eget optageområde. Derudover blev kvinderne udvalgt, så deres termin lå indenfor den periode, hvor undersøgelsen fandt sted på det enkelte sygehus (15, p.52). Forskerne peger på, at der, fordi jordemødrene foretog selve udvælgelsen, kan have været en risiko for, at kvinder der var social belastede, dårligt formulerede eller psykisk ustabil er blevet valgt fra. Trods dette mener forskerne at have oplevet stor variation i deltagernes socioøkonomiske baggrund samt fødselsforventninger og -oplevelser (15, p.52). Undersøgelserne blev foretaget på fødesteder af forskellig geografisk placering, hvilket var med til at give et differentieret billede af de rammer gravide og deres partnere stilles overfor (15, 14

p.51). Netop differentieringen af fødesteder samt forskelligheden deltagerne imellem er med til at gøre undersøgelsens resultater generaliserbare til førstegangsfødende på andre fødesteder i Danmark. Her refereres til Steiner Kvale og Svend Brinkmanns (Kvale & Brinkmann) forståelse af generaliserbarhed, der netop går på, om resultater i én undersøgelse kan overføres til andre interviewpersoner og situationer (16, p.287). Dermed bliver det også muligt at overføre resultaterne omkring forventningstyper til netop vores projekt, og de forventninger kvinden kan have i relation til en fødsel med PROM. Bertelsen og Gohr er begge antropologer og har derfor ikke klinisk erfaring med selve fødselsområdet. Ift. begrebet sensitivitet kræver dette ifølge Kvale og Brinkmann, at forskerne har en vis forhåndsviden og forståelse af det udforskede emne (16, p.49). Vi mener, at forfatterne har en høj grad af sensitivitet, da de forinden undersøgelsen har gjort et forarbejde ved at undersøge litteratur på området (15, p.11-19). At forskerne har en anden uddannelsesmæssig baggrund end jordemoder vurderer vi som en fordel, da man som observatør skal forsøge at anskue feltet udefra. Herved undgår man at blive indfødt og i for høj grad at identificere sig med det felt, man undersøger (13, p.32). Dette vurderer vi ligeledes, at forskerne har været fuldt bevidste om i kraft af deres uddannelse. Dataindsamlingen i studiet er baseret på både uformelle samtaler, semistrukturerede interviews og observation, hvilket fandt sted på hhv. fødestederne og i parrenes hjem (15, p.53). Netop denne triangulering af metoder vurderer vi som styrkende ift. studiets resultater og dermed også studiets troværdighed (13, p.188). De uformelle samtaler blev foretaget med jordemødre, læger og plejepersonale kort efter fødslerne (15, p.53). De semistrukturerede interviews blev foretaget med parrene både tre uger før termin og tre uger efter fødslen, og da denne metode er anvendelig til udforskningen af de interviewedes livsverden (16, p.143-144), mener vi, at den opfylder forskernes mål med studiet. Observationsstudierne foregik under fødslerne, hvor kun en af forskerne var til stede. Her forsøgte de så vidt muligt at placere sig hensigtsmæssigt i lokalet samt at forblive passive observatører undervejs (15, p.54). For at sikre sig parrenes mening om deres tilstedeværelse under fødslerne, har forskerne valgt at spørge indtil dette i det afsluttende interview med parret (15, p.57), hvilket vi anser for styrkende ift. studiets egen metode. Desuden finder vi det relevant at anvende observation som metode til at belyse studiets problematik, da forskerne her på egen hånd fik mulighed for at afdække emnet, herunder aktiviteter som er svære at belyse gennem interviews (13, p.116). 15

Tilsammen danner ovenstående rammer om et validt studie, som vi i dette projekt vil tage udgangspunkt i. Afsnit 4.4.2: Natascha Salling 4.4.3 Etik i sundhedsvæsenet Med udgangspunkt i udvalgte tematikker fra vores fokusgruppe vil vi benytte kapitlet Etiske spørgsmål fra bogen Etik i sundhedsvæsenet til at belyse, hvilket dilemma det er, jordemoderen står i, når hun skal overholde Skejbys procedure, samtidig med at hun skal give kvinden et informeret valg. I kapitlet indgår der en beskrivelse af konkrete etiske spørgsmål, som den sundhedsprofessionelle kan stå overfor i hverdagen. Vi finder netop dette kapitel relevant, da det tager udgangspunkt i nogle essentielle etiske begreber såsom autonomi og paternalisme. Bogen er skrevet til sundhedsprofessionelle i 2006, som omhandler grundlæggende etiske teorier og begreber. Bogen er med til at skabe fokus på nogle af de etisk svære situationer, man som sundhedsprofessionel kan stå i. Forfatteren til bogen, Jacob Birkler (Birkler), er cand. mag. i filosofi og psykologi. Han er desuden formand for Etisk råd og har undervist i etik, filosofi og videnskabsteori på bl.a. jordemoderuddannelsen (17). Foruden dette har Birkler deltaget i udformningen af Etiske Retningslinjer for Jordemødre, hvilket sammen med ovenstående er med til at gøre denne kilde pålidelig og relevant for vores projekt. Afsnit 4.4.3: Sofie Halborg 4.4.4 Decision Making in Midwifery Practice I forlængelse af Birklers teori om autonomi og paternalisme har vi valgt at supplere denne med bogen Decision Making in Midwifery Practice. Med udgangspunkt i vores fokusgruppe vil vi benytte kilden til at belyse en anden vinkel på, hvorledes jordemoderen kan støtte kvinden i at træffe et informeret valg uden hverken at handle paternalistisk eller lade kvinden være alene om beslutningen. Hermed mener vi at kunne nå frem til en fyldestgørende besvarelse af vores problemformulering. I bogen benytter vi afsnittene: The decision-making context og Factors that influence women fra kapitlet: Helping Women Making Their Own Decisions, som er skrevet af Pauline Cooke (Cooke) (18, p.128-139). Under afsnittet Factors that influence women har vi valgt kun at tage udgangspunkt i den del, der omhandler the shared decision-making approach. Cooke beskriver i afsnittet yderligere to perspektiver, som vi dog ikke vælger at inddrage i dette projekt, da de relaterer sig til begreberne autonomi og paternalime. 16

Decision Making in Midwifery Practice er redigeret af Maureen D. Raynor og Jayne E. Marshall, som begge er jordemødre og undervisere på University of Nottingham og har udgivet en række artikler og lærebøger. Marshall er desuden medlem af International Confederation of Midwives (ICM), hvor hun bl.a. fungerer som peer reviewer. Bogen er ligeledes redigeret af Amanda Sullivan, som har en ph.d.-grad og arbejder som jordemoder ved Nottingham City Hospital. Forfatteren bag kapitlet, Cooke, er praktiserende jordemoder og leder af St. Mary`s Birth Centre. Bogen er skrevet i 2005, og da emnet kan sættes ind i samme kontekst i dag og ikke er forandret siden, finder vi den nutidig og relevant for besvarelse af vores projekt. Ligeledes er vi bogen anvendelig, da denne er en lærebog til jordemoderstuderende i Storbritannien. Vi er opmærksomme på, at bogen er skrevet af jordemødre fra Storbritannien, som arbejder under andre forhold end jordemødre i Danmark. Bogen omhandler dog et emne, som er sammenligneligt landene imellem, hvorfor vi mener, det kan overføres på jordemødrenes praksis i Danmark. 4.4.5 Forskningsmetodologisk litteratur Bogen Fokusgrupper er skrevet af cand.scient.pol., Ma.Soc og ph.d. Halkier og går i dybden med fokusgrupper. Her påpeges vigtige overvejelser forud for valget om fokusgrupper som metode. Ligeledes beskrives redskaber til praktisk planlægning, udførelse og bearbejdning af fokusgrupper (11). Som supplement til Fokusgrupper inddrages bogen Interview Introduktion til et håndværk (Interview), som er skrevet af professor i pædagogisk psykologi Kvale og professor i almen psykologi og kvalitative metoder Brinkmann. Interview behandler ikke specifikt fokusgrupper, men heri beskrives forskellige interviewmetoder indenfor kvalitativ forskning, som vi finder anvendelige til bl.a. udarbejdelse af interviewguide, analyse samt validering af egen empiri. Vi vurderer, at de to kilder udgør et validt grundlag for vores fokusgruppe (16). Afsnit 4.4.5: Ronja Nørskov 4.5 Redegørelse og begrundelse for litteratursøgning Til belysning af vores problemformulering startede vi med at lave en systematisk søgning efter relevant litteratur i databaserne CINAHL Plus with Full Text (CINAHL) og PubMed. CINAHL er en sundhedsfaglig database inden for sygepleje og beslægtede fag, og PubMed er en database inden for biomedicin og relaterede fag, hvilket gør dem relevante for vores søgning. Vi foretog en systematisk søgning på følgende temaer: jordemoder, PROM, risikoforståelse og informeret valg. Under hvert emne lavede vi en systematisk emneordssøgning, hvor 17

vi søgte på specifikke emneord, da vi ønskede at finde litteratur, hvor emneordet havde en central rolle. Vi foretog fritekstsøgning på de ord, der ikke fremkom i emneordssøgningen. Herefter kombinerede vi vores temaer for at finde litteratur, hvor flere af vores temaer indgik, hvorved vores søgning blev mere specifik. For at sikre forståelse af litteraturen valgte vi udelukkende at søge på tekster, som var på hhv. dansk, engelsk, tysk, svensk eller norsk. Dog vælger vi kun at læse artikler fra lande, som vi mener, er sammenlignelige med Danmark. Da vi igennem processen søgte et supplement til belysning af et informeret valg specifikt indenfor jordemoderfaget, foretog vi derfor en fritekstsøgning på www.bibliotek.dk. Her fandt vi bogen Decision making in midwifery practice, hvilken vi vurderede relevant at inddrage til besvarelse af vores projekt, da den opfyldte vores kriterier. Ved vores systematiske litteratursøgning på hhv. CINAHL og PubMed fandt vi artikler med relevante overskrifter, men ved en kritisk gennemgang af disse blev artiklerne fravalgt. Efter at have lavet en systematisk litteratursøgning gennemlæste vi vores pensumlitteratur og fandt her relevant litteratur til besvarelse af vores problemformulering. Vores specifikke søgeprofil og søgestrategi kan ses i vedlagte DOSIS-guide jf. bilag 7. 5. Præsentation og analyse Vi vil i nedenstående analyse undersøge, hvordan jordemoderen håndterer problemstillingens dilemma, hvor hun skal give kvinden et informeret valg ved PROM, samtidig med at hun bør følge procedurens anbefaling om tidlig induktion. Vi vil derfor præsentere og analysere resultaterne fra vores fokusgruppe sammenholdt med udvalgte teorier. Ud fra temaet om Jordemoderens risikoforståelse vil vi benytte Brecks teorier om den objektive og subjektive risikoforståelse til at analysere jordemoderens forståelse af risiko. Til belysning af kvindernes risikoforståelser ønsker vi ligeledes at anvende Brecks begreber til at analysere Den gode fødsels tre forventningstyper. Temaerne Jordemoderens indflydelse på kvinden, Information om PROM i graviditeten og Valgmuligheder ved PROM sammenholdes med Birklers begreber autonomi og paternalisme. Vi vil ud fra denne del af analysen finde frem til, hvordan jordemoderen navigerer i informationsdilemmaet ved PROM. Slutteligt vil vi ud fra temaet Dialog og medinddragelse benytte Cookes begreber om bl.a. partnerskab ansvar og fælles beslutningstagen. Gennem denne analyse ønsker vi at undersøge en ny tilgang, som kan have betydning for hvorledes jordemoderen kan fremme betingelserne for, at kvinden kan træffe et informeret valg. Efter hver analyse ønsker vi at tilegne os en ny delforståelse i relation til pro- 18

blemstillingen, samt af vores opfattelse af det informerede valg. Vores forforståelse bliver herved revideret for at en ny helhedsforståelse opnås. 5.1 Præsentation af objektiv og subjektiv risikoforståelse I følgende afsnit vil vi præsentere Brecks teori om objektiv og subjektiv risikoforståelse, som vi herefter vil analysere på temaet Jordemoderens risikoforståelse. Herefter vil vi analysere Den gode fødsels forventningstyper ud fra den subjektive risikoforståelse. 5.1.1 Den objektive risikoforståelse Den objektive risikoforståelse er ifølge Breck den videnskabelige risikoopfattelse, hvor samfundsmæssige og etiske aspekter ikke medtages i vurderingen af en risiko. Heri beskrives risiko ud fra sandsynligheder og konsekvenser. Desuden kan den måles med videnskabelige metoder og beskrives i statistiske termer (14, p.23). Inden for den objektive risikoforståelse arbejder man med begrebet den acceptable risiko, hvilken ses som teknisk-økonomisk, fordi den baseres på dødstal, sandsynlighedsberegninger og konsekvensanalyser. Begrebet acceptabel risiko bygger på en rational-choice-filosofi, hvor man går ud fra, at individer såvel som samfund er fornuftige, økonomisk tænkende enheder, der til en hver tid vil opveje fordele og ulemper og foretage et rationelt valg. Dette forudsætter, at der hersker en opfattelse af risici som værende kontekstuafhængig, hvormed der menes, at den samme risiko vil blive opfattet ens i forskellige situationer af forskellige personer, kulturer eller samfund (14, p.30-31). Desuden anvendes begrebet fælles interesse, hvilket indebærer, at risici i samfundet anses som værende et neutralt ståsted, hvor både lægfolk og professionelle kan blive enige om, hvorledes risikoen skal anskues (14, p.28). Afsnit 5.1.1: Ronja Nørskov 5.1.2 Den subjektive risikoforståelse Breck mener, at man ikke udelukkende kan se risiko som et objektivt fænomen, men at alle individer forstår risiko forskelligt (14, p.32). Den subjektive risikoforståelse beskriver Breck som den oplevede risiko, hvorfor nogle ting opfattes som risikofyldte for den enkelte, men rent objektivt ikke er forbundet med stor fare. Ligeledes kan den subjektive risikoforståelse opleves som værende lille på trods af en objektiv stor fare (14, p.35-36). 19

I modsætning til den objektive risikoforståelse er den subjektive risikoforståelse situationsbetinget og kontekstuel, der er ingen fælles position, et vi, hvorfra en risiko kan anskues (14, p.39). Breck deler de subjektive risikofaktorer ind i fire forskellige kategorier, hvilke alle påvirker opfattelsen af en risiko. Kendskab og fortrolighed beskrives som vigtige faktorer for accepten af en risiko. Er denne gammel og velkendt eller ny og ukendt eller med andre ord, om man er fortrolig med risikoen. Den velkendte risiko opleves generelt som mere acceptabel end nye og ukendte risici (14, p.36). Ligeledes har begreberne indflydelse og kontrol stor betydning for om en risiko vurderes stor eller lille. Accepten af en risiko er større, hvis den er frivillig valgt, end hvis den er ufrivillig påført af andre. Generelt opleves risici, hvilke man selv har kontrol over, som mere acceptable end objektivt set mindre risici, der kontrolleres af andre. Breck benytter sig ligeledes af begreberne nytte og retfærdighed, hvor en risiko generelt opleves som værende mere acceptabel, hvis den enkelte har direkte eller indirekte fordel ved at løbe en risiko, end hvis det modsatte var gældende. Risici opfattes mindre acceptable, hvis de går ud over andre end dem, der har fordel af den risikofyldte aktivitet (14, p.37). De sidste to faktorer, der har indflydelse på ens opfattelse af en risiko, er virkning og konsekvens. Det betyder meget for opfattelsen af en risiko, om konsekvensen indtræffer umiddelbart eller forsinket, og om der er tale om en katastrofe eller en mere kronisk effekt. Det har ligeledes vist sig, at lægfolk tillægger risici med en lille sandsynlighed, men med store konsekvenser, en større betydning end det modsatte (14, p.38). Afsnit 5.1.2: Natascha Salling 5.1.3 Jordemoderens risikoforståelse I det følgende vil vi analysere, hvordan jordemoderens objektive og subjektive risikoforståelse kommer til udtryk i vores fokusgruppe. Vi tager udgangspunkt i fokusgruppen, hvor en jordemoder påpeger, hvilke informationer hun finder vigtige at inddrage i informationen til kvinden på baggrund af Skejbys procedure: (..)Og så vil jeg spørge hende, om hun er bekendt med vores anbefalinger, hvad rigtig mange af dem er. Men ellers, så vil jeg sige til hende, at vores anbefaling er jo, at vi skal sigte mod, at hun får født før der går 18 timer. Ellers så anbefaler vi forebyggende antibiotikabehandling via drop, og observation af barnet efterfølgende. Og i det 20

øjemed, så har vi muligheden for at stimulere til veer efter 1-4 timer, enten ved angusta eller ved s-drop(..) (jdm.1, p.9). Ovenstående citat viser, at jordemoderen informerer ud fra, hvad der står i Skejbys procedure, som værende vigtige risikofaktorer at tage højde for ved PROM. Det er således generelle risikofaktorer, som er baseret på evidens (3). Vi analyserer, at de risikofaktorer jordemoderen informerer om kan ses ud fra den acceptable risiko, da denne baseres på en teknisk-økonomisk og rational-choice filosofi, hvor der lægges vægt på, at kvinden kan handle rationelt. Proceduren og dermed anbefalingen om tidlig induktion efter PROM kan ligeledes ses som en fælles interesse, da denne danner et neutralt ståsted, hvorfra alle sundhedsprofessionelle på fødeafdelingen kan anskue risiciene objektivt (14, p.28). Dette ses netop i ovenstående citat, hvor jordemoderen lægger vægt på, at det er vores anbefaling. Flere af jordemødrene i vores fokusgruppe giver desuden udtryk for deres subjektive risikoforståelse ved tidlig induktion eller afventende metode ved PROM, som Breck påpeger ikke kan undgås (14, p.32). Dette kommer bl.a. til udtryk i følgende citat: Hvorfor skulle man tænke risici? Altså når jeg har været gravid, så har jeg tænkt, at alt var normalt. Jeg har slet ikke tænkt i risici. Selvom jeg havde hørt om alt muligt risikabelt, lige fra hvad børnene kunne fejle til hvor galt det kunne gå, så har jeg aldrig tænkt det var mig(..) (jdm.6, p.7). I ovenstående citat påpeger jordemoderen, at hun, baseret på sin egen graviditetserfaring, ikke bekymrer sig om de risici, der er ved PROM. Vi analyserer ud fra kendskab og fortrolighed, at dette kan skyldes hendes kendskab til de objektive risici, som hun har erhvervet sig gennem sin uddannelse og kliniske erfaring hvilket gør, at hun anser disse risici som værende acceptable, da de er gamle og velkendte. Vi bemærker ligeledes, at jordemoderen udtrykker en lille risikoforståelse omkring PROM, hvilket ifølge Breck kan ses ud fra indflydelse og kontrol, da jordemoderen kan have følelsen af at have kontrol over situationen i kraft af sin profession, hvorfor hun anser risiciene for acceptable. Ovenstående citat viser desuden, at jordemoderen som udgangspunkt tænker, at hun vil få en normal fødsel uden indgreb. Derfor føler hun ikke behov for tidlig induktion, da hun får større nytte af at gå naturligt i fødsel og dermed undgå unødvendige indgreb. Vi analyserer, at dette har en sammenhæng til nytte og retfærdighed, som relaterer til, at en risiko generelt opleves som værende mere acceptabel, når hun har en 21

indirekte fordel ved at løbe den (14, p.37). Samme jordemoder i fokusgruppen udtrykker sin subjektive risikoforståelse: (..)Og jeg tror da ikke, der er nogen jordemødre, som ikke synes det er lidt overkill. Fordi de kommer ind, og de skal behandles hurtigt, fordi vi tænker de kan få en infektion med noget, som vi ikke ved om de har, og når der er gået 18 timer, hvis ikke hun har født, så skal vi oveni købet behandle hende med antibiotika for en sikkerheds skyld (..)Og bagefter skal barnet observeres i 48 timer(..)for en infektion, som vi jo oveni købet har behandlet både mor og barn for, og som vi i øvrigt ikke ved om de har(..) (jdm.6, p.7). Citatet viser, at jordemoderen mener, at der foretages mange indgreb for at forebygge risici, som med lille sandsynlighed vil forekomme. Jordemoderen udtrykker, at procedurens anbefaling ikke stemmer overens med, hvad hun anser som risikofyldt, og at hun derfor ser dilemmaet i, at hun skal anbefale noget, som hun selv beskriver som overkill. Vi analyserer ud fra virkning og konsekvens, at jordemoderen ser større konsekvenser ved induktion 1-4 timer efter PROM, da det har en umiddelbar effekt. Derimod oplever hun færre konsekvenser ved afventende metode, da den har forsinket virkning. Det kommer til udtryk idet hun nævner, at antibiotikabehandling samt observation af barnet først opstår efter 18 timer, når fødslen er overstået, hvorfor risiciene opleves mere acceptable (14, p.38). Jordemoderen udtrykker, at hun i praksis er sig bevidst om sin subjektive risikoforståelse: (..)når det kommer til vandafgang, så kan jeg sige til hende det er vores anbefaling, og jeg må(..)ikke sige til hende, at jeg i virkeligheden tænker, det ville være helt ufarligt at vente(..)og det er der, hvor jeg synes, man har fået en eller anden faglig mundkurv på, som jeg godt synes kan være belastende ind i mellem (jdm.6, p.7). Vi analyserer således, at jordemoderen ikke lader sin subjektive risikoforståelse have indflydelse på informationen til kvinden, men i højere grad informerer ud fra Skejbys anbefalinger om PROM som ifølge Breck er en objektiv risikoforståelse. Dette er også en tanke som går igen blandt andre jordemødre i fokusgruppen, hvorfor ovenstående citat er et eksempel på flere jordemødres holdning. Sammenfattende har vi ud fra analysen fået en delforståelse af, at jordemoderen både besidder en objektiv og subjektiv risikoforståelse. Desuden fremkommer det, at jordemoderen forsøger ikke at lade sin subjektive risikoforståelse komme til udtryk i praksis. Afsnit 5.1.3: Ronja Nørskov 22

5.1.4 Kvindens risikoforståelse gennem forventningstyper I det følgende præsenteres Den gode fødsels tre forventningstyper, som herefter analyseres ud fra Brecks begreber omkring subjektiv risikoforståelse. Herved ønsker vi at give et bud på, hvordan kvinders risikoforståelse kan anskues. De tre forventningstyper kategoriseres i Den gode fødsel som hhv. forventningen om en naturlig fødsel, forventningen om en fødsel med indgreb og forventningen om at tage det, som det kommer. Hertil skal tilføjes, at Bertelsen og Gohr ikke ser disse forventninger som svarende til bestemte typer af kvinder, og at forskellige kvinder godt kan have en kombination af flere typer forventninger (15, p.102). I følgende analyse af risikoforståelser vil vi skelne mellem de forskellige forventningstyper, også selvom der i praksis kan findes kvinder med en kombination af både forventningstyper og risikoforståelser. 5.1.4.1 Forventningen om en naturlig fødsel Den første forventningstype indebærer en forestilling om, at fødslen er et udkomme af den naturlige proces (15, p.107), og at fødslen opfattes som noget meningsfuldt i sig selv samt en sidegevinst ved det at skulle have et barn. Gennem et ønske om så minimal smertelindring og så få indgreb som muligt, mener kvinder med denne forventning, at der er en øget chance for, at oplevelsen bliver god (15, p.102). Vi analyserer, at kvinder med denne forventning til fødslen vil anse risiciene ved tidlig induktion efter PROM for værende større end risiciene ved at afvente, da sidstnævnte relaterer sig til ønsket om minimal indgriben i fødslen. Disse kvinder har formentlig tilegnet sig fyldestgørende viden om, hvordan fødslen kan udforme sig, hvilket giver dem kendskab og fortrolighed hertil på trods af, at de er førstegangsfødende. Desuden bemærkes at disse kvinder kan have svært ved at acceptere nyopståede og uventede risici under fødslen, fordi de har en forventning om, at fødslen vil forløbe så naturligt som muligt (14, p.36). Risikoforståelsen hos denne forventningstype kan desuden beskrives med begreberne indflydelse og kontrol. Vi analyserer, at kvinden opnår kontrol, når hun sammen med jordemoderen har en plan om, at fødslen skal foregå så naturligt som muligt. Ligeledes har kvinden med PROM indflydelse på fødselsforløbet, da hun efter information kan træffe beslutning om at afvente veer. Sammenfattende vil denne kvinde have en lav grad af oplevet risiko, så længe fødslen forekommer dem som værende naturlig. 23

5.1.4.2 Forventning om en fødsel med indgreb Den anden forventningstype udtrykker, at der enten på eget ønske eller ud fra personalets anbefaling vil forekomme et eller flere indgreb undervejs i fødslen. Forventningstypen har stor tillid til jordemødre og lægers faglige kompetencer (15, p.108). Ud fra denne beskrivelse ser vi, at disse kvinders subjektive risikoforståelse bl.a. kan belyses med Brecks begreber indflydelse og kontrol. Disse kvinder har stor tiltro til jordemoderens dømmekraft og anbefalinger i forbindelse med PROM, hvorfor de oplever risiciene ved tidlig induktion som værende lave. Vi analyserer, at disse kvinder har indflydelse på deres eget fødselsforløb, når de frivilligt lader valget om forløbet efter PROM være op til jordemoderen, og herved opnår de en følelse af kontrol, hvilket resulterer i en lav grad af oplevet risiko (14, p.36). Risikoforståelsen hos denne forventningstype kan også forklares ud fra nytte og retfærdighed. Selvom kvinderne er bekendte med de risici, der er ved tidlig induktion, så har denne forventningstype en accept af disse og betragter dem som retfærdige, fordi de netop ser nytte i, at sundhedspersonalet har en anbefaling og dermed har truffet valget for dem (14, p.37). Disse kvinder ville føle mangel på kontrol, hvis sundhedspersonalet lod dem alene med valget, hvilket de ville opleve som langt mere risikofyldt. 5.1.4.3 Forventning om at tage det, som det kommer Denne forventningstype udtrykker åbenhed overfor selve fødslen og har enten få eller ingen specifikke ønsker hertil (15, p.112). Disse kvinder har en generel tro på, at tingene løser sig. De medtager flere mulige scenarier i deres overvejelser omkring fødslen, hvorved de er forberedte på det ukendte (15, p.115). Denne forventningstype har en subjektiv risikoforståelse svarende til det Breck karakteriserer som virkning og konsekvens. Vi analyserer derfor, at disse kvinder har en oplevelse af, at selvom der er risici ved både tidlig induktion og afventende metode, så vil virkningen heraf først indtræffe undervejs i eller efter fødslen. Desuden vil disse kvinder ikke opfatte konsekvenserne af risiciene, eksempelvis maternel eller neonatal infektion, som værende katastrofale, men nærmere som et resultat af de elementer, der blev retningsgivende for deres fødsel (14, p.38). Gennem denne analyse har vi opnået en ny delforståelse af, hvordan kvindens subjektive risikoforståelse kan anskues ud fra forskellige forventningstyper. Afsnit 5.1.4-5.1.4.3: Natascha Salling 24

5.2 Præsentation af autonomi og paternalisme I følgende afsnit vil vi præsentere Birklers begreber autonomi og paternalisme, som vi herefter vil analysere på temaerne Jordemoderens indflydelse på kvinden, Information om PROM i graviditeten og Valgmuligheder ved PROM for hermed at finde frem til, hvordan jordemoderen navigerer i dilemmaet om informationen ved PROM. 5.2.1 Autonomi Begrebet autonomi relaterer sig til ordet selvbestemmelse og det at være selvlovgivende (17, p.31). I praksis bliver kravet om autonomi imødekommet ved at give patienten en ret til medindflydelse hver gang, der skal træffes et valg, som omhandler patienten selv. For at den sundhedsprofessionelle kan respektere og gøre sig ansvarlig for patientens valg, er det essentielt, at patienten får en viden om de konsekvenser, der kan følge med de konkrete valg og fravalg (17, p.32). Birkler beskriver, at medindflydelse således er betinget af medinddragelse, hvorfor den sundhedsprofessionelle som det første må sikre patientens grundlag for selvstændigt at kunne træffe et valg. Patientens autonomi relaterer sig derfor ikke udelukkende til det at træffe et valg, men i lige så høj grad om forudsætningerne for at kunne træffe et kvalificeret valg. Den sundhedsprofessionelle skal dermed skabe betingelserne for dette i form af information til patienten ud fra en vurdering af patientens evner, erfaring, tilstand og situation (17, p.33). 5.2.2 Paternalisme Modstykket til autonomien er paternalismen. En paternalist optræder bedrevidende i forhold til sit medmenneske og forvalter beslutninger, som ikke vedrører ham selv (17, p.32). Paternalismens grundtanke er, at man skal være sig sit ansvar og forpligtelse bevidst, idet man står med et andet menneskes frihed i sine hænder (17, p.39). Desuden skal der altid ligge en god vilje bag handlingen (17, p.36). Der findes i praksis tre former for paternalisme: ønsket paternalisme, uønsket paternalisme og genuin paternalisme (17, p.36-37). Den ønskede paternalisme er, hvor patienten indvilger i, at den sundhedsprofessionelle skal handle paternalistisk ud fra sin professionelle viden (17, p.36). I den uønskede paternalisme, som står i direkte modstrid med autonomien, træffer den sundhedsprofessionelle beslutninger imod patientens vilje. Dette sker uden patientens accept eller endda i modstrid med de ønsker og værdier patienten besidder (17, p.37). Den sidste form for paternalisme er den genuine, hvor den sundhedsprofessionelle varetager patientens autonomi ud fra en bedrevidenhed, når patienten er ude af 25

stand til at handle rationelt i en given situation (17, p.36). Vi vil i analysen ikke anvende den genuine paternalisme, da vi vurderer, at kvinden med PROM er i stand til at handle rationelt. Afsnit 5.2-5.2.2: Sofie Halborg 5.2.3 Jordemoderens indflydelse på kvindens selvbestemmelse Ud fra dette tema vil vi analysere, hvorledes jordemoderens indflydelse kan have betydning for kvindens mulighed for selvbestemmelse i valget ved PROM. Jordemødrene i fokusgruppen påpeger, at fordi der er tale om en primær anbefaling, så er det svært for kvinden at turde vælge noget andet. Det kommer bl.a. til udtryk i følgende citat (..)og at jordemoderen så siger det er afdelingens anbefaling, men altså, du kan jo vælge noget andet, hvis du ønsker det. Det er jo svært for en kvinde, at stille sig op og sige;(..)jeg vælger at gøre noget andet(..) (jdm.6, p.10). Vi bemærker, at jordemoderen er loyal overfor procedurens anbefaling om tidlig induktion, hvorfor hun tager udgangspunkt i denne frem for kvindens individuelle behov. Ifølge Birkler er forudsætningerne for, at kvinden kan træffe et informeret valg ikke opfyldt, da jordemoderen ikke medinddrager kvinden tilstrækkeligt i beslutningen ud fra hendes behov, således at hun kan få medindflydelse (17, P. 33). Dermed kan det være svært for kvinden at foreslå andre behandlingsformer. I forlængelse heraf udtrykker en anden jordemoder sig således: Jeg tror, at der måske kunne være nogle, som siger; jamen vi må nok hellere tage deres anbefaling, fordi de ved bedst, selvom vi egentlig hellere vil det andet, men så er vi nok bare sådan nogle vanskelige nogen. Så får vi nok bare at vide, at det er vi selv skyld i (jdm.1, p.10). Jordemoderen udtrykker således tvivl om, hvorvidt nogle kvinder samtykker til tidlig induktion efter PROM på trods af, at de i virkeligheden har et andet ønske. Analyseres dette ud fra Birklers teori, kan det ses som værende ønsket paternalisme, da kvinden går med til behandlingen ud fra en forståelse af, at jordemoderen er bedrevidende, og derfor kan træffe det rette valg for hende (17, p.36). Citatet påpeger dog, at kvinden indvilger i behandlingen selvom hun har et andet ønske. Vi kan derfor analysere, at det ikke er tydeligt, at jordemoderen har taget udgangspunkt i kvindens behov, hvis hun sidder tilbage med følelsen af at være vanskelig. Det kan således anskues ud fra uønsket paternalisme, hvor valget træffes i modstrid med kvindens ønsker og værdier (17, p.37). 26

Vi har ud fra ovenstående analyse opnået en delforståelse af, at jordemødrene tilstræber at være tro mod afdelingens procedure, og ved at den bliver italesat som en anbefaling får kvinden svært ved at udtrykke ønske om anden behandling. På denne måde kommer jordemødrene ubevidst til at handle ud fra den uønskede paternalisme. Afsnit 5.2.3: Nadja Legahn 5.2.4 Information om PROM i graviditeten I dette tema vil vi analysere, hvor meget information kvinden skal have i graviditeten og om en pjece vil være en fordelagtig informationskilde. To jordemødre udtrykker, at kvinden skal have begrænset information om PROM i graviditeten, og at denne kun skal indeholde, hvornår kvinden skal ringe ind på fødegangen, hvis hun får PROM Man skal passe på, at man ikke overinformerer dem, fordi så kan man lige pludselig jo fortælle dem om en helt masse ting, som overhovedet ikke kommer til at ske (jdm.2, p.11). I forlængelse heraf udtrykker en anden jordemoder: Jeg tænker også, hvad skal de bruge informationen til. Er det fordi vi tænker, de skal forholde sig til allerede i graviditeten, at hvis vandet går, om de så vil stimuleres eller ikke stimuleres eller afvente eller ikke afvente. Altså er det det, de skal bruge denne information til, eller hvad skal de bruge den til, eller skal vi have en information, som gør, at de ved, hvad de skal gøre, når vandet det går ringe ind og snakke? (jdm.6, p.12). Ovenstående citater viser, at disse jordemødre ikke finder information om PROM relevant i graviditeten, og samtidig stiller de også spørgsmålstegn ved, hvad informationen om induktion eller afventende metode skal bruges til, og hvad den er godt for. Jordemoderen skal skabe betingelserne for, at kvinden kan træffe et valg ud fra information tilpasset den enkelte (17, p.33). Hun skal således medinddrage kvinden, så hun kan få medindflydelse. Nogle af jordemødrene mener ikke, at kvinden skal informeres om PROM i graviditeten. I Birklers optik skaber jordemødrene dermed ikke betingelserne for medindflydelse, når de mener, at det kun er vigtigt at informere om, hvornår kvinden skal ringe ind til fødegangen (17, p.33). Andre mener, at informationen om PROM er gavnligt for kvinden i graviditeten: Jeg tænker, det er rigtig godt og hensigtsmæssigt, at de får den her information i graviditeten,(..)når de så når dertil, at vandet går, og de står i situationen selv, og så er der måske lidt mindre information man skal give, fordi de er bekendt med det - har måske også forholdt sig til det (7, p.11). 27

Modsat de andre citater lægger dette op til, at det kan være fordelagtigt at få information om PROM i graviditeten, idet kvinden bedre kan forholde sig hertil, hvis det skulle blive aktuelt. Set ud fra Birklers perspektiv, vil dette i højere grad være måden hvorpå, jordemoderen kan støtte op omkring patientautonomien. Citaterne antyder, at vægtningen af information om PROM i graviditeten er meget forskellig blandt jordemødrene. I forlængelse af ovenstående foreslog moderator, om en pjece vedrørende PROM ville være et løsningsforslag mht. at medinddrage kvinden yderligere i graviditeten, så hun ville føle sig mere kompetent til at træffe et valg, hvis hun fik PROM. En jordemoder kommenterer, at kvinden herved bliver oplyst om, at der er to valgmuligheder ved PROM: Uden at jeg er for det ene eller det andet, så tænker jeg, at det er da lidt en måde, hvor man kan forsøge og komme udenom, at de bare gør, som vi siger (jdm.4, p.12). Ud fra citatet ville kvinden gennem en pjece kunne erhverve sig forudsætninger for at kunne træffe et selvstændigt valg, som ikke farves af jordemoderens holdning. Herved ville man således opnå mindre ønsket paternalisme, som udsagnet hentyder til (17, p.36). En anden jordemoder mener også, at pjecen kunne have til fordel at ensrette informationen og samtidig gøre den objektiv: (..)Altså hvis man skulle gøre det, så kunne det jo på en eller anden måde imødekomme, at det var en mere ensartet information og mere sådan neutral information og ikke erfarings- og praksisbaseret(..) (jdm.7, p.12). Informationen kan hurtigt blive præget af jordemoderens egen praksis og dermed blive subjektiv, hvilket kan gøre, at kvinderne ikke får samme information om valgmulighederne ved PROM. I modsætning til forrige citater påpeger en jordemoder, at en pjece ikke ville være løsningen: (..)Vi har snakket med dem i telefonen og fået dem inviteret ind, vi ser dem, og vi står i den her problemstilling, så er det jo ikke noget, der haster. Altså vi kan jo roligt give dem en halv time eller en time for den sags skyld, hvor de kan gå lige og snakke lidt om, hvad vil vi egentligt her hvad har vi lyst til(..) (jdm.1, p.12-13). Citatet viser, at jordemoderen mener, der både vil være tid til, at hun kan informere kvinden om hendes valgmuligheder, når hun kommer ind på fødegangen med PROM, og at kvinden her kan nå at tage stilling til, om hun gerne vil induceres eller afvente veer. Jordemødrenes udsagn om behovet for en pjece er blandede, men hovedvægten finder ikke denne som en anvendelig informationskilde i forbindelse med PROM. Sammenfattende har jordemødrene forskellige holdninger til, hvor meget information kvinden skal have i graviditeten, og om en pjece om PROM vil være gavnlig eller ej. For at kvinden 28

kan blive kvalificeret til at træffe et valg, og at jordemoderen kan gøre sig ansvarlig for medinddragelse af kvinden, så skal kvinden have kendskab til de konsekvenser, der kan være ved de valg og fravalg, hun tager (17, p.32). Det er derfor en forudsætning for kvindens autonomi, at hun bliver grundig informeret om PROM og hendes valgmuligheder herved. Vi har ud fra ovenstående opnået en ny delforståelse af, hvordan jordemoderen kan støtte op om kvindens autonomi. 5.2.5 Valgmuligheder ved PROM I det følgende vil vi undersøge, hvilken information kvinden får på fødegangen, og hvorvidt hun her får valget mellem at blive induceret eller at afvente veer. I nedenstående citat lægger jordemoderen ikke op til, at kvinden har to valgmuligheder: (..)Jeg siger nok, hvad husets anbefaling er og lægger nok ikke op til, at det sådan er oplagt, at de kan vælge mellem to ting, altså fordi jeg tænker, at vores anbefaling er det og det, føler jeg mig nok et eller andet sted tilpas og loyal overfor stedet og proceduren til, at det er det, jeg siger. Og siger så, at de jo kan vælge noget andet, men det er det vi anbefaler(..)men det er ikke sådan, jeg siger: det kan du så vælge imellem - gør det ene, eller gør det andet, hvad synes du selv -agtigt. Ej det gør jeg altså ikke, det må jeg bare sige (jdm.6, p.13). Citatet angiver, at jordemoderen ikke giver kvinden et informeret valg, når hun kommer ind på fødegangen med PROM. Jordemoderen lægger primært vægt på procedurens anbefaling og nævner kun kort eller slet ikke muligheden for afventende metode. Når denne jordemoder udelukkende tager udgangspunkt i procedurens anbefaling og tilmed ikke tager højde for kvindens individuelle informationsbehov, så skaber hun ifølge Birkler ikke rammerne for kvindens autonomi (17, p.33). Modsat ovenstående udtrykker én af jordemødrene en anden holdning til, hvordan hun imødekommer kvinden med PROM på fødegangen: (..)lægge de to alternative muligheder ud som ligevægtige. Og fortælle at der er(..)ligesom forskellige retninger man kan gå i forhold til selve situationen. Man kan enten afvente og se, om der ikke kommer nogle veer af sig selv, og at der er mulighed for at skubbe lidt til(..)i det øjemed, at man ved, at der er en øget infektionsrisiko efter de 18 timer(..) Vi støtter dem i den situation eller det forløb de nu vælger(..). Og så synes jeg også, at det giver god mening sådan at høre ind til,(..)hvilke muligheder el- 29

ler hvilke af vejene man nu går, som de synes lever bedst op til de forventninger, de nu(..)har til forløbet (jdm.4, p.15-16). Jordemoderen placerer her de to valgmuligheder overfor hinanden, således at kvinden ikke bliver præget af procedurens anbefaling om tidlig induktion i samme grad som forudgående citater. Ud fra Birklers teori medinddrager jordemoderen herved kvinden ved både at informere hende om muligheden for at afvente veer samt grundlaget for procedurens anbefaling om tidlig induktion. Kvinden får således de rette forudsætninger for selvbestemmelse (17, p.33), hvilket ligeledes påpeges i Sundhedslovens formål (7, 2). Vi har sammenfattende opnået en ny delforståelse af, at jordemødrene informerer kvinder med PROM forskelligt, når de ankommer til fødegangen. Nogle af jordemødrene lægger ikke vægt på muligheden for at afvente veer, og andre fremhæver de to valgmuligheder som ligevægtige. Afsnit 5.2.4-5.2.5: Sofie Halborg 5.3 Præsentation af partnerskab og fælles beslutningstagen Vi vil i følgende afsnit redegøre for udvalgte afsnit fra Cooke, hvorefter vi vil analysere disse på vores sidste tema Dialog og medinddragelse. Hermed ønsker vi at undersøge, hvordan Cookes teorier kan have en betydning for, hvorledes jordemoderen kan navigere i problemformuleringens dilemma. 5.3.1 Redegørelse for Women s decisions Afsnittet Women s decisions, omhandler jordemoderens og kvindens indbyrdes forhold, som har indflydelse på kvindens beslutningstagen. Forholdet karakteriseres som et partnerskab med fokus på samarbejde, hvor der deles ideer, perspektiver og informationer, og hvor parterne har tillid til hinanden. Ifølge Cooke kan hver part yde ekspertise i partnerskabet ved, at jordemoderen har en viden omkring graviditet, fødsel og barsel samt psykologiske forandringer i forbindelse med graviditet, og kvinden har en viden om sin egen krop, egne erfaringer, værdier og præferencer. Jordemoderen og kvinden kan dermed lære af hinanden og bør have gensidig respekt for hinandens ekspertise. Der er tale om et succesfyldt partnerskab, når begge parter udøver autonomi. Kvinden udøver autonomi i form af sin ret til at træffe et informeret valg og jordemoderen i form af at kunne træffe beslutninger ud fra sin professionelle viden. Begge parter bør påtage sig ansvaret for deres valg (18, p.128-129). 30

5.3.2 Redegørelse for Shared decision-making Cookes begreb Shared decision-making er en tilgang til beslutningstagen, som bygger på, at der foregår en udveksling af informationer mellem jordemoderen og kvinden, og at jordemoderen informerer om det, hun finder tilpasset den enkelte kvindes behov. Det er vigtigt for at opnå enighed om beslutningen, at jordemoderen og kvinden er villige til at forhandle ud fra hinandens synspunkter, og at de støtter hinanden heri (18, p.130). 5.3.3 Dialog og medinddragelse Vi vil i det følgende analysere, hvorledes jordemoderen gennem dialog kan fremme kvindens betingelser for at kunne træffe et informeret valg. Flere jordemødre i vores fokusgruppe gav udtryk for, at dialogen med kvinden er et vigtigt element i beslutningsprocessen vedrørende PROM. En jordemoder udtaler sig således: Jeg tror også samtalen, den er vigtig. Altså der kommer så mange ting i vores samtale. Det er jo ikke bare, at vi sidder og kommer med de her informationer på den måde, som I nu remser det op. Vi har jo en dialog kørende, og i den dialog får vi en helt masse andre ting flettet ind i (jdm.1, p.17). Dette citat viser, at jordemoderen finder dialogen med kvinden vigtig, når der skal træffes en beslutning om behandling ved PROM. Jordemoderen nævner, at andre ting kan tilføjes i dialogen, og vi analyserer, at der her er tale om kvindens individuelle perspektiver og behov, hvorved jordemoderen viser respekt for kvindens ekspertise og således forsøger at opnå et partnerskab med kvinden (18, p.129). En anden jordemoder udtrykker samarbejdet mellem jordemoderen og kvinden således: Men også tag dem med på råd, hvad tænker de omkring det, og netop, har de nogle præferencer i forhold til tidligere forløb? Og igen er det en normal graviditet og er der nogle komplikationer, eller er der et eller andet, som vi skal være ekstra opmærksomme på, så vil vi selvfølgelig også tage det med ind (jdm.5, p.17). Ovenstående citat viser, at jordemoderen, i beslutningen om valget ved PROM, vil tage hensyn til kvindens tanker og præferencer, da hun tager kvinden med på råd. Jordemoderen tager desuden ved lære af kvindens tidligere erfaringer, da hun spørger ind hertil, og vi analyserer ud fra begrebet om fælles beslutningstagen, at der således forekommer en udveksling af informationer mellem jordemoderen og kvinden, hvorudfra jordemoderen bliver klogere på kvindens behov ift. valgmulighederne ved PROM (18, p.130). Ydermere bemærkes ud fra ci- 31

tatet, at jordemoderen i beslutningsprocessen ønsker at involverer egen ekspertise i form af sin professionelle viden, da hun i dialogen med kvinden vil tage højde for eventuelle komplikationer i kvindens graviditet. Hermed tager jordemoderen hensyn til begge parters ekspertise (18, p.129). I vores fokusgruppe udtrykker nogle af jordemødrene, at de har svært ved ikke at indblande deres egne erfaringer, holdninger og viden i dialogen med kvinden, hvilket kan ses som et udtryk for, at de ikke finder det fordelagtigt, at kvinden er alene om beslutningen. En jordemoder udtaler: Jeg tror vi alle sammen har en ide om, hvad der ville være godt for hende, når vi har set på hende og så tænker vi: det her ville være godt(..)og så tror jeg simpelthen ikke, at nogen af os kan se os fri for, at vi informerer på en måde, så vi vælger det, vi tænker ville være godt for dem,(..)altså vi kan sgu ikke informere fuldstændigt neutralt, det kan vi bare ikke vel(..)det tror jeg bare ikke på (jdm.6, p.17). Vi analyserer, at jordemoderen ikke finder det hensigtsmæssigt at informere fuldstændig neutralt omkring valgmulighederne ved PROM, da hun har en faglig viden, som hun anvender i et forsøg på at støtte kvinden på bedste vis. Vi erfarer, at jordemoderen ønsker at dele ansvaret med kvinden, således at de begge har del i partnerskabet og beslutningsprocessen, når kvinden skal træffe valget. Ud fra ovenstående analyse opnår vi således en ny delforståelse af, at jordemoderen ønsker et partnerskab med kvinden, hvor de deler hinandens synspunkter og således er fælles om ansvaret i beslutningsprocessen, når kvinden skal vælge mellem tidlig induktion eller afventende metode. Afsnit 5.3-5.3.3: Nadja Legahn 6. Diskussion I det følgende vil resultaterne fra analysen diskuteres for at opnå et mere nuanceret svar på problemformuleringen. Afslutningsvis vil vi forholde os kritisk til den valgte metode. 6.1 Diskussion af analysens resultater Ud fra analysen finder vi, at Skejbys procedure om PROM kan ses som værende den objektive risikoforståelse, som jordemoderen anbefaler kvinden. Samtidig har jordemoderen også sin 32

subjektive risikoforståelse, og hun skal dermed være bevidst om, at kvindens risikoforståelse kan være forskellig herfra. I relation hertil finder vi, at jordemoderen har svært ved at undgå inddragelse af sin egen subjektive risikoforståelse i information til kvinden, men at hun i praksis undlader at udtrykke den. Dette på trods af at Breck påpeger, at det ikke er muligt at adskille den objektive og subjektive risikoforståelse. Det kan derfor diskuteres, om det er mest hensigtsmæssigt, at jordemoderen undlader at udtrykke sin risikoforståelse, eller om hun skal anvende den i praksis. Vi tænker, at jordemoderen bør tage udgangspunkt i kvindens forventningstype for at finde frem til, hvilken subjektiv risikoforståelse hun har. Idet kvinden skal træffe et valg på baggrund af information, som er tilpasset hendes individuelle behov, finder vi det derfor ikke fordelagtigt, at jordemoderen lader sin subjektive risikoforståelse komme til udtryk. Vi tænker dog, at der kunne forekomme situationer, hvor kvinden ser et behov i, at jordemoderen udtrykker sin subjektive risikoforståelse og i så fald kunne dette være hensigtsmæssigt. Som udgangspunkt skal jordemoderen tage højde for, hvilken forventningstype kvinden har, således hun kan tilpasse sin information herudfra. Et eksempel kunne være, hvis en kvinde, med forventningen om en naturlig fødsel, får PROM, da ville hun have gavn af at få muligheden for at afvente veer, da dette er måden, hvorpå fødslen kan foregå så naturligt som muligt. Jordemoderen skal derfor tage udgangspunkt heri, når hun informerer kvinden. Man kunne desuden forestille sig, at kvinden, med forventningen om en fødsel med indgreb, ikke finder fordele ved den afventende metode, da hun har en forventning om indgreb i fødslen. Hun har en tiltro til jordemoderens anbefaling og stiller sig tilfreds, selvom jordemoderen udelukkende informerer om tidlig induktion. I forlængelse af ovenstående påpeger Birkler, at informationen skal tilpasses den enkelte mht. evner, erfaring, tilstand og situation (17, p.33). Modsat hertil fremhæver nogle af jordemødrene i fokusgruppen, at en pjece kunne være en måde, hvorpå man opnår, at kvinden sikres ensrettet objektiv information om begge valgmuligheder ved PROM. Vi vurderer, at man kan imødekomme begge synspunkter ved, at der kunne foreligge fyldestgørende information på internettet, så alle kvinder uanset forventningstype og risikoforståelse har mulighed for at få den information, de har brug for. Når kvinden kommer ind på fødegangen med PROM kan jordemoderen således tage udgangspunkt i denne information og igennem dialog udforske kvindens behov. Ud fra fokusgruppen finder vi, at nogle jordemødre hverken informerer kvinden om valgmulighederne ved PROM i graviditeten eller, når hun kommer ind på fødegangen. Ud fra dette 33

tænker vi, at kvinden ikke får fyldestgørende information om hendes valgmuligheder, og at der ikke tages hensyn til hendes autonomi, idet hun ikke bliver medinddraget og dermed ikke får medindflydelse på det valg, der skal træffes (17, p.33). Dette undrer os, da vi har kendskab til Sundhedsloven, der påpeger, at en behandling ikke må indledes uden kvindens informerede samtykke, hvilket jordemoderen er forpligtet til at indhente på baggrund af fyldestgørende information (7, 15-16). Ift. vores problemformulering finder vi således, at nogle jordemødre i praksis vægter Skejbys anbefaling højt, hvorved denne del af Sundhedsloven ubevidst nedprioriteres. Selvom jordemødrene er forpligtede til at informere fyldestgørende om kvindens to valgmuligheder, har vi gennem vores fokusgruppe erfaret, at særligt den afventende metode ikke altid bliver italesat i praksis. Vi vurderer, at årsagen hertil kan være, at det er vanskeligt for både jordemoderen og kvinden at afvige fra Skejbys anbefaling om tidlig induktion. Vi tænker, at jordemoderen har en følelse af loyalitet overfor den fælles arbejdsprocedure, hvorfor det kan være svært for hende at træde ud af de forventede rammer. Herved kan det desuden være en udfordring for kvinden at turde vælge noget andet end, hvad afdelingen og jordemoderen anbefaler. Vi stiller derfor spørgsmålstegn ved, om kvinden føler sig nødsaget til at indvilge i at følge jordemoderens anbefaling, da vi i analysen finder, hun ikke altid bliver medinddraget i beslutningsprocessen og derfor ikke tør udtrykke andet ønske. Herved tager jordemoderen, på baggrund af procedurens anbefaling, ubevidst beslutningen for kvinden, selvom hun har et andet ønske, som dog ikke bliver italesat. Såfremt dette er tilfældet, tolker vi, at der kan være tale om uønsket paternalisme. For at jordemoderen tør at træde ud af de forventede rammer, og dermed ikke ubevidst handler ud fra den uønskede paternalisme, tænker vi, at det fra afdelingens side bør italesættes, at hun skal forholde sig til procedurens anbefaling, men at det samtidig forventes, at hun informerer om kvindens to valgmuligheder ved PROM. Det fremkommer ud fra fokusgruppen, at kun én jordemoder fremlægger de to valgmuligheder ved PROM som ligevægtige. Vi vurderer, at denne jordemoder herved informerer kvinden fyldestgørende om begge muligheder, hvorved procedurens anbefaling nuanceres. Herved bliver kvinden ikke i samme grad præget af anbefalingen. Vi vurderer, at dette er en måde, hvorpå jordemoderen kan støtte kvinden i at træffe et informeret valg, samtidig med at hun skal anbefale tidlig induktion. Jordemoderen giver kvinden de bedste betingelser for en øget selvbestemmelse og påtager sig her ansvaret for formidlingen af informationen. Det er herefter kvindens ansvar at træffe et valg på baggrund heraf. Vi tænker, at udfordringen i det informerede valg er, at jordemoderen skal give kvinden perfekt og fyldestgørende information, og at 34

kvinden skal være bevidst om sine egne værdier og behov. Dette efterleves dog sjældent i praksis, hvorfor vi mener, at dette ideal kan diskuteres. Vi tolker, at hovedparten af jordemødrene i fokusgruppen finder dialog og partnerskab med kvinden vigtigt, således de er fælles om ansvaret i beslutningsprocessen, når kvinden skal vælge mellem tidlig induktion eller afventende metode. Jordemoderen tilstræber via sin faglige viden og gennem dialog at støtte kvinden efter sin bedste overbevisning, så kvinden ikke skal lades alene med beslutningen. Vi finder det dog tankevækkende, at der, som tidligere nævnt, kun er én jordemoder i fokusgruppen, der informerer kvinden ligeligt om valgmulighederne ved PROM. Vi stiller derfor spørgsmålstegn ved, om jordemoderen opnår reelt partnerskab og om kvindens ret til selvbestemmelse støttes, hvis det ikke prioriteres at informere om begge valgmuligheder. Vi ser, at jordemødrene har gode intentioner, men at anbefalingen, de arbejder under, ikke danner det rette grundlag for, at de kan udføre dem i praksis. For at muliggøre disse intentioner vurderer vi, at en potentiel løsning kunne være, at afdelingsledelsen italesatte vigtigheden af, at jordemoderen prioriterer dialog og partnerskab med kvinden for herigennem at tydeliggøre hendes valgmuligheder ved PROM samt hendes ret til et informeret valg. Vi tænker, at dette kan lade sig gøre over en længere proces, hvor afdelingsledelsen gennem dialog kunne præge lægers og jordemødres holdninger til proceduren ved PROM. Dette kunne suppleres med et oplæg ved den daglige morgenkonference på fødegangen samt gennem mails og nyhedsbreve til alle faggrupper på afdelingen. Vi forestiller os herved, at dette kunne skabe en ny tilgang til PROM proceduren på hele afdelingen, således at det bliver forventet af jordemødrene, at de informerer ligeligt om begge valgmuligheder til kvinden. Vi vurderer desuden, at italesættelsen fra afdelingsledelsens side evt. kunne støttes op af følgende implikationer: - At supplere Skejbybaby.dk med en fyldestgørende information om begge valgmuligheder ved PROM, så denne er tilgængelig for alle gravide kvinder. Jordemoderen vil da have mulighed for at tage udgangspunkt i denne information gennem en dialog med kvinden, når hun kom ind på fødegangen med PROM. - At optimere informationen om begge valgmuligheder ved PROM til fødselsforberedelse. - At påminde jordemoderen om at informere om begge valgmuligheder ved PROM. Eksempelvis ved at udforme en rubrik i den elektroniske patientjournal, hvor begge valgmuligheder skal afkrydses efter informationen er givet til kvinden. 35

Hvis ovenstående kan indføres i praksis, vurderer vi, at jordemoderen i højere grad kan navigere i dilemmaet mellem at støtte kvinden i valget mellem tidlig induktion eller afventende metode ved PROM, samtidig med at hun skal følge procedurens anbefaling. Gennem bearbejdelse af projektet har vi revideret vores forforståelse af definitionen på det informerede valg, da vi nu har opnået en ny forståelse af, at dette også fordrer en dialog. I bekendtgørelsen påpeges vigtigheden af, at kvinden forstår indholdet og betydningen af den information hun får, hvilket jordemoderen kun kan sikre sig gennem dialog. Vi ser derfor, at jordemoderen desuden kunne navigere i problemformuleringens dilemma, hvis fælles beslutningstagen kunne kombineres med det informerede valg. Ud fra analysen og diskussionen finder vi, at selve beslutningsprocessen kan deles, og at et partnerskab foretrækkes, men da jordemødrene i praksis skal følge Sundhedsloven og dermed vægte det informerede valg højest, vil valget i sidste ende ligge hos kvinden. 6.2.1 Diskussion af egen metode I dette afsnit diskuteres først litteraturstudiet som metode og herefter foretages en validering af fokusgruppen ud fra begreberne håndværksmæssig, kommunikativ og pragmatisk validitet. Litteraturstudie Vi fandt det relevant at benytte et litteraturstudie til at underbygge resultaterne fra vores fokusgruppe med teoretiske rammer gennem de anvendte kilder. Sammen med fokusgruppen har kilderne bidraget til at svare på problemformuleringen. Til belysning af kvinders risikoforståelse ved PROM, har vi anvendt litteratur, der ikke specifikt beskriver denne problematik, da vi ikke fandt tilstrækkeligt materiale. Metodemæssigt havde det været relevant at foretage egen empiri gennem fx individuelle interviews med forskellige kvinder, men pga. projektets rammer lod dette sig ikke gøre. Håndværksmæssig validitet Ved at fremhæve hvorledes vi har rekrutteret og udvalgt deltagere til fokusgruppen samt tydeliggjort vores udførelse af dette gennem interviewguiden og vores meningskondensering, har vi gjort forskningsprocessen gennemsigtig for læseren. På grund af tidsbegrænsningen af dette projekt samt vanskeligheder med rekruttering af deltagere, havde vi kun mulighed for at udføre én fokusgruppe. Optimalt set burde vi have foretaget et test-interview forud herfor, da dette ville have givet os mere erfaring med denne metode samt minimeret risikoen for fejl undervejs i processen, hvilket sammenlagt ville øge validiteten af vores resultater. Vi mener dog at 36

have taget højde for vores manglende erfaring ved at lade to personer agere moderator, så de netop havde mulighed for at supplere hinanden undervejs. Vi er desuden opmærksomme på, at resultaterne fra fokusgruppen afhænger af netop denne gruppe, hvorfor vi med flere fokusgrupper og dermed en anden gruppesammensætning ville have fået et anderledes perspektiv frem. Dette ville eksempelvis have påvirket analysen om jordmoderens subjektive risikoforfattelse. Fordi vi foretog fokusgruppen på Skejby, vores kliniske uddannelsessted, var der på forhånd en relation mellem moderatorerne og deltagerne. Der kan således være opstået indforståethed undervejs i interviewet, som har medført at nogle spørgsmål ikke er blevet stillet eller uddybet. Såfremt dette er forekommet undervejs i interviewet mener vi ikke, det har haft en væsentlig betydning for vores resultater. Vi har forsøgt at tage højde for maksimum variation samt teoristyring som beskrevet jf. afsnit 4.3.2.1.1 (11, p.27) og på trods af, at udvælgelsen blev delvist tilfældigt, mener vi at have opfyldt disse. Dette fordi der i fokusgruppen var god dynamik og variation i deres udtalelser. Vi er opmærksomme på gruppeeffekten (11, p.14), idet en af deltagerne fungerer som jordemodersupervisor til daglig, hvilket vores resultater muligvis bærer præg af. Denne person kan have haft indflydelse på de andre deltagere således, at de tenderede til at svare flere korrekte svar frem for ukorrekte. Dog erfarede vi, at jordemoderen selv bød ind med såkaldte ukorrekte svar, hvilket vi oplevede gav plads til, at de andre deltagere gjorde det samme. Dermed mener vi, at fokusgruppen i høj grad gav resultater, som var sande udsagn fra jordemødrene, hvorved validiteten af fokusgruppen er intakt. Kommunikativ validitet Vi har formået at udforme interviewguiden med relevante og detaljerede interviewspørgsmål, eftersom deltagerne i fokusgruppen gav nuancerede og brugbare svar herpå. Vi er opmærksomme på, at der gennem andre interviewspørgsmål kunne være fremkommet andre svar og perspektiver. Den efterfølgende transskriberingsstrategi har medvirket til høj grad af detaljering, hvorved vi mener at have sikret os de væsentligste pointer fra fokusgruppen. For yderligere at styrke validiteten af transskriberingen havde det været relevant at få jordemødrene til at gennemlæse projektet og dermed vurdere, hvorvidt vi har overfortolket deres udsagn. Grundet projektets tidsramme var dette dog ikke muligt. Vi mener de væsentligste citater fra fokusgruppen er grundigt underbygget ud fra de inddragede kilder, hvorved læseren får et fyl- 37

destgørende indblik i analysens argumenter. Sammenfattende mener vi derfor, at projektet har en høj grad af kommunikativ validitet. Pragmatisk validitet Vi mener gennem dette projekt at have skabt opmærksomhed omkring det dilemma jordemoderen står i. Desuden fandt vi en fokusgruppe som metode til indsamling af egen empiri anvendelig, da resultaterne herfra har været med til at besvare den overordnede problemformulering. Med videre rammer for projektet kunne vi i stedet have foretaget et feltstudie, hvor vi med triangulering af metoder kunne have fået mere dybdegående resultater. Umiddelbart har projektets resultater ikke igangsat egentlige handlingsforandringer i praksis, men vi mener at have skabt dialog blandt de deltagende jordemødre i fokusgruppen. Desuden opfordrer dette projektets problematik til debat blandt relevante fagpersoner, hvilket på sigt kan være med til at skabe ændringer i praksis. Med videreformidling af disse resultater til jordemødre har vi således mulighed for at styrke projektets pragmatiske validitet. 7. Konklusion Med afsæt i analysen og diskussionen vil vi besvare problemformuleringen og vurdere om målene for projektet er blevet indfriet. Vi er i projektet kommet frem til, at jordemoderen skal være bevidst om, at der kan være en forskel mellem hendes egen subjektive risikoforståelse og kvindens risikoforståelse. Vi tænker, at jordemoderen gennem dialog bør tage udgangspunkt i kvindens forventningstype for at finde frem til, hvilken subjektiv risikoforståelse hun har. Idet kvinden skal træffe et valg på baggrund af information, som er tilpasset hendes individuelle behov, finder vi det derfor fordelagtigt, at jordemoderen ikke lader sin subjektive risikoforståelse komme til udtryk, med mindre kvinden ytrer ønske herom. Vi konkluderer ud fra vores fokusgruppe, at jordemødrene på Skejby vil være tro mod procedurens anbefaling om tidlig induktion ved PROM. Herved bliver informationen til kvinden ikke altid nuanceret, således at der fremgår to valgmuligheder. Kvindens autonomi imødekommes derved ikke, og betingelserne for det informerede valg, og dermed dele af Sundhedsloven, opfyldes ikke. Vi finder, at der i praksis kan forekomme en form for paternalisme, hvor jordemoderen, ud fra procedurens anbefaling, ubevidst træffer valget for kvinden. En betin- 38

gelse for, at kvinden kan få medindflydelse, kræver, at der foregår en dialog mellem jordemoderen og kvinden, hvor udgangspunktet ligger i kvindens behov og præferencer. Vi konkluderer, at det ville være optimalt, hvis kvinden får fremlagt to ligevægtige valgmuligheder ved PROM. Vi finder således, at jordemødrene har intentioner om at tage ansvaret for formidlingen af informationen og skabe betingelserne for, at kvinden kan tage ansvaret for det valg, hun skal træffe. Vi ser ydermere, at de tilstræber et fælles ansvar i beslutningsprocessen ved at inddrage både jordemoderens og kvindens ekspertise, hvorved partnerskabet imødekommes. Vi konkluderer dog, at de omstændigheder jordemødrene arbejder under, ikke danner det rette grundlag for, at deres intentioner om partnerskab kan udføres i praksis, hvorved kvinderne ikke opnår fyldestgørende information samt selvbestemmelse. For at imødekomme kvindens ret til selvbestemmelse konkluderer vi, at det fra afdelingsledelsens side bør italesættes, at jordemoderen forventes at forholde sig til procedurens anbefaling, samtidig med at hun skal informere om kvindens to valgmuligheder ved PROM. Dette kan fremmes ved følgende: - At afdelingsledelsen skal italesætte emnet samt skabe dialog mellem afdelingens faggrupper. Bl.a. gennem oplæg ved morgenkonference, mails og nyhedsbreve. Afdelingsledelsens italesættelse kan desuden støttes op af følgende implikationer: - Supplerende information på Skejbybaby.dk om begge valgmuligheder ved PROM. - At optimere informationen om begge valgmuligheder ved PROM til fødselsforberedelse. - At udforme en rubrik i den elektroniske patientjournal, hvor begge valgmuligheder skal afkrydses efter informationen er givet til kvinden. Vi konkluderer, at jordemoderen kan navigere i dilemmaet mellem at støtte kvinden i at træffe et informeret valg omkring induktion eller afventende metode, samtidig med at hun bør anbefale tidlig induktion, hvis fælles beslutningstagen og det informerede valg kunne kombineres. I forlængelse heraf konkluderer vi, at beslutningsprocessen i valget ved PROM kan deles mellem jordemoderen og kvinden, og at et partnerskab foretrækkes, men at valget i sidste ende vil ligge hos kvinden, da hun har ret til selvbestemmelse. 8. Perspektivering For at se vores projekt i et større perspektiv ønsker vi at tage udgangspunkt i en Medicinsk teknologivurdering, hvor vi vil inddrage elementerne organisation, teknologi, økonomi og patient. 39

Vi når i vores projekt frem til en række forskellige implikationer, som vil kræve en relativ lille organisatorisk ændring i praksis. Overordnet set indebærer dette, at afdelingsledelsen i højere grad skal italesætte vigtigheden af, at kvinden har to valgmuligheder ved PROM. Over tid kan der således skabes en anden tilgang, til at kvinden har disse valgmuligheder, blandt sundhedspersonalet på fødeafdelingen. Begrænsede tidsrammer er et andet organisatorisk aspekt. Nogle jordemødre i fokusgruppen efterspørger mere tid i jordemoderkonsultationen for at kunne informere fyldestgørende om valgmulighederne ved PROM, da de mener, dette ikke er muligt indenfor de nuværende tidsrammer. Det er desuden tidskrævende at opbygge et partnerskab mellem jordemoderen og kvinden, da dette baseres på tillid parterne imellem. Ud fra ovenstående mener vi desuden, det kræver økonomiske ændringer at øge tidsrammen i konsultationen, men dog vil jordemoderen få mere tid til den enkelte og dermed øge muligheden for at give fyldestgørende information. Vi mener, at en teknologisk tilføjelse i praksis kunne være et såkaldt beslutningsværktøj, som kan anvendes i dialogen mellem jordemoderen og kvinden. Beslutningsværktøjet skal udformes som et dokument, hvor fordele og ulemper ved hhv. tidlig induktion og afventende metode grundigt beskrives. Herigennem kan kvinden ytre sine præferencer, som jordemoderen kan tage udgangspunkt i og på baggrund heraf informere fyldestgørende. For at inddrage elementet patient i vores projekt kunne man undersøge, hvilken oplevelse kvinderne har til den information, der gives ved PROM. Vi tænker, at individuelle interviews eller en ny fokusgruppe med enten gravide kvinder eller kvinder, der har født, kan bidrage til belysning af deres oplevelse heraf. 40

Natascha Kimberly Salling Nadja Ida Legahn Sofie Halborg Sørensen Ronja Lisa Meier Nørskov 41

References 1. Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady VJ, Varatharaju B. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Libr. 2006;CD005302(1):1-2. 2. Eggebø T, Helgø L. Vannavgang [Internet]. Eqs-kk: 2013 [cited 2014 Feb 15]. Available from: http://eqs-kk.sus.no/exportkk/docs/doc_12599/index.html 3. Hospitalsenheden Vest: Gynækologisk-obstetrisk afd. PROM [Internet]. E-DOK: 2014 [cited 2014 Feb 15]. Available from: http://e-dok.rm.dk/edok/admin/gui.nsf/desktop.html?open&openlink=http://edok.rm.dk/edok/enduser/portal.nsf/main.html?open&unid=xd66b7b8e8480fb5fc1257 632004B2D16&dbpath=/edok/editor/HOVEGY.nsf/&windowwidth=1100&windowheigh t=600&windowtitle=s%f8g 4. DSOG. PROM- primær ved/ nær termin [Internet]. Guideline. Sandbjerg. [updated 2009]; [cited 2014 June 2]. Available from: http://www.dsog.dk/sandbjerg/prom%20%202009%20endelig.pdf 5. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL, Galan H, Goetzl L, Landon MB, Jauniaux ERM. Obstetrics Normal and Problem Pregnancies. 5th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2007, p.337-338. 6. Baby.dk. Svar på tråd. Baby ApS. c2014 [updated 2014]; [cited 2014 apr 17]. Available from: http://www.baby.dk/debat/240589pi4/foedsel/blev-din-foedsel-sat-igang.aspx 7. Bekendtgørelse af sundhedsloven, LBK nr. 913 af 13/07/2010, Kap. 1, 2 & kap. 5, 15-16. 8. Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for svangreomsorgen. 2nd ed. Kbh.: Komiteen for Sundhedsoplysning; 2013. 9. Bekendtgørelse om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv., BEK nr. 665 af 14/09/1998. Kap. 1, 5, stk. 3. 10. Silverman J, Kurtz S, Draper J. Skills for Communicating with Patients. 2nd ed. Abingdon: Radcliffe Publishing Ltd; 2005, p.180. 11. Halkier, B. Fokusgrupper. 2nd ed. Kbh.: Forlaget Samfundslitteratur; 2008. 12. Birkler, J. Videnskabsteori en grundbog. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2005. 13. Launsø L, Rieper O. Forskning om og med mennesker: Forskningstyper og forskningsme- 42

toder i samfundsforskning. 6th ed. Kbh.: Nyt Nordisk Forlag Arnold Busck; 2011. 14. Breck T. Dialog om det usikre nye veje i risikokommunikation. Viborg: Akademisk Forlag A/S; 2001, p.23-32 & 35-44. 15. Holme Bertelsen AM, Gohr C. Den gode fødsel. Kbh.: Museum Tusculanums Forlag; 2006, p.51-58 & p.101-116. 16. Kvale S, Brinkmann, S. Interview: Introduktion til et håndværk. 2nd ed. Kbh.: Hans Reitzel; 2009. 17. Birkler, J. Etik i sundhedsvæsenet. Kbh.: Munksgaard Danmark; 2006, p.31-38. 18. Raynor Maureen D, Marshall JE, Sullivan, A. Decision making in midwifery practice. London: Churchill Livingstone; 2005, p.127-141. 19. Møller MC, 2013. Juridiske retningslinjer for indsamling af patientdata til brug i opgaver og projekter. [Internet]. University College Nordjylland. [cited 2014 June 2]. Available from: http://www.ucn.dk/files/filer/bacheloruddannelser/valgfag%20i%20sundhedsuddannelse rne/20131007_juridiske%20retningslinjer%20for%20indsamling%20af%20patientdata%2 0til%20brug%20i%20opgaver%20og%20projekter.pdf. Anvendt referencesystem: Vancouver 43

Bilagsliste Bilag 1: Brev omkring deltagelse i forskningsprojekt Bilag 2: Interviewguide Bilag 3: Transskriberingsstrategi Bilag 4: Meningskondensering Bilag 5: Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling i forbindelse med opgaver og projekter Bilag 6: Samtykkeerklæring i forbindelse med projekter Bilag 7: DOSIS-guide 44

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma Bilag 1 - Brev omkring deltagelse i forskningsprojekt Kære Jordemødre Vi er fire jordemoderstuderende, som netop er i gang med at skrive vores afsluttende bachelorprojekt. Vi er fra jordemoderuddannelsen i Aalborg (UCN) og har alle været i praktik på Aarhus Universitetshospital, Skejby. Vores projekt omhandler jordemoderens praksis ift. mødet med kvinden, som har PROM og ikke får spontane veer indenfor fire timer herefter. Vi vil derfor gerne foretage en fokusgruppe, da vi ønsker at undersøge dette nærmere, samt blive klogere på jordemødres holdninger om emnet. Derfor søger vi jordemødre, som har lyst til deltage i en fokusgruppe, hvor vi vil lægge op til diskussion om dette emne. Vi håber derfor, du kunne have lyst til at deltage sammen med andre af dine kolleger. Fokusgruppen vil finde sted: Fredag d. 2. Maj kl. 12.00-13.30. På Skejby, mødelokalet ved indgangen til Y2 Det kræver ingen forberedelse at deltage i fokusgruppen, da vi er interesserede i Jeres umiddelbare holdninger og kliniske erfaringer. Vi optager diskussionen på diktafon samt. på video, som vil blive anvendt til videre bearbejdning ift. transskribering af materialet. Fokusgruppen vil være anonym og lydoptagelse samt video vil kun blive hørt internt af os fire jordemoderstuderende, hvorefter det vil blive destrueret tre uger efter bacheloreksamen. Din deltagelse er frivillig, og du kan til enhver tid trække dig fra deltagelse. Hvis du trækker dig, vil ingen af de informationer, du har bidraget med, blive anvendt. Såfremt du ønsker at deltage, vil du modtage yderligere information, når vi nærmere os dagen for fokusgruppen. Hvis du har spørgsmål, er du meget velkommen til at kontakte os på nedenstående mail. Vi håber meget, at du har lyst og mulighed for at deltage! Vi vil selvfølgelig sørge for hyggelig stemning, kage og kaffe. Vi glæder os meget til at se jer! Mvh. Natascha, Ronja, Sofie og Nadja SU senest onsdag den 16/4 1

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma Bilag 2 - Interviewguide Introduktion til projektet: Vi har valgt at udarbejde dette bachelorprojekt, da vi gennem praksis er blevet er nysgerrige efter at undersøge, hvad der sker i mødet mellem kvinden og jordemoderen, når kvinden møder på fødegangen ved PROM. Vi er desuden interesserede i hvordan jordemødre forholder sig til PROM i graviditeten. Information omkring deltagelse: Vi forventer at fokusgruppen kommer til at vare ca. 1 ½ time, og der er ikke indlagt pause heri. Diskussionen vil blive optaget på diktafon samt videokamera mhp. at sikre arbejdet omkring transskribering, og sikre at data ikke går tabt. Tre uger efter bacheloreksamen vil optagelserne blive destrueret. Transskriberingen anonymiseres, og navne vil ikke fremgå i opgaven. Forventninger til fokusgruppens deltagere: Målet med denne fokusgruppe er, at vi får et indblik i jeres overvejelser ift. vores problemstilling. Det er vigtigt, at I i diskussionen holder fast i jeres eget synspunkt, og at I ikke nødvendigvis behøver at finde frem til en fælles enighed. Vi forventer, at I giver plads til de andre gruppemedlemmers holdninger, og vi vil bede jer om at tale én ad gangen, da dette vil lette arbejdet med transskribering. Hvis moderator afbryder, betyder det ikke, at diskussionen er uinteressant, men at tidsrammen overskrides. Moderators og medhjælpers opgave: Moderators rolle er at styre forløbet af fokusgruppen, stille udforskende spørgsmål og holde diskussionen på rette spor. Da målet er, at I skal generere data, vil moderatoren som udgangspunkt holde sig i baggrunden af diskussionen. Medhjælpernes rolle undervejs i interviewet er at tage noter samt sørge for, at tidsplanen holder. Eventuelle spørgsmål fra fokusgruppens deltagere? Introduktionsrunde: Vi præsenterer os selv, hvorefter deltagerne bedes præsentere sig med navn, antal år med virke som jordemoder og nævne de steder, hvor de har arbejdet. Derudover får de hver især et minut til at fortælle om hvor de tilbragte sidste ferie og hvad de lavede. 2

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma Spørgsmål til fokusgruppen: Tema Forskningsspørgsmål Interviewspørgsmål Risikoopfattelser Informeret valg Hvad er jordemødrenes risikoopfattelse ved hhv. tidlig induktion/ afventende metode? Hvordan sikrer jordemødrene, at kvinden kan træffe et informeret valg omkring hendes muligheder i forbindelse med PROM? 1) Case: Du er gravid til termin og får pludselig vandafgang uden veaktivitet. - Hvilke overvejelser vil du her gøre dig ift. risici ud fra dit eget personlige perspektiv? 2) Diskuter jeres holdning til: - Induktion 1-4 timer efter PROM. 3) Hvordan rådgiver du kvinder med PROM i telefonen i fødemodtagelsen? - Brug 5 min på at skrive de ting ned, du finder vigtig at informere kvinderne om i telefonen? 4) Hvordan kan man formidle den ovenstående information til kvinden diskuter løsningsforslag - Er det bedre for kvinden, at få informationen i graviditeten? - Kunne en pjece om PROM være en informations mulighed til kvinderne? - Kan kvinden overskue informationen omkring PROM, når hun ringer til fødegangen? - Kunne det være fordelagtigt, at kvinden havde kendskab til procedurens to valgmuligheder allerede i graviditeten? 5) Hvorvidt tænker I, at kvinder med PROM reelt får et informeret valg i dag? 3

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma Opsummering: Vi afslutter med en kort runde, hvor hver især med få ord opsummerer, hvad vi er kommet frem til i diskussionen. Sig gerne noget andet end det, de andre har sagt. Afslutning: - Vi bruger 5 min til afslutning, hvor der er plads til en sidste bemærkning. - Diktafon og kamera slukkes. - Hvordan har det været at deltage i fokusgruppen? - Resultatet af fokusgruppen kommer til at være en del af vores bachelorprojekt, som kan læses fra juli måned. - Tak for deltagelse og uddeling af gaver. 4

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma Bilag 3 - Transskriberingsstrategi 1. Ny linje når en ny person begynder at tale. 2. Hver interviewperson benævnes med et tal og derefter skrives personens udtalelse. 3. Udelad øh, ah, mmm mv. 4. Skriv så tæt på det sagte som muligt 5. Markér pause med (..) 6. Hvis der er ord med ekstra betydning/ord som understreges eller udtales kraftigt skrives det med kursiv. 7. Hvis deltagerne taler samtidigt, transskriberes først udsagnet fra den person, der taler først. 5

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma Bilag 4 - Meningskondensering Præcisering af interviewspørgsmål: A. Du er gravid til termin og får pludselig vandafgang uden veaktivitet. Hvilke overvejelser vil du her gøre dig ift. risici ud fra dit eget personlige perspektiv? B. Diskuter jeres holdning til induktion 1-4 timer efter PROM. C. Hvordan rådgiver du kvinder med PROM i telefonen i fødemodtagelsen? D. Hvordan kan man formidle den ovenstående information om PROM til kvinden diskuter løsningsforslag. D1. Er det bedre for kvinden at få informationen i graviditeten? D2. Kunne en pjece om PROM være en informations mulighed til kvinderne? D3. Kunne det være fordelagtigt, at kvinden havde kendskab til procedurens to valgmuligheder allerede i graviditeten? E. Hvorvidt tænker I, at kvinder med PROM reelt får et informeret valg i dag? Spg. Naturlig enhed Kondensering af naturlig enhed A 5: Men også igen, hvor lang tid er det Bekymringer om siden, at vandet er gået? Jeg ville tænkte, infektionsrisiko kommer først fint, så er vi ligesom i gang, og så må man efter noget tid, når man skal jo ligesom se, det er jo ikke sådan at man tage stilling til det videre står lige når vandet går, og man er allerede forløb. der bekymret for, hvad der sker. Det er først efterfølgende, hvor man skal til at tage beslutningen om, vil jeg så tage imod tilbuddet om at blive stimuleret, eller skal vi se det an, og hvor lang tid skal vi se det an? Når man nu også har den viden om infektionsrisiko osv. Tema Risikoopfattelse A 7: Jeg tror umiddelbart, at det der ville fylde mest for mig, det var mere forløbet end risikoen. Risikoen er ikke sådan det første der falder mig ind, og det er ikke det man møder helt vildt meget i praksis eller ser i praksis. Og det man ser det er jo tit at der forekommer oftere infektionen ved moren end ved barnet, så det er ikke særlig meget inde i mit mindset, tror jeg, hvis det var noget der skete for min krop. Det var mere det der med, efter nogen timer uden veer, nåh, hvad bliver det her mon for en fødsel? Hvor mange timer er vi ude i? Bekymringen for fødslens varighed og forløb fylder mere end risikoen for at udvikle infektion. 6

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma A 6: Hvorfor skulle man tænke risici? Altså når jeg har været gravid, så har jeg tænkt, at alt var normalt. Jeg har slet ikke tænkt i risici. Selvom jeg havde hørt om alt muligt risikabelt, lige fra hvad børnene kunne fejle til hvor galt det kunne gå, så har jeg aldrig tænkt det var mig. Men jeg tænker jo heller ikke mit hus brænder fordi jeg forsikrer mig imod det (..) Jordemoderen ville aldrig selv overveje risiciene, selvom denne er bekendt hermed. A 7: (..)og man er af den overbevisning, at man gerne vil afvente, jamen så kunne man jo godt tænke i, jamen jeg skal ikke eksploreres for meget, altså sådan noget det tror jeg da, jeg ville overveje, fordi jeg ville umiddelbart i hvert fald være interesseret i at afvente. Det kunne, altså, det tror jeg da måske, jeg ville tænke i, at så kunne man mindske infektionen på den måde. Jordemoderen ville selv eksploreres sjældnere og dermed undgå risikoen for infektion. A 3: Hvis det var mig, og jeg havde vandafgang og jeg skulle tænke i risiko, så ville jeg da hellere være hjemme og have mine egne bakterier end jeg ville herud og have hospitalsbakterier. Jordemoderen ser risikoen for udvikling af infektion som større på hospitalet end derhjemme. B 6: (..)når det kommer til vandafgang, så kan jeg sige til hende det er vores anbefaling, og jeg må så ligesom ikke sige til hende, at jeg i virkeligheden tænker det ville være helt ufarligt at vente noget længere.. Altså, og det er der hvor jeg synes, man har fået en eller anden faglig mundkurv på, som jeg godt synes kan være belastende ind i mellem. Og jeg tror da ikke, der er nogen jordemødre, som ikke synes det er lidt overkill. Fordi de kommer ind, og de skal behandles hurtigt, fordi vi tænker de kan få en infektion med noget, som vi ikke ved om de har, og når der er gået 18 timer, hvis ikke hun har født, så skal vi oveni købet behandle hende med antibiotika for en sikkerheds skyld, for nogle bakterier, som vi ikke ved om hun har. Og bagefter skal barnet observeres i 48 timer, for en sikkerhed skyld, for en infektion, som vi jo oveni købet har behandlet både mor og barn for, og som vi i øvrigt ikke ved om de har. Altså der er da Jordemoderen mener ikke, det er muligt at inddrage sin egen holdning, når det gælder PROM. Hun mener man er pålagt en faglig mundkurv i form af proceduren, og at denne er meget risikoorienteret. 7

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma rigtig meget overkill i den der, på en eller anden.. eller for en sikkerhed skyld og syv livremme og seler. Og det tror jeg da ikke nogen af os synes er skide fedt, vel..? B 3: Men det er da også underligt, at man ikke skal længere væk end region Nordjylland, så hedder den jo, at du må vente 24 timer, og hvis du skal til Norge så venter de vel 2 døgn. Underligt at der er så stor variation i procedurerne omkring PROM. B 7: Men det er også det der gør, at jeg har, bliver lidt klemt i det, for jeg synes nemlig også de der 1-4 timer er meget hurtigt, og jeg bliver altid sådan lidt, jamen, hvis vores praksis og vores procedure kan være så forskelligt, altså så har jeg på en eller anden måde lidt svært ved, og sådan at skulle, i hvert fald at være meget konsekvent med det altid, altså det bliver meget den enkelte kvinde, og klinikken, og sådan noget som, som ( ) kommer til at spille ind, altså, selvfølgelig med god information, og jeg vil også sige, jeg tror da så vidt muligt overholder jeg de procedurer der er, fordi det skal vi jo, og vi arbejder her, og det er jo ikke fordi, at så påtager jeg mig den praksis, der er i Norge, men jeg bliver ( ), jeg kan ikke lade være med at blive sådan lidt skeptisk omkring det. Jordemoderen synes, det gør det svært, at proceduren varierer fødestederne i mellem. Man overholder proceduren, men man er skeptisk overfor den, fordi der netop er denne variation. B 7: I relation til artikel om manglende compliance blandt jordemødre til PROM proceduren: (..)men der var bare sådan, jeg så ikke kvinden, jeg så ikke mennesket nogen steder, og jeg tror det var derfor jeg grinede, og jeg havde det sådan, så simpelt kan det ikke gøres, og det er nok også det, der påvirker min holdning til det i praksis, at det, ej hvor synes jeg altså godt nok det er ærgerligt at invitere en andengangsfødende ind 1-2 timer efter, som har født rigtig fint første gang.. Ærgerligt at fokus ligger på at overholde proceduren. Den enkelte kvinde og situation har også en betydning. B 6: Men så igen de der, får de det om natten, jamen så kunne de måske sove hjemme i 4 timer, så kunne vi i hvert fald starte fra morgenstunden i stedet for, ikke. Der synes jeg måske nok, man kunne se, at Jordemoderen mener, at man i nogle tilfælde skal kunne omgås proceduren, eksempelvis hvis kvinden får PROM om natten. 8

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma hvis det er nat, så må de gerne vente fx. 6 timer, for at de kan få noget nattesøvn. Fordi man skønner det faktisk er vigtigere end at de hurtigt kommer i gang, ik. Altså, så var der i hvert fald lidt elastik i den(..) B 7: (..)Altså det der med, at vi helt vildt gerne vil have den her kvinde, til at tro på sig selv og sin krop og det naturlige. Og så i den der anbefaling, der er jo bare sådan, på en eller anden måde, det stik modsatte. Altså, det er også noget af det, der gør et eller andet i mig. Jordemoderen synes, PROM instruksen gør det svært for kvinden at fastholde troen på sig selv og sin krop. C 1: (..)ellers vil jeg informere hende om, at som regel så kommer veerne af sig selv efterfølgende, ofte efter noget tid. Og så vil jeg spørge hende, om hun er bekendt med vores anbefalinger, hvad rigtig mange af dem er. Men ellers, så vil jeg sige til hende, at vores anbefaling er jo, at vi skal sigte mod, at hun får født før der går 18 timer. Ellers så anbefaler vi forebyggende antibiotikabehandling via drop, og observation af barnet efterfølgende. Og i det øjemed, så har vi muligheden for at stimulere til veer efter 1-4 timer, enten ved angusta eller ved s-drop, hvis det er tidligere sectio (..) men det er jo selvfølgelig afhængig af, om der er nogen sufficiente veer, og om hun er åbnet og om hun er interesseret i det. Jordemoderen informerer om, at veerne ofte vil komme og om Skejbys procedure ved PROM. Hun hører kvinden til, om hun er interesseret i anbefalingen. D3 6: Jeg synes bare ikke, at mit indtryk er, at vi har særlig mange børn, der bliver inficeret i de der 24 timer, de ligger der( ) så på den måde har jeg også tit tænkt, at det virker sådan lidt overkill med den der( ) Men alligevel er det svært at stille mig op og sige at så anbefaler jeg noget andet, når nu det er det man anbefaler her. Jordemoderen har ikke et indtryk af, at særligt mange børn bliver inficeret inden for 24 timer. Vores anbefaling kan derfor godt virke som en overbehandling. B 1: (..) men hvor meget mon vores holdning præger kvindernes beslutning? Altså fordi den holdning du har, den holdning jeg har, kunne det ikke godt (...) Altså selvom vi siger; vores procedurer er sådan og vores anbefalinger er sådan, kunne man ikke godt forestille sig, at vi Svært at vurdere, hvor meget jordemoderens holdning til proceduren må præge hendes anbefaling til kvinden. Jordemoder ens indflydelse på kvinden 9

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma sådan med vores kropssprog og et eller andet.. B 1:.. altså det kan jo ikke nytte noget, at jeg ringer og snakker med den her hjemmefødende og siger; jamen min holdning det er, at vi kan i hvert fald godt se an nogle timer og sådan noget (..) fordi, det er ikke vores anbefaling. Man kan ikke anbefale ud fra sin egen holdning til PROM, når der er en procedure. B 6: og at jordemoderen så siger det er afdelingens anbefaling, men altså, du kan jo vælge noget andet, hvis du ønsker det. Det er jo svært for en kvinde, at stille sig op og sige; det vil jeg blæse på, at der er nogen her, der har tænkt, at det ville være det bedste for mig og mit barn. Jeg vælger at gøre noget andet. Fordi så sidder man jo lidt selv og hænger på den, hvis der nu i øvrigt ske noget. Og det tror jeg da de fleste har rigtig svært ved... Problemet for kvinden, at skulle vælge noget andet end vores anbefaling. B 7: Altså, min oplevelse er, at de netop er meget sådan lydhøre overfor hvad man selv fremlægger, og (..) Jordemoderen har en fornemmelse af, at kvinderne er lydhøre overfor informationen om PROM. D3 1: Jeg tror, at der måske kunne være nogle, som siger jamen vi må nok hellere tage deres anbefaling, fordi de ved bedst, selvom vi egentlig hellere vil det andet, men så er vi nok bare sådan nogle vanskelige nogle. Så får vi nok bare at vide, at det er vi selv skyld i. [griner] Nogle par tør måske ikke at vælge at afvente i troen på, at jordemoderen synes, at de er besværlige. D2 1: Altså jeg tænker, hvis det var, man havde en pjece omkring det, så hvis der var vandafgang så ville man sætte sig til at læse den ellers så tror jeg ikke. Men det er min fornemmelse. En pjece om PROM vil ikke gavne. Information om PROM i graviditeten D2 2: Jeg tænker også bare, at man skal passe på, at man ikke giver dem så mange informationer, at det bliver uoverskueligt i, hvad de skal læse og ikke skal læse, og hvor går grænsen så lige, hvor det er. For der er også en god procentdel, der ender med en cup, og der er nogen, der ender med et sectio. Skal vi også til og informere dem om det på forhånd, så de ved, hvad nu De gravide skal ikke have for mange informationer i graviditeten. 10

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma D2 D1 D1 D1 hvis. 4: Jeg tænker i forhold til sådan en pjece. Jeg tænker også, altså der er også risiko for, at når man får det opstillet på den måde altså at vandet går, så får man veer og nogen får ikke veer, at så kan det komme til at virke som sådan et, altså man kan komme til at farve det også til at være et træls forløb. Og så den kvinde, hvor det nu sker for har så på forhold egentlig jamen fået indprentet i hovedet, at det er i hvert fald træls, hvis det kommer til at gå sådan, og når så vandet går: ej nu skete det fandme. I forhold til at når det så bare sker, så kommer de ind og så snakker vi om det og så er det ligesom bare den situation, de er i. 7: Jeg tænker, det er rigtig godt og hensigtsmæssigt, at de får den her information i graviditeten, fordi det er kun halvdelen, der hænger fast og så læser de det et par gange der hjemme og så efterhånden jamen så ved de det eller så er der nogle få ting, de ikke kan huske, når de så når dertil, at vandet går, og de står i situationen selv og så er der måske lidt mindre information man skal give, fordi de er bekendt med det - har måske også forholdt sig til det. 2: Man skal passe på, at man ikke overinformerer dem, fordi så kan man lige pludselig jo fortælle dem om en helt masse ting, som overhovedet ikke kommer til at ske. 6: Det vigtige er vel, at de ringer. Det vigtige er vel, at de ikke går derhjemme i tre dage og tænker, at det er helt normalt, at vandet det er gået. Og det er vel den information, de skal have, og det er kun 10 % der får brug for det. Og hvis de så spørger derudover, så kan man jo sige det, hvis ikke du får veer af dig selv, så skal vi jo tænke på, at få nogle lavet på dig på et tidspunkt, så du ikke får en infektion. Og er det i grunden ikke nok? [ ] En pjece kan komme til at farve et forløb, så det på forhånd bliver træls. Hensigtsmæssigt med information om PROM i graviditeten. Kvinden bliver bekendt med, at vandet kan gå og kan forholde sig til det. Man skal passe på ikke at overinformere kvinden i graviditeten Informationen om, hvornår de skal ringe ind er nok i graviditeten, da kun 10 % får PROM. 11

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma D2 6: Jeg tænker også, hvad skal de bruge informationen til. Er det fordi vi tænker, de skal forholde sig til allerede i graviditeten, at hvis vandet går, om de så vil stimuleres eller ikke stimuleres eller afvente eller ikke afvente. Altså er det det de skal bruge denne information til, eller hvad skal de bruge den til, eller skal vi have en information, som gør at de ved, hvad de skal gøre, når vandet det går ringe ind og snakke. Jordemoderen stiller spørgsmålstegn ved, hvad kvinderne skal bruge informationen om stimulation/ ikke stimulation og afvente/ ikke afvente til. D2 4: Uden at jeg er for det ene eller det andet, så tænker jeg, at det er da lidt en måde, hvor man kan forsøge og komme udenom at de bare gør, som vi siger. En pjece om PROM er en måde, hvorpå man kan komme udenom, at kvinderne bare gør, som vi siger. D2 7: Men man kan sige, hvis nu man skulle lave( ) rent hypotetisk hvis man siger, at man laver en pjece eller en eller anden information, så kunne det jo( )altså hvis man skulle gøre det så kunne det jo på en eller anden måde imødekomme, at det var en mere ensartet information og mere sådan neutral information og ikke erfarings og praksisbaseret, fordi når vi sidder og taler her vi er jo sådan mere eller mindre enige om hvad vi spørger om og hvad vi informere om, men det bliver alligevel vægtet meget forskelligt og det der eksempel du gav nr. 4, med lige at gå hen og spørge den der nattetime, det tror jeg da vi alle sammen har været ude for mange gange og vi har i hvert fald diskuteret det indbyrdes rigtig mange gange( )hæng lige på et øjeblik, jeg skal lige høre min kollega ved siden af( ) fordi åh man vil bare gerne tage kvindens( ) behov, man vil gerne( ) jamen man vil gerne lave det bedste forløb for hende så( )så på en eller anden måde så bliver det jo rigtig subjektivt i vores måde at informere på. Og det er der måske et problem i. En pjece kunne have til fordel at gøre informationen ensrettet og objektiv. Jordemoderen udtrykker, at hun har tildens til at gøre informationen subjektiv, hvilket kan være et problem. D3 1: Man kan jo også sige at skulle de være i tvivl i det øjeblik, at nu har vi fået dem inviteret ind til et tjek, vi har snakket med dem i telefonen og fået dem inviteret ind, vi ser dem, og vi står i den her problemstilling, så er det jo ikke noget, der Jordemoderen påpeger, at når kvinden kommer ind på fødegangen med PROM, så har hun tid til at tage stilling til, hvad hun gerne vil. 12

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma haster. [Knipser]. Altså vi kan jo roligt give dem en halv time eller en time for den sags skyld, hvor de kan gå lige at snakke lidt om, hvad vil vi egentligt her hvad har vi lyst til. Vil vi det her eller ej. Det er jo ikke helt det samme, som hvad siger vi til, hvis der bliver sagt akut kejsersnit, vil vi så det ene eller det andet. Så jeg synes, der er tid! E 7:.. hvor meget man skal informere dem i graviditeten, hvor meget man skal få dem til at forholde sig til et eller andet eventuelt, aktuelt, noget der måske bliver aktuelt for dem ( ) altså den der balance mellem fyldestgørende information og medinddragelse.. Det er en balancegang, hvor meget man skal informere og medinddrage kvinderne. B 1: Kunne det tænkes, at hende der, der er blevet stimuleret, at hun (..) ved dét at vi anbefaler at hun bliver stimuleret, fordi der skal helst ikke gå 18 timer, fordi så er der en infektionsrisiko, får den ind; jamen jeg kan nok ikke få mine veer og føde, før der er gået de 18 timer. Så det er rigtig godt, at jeg fik hjælp til det. Altså, man har jo rent faktisk ikke givet hende to veje at kunne gå. Altså man har givet hende én vej, fordi man har en formodning om, at hun kan ikke nå at føde inden 18 timer (..) og hvis det så er det hun tror, jamen nu har jeg fået hjælp til at føde, inden der går de 18 timer, så er hun selvfølgelig tilfreds med det.. Jordemoderen tænker at håndteringen af PROM i nogle tilfælde kan give kvinden en følelse af, at hun ikke selv ville kunne få veer og nå at føde inden 18 timer, hvorfor hun er tilfreds med at blive stimuleret. Valgmuligheder ved PROM D1 6: Og så anbefaler jeg dem nok eller jeg siger nok, hvad husets anbefaling er og lægger nok ikke op til, at det sådan er oplagt, at de kan vælge mellem to ting, altså fordi jeg tænker, at vores anbefaling er det og det, føler jeg mig nok et eller andet sted tilpas og loyal overfor stedet og proceduren til at det er det, jeg siger. Og siger så, at de jo kan vælge noget andet, men det er det vi anbefaler, så ikke sådan at det ikke er muligt, men det er ikke sådan, jeg siger: det kan du så vælge imellem - gør det ene eller gør det andet, hvad synes du selv agtigt. Ej det gør jeg altså ikke, det må jeg bare sige. Jordemoderen lægger ikke op til, at kvinderne har to valgmuligheder ved PROM. Anbefaler kraftigt tidlig induktion. 13

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma D1 7: Jeg tror heller ikke, jeg opsætter det som to, hvad kan man sige valgmuligheder overfor hinanden, fordi det er jo ikke, det vi skal. Men jeg siger, at der kan være forskel på temperament også, og at der er mulighed for at afvente, hvis man altså det er en anbefaling, og at det ikke er noget vi på den måde pålægger dem som sådan. Opsætter ikke tidlig induktion og afventende metode som to valgmuligheder, men der er forskel på temperament. Tidlig induktion er ikke noget vi pålægger dem. D1 7: Rigtig relevant og vigtigt at spørge dem i telefonen ligesom du sagde nr. 1, det der med: Er du bekendt med det, kender du til det?. Fordi så behøver man jo ikke lige at skulle alle de ting igennem én gang til (..) Spørg kvinden i telefonen, om hun er bekendt med PROM. Jordemoderen kan således tage et andet udgangspunkt. D1 1: Men omvendt så er det jo førstegangsfødende, vi har til fødselsforberedelse, vi informerer det om. Vi sidder vel ikke og gør det eller jeg gør i hvert fald ikke sidder og informerer om det i almindelig konsultation til flergangsfødende. Jordemoderen mener ikke, at flergangsfødende bliver informeret fyldestgørende. D1 Og det kan godt være, at de har været til fødselsforberedelse ved første graviditet, men det kan også godt være, at de ikke har det. Det kan godt være, at de ikke ved det selvom det er anden gang. Det gør jeg godt nok ikke, så skal det være fordi jeg har rigtig rigtig god tid den dag. D1 7: Er det ikke senest to døgn eller der står 32 timer er det ikke noget med det? Der er usikkerhed blandt jordemødrene om, hvad der står i proceduren, om hvor mange timer kvinden kan afvente veer efter PROM. D1 6: Vi kan jo ikke tvangsbehandle nogle. Jordemoderen bruger udtrykket tvangsbehandle. Herved mener hun, at man ikke kan pålægge nogen en bestemt behandling. D3 2: Men det er jo stadig vores anbefaling og jo stimulere. Og jeg tænker, at hvis vi gør det der, så skal vi også gøre det ved alt det andet. Vi har en anbefaling om, at du kommer til vores scanninger, men du skal Kvinden bør selv vide, at det kun er vores anbefaling, og at hun kan sige nej hertil. Hvad skal informationen egentligt gøre godt for? 14

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma også bare lige vide, at det har du også mulighed for at sige nej til. (..) Jeg synes, at kvinderne må også vide selv, at det er en anbefaling og selvfølgelig er man også i sin fulde ret til at sige nej til noget af det, vi tilbyder. At der ikke er så mange, der gør det, det er jo så, hvad det er. Jeg ved ikke, om der så vil blive flere, hvis man så informerede på den måde, men man skal jo også tænke - er det målet, at vi får flere der siger nej tak? Altså ligesom du siger, det der med, hvad er informationen hvad skal den egentlig gøre godt for. D3 4: Jeg tænker bare, og det er derfor jeg snakker om de to spor, fordi det er selvfølgelig ikke sådan, at det skal være et ta selv bord og så tager man lidt som man gerne vil have og vælger den vej, man gerne vil, fordi det er klart, at vi har vores anbefalinger, som vi skal informere om og også følge selvfølgelig. Men jeg tænker, at hvis man som udgangspunkt tænker, hvorfor har vi proceduren, det har vi fordi, at vi ved, at der er en øget infektionsrisiko efter 18 timer. Jamen så er det ligesom det, vi skal forholde os til, så hvis vi informerer om det, så kan man sige jamen man kan enten afvente spontane veer og se om de kommer af sig selv eller man kan vælge at stimulere. Stimulere det er vores anbefaling fordi vi ved, at der er flest, som føder indenfor de 18 timer. Så har man alligevel gjort det.. vi har anbefalingen med, men det er trods alt stadig rimeligt unuanceret i forhold til, hvis man starter med at sige: nå jamen altså vores anbefaling er, at vi stimulerer indenfor 1-4 timer, fordi at vi helst gerne vil ha du har født inden for 18 timer, men man kan også godt vente eller se det an. Jeg synes det og det er sikkert ikke sådan, det foregår i praksis, men jeg synes, det er mere farvet, at gøre det på den måde. Og det er lidt det jeg tænker med de to spor ikke at det skal være et ta selv bord, men at de bliver mere ligeligt placeret, men samtidig er vores anbefaling med i det. To spor: 1. Det er ikke et ta selv bord for kvinderne. Jordemoderen har en anbefaling hun skal følge. 2. De to valgmuligheder bliver mere ligeligt placeret overfor hinanden. Således kvinden ikke bliver farvet af vores anbefaling. Fortæl på en unuanceret måde, hvad vores anbefaling er evt. nævn afventende metode, som det første. C 4: (..)lægge de to alternative muligheder Jordemoderen lægger vægt på 15

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma ud som ligevægtige. Og fortælle at der er, at der ligesom forskellige retninger man kan gå i forhold til selve situationen. Man kan enten afvente og se om der ikke komme nogle veer af sig selv ( ) og at der er mulighed for at skubbe lidt til, som du siger, i det øjemed, at man ved, at der er en øget infektionsrisiko efter de 18 timer. Men at, at vi, hvad skal man sige, vi er vant til at håndtere begge forløb, og at vi støtter dem i den situation eller det forløb de nu vælger, og så er det den vej vi kører ( ) Og så synes jeg også, at det giver god mening sådan at høre ind til, altså hvad skal man sige, hvilke muligheder eller hvilke af vejene man nu går, som de synes lever bedst op til de forventninger de nu, de nu har til forløbet. at informere, om de to valgmuligheder der er, og at jordemoderen kan håndtere begge dele. Vil høre ind til parrets egne forventninger til forløbet og tage udgangspunkt heri. C 2: (..)informere hende om, at vi har den her 18-timers grænse, og at vi derfor anbefaler hun får født indenfor den tid, og at det vi kan gøre, det er at stimulere ( ) til veerne, hvis ikke de kommer af sig selv. Og så ( ) vil jeg informere hende om, at det vil være en rigtig god idé, at komme ind til et tjek, og så vi får lagt en plan der. For jeg synes det giver mere mening at snakke med dem, når man sidder overfor dem og har alle tingene sådan lidt mere i hænderne - har fået mærket på maven, og eksploreret hende og så få lavet en status ud til det, ud fra det. Jordemoderen informerer om procedurens grænse på 18 timer og om muligheden for tidlig stimulation. Jordemoderen lægger vægt på at tage samtalen med parret, når man sidder overfor dem. D3 6: Altså jeg kan da ikke lade være med at tænke lidt, at det da også passer afdelingen skide godt at få dem til at føde inden 18 timer, så de ikke skal ligge her til observation, fordi vi ikke har nogen steder, de kan ligge der. Det passer fødeafdelingen rigtig godt, at kvinderne skal føde indenfor 18 timer, da man ikke har kapacitet til at observere dem. E 6: Altså jeg ved ikke, om jeg vil sige, at jeg giver fyldestgørende information, når de kommer ind for, jeg tror, jeg fortæller dem, hvad anbefalingen er, og jeg tror ikke, jeg fortæller dem, hvad alternativet kunne være med mindre, de spørger efter det, jeg tror faktisk( ) eller jeg ved, at det gør jeg ikke( ) og det kan man jo godt spørge sig selv om det er fyldestgørende. Jordemoderen sætter selv spørgsmålstegn ved, om hun giver fyldestgørende information. Jordemoderen fortæller ikke kvinden, at hun kan afvente veer med mindre hun selv spørger efter det. 16

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma E 1: Jeg kan godt komme i tanke om at informere om, hvordan det ville se ud, hvis man gjorde det ene eller gør det andet, men det gør jeg nu godt nok nogle gange, men jeg er ikke inde på at sige så og så mange procent ville have en infektion og så og så mange ville( ) altså der er jeg ikke fyldestgørende. Jordemoderen informerer kun nogle gange om kvindens valgmuligheder. D2 1: Jeg tror også samtalen, den er vigtig. Altså der kommer så mange ting i vores samtale. Det er jo ikke bare, at vi sidder og kommer med de her informationer på den måde, som I nu remser det op. Vi har jo en dialog kørende og i den dialog, får vi en helt masse andre ting flettet ind i. Dialogen med kvinden er vigtigere end en pjece. Dialog og medinddragelse D3 6: Jeg tror vi alle sammen har en ide om, hvad der ville være godt for hende, når vi har set på hende og så tænker vi, det her ville være godt( ) og så tror jeg simpelthen ikke, at nogen af os kan se os fri for, at vi informerer på en måde, så vi vælger det vi tænker ville være godt for dem ( ) altså vi kan sgu ikke informere fuldstændigt neutralt, det kan vi bare ikke vel( ) og ( ) det tror jeg bare ikke på. Jordemoderen siger, at man godt kan se på kvinden, hvad der er godt for hende. Det er ikke muligt at informere fuldstændigt neutralt. C 6: Men jeg synes generelt, vi er gode til og rumme hvad som helst de vil eller ikke vil( ) uanset altså( ) ja engang imellem kan man undrer sig over, at nogle ting kan være så vigtige, som det kan være for dem( ) jeg synes at( ) i stor udstrækning vi indstiller os på hvad kvinderne vil, ikk. Jordemødrene er gode til at rumme kvindernes valg. D2 5: (..) Men også tag dem med på råd, hvad tænker de omkring det, og netop har de nogle præferencer i forhold til tidligere forløb(..) Jordemoderen skal tage kvinden med på råd, når hun ringer ind mht. tidligere præferencer E 7: (..)man vil bare gerne tage kvindens( ) behov, man vil gerne( ) jamen man vil gerne lave det bedste forløb for hende så Jordemoderen tager udgangspunkt i kvindens behov. E 7: Fyldestgørende information er jo også information der giver mening for den Jordemoderen informerer ud fra kvindens individuelle 17

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma E E E E enkelte, med( )altså ud fra den enkelte( ) hvad vurdere man( ) de har brug for, kvinden har brug for( ) 7: Så kan man jo spørge hende, hvad har du gjort dig af tanker, hvad ønsker du? ( ) det er jo måden( ) 2: Ja eller hvad tænker du om denne her plan( ) 4: Nå jamen man kan jo, jeg tænker man kan jo godt snakke om generelt hvad er dine forventninger til forløbet( ) altså jeg tænker der må kunne drages nogle paralleller mellem de generelle forventninger og ønsker (..) 7: men det er jo også det der evige dilemma om medinddragelse, og samtidig må man jo sige at( ) så har man jo også noget faglighed og noget professionalisme som man gerne vil at kvinderne har en tiltro til( ) behov. Jordemoderen tager udgangspunkt i kvindens tanker og ønsker. Jordemoderen delagtiggør kvinden i beslutningsprocessen Ud fra en samtale med kvinden kan jordemoderen få indblik i kvindens forventninger og ønsker. Jordemoderen vil gerne medinddrage kvinden, samtidig med, at hun selv har indflydelse ud fra sin faglighed. 18

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma Bilag 5 - Ansøgning til klinisk uddannelsessted om tilladelse til at foretage dataindsamling i forbindelse med opgaver og projekter 19

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma 20

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma Bilag 6 - Samtykkeerklæring i forbindelse med projekter Samtykkeerklæring i forbindelse med opgaver/projekter i Uddannelse: University College Nordjylland, jordemoderuddannelsen Vedrørende opgave/projekt: Afsluttende Bachelorprojekt Udarbejdet af: Nadja I. Legahn, Ronja M. Nørskov, Sofie H. Sørensen & Natascha K. Salling Formålet med opgaven: At undersøge hvad der sker i mødet mellem kvinden og jordemoderen, når kvinden møder på fødegangen ved PROM. Vi er desuden interesserede i, hvordan jordemødre forholder sig til PROM i graviditeten. Derfor finder vi det oplagt at høre dine holdninger hertil samt lægge op til diskussion om emnet. Jeg giver hermed samtykke til, at jeg vil deltage i ovenstående opgave/projekt. I den forbindelse kan mine oplysninger m.v. bruges af den/de studerende, der udarbejder opgaven/projektet. Jeg er blevet informeret om: At deltagelse er frivillig, og det er uden konsekvenser at sige nej til deltagelse. At jeg på et hvilket som helst tidspunkt kan trække mig fra deltagelse. At ingen informationer gives videre i en sådan form, at min identitet kan genkendes. At fortrolige oplysninger slettes/makuleres efter at prøven er afsluttet. At der ingen risici er ved at deltage i projektet. Navn: Underskrift: Dato: 21

1 Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma Bilag 7 DOSIS-guide - guide* Spørgsmålet bestemmer søgestrategien Navn: Sofie Halborg Sørensen, Nadja Ida Legahn, Natascha Kimberly Salling, Ronja Meier Nørskov Hold, modul: J11V, Modul 14 Uddannelse: Jordemoderuddannelsen Vejleder: Helle Tvorup Andersen 1. Beskriv dit emne Titel: Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma Problemstilling: Med udgangspunkt i Skejbys procedure samt det faktum, at der eksisterer flere risikoopfattelser, vil vi belyse følgende problemformulering: Hvorledes kan jordemoderen navigere i dilemmaet mellem at støtte kvinden i at træffe et informeret valg omkring induktion eller afventende metode efter PROM samtidig med, at hun bør anbefale tidlig induktion? Stikord 1: Midwife, midwifery, prelabour ruptures of membranes, risk, perception of risk, personal autonomy, paternalism, informed choice, shared decision making. 1 DOSIS = DOkumenteret Systematisk InformationsSøgning 1

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma 2. Beskriv din søgestrategi Database eller informationskilde CINAHL Plus with Full Text www.pubmed.com Begrundelse for valg af database eller informationskilde Databasen er en international sundhedsfaglig database inden for sygepleje og beslægtede fag fx jordemoderfaget. Basen indeholder primært artikler. International database inden for biomedicin og beslægtede fag, som indeholder jordemoderfaglige artikler. 3. Beskriv din søgestrategi Tema 1 overskrift: Jordemoder Tema 2 overskrift: PROM Tema 3 overskrift: Risikoopfattelse Tema 4 overskrift: Informeret valg Database 1 navn: CINAHL Plus with Full Text Kontrollerede emneord: MH Midwives+ MH Nurse Midwives MH Midwifery+ MH Nurse midwifery MH Research midwifery Fritekst: Kontrollerede emneord: MH Fetal Membranes, Premature Rupture Fritekst: TX Prelabour rupture of membra* TX PROM Kontrollerede emneord: MH Attitude to Risk MH Risk assessment Fritekst: TX Risk TX Perception of risk Kontrollerede emneord: MH patient autonomy MH Autonomy+ MH Paternalism MH Decision making, patient+ Fritekst: TX Informed choice TX Indormed concent Database 2 navn: Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: Kontrollerede emneord: 2

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma www.pubmed.com Midwifery (Mesh) Nurse midwives (Mesh) Fritekst: Fetal Membranes, Premature Rupture (Mesh) Fritekst: PROM Prelabour ruptur of membranes Prelabour rupture of membrane Risk assessment (Mesh) Risk (Mesh) Fritekst: Personal autonomy (Mesh) Paternalism (Mesh) Decision making (Mesh) Fritekst: Shared decision-making Informed choice informed consent 4. Beskriv dine selektionskriterier Publikationsår Sprog Geografi Publikationstype Database 1 navn: CINAHL Plus with Full Text Intet kriterium Dansk, Engelsk, Svensk, Norsk, Tysk Lande med lignende forhold som danske. Bøger, artikler, videnskabelige artikler, undersøgelser, specialer, PHD afhandlinger Database 2 navn: www.pubmed.com Intet kriterium Dansk, Engelsk, Svensk, Norsk, Tysk Lande med lignende forhold som danske. Bøger, artikler, videnskabelige artikler, undersøgelser, specialer, PHD afhandlinger 3

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma 4. Beskriv dine selektionskriterier (fortsat) Tidsskrift Abstract Aldersgruppe Tilgængelighed Database 1 navn: Database 2 navn: www.pubmed.com Tidsskrifter kan inddrages som litteratur i projektet. Det kan evt. lægge op til diskussion af problemstillingen ved at sætte den i praksisnær relation eller bidrage med samfundsrelevante perspektiveringer. Tidsskrifter kan inddrages som litteratur i projektet. Det kan evt. lægge op til diskussion af problemstillingen ved at sætte den i praksisnær relation eller bidrage med samfundsrelevante perspektiveringer. Det kan hjælpe os til at danne et hurtigt overblik over materialets relevans for vores problem. Det kan hjælpe os til at danne et hurtigt overblik over materialets relevans for vores problem. Intet kriterium Intet kriterium Materialet skal være tilgængeligt inden for de første 8 uger af projektperioden, for at det kan bidrage tilfredsstillende til vores problemstilling. Dette vil muligvis være årsag til fravalg af noget litteratur og tilvalg af noget andet. Materialet skal være tilgængeligt inden for de første 8 uger af projektperioden, for at det kan bidrage tilfredsstillende til vores problemstilling. Dette vil muligvis være årsag til fravalg af noget litteratur og tilvalg af noget andet. 4

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma 5. Søgeresultat Database 1 navn: CINAHL Plus with Full Text Database 2 navn: www.pubmed.com Tema 1 overskrift: Tema 2 overskrift: Tema 3 overskrift: Tema 4 overskrift: 22.686 2900 625.235 72.804 19.215 11.343 812.850 170.754 5. Søgeresultat (fortsat) Database 1 navn: CINAHL Plus with Full Text Tema 1 AND Tema 2 AND Tema 3 Tema 1 AND Tema 2 AND Tema 4 Tema 2 AND Tema 3 AND Tema 4 17 10 248 375 Tema 2 AND Tema 4 Database 2 navn: www.pubmed.com 6 1 8 35 5

Information ved PROM et jordemoderfagligt dilemma 6. Skaf det relevante fra søgeresultatet Trin 1: Antal via bibliotekets fysiske materialesamling Trin 2: Antal via bibliotekets elektroniske tidsskrifter Trin 3: Antal via gratis kilder på Internet Trin 4: Antal fjernlån via biblioteket Database 1 navn: CINAHL Plus with Full Text Database 2 navn: www.pubmed.com 0 0 0 0 0 0 0 0 6