CRF- Case Report Formular Dataark til brug for inklusion af borger til Forløbsprogram vedr. bipolar affektiv sindslidelse Skema udfyldt af: Dato Navn Stilling Ansættelsessted Kontaktoplysninger (mail & telefon) Skema returneres til projektteam Post Danmark sendt til: Projektteamet, Ledelsessekretariat, Psykiatriledelsen, Mølleparkvej 10, 9000 Aalborg Via sikker mail til Projektteamet: psyk.bipolar@rn.dk Lokalt opsamlingssted i sekretariat/sekretær: Kontakt: Projektteamet kan kontaktes på telefon 3054 8941 2114 7397.
1. Inklusion af borger. Inklusion forudsætter, at der kan svares ja på følgende spørgsmål: Sæt kryds i skema Ja Nej Borger ønsker inklusion (hvis nej angiv begrundelse i felt nedenfor) Borger er diagnosticeret med bipolar affektiv sindslidelse manisk enkelt episode (ICD 10, F 30.x F 31.x) Borger er i alderen 18 40 år (incl) Borger har bopæl i én af flg kommuner (kryds ud for relevant kommune): Frederikshavn: Hjørring: Jammerbugt: Aalborg: Thisted: Morsø: Vesthimmerland: Rebild: Mariagerfjord: Informationspjece er udleveret til borger Samtykkeerklæring er underskrevet Borger ønsker ikke inklusion, fordi: 2. Kontaktoplysninger på borger CPR nummer Navn: Bopælskommune Telefon / mobil Mailadresse: Bemærkninger
3. Aktuel tilknytning til Psykiatrien I ambulant behandlingsforløb i Psykiatrien Indlagt i sengeafsnit i Psykiatrien Ingen aktuel tilknytning til Psykiatrien Andet: 4. Demografi Dato for første affektive episode Dato for diagnostik af bipolar affektiv sindslidelse manisk enkelt episode Er borger aktuelt i behandling for andre sygdomme/lidelser? (Psykiatriske somatiske angiv hvilke) Har borger familiære dispositioner for somatiske psykiatriske sygdomme/lidelser hvilke? 5. Bestemmelse af funktionsniveau og stratificering i målgruppe Aktuel PSP-værdi (0 100) Dato: PSP- værdi: Tilknyttes målgruppe Primær målgruppe (PSP 61-80) Moderat nedsat funktionsniveau Sekundær målgruppe (PSP 81-100) Normalt diskret nedsat funktionsniveau Tertiær målgruppe (PSP < 60) Svært nedsat funktionsniveau 6. Borgerens team etableres (jf forløbsprogrammets anbefalinger) Ja Nej begrund:
7. Tidligere (afsluttede) behandlinger i Psykiatrien Antal indlæggelser indenfor de seneste 12 måneder: Dato for seneste udskrivning fra sengeafsnit: Antal afsluttede ambulante forløb indenfor de seneste 12 måneder: Dato for seneste udskrivning efter ambulant forløb: Ingen tidligere behandlingsforløb i Psykiatrien 8. Demografiske data a. Civilstatus Gift/samlevende Single Fraskilt/separeret Andet: Ved ikke b. Etnisk tilhørsforhold Dansk Anden etnisk baggrund end dansk Ved ikke c. Uddannelseniveau Folkeskole Gymnasial/erhvervsuddannelse Kort videregående uddannelse Lang vidergående uddannelse Andet Ved ikke 9. Beskæftigelsesstatus & forsørgelsesgrundlag (Hvis oplysninger i punkt 9 ikke kan angives præcist anmodes borger om tilladelse til, at projektteamet efterfølgende indhenter verificerer oplysningerne i kommune/jobcenter) Jeg giver hermed tilladelse til, at projektteamet kan indhente verificere oplysninger vedrørende min beskræftigelsesstatus og forsørgelsesgrundlag i kommune/jobcenter: Dato & underskrift:
1. Hvis lønmodtager: Uden støtteforanstaltninger Med støtteforanstaltninger (f.eks. 56-aftale, mentor andet) Hvilken støtte: ELLER 2. Hvis selvstændig erhvervsdrivende: Uden støtteforanstaltninger Med støtteforanstaltninger hvilken støtte ELLER 3. Hvis offentlig forsørgelse/støtte: Studerende på SU - Uden støtteforanstaltninger Studerende på SU - Med støtteforanstaltninger - hvilken støtte Arbejdsløshedsdagpenge passiv jobsøgende Arbejdsløshedsdagpenge i aktivitet - hvilken aktivitet Sygedagpengemodtager (specificer med ét flere krydser herunder) Andet: Kontanthjælpsmodtager (specificer med ét flere krydser herunder) Andet: Revalidend (specificer med kryds herunder) Uddannelse Virksomhedsrevalidering Andet: Fleksjob/ Ledighedsydelse (specificer med kryds herunder)
I fleksjobansættelse Passiv jobsøgende I aktivitet som ledig fleksjobvisiteret - hvilken aktivitet Jobafklaringsforløb (specificer med ét flere krydser herunder) Andet: Ressourceforløb (specificer med ét flere krydser herunder) Andet: Førtidspensionist (specificer med kryds herunder) Med løntilskud til førtidspensionister I beskyttet beskæftigelse 10. Om nuværende forsørgelsesgrundlag: Hvor længe har borger haft det nuværende forsøgelsesgrundlag (siden hvornår)? 11. Ved igangværende aktivering praktikforløb: Hvor længe har borger været i aktivering praktik (siden hvornår)? 12. Eventuelle afsluttende bemækninger. OBS. Informer venligst borger om, at projektteamet kontakter borgeren i forbindelse med opfølgning og deltagelse i brugertilfredshedsundersøgelse. Tak for hjælpen.