Koordinering af behandling og brobygning mellem sundheds- og socialsektor SundhedsTeam og triplediagnosepatienterne Fagligt selskab for Addiktiv Sygepleje 5. november 2007
III symposium i Streetmedicine - Houston
III symposium i Streetmedicine - Houston
III symposium i Streetmedicine Houston
III symposium i Streetmedicine Houston
SundhedsTeam Dagligt arbejde med de grupper der ikke Målgruppen modtager behandling er af forskellige årsager eller hvor en behandling ikke kan dem gennemføres ingen på kan grund eller af patientens vil behandle livsomstændigheder
De store linjer
Social ulighed i sundhed Vigtigt at realisere at dette er en kompleks problematik som omfatter mange parametre og ændres over tid
Problemer Forudsætninger i etablering for af sundhed Dahlgren and Whitehead, 1991: Policies and Strategies to Promote Social Equity in Health. Stockholm: Institute for Futures Studies. Arbejdsmiljø Vand & sanitet Sundhedssystem Uddannelse Fødevarer Disse lag undlades ofte når vi gennemfører sundhedspolitikker Arbejdsløshed Bolig
Kronisk sygdom i befolkningen Intensiv styring Multi-disciplinær behandling Case management Behandlingsstyring Opsøgende i forhold til enkeltindivider Behandlingvejledninger og protokoller for klinikere 70% af befolkningen eller mere Selvstyring evt. med støtte Rutinebehandling fx med: IT-styret behandlingsprogram + Selv-behandling og selv-undersøgelse Model:
Social ulighed i sundhed Fordeles i befolkningen på mange måder
Relateret til kommune hjemløshed Kilde: Statens Institut for Folkesundhed
Mænd Relateret til migration og familiære forhold Kvinder Antal pr. 10.000 mænd og kvinder i 2003. Kilde: Statens Institut for Folkesundhed
Relateret til køn Dødeligheden for mænd og kvinder - aldersstandardiserede rater pr. 100.000 danskere Lungekræft Mænd Kvinder Alkoholisme og levercirrose Mænd Kvinder Antal pr. 100.000 Antal pr. 100.000 Kilde: Statens Institut for Folkesundhed
Mænd kortere levetid Kvinder lever længere men har større plejebehov i alderdommen Relateret til alder og samfundsudvikling Udvikling i forventet restlevetid uden og med funktionsbegrænsning Kilde: Statens Institut for Folkesundhed
Forventet restlevetid og kvalitetsjusteret restlevetid (QALY) for 30-årige opdelt på uddannelsesniveau Relateret til uddannelse Difference 5,7 Difference 5,0 Kvalitetsjusterede leveår (QALY) kombinerer dødelighed og helbredsrelateret livskvalitet i ét mål, og udtrykker leveår med godt helbred. Hvis helbredet ikke er godt, værdisættes et leveår med dette mindre gode helbred til et tal mellem 0 og 1. Den optimale værdi, 1, svarer til et leveår med perfekt helbred, mens værdien 0 svarer til død. Kilde: Statens Institut for Folkesundhed
Back-pain Hypertension CVS Musculo-sceletal Alkoholic liver damage Dental health problems Lungesygdomme Vision disturbances Alkoholic CNS-damage & -dementi 70 60 50 40 30 20 10 0 n/a n/a n/a Relateret til socialgruppe og hjemløshed Average/DK Lowest social gr./dk Health-project Kilde: Statens Institut for Folkesundhed og Sundhedsprojektet
Komponenter i social ulighed i sundhed Patienter med komplekse problemer Systemer med komplekse problemer Faggrupper med komplekse problemer
Komponenter i social ulighed i sundhed Patienter med komplekse problemer Problemer / sygdomme som involverer mere end et organsystem / en sygdom Problemer eller sygdomme som involverer flere service-systemer for at kunne finde en løsning Problemer som kræver en aktiv involvering / dialog med flere professionelle grupper for at kunne finde en løsning
Komponenter i social ulighed i sundhed Systemer med komplekse problemer Problemer med koordinationen mellem hospitals- og socialsektor» Professionelle grænser» Professionelle barrierer på grund af fagsprog» Institutionelle grænser Problemer med kommunikation mellem institutioner indenfor de enkelte sektorer» Institutionelle grænser» Økonomiske interesser Tiltagende topstyring» Manualiseret versus fleksibel professionel casebaseret styring» Kravspecificering og politisering
Komponenter i social ulighed i sundhed Faggrupper med komplekse problemer Med forskellig faglig synsvinkel på patientens problemer Med forskellig lovgivningsmæssige rammer for eksempel sundheds- og sociallovgivning Med forskellig terminologi Med myter og manglende viden om andre faggruppers arbejdsmetoder og faglighed Med manglende erfaring i at kontakte andre fagområder
Organiseringen af sundhedsvæsenet og manglende sammenhæng i behandlingen af komplekse lidelser
Barrierer mellem primære- og sekundære sundhedsvæsen (ventelisteproblematik) Inden indlæggelse» Forsinkelser i henvisning» Forværring i sygdomme som burde behandles intensivt tidligere i forløbet Under indlæggelse» Manglende tiltro til at undersøgelser foretaget i almen praksis er udført ordentligt» Gentagne prøver Efter indlæggelse» Polyfarmaci» Manglende eller forsinket kommunikation tilbage til almen praksis» Manglende oplysning om opfølgning og dermed» Manglende brug af de ressourcer der findes i almen praksis hvilket giver» Manglende effektivitet i kontrol af kroniske sygdomme
Barrierer internt i sekundære sundhedsvæsen Eksempel: Audit i Århus amt 2006 Patienter med de fleste overflytninger mellem afdelinger
26 somatiske forløb og 9 somatiskpsykiatriske forløb Meget sygehusforbrugende patientgruppe: 21 af de 26 somatiske patienter havde talrige forudgående indlæggelse Syv havde lidelser, som krævede højt specialiseret behandling. Det vil sige brugere, som sygehusvæsenet bør være indrettet til at tage sig af. Efter Johannes Gaub, cheflæge, Vejle Sygehus, DSKS Januar 2006
Problemer ved somatiske indlæggelser Vanskeligheder ved at skabe overblik over journalmaterialet manglende sammenhæng mellem sygeplejerske- og lægejournaler. For 1/3 er der tidsmæssige huller i materialet Én afdeling burde være stamafdeling og problemknuser men det sker ikke. Stort antal utilsigtede hændelser ingen dokumentation for indberetning af hændelserne. Syv utilsigtede hændelser, som må karakteriseres som fejl, dvs. forebyggelige. Kritisable forhold i 8 ud af de 26 forløb. Udtalt polyfarmaci eller en upræcis videregivelse af medicinering I 3 forløb Meget få pårørende spiller en aktiv rolle Efter Johannes Gaub, cheflæge, Vejle Sygehus, DSKS Januar 2006
Problemer ved psyk./som. indlæggelser Psykiatrisk problematik hos somatiske patienter fører til en nedsat udredning af såvel det somatiske som det psykiatriske Somatikerne undervurderer alvoren af det somatiske sygdomsbillede med en for tidlig overflytning til psykiatrien og tilbageflytning igen som følge. Både i psykiatrien og somatikken meget omfattende brug af polyfarmarci. I ni forløb er der to forebyggelige fejl. For omfattende og detaljeret sygeplejedokumentation i både psykiatri og somatik risiko for at væsentlige observationer drukner i ligegyldige detaljer. Sygeplejedokumentationen bliver ikke i tilstrækkelig grad overført til journalen hos 1/3 er der huller i journalen Efter Johannes Gaub, cheflæge, Vejle Sygehus, DSKS Januar 2006
Enhver patient skal have en behandlingsplan. på både psykiatrisk og somatisk afdeling Efter Johannes Gaub, cheflæge, Vejle Sygehus, DSKS Januar 2006 Løsningsforslag Tilsyn og fælleskonferencer Veldefineret rollefordeling mellem afdelinger med overlappende funktioner, og en accept af de tildelte roller i alle lag i organisationen. Hensyntagen til kronisk syge patienter med langvarige tilhørsforhold til en bestemt afdeling så de i tilfælde af akut sygdom indlægges dér. Mindre dobbeltdokumentation.
Hyppige problemer i forholdet mellem socialt marginaliserede og sundhedsvæsenet Uoverskuelige problemkomplekser Manglende kontekstuering i forhold til læge-patientmødet Angst for overgreb (personalet) Angst for ikke at blive hørt (patienten) Myter om modparten
Lige muligheder for helbredelse versus lighedstanke?
De basale problemer Efterhånden som der opbygges større enheder, opstår der problemer i forhold til nærhed og dermed også problemer med kendskab til patienten.
De basale problemer Der er ofte ingen standarder i behandling af komplekse tilstande. vanskeligt at danne gode patientforløb da der er mange gråzoneområder og grænsetilfælde som er svære at rumme i behandlingsstandarder Gode patientforløb svære at danne fordi mange aktørers medvirken er nødvendig
De basale problemer Samlespecialer som er eksperter på kronicitet og kompleksitet, det vil sige gode til at koordinere den rette behandling og reducere skader af grundlidelsen, være en fordel» Gerontologi er et godt eksempel på at det kan lade sig gøre Problemområder som er relevante:» Smertebehandling» Misbrugsbehandling» Fedme» Diabetes» Kroniske lungesygdomme
De basale problemer Specialiserede teams er ikke et andenrangssystem til for eksempel socialt udsatte men en hensigtsmæssig tilpasning til nye problemer som findes i mange socialgrupper Det vigtige er at udvikle en ny metafaglighed
Specielle teams og ressourcepersoner Specialindsats sparer penge Sundhedsvæsenet er aktuelt ikke gearet til omsorg mere det bliver en langvarig opgave at genetablere det hvis man vil
Ens sundhedstilbud vs. ens sundhed DJØF-styret Standarder for adgang til behandling for eksempel ventetidsgaranti Professions-styret Hvad er borgerens sundhedstilstand og brug af sundhedsvæsenet? Alle har samme tilbud nemlig standarden indenfor en bestemt tid Hvilke tilbud skal gives for at det fungerer? Behandling der er taxameterog guidelinestyret Hvad er den bedste behandling i den givne situation?
SundhedsTeam -et praktisk eksempel på et team målrettet på komplekse tilstande
Dannet ud fra projekt med samarbejde mellem sektorer som opgave Målgruppens hovedproblemer Mange kroniske somatiske sygdomme, ofte alkoholrelaterede Udbredt poly-stofmisbrug Udbredt Hepatitis Angst og depression
Hjemløse bruger det akutte sundhedssystem 75% af alle kontakter i akutte diagnostiske kategorier 25% af alle kontakter på grund af ulykker og vold 80 70 20% af alle kontakter ender uden behandling Observation Undersøgelser uden fund Rådgivning etc. 60 50 40 30 75 55 > 50% af alle kontakter er til psykiatrisk afdeling relateret til alkohol 20 10 0 25 20 contacts / acute diagnostic categories contacts in psych. - related to alcohol contacts w/o treatment contacts / accidents and violence
Stor øgning i dødelighed - i forhold til alderssvarende befolkning Vold & OD? Kronisk sygdom? 25 X øgning i dødelighed 20 15 10 5 Største andel af SundhedsTeam-patienter 0 < 30 years 31 40 years 41 50 years > 51 years
Specialiseret sundhedsservice til specielle grupper
Almen praksis nøglen for alle til sundhedsvæsenet Speciallæge Rehabilitering Patient Problem Genbesøg Almen Fælles praksis problemløsning Hospitalsafdeling Hospitalsafdeling Hospitalsafdeling Hospitalsafdeling
Hjemløses brug af sundhedsvæsenet Hjemløs patient Almen praksis Speciallæge Rehabilitering Akutafdeling Akutafdeling
En strukturel løsning på et strukturelt problem Speciallæge Forsørgelse Rehabilitering Bolig Hospitalsafdeling Medicintilskud Visitation til misbrugsbehandling Hospitalsafdeling Fælles problemløsning! Patient Opsøgende Sundheds Team Sociale gadeplansindsats
Barrierer mellem social- og sundhedsvæsen Belyst ved cases fra SundhedsTeam
Case I 33 årig mand med IQ på 77 Misbrug: alkohol, hash periodisk benzodiazepin Paranoidt psykotisk under misbrug af og til hørehallucineret men ellers apsykotisk når stoffri Tvangsindlægges da han er paranoid og har forsøgt at amputere finger Plan: Distriktspsykiatri Alkoholbehandling Passende boligforhold med støtte
Sag med psykiatrisk / social / forsorgsmæssig problemstilling Men der mangler koordinering
Case II 43 årig alkoholiseret mand, hjemløs i ca. 20 år Fængsles med jævne mellemrum for mindre forseelser Svært marginaliseret på grund af adfærd. Forsøgt diagnosticeret via psykiatri i flere omgange. Har været tvangsindlagt men ikke fundet psykotisk. Findes med Psykiatrisk: Klassiske ADHD - symptomer Symptomer i hele barndommen Alkoholafhængig Symptomer på dyssocial personlighedsforstyrrelse under misbrug Svært impulsstyret under misbrug Somatisk: Svær atopisk dermatit (eksem)
Sag med kompleks social- / misbrugs- / sundhedsmæssig problemstilling
For eksempel mindst 7 aktører på sundhedsområdet!
Case III 50 årig mand misbruger flere stoffer er i ambulant metadonbehandling. Ses sjældent af hverken praksislæge eller metadonlæge en såkaldt ukompliceret stabil patient. Gennem 8 år kronisk sår på højre ben. Hjemmehjælp meget frustreret på grund af dårlig kommunikation med sårafdelingens udgående medarbejdere Patienten nægter indlæggelse når ambulancen er der men er ellers ikke afvisende
uden koordination kronisk sår i 8 år
5 måneder senere med koordination heling i stærk fremgang
Case IV 40 årig mand Misbrug Alkohol Cannabis Periodisk kokain Er i substitutionsbehandling med metadon Præget af impulsivitet og dyssocial personlighed under misbrug Somatisk: brækket fod primo 2005 som patienten forlod afdelingen med er forsøgt behandlet flere gange men forlader afdelingen på grund af misbrug og adfærd. Stort så over den brækkede ankel Problem: Substitutionsbehandling: karantæne på grund af adfærd Ingen somatisk pleje Ingen diagnose eller behandlingstilbud i forhold til misbrug /somatik
Case IV Citat fra ortopædkirurgisk journal den 17. juni 2005: Jeg har forsøgt at råbe patienten op, men dette kan ikke lade sig gøre. Først da jeg står og gnubber i det mediale sår med sæbe vågner han lidt op, men er ikke i stand til at true mig eller på anden måde virke farlig. Plan: Planen er at sygeplejersken på Mændenes Hjem, eller hvor patienten nu måtte befinde sig, skal skifte såret og så skal han have en eksklusiv forbinding på. Der er ikke indikation for ortopædkirurgi, før patienten kommer med benpiberne stikkende ud af huden, og vi alligevel bliver nødt til at amputere, hvad der i alle tilfælde bliver resultatet Patienten der som nævnt ikke kan tales til eller tales med i dag, informeres om dette
Sag med Sociale/boligmæssige, misbrugsmæssige, somatiske, problemer
Status Ædru i 1½ år (på trods af udtalte negative forventninger fra misbrugssystemet) tog antabus i overenskomst med kæreste (styres af dem selv) Foden ophelet (såret som en 2-krone) skal ikke amputeres, foden fungerer. Smertebehandlet med Durogesicplaster mgv. + stabiliserende behandling Boede hos kæreste i mere end 1 år ingen aktivitet fra sociale eller misbrugssystem Nu i fængsel for forseelser fra før den stabile periode medicin seponeret af fængselslægen (professionalisme), smerteplaget, depressiv Vil i stoffri behandling og det er langt om længe bevilget (> 1 år) Indstillet til egen bolig den stædige fastholden i skæv bolig og botræning er opgivet Afventer løsladelse og døgnbehandling om 3 uger Vi forbereder løsladelsen Senere revision af bruddet
Case V 35 årig alkoholiseret mand i kørestol Svært nedsat gangfunktion Levet 3½ år på legeplads sovet i legehus Behandling: Abstinensbehandling Senabstinens» Gabapentin» Propranolol Revia Ædru 4 måneder Problem: Manglende tilbud til ædru alkoholiker med somatisk problematik
Danske Kommuner 02.02.2006
Danske Kommuner 02.02.2006
Socialrådgiveren nr.11, 7. juni 2006
Status På gaden i lang periode igen med kontakt til SundhedsTeam Forsøgt at blive ædru flere gange på gaden Nu igen i herberg og har selv opsøgt afrusningstur Meget ambivalent i forhold til afholdenhed Har ikke bedt om medicinering og vi har været afventende