Ansøgning til satspuljen vedr. implementering af forløbsprogram for mennesker med psykisk sygdom, 2. projektår

Transkript

1 Ansøgning til satspuljen vedr. implementering af forløbsprogram for mennesker med psykisk sygdom, 2. projektår Generelle oplysninger Projektets titel Forløbsprogram for borgere med bipolar affektiv sindslidelse, i alderen år i Region Nordjylland Nærværende ansøgning vedrører puljemidler for 2.projektår til implementering af og opfølgning på Forløbsprogram for borgere med bipolar affektiv sindslidelse i alderen år i Region Nordjylland. Denne projektansøgning fremsendes af Psykiatrien, Region Nordjylland i samarbejde med følgende 8 kommuner i regionen (ud af i alt 11 kommuner) jf. endvidere vedlagte samarbejdsaftaler: Aalborg Kommune Frederikshavn Kommune Hjørring Kommune Jammerbugt Kommune Mariagerfjord Kommune Rebild Kommune Thisted Kommune Vesthimmerlands Kommune Navn og adresse på tilskudsansvarlig Jan Mainz, Vicedirektør med ansvar for patientforløb, kvalitet og patientsikkerhed jan.mainz@rn.dk Organisationens navn og CVR-nummer Psykiatrien i Region Nordjylland CVR-nummer: Projektets formål, mål og succeskriterier 1.1 Formål med forløbsprogrammet Det overordnede formål med projektet er at udvikle og implementere et systematisk regionalt/lokalt forløbsprogram for personer diagnosticeret med bipolar affektiv sindslidelse i alderen år. I første projektår (2016) er der udarbejdet et forløbsprogram baseret på den generiske model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser. Der søges derfor puljemidler til implementering af dette program i 2.projektår (2017). Den nuværende høringsudgave af forløbsprogrammet er vedlagt som bilag. Forløbsprogrammet beskriver retningslinjer for, hvordan region, kommuner og praksissektoren samarbejder, ligesom forløbsprogrammet beskriver de indsatser, som programmets målgruppe modtager i de forskellige sektorer og kommunale forvaltninger. Forløbsprogrammet har særligt fokus på den tværsektorielle dimension i forhold til samarbejde og koordinering af indsatser for gruppen af personer diagnosticeret med bipolar affektiv sindslidelse i alderen år. I regi af Sundhedsaftalen er det aftalt, at det tværsektorielle samarbejde skal foregå indenfor rammen af Patientens team. Patientens team er en grundmodel og metode for det faglige samarbejde med patienten, der har til formål at styrke kvaliteten, sammenhæng/koordinering og effektivitet i det enkelte forløb, hvor patienten og dennes pårørende er sat i centrum. 1

2 I forløbsprogrammet videreudvikles Patientens team til Borgerens team, som dermed udgør den organisatoriske ramme/model for det tværsektorielle samarbejde. En samarbejdsmodel som i 2.projektår skal implementeres og evalueres. 1.2 Mål og succeskriterier med implementering af forløbsprogrammet Det overordnede mål for implementeringsarbejdet er, at forløbsprogrammet for mennesker med bipolar affektiv sindslidelse i vid udstrækning er implementeret ved udløb af tilskudsperiodens 2. projektår. At forløbsprogrammet i vid udstrækning er implementeret betyder, at alle borgere i målgruppen, der har været i kontakt med behandlingspsykiatrien eller én af de deltagende kommune i 2017, har modtaget tilbud om deltagelse i projektet, og at der er inkluderet et tilstrækkeligt antal borgere til, at der kan gennemføres en relevant effektmåling inden tilskudsperioden udløb. Når forløbsprogrammet er implementeret forventes en række langsigtede og væsentlige forandringsmål for borgerne opnået; jf. afsnit 3 Mål og resultater. 2. Projektets målgruppe Målgruppen for forløbsprogrammet omfatter alle mænd og kvinder diagnosticerede med bipolar affektiv sindslidelse, eller manisk enkelt episode (ICD-10 F30 og F31) i alderen år. Personer i målgruppen skal have bopæl i én af de deltagende kommuner og være i kontakt med behandlingspsykiatrien, almenpraksis eller kommune. Det forventes, at ca. 350 borgere med ligelig kønsfordeling er potentielle deltagere i projektet i Potentielle borgere identificeres og inkluderes i forbindelse med ordinære kontakter i kommune (socialpsykiatri/jobcenter) eller i behandlingspsykiatrien. Ved inklusion fastlægges borgerens aktuelle funktionsniveau med henblik på stratificering i 3 sub-grupper. Det er borgere med moderat funktionsnedsættelse, som er forløbsprogrammets primære målgruppe. Hovedparten af borgerne forventes inkluderet via behandlingspsykiatrien, idet borgere med moderat eller svær funktionsnedsættelse vurderes at have kontakt til behandlingspsykiatrien. Borgere under udredning inkluderes først efter endelig diagnosticering. Hvis almen praksis identificerer potentielle borgere, som ikke er i kontakt med behandlingspsykiatrien eller kommunen, kan den praktiserende læge inkludere borgere, såfremt inklusionskriterierne er opfyldte. Inkluderede borgere registreres i en separat og projektspecifik database, som også anvendes til monitorering og effektmåling i projektperioden. 3. Mål og resultater 3.1 Mål ved fuldt implementeret forløbsprogram Jf. afsnit 1.2. forventes følgende langsigtede og væsentlige forandringsmål at være opnået, når forløbsprogrammet er fuldt implementeret Bibeholde eller øge funktionsniveauet for borgere i den primære målgruppe Øge borgerens tilknytning til arbejdsmarkedet eller uddannelse Øge borgerinddragelsen i eget behandlingsforløb Sikre borgeren positive oplevelse af et sammenhængende, koordineret forløb og tilkendegivelse af stor tilfredshed med den samlede intervention. Reducere antallet af (gen)indlæggelser på sigt Side 2 af 10

3 3.2 Mål på brugerniveau Forløbsprogrammet forventes at skabe overblik, tryghed og en bedre oplevelse af forløbet for både borgeren og dennes pårørende. På det faglige niveau vil sammenhæng i indsatsen give et bedre og bredere vidensgrundlag for at træffe beslutninger i forhold til den enkelte borger og dermed understøtte borgerens oplevelse af at få et helhedsorienteret forløb. Der vil endvidere være opmærksomhed på, at borgeren oplever positive effekter af indsatserne. 3.3 Mål på organisatorisk niveau På det organisatoriske niveau bidrager forløbsprogrammet til en bedre ressourceudnyttelse og til en mere effektiv opgaveløsning på tværs af fagområder og sektorer. På det samfundsmæssige/organisatoriske niveau forventes det, at flere personer, indenfor den primære og tertiære målgruppe, bliver i stand til at klare sig med mindre indgribende behandling og social indsats. Med forløbsprogrammet samstemmes indsatserne og målene for den borgerrettede indsats matcher de forskellige organisatoriske virkeligheder, som er gældende alt efter, hvilken sektor indsatsen er placeret i. Det forventes, at forløbsprogrammet vil medvirke til, at forventninger mellem sektorerne drøftes og afstemmes, således at borgeren tilbydes den bedst mulige og mest sammenhængende indsats. 4. Procesplan I andet projekt år (2017) gennemføres følgende faser jf. det generiske forløbsprogram: Fase 5: Planlæg og gennemfør implementering Fase 6: Gennemfør opfølgning og foretag tilpasninger Den overordnede procesplan for implementeringen omfatter: Struktur Organisation Kompetenceplan Aktiviteter Tidsplan Proces Resultater Implementeringsgrad Brugerevaluering Effektmåling(langsigtet) Struktur: Proces: Resultater: Opbygning af implementeringsstrukturer og tilhørende kompetenceplan Afvikling af implementeringsaktiviteter efter relevant tidsplan Monitorering af implementeringsgrad, brugerevaluering og effektmål (kort og lang sigt) De 3 delelementer beskrives i de følgende afsnit. 4.1 Organisering og ledelse af implementeringsprocessen Implementering og opfølgning på forløbsprogrammet vil ske i relation til de eksisterende aftaler og Samarbejdsfora, der er etableret i regi af Sundhedsaftalen samt samarbejdsfora og lovpligtige koordineringstiltag på tværs af regioner, praksissektor og kommuner jf. nedenstående organisationsprogram. Sundhedskoordinationsudvalget Den Administrative Styregruppe Sundhedsaftalens udviklingsdel Sundhedsaftalens driftsdel Side 3 af 10

4 Sundhedsaftalens Porteføljestyregruppe Samarbejdsfora for psykiatri Nord Syd Thy Mors B&U Projektgruppe for udarbejdelse og implementering af forløbsprogram Projektleder Projektmedarbejder(e) Ad hoc netværk / faglige grupper 4.2 Kompetenceplan Implementeringsopgaven varetages i regi af Projektgruppen og med projektteamet, som de primære implementeringskonsulenter i tæt samarbejde med de lokale implementeringsorganisationer. Implementeringsopgaven varetages med følgende rolle- og ansvarsfordeling: Projektgruppen Projektgruppen fungerer som overordnet projektansvarlig. Projektgruppen er således ansvarlig for den overordnede implementering jf. projektets procesplan. Projektteamet Projektteamet består af projektleder og projektmedarbejdere. Projektteamet varetager opgaver i relation til planlægning og afvikling af større, fælles og tværgående aktiviteter herunder information om og monitorering af forløbsprogrammet. Projektteamet er ansvarlig for første effektmåling, evaluering og justering af forløbsprogrammet inden udgangen af Projektteamets nærmeste samarbejdspartnere er Netværket, som består af nøgle-/kontaktpersoner udpeget i de respektive kommuner, behandlingspsykiatrien og almen praksis. Netværket er ansvarlig for og indgår i de lokale implementeringsstrukturer. Projektleder Projektlederen har ansvar for at sikre fremdrift i henhold til implementeringsplan. Projektlederen faciliterer implementeringsprocessen og sikrer, at forløbsprogrammet implementeres i henhold til anbefalingerne i den generiske model. Projektlederen refererer til projektgruppen og kan ved behov konsultere formandskabet med henblik på at sikre projektets fremdrift. Projektmedarbejdere Projektmedarbejderne arbejder på tværs af sektorerne. I praksis vil en stor del af projektmedarbejdernes indsats bestå i formidlingsopgaver, konsulentbesøg, deltagelse i decentrale aktiviteter og sparring på lokale implementeringsprocesser/planer. Nogle af udfordringerne i det tværsektorielle samarbejde handler ofte om, at sektorerne hver især ikke har tilstrækkelig viden om, hvad den anden sektor kan og skal, men har forventninger til, hvad hinanden burde gøre. For at imødekomme behovet for større indsigt i sektorernes virkeligheder og øge kendskabet til samarbejdsmodellen Borgerens team, har projektmedarbejderne en særlig opgave med, eksempelvis via konsulentbesøg, undervisning og dialogmøder, at formidle og understøtte indsigt og vidensdelingen på tværs af sektorer og mellem projektets aktører. Netværket Side 4 af 10

5 Ved projektets opstart blev der etableret et netværk bestående af centrale nøgle-/videnspersoner fra social-, sundheds-, uddannelses- og beskæftigelsesområdet i de deltagende kommuner, fra behandlingspsykiatrien og fra almen praksis. I implementeringsfasen udbygges dette netværk med henblik på at opbygge lokale implementeringsstrukturer, som skal varetage og sikre forløbsprogrammets implementering lokalt. Implementeringsstrukturen kan bestå af implementeringsagenter, suppleret med implementeringsambassadører og gerne med aktiv deltagelse af frontpersonale, der er i direkte kontakt med forløbsprogrammets målgruppe. Netværket samarbejder med projektteamet for der igennem at sikre tværgående vidensdeling, forventningsafstemning og fremdrift i lokale implementeringsplaner. Projektteamet samarbejder ligeledes med almen praksis om implementering via Nord-KAP gennem Nord-KAP s repræsentant i Projektgruppen. Som udgangspunkt inviteres almen praksis til deltagelse i de fælles kompetenceudviklingsaktiviteter m.v. 4.3 Implementeringsaktiviteter Idet implementeringen omfatter 8 kommuner, store dele af behandlingspsykiatrien og almen praksis er det nødvendigt at tilrettelægge fælles implementeringsaktiviteter ud fra de vidt forskellige behov og muligheder, som projektets aktører har. Aktiviteterne baseres derfor på en vifte af aktiviteter målrettet forskellige fag- og driftsområder og personalegrupper med forskellig organisatorisk placering og kompetence. Anvendeligheden af større fælles tværgående arrangementer og temadage er bedst til formidling. Derfor prioriteres større, fælles arrangementer til kick-off -arrangement og i forbindelse med den brede markedsføring af forløbsprogrammet. Dialogmøder med lokale netværk anvendes i vid udstrækning til at understøtte kendskabet til og praksisanvendelse af forløbsprogrammet hos ledere og frontmedarbejdere, der arbejder direkte med målgruppen. Herunder beskrives relevante implementeringsaktiviteter, der initieres af projektteamet. Aktivering og involvering af netværket I tilslutning til projektgruppens godkendelse af forløbsprogrammet i november 2016 aktiveres og udbygges netværket i forhold til implementeringsopgaven. Der afvikles Kick-off møde med netværket primært for kontakt-nøglepersoner - med præsentation af forløbsprogram og dialog om roller og opgaver i forhold til at få etableret den nødvendige implementeringsstruktur lokalt. Projektteamet følger op med invitationer til decentrale lokale dialogmøder med kontaktpersoner og programambassadører med henblik på præsentation af forløbsprogram og drøftelse af lokale implementeringsinitiativer. Certificering i anvendelse af PSP-scoringsredskab (fælles skolebænk) Der afvikles tværsektoriel uddannelsesdag i udførelse af PSP-test (Personal and Social Performance Scale) (jf. endvidere afsnit 6). Relevante frontmedarbejdere skal certificeres til at udføre PSP-test i forbindelse med inklusion af borgere fra 1. januar Markedsføring og generel udbredelse af kendskab til forløbsprogrammet Projektteamet skal løbende gennem arrangementer, repræsentationer og skriftlig formidling varetage den brede markedsføring af programmet i relevante fora i alle kommuner, behandlingspsykiatrien, almen praksis og borger/patientforeninger. Side 5 af 10

6 Vidensdeling og kompetenceudvikling på tværs af sektorer Det konkrete indhold i kompetenceudviklingsaktiviteter fastlægges i samarbejde med netværket med henblik på, at aktiviteterne bedst muligt afspejler aktuelle behov i implementeringsperioden. Der vil være fokus på følgende: o Fælles skolebænk o Tværsektorielle dialogmøder o Tværsektorielle udviklingsinitiativer (f.eks. anbefalinger for den gode anmodning ) o Aktiviteter i forbindelse med opfølgning og effektmåling o Opsamlende status, dialog- og evaluerings møder 4.4 Aktivitets- og tidsplan (Fase 5 & 6 i den generiske model) 2017 Aktivitet Forberedende aktiviteter (i december 2016): Tværsektoriel uddannelsesdag mhp. certificering i PSP-rating til brug ved inklusion af borgere i Kick-off-dag for netværkspersoner mhp. etablering og udbygning af de lokale netværk så der lokalt opbygges en bredere implementeringsstruktur med deltagelse af frontmedarbejdere. Facilitere udarbejdelse af lokale implementeringsplaner i de 8 deltagende kommuner og i Psykiatrien. Aktiviteter vedr. formidling, vidensdeling, relationel / netværksopbygning samt kompetenceudvikling: Roads show til præsensation og markedsføring af forløbsprogrammet mhp. at udbrede kendskabet i psykiatrien, de enkelte kommuner og praktiserende læger i Region Nordjylland. Afvikling af større tema/kompetenceudviklingsdage mhp. at styrke anvendelse af program og udbygge det faglige og tværsektorielle kendskab. Besøg mhp. understøttelse af den lokale implementering: Opfølgning på lokale implementeringsplaner i de enkelte deltagende kommuner/psykiatrien. Sikre ledelsesmæssige opbakning til implementeringen. Afklare lokale behov for kompetenceudvikling og dialogmøder m.v. hos ledere og medarbejdere. Afvikle og initiere dialogmøder lokalt (faglige, cases, tematiserede møder) Gennemføre opfølgning/effektmåling, herunder: Udarbejde spørgeskema/metode til borgerevaluering Foretage dataindsamling/datatræk på inkluderede borgere Foretage databearbejdning og resultatrapportering Evt. justering af effekt indikatorer Beskrive fremtidig kvalitetssikring/-udvikling Optimere dokumentationsredskaber til effektmåling Deltage/bidrage til sideløbende projekter som arbejder på udvikling af en dynamisk digital model for tværsektoriel kommunikation i patientforløb (fælles processtyrings- og kommunikationsredskab) Møde(r) i Projekt- (Styre) gruppen. 1. kvartal 2. kvartal 3. kvartal 4. kvartal Udarbejde slutrapportering og justering/opdatering af Forløbsprogram Side 6 af 10

7 4.5 Dokumentation af implementeringsaktiviteter Projektlederen sikrer, at de gennemførte aktiviteter registreres på projektets aktivitetsoversigt gennem hele projektforløbet. Projektlederen afrapporterer løbende om fremdrift og status på aktivitets- og tidsplan til Projektgruppen, Porteføljestyregruppen, DAS og SKU (jf. diagram for implementeringsstruktur). 5. Dokumentation af resultater Jf. afsnit 1.2 er det overordnede mål for implementeringsarbejdet, at forløbsprogrammet for mennesker med bipolar affektiv sindslidelse i vid udstrækning er implementeret ved udløb af tilskudsperiodens 2.projektår. At forløbsprogrammet i vid udstrækning er implementeret betyder, at alle borgere i målgruppen, der har været i kontakt med behandlingspsykiatrien eller én af de deltagende kommune i 2017, har modtaget tilbud om deltagelse i projektet og at der er inkluderet et tilstrækkeligt antal borgere til, at der kan gennemføres en relevant effektmåling inden tilskudsperioden udløb. 5.1 Første effektmåling Det er vigtigt, at de fagprofessionelle finder forløbsprogrammet relevant og nyttigt, og at borgerne føler sig inddraget og oplever et velfungerende tværgående samarbejde. Det er derfor betydningsfuldt, at flest mulige borgere inkluderes i projektet og ikke mindst, at et tilstrækkeligt antal borgere inkluderes til, at der kan gennemføres en meningsfuld effektmåling indenfor tilskudsperioden (2017). Det er derfor et succeskriterie, at: Mindst 80% af borgere, der tilbydes inklusion, inkluderes i projektet Mindst 80% af borgere, der fravælger inklusion, oplyser årsag til fravalg af deltagelse. Der etableres en projektspecifik database til dokumentation af antal borgere og effektmåling. Resultater anvendes til beslutningsstøtte i relation til justering og slutevaluering af forløbsprogram ved tilskudsperiodens udløb. 5.2 Implementeringsgrad I implementeringsperioden følges implementeringsgraden for Forløbsprogrammet via spørgeskema og fokusgruppeinterviews med relevante medarbejdere (medarbejdere som er i direkte kontakt med målgruppen). Det er et succeskriterie, at relevante medarbejdere tilkendegiver, at de: Har et tilstrækkeligt og godt kendskab til forløbsprogrammet Anvender programmet i praksis Scorer anvendeligheden af programmet højt 5.3 Borgerrelaterede resultater Implementeringsarbejdet i projektets 2. år forventes at resultere i, at forløbsprogrammet i vid udstrækning implementeres indenfor projektperioden. Selvom forløbsprogrammet implementeres fuldt ud i løbet af 2017, er det forventeligt, at nogle gevinster først kan dokumenteres på længere sigt. Dokumentation af de langsigtede gevinster af et fuldt implementeret forløbsprogram forventes dokumenteret således: Ændringer i funktionsniveau Ændringer i funktionsniveau afklares ved hjælp af Personal and Social Performance Scale (PSP) som start- og slutmåling, og effekt dokumenteres som følgende: Side 7 af 10

8 o o Ændring i PSP-måling som gennemsnit ved afslutning af interventionen sammenlignet med inklusion Antallet af personer, der skifter til højere eller lavere funktionsgruppe. Ændring i tilknytning til arbejdsmarked Til effektmåling registreres, som start og slutmåling, borgerens forsørgelsesgrundlag og kontakt til Jobcenter. Resultater dokumenteres som følgende: o Antallet af personer med ændring i forsørgelsesgrundlag (i positiv/negativ retning) o Antallet af personer med ændret arbejdsmarkeds rettet aktivitet (aktiv/passiv sag) Borger/patient oplevelse og tilfredshed Til måling af borgerens oplevelse og tilfredshed anvendes kvalitative metoder. Borgerevaluering sker med fokus på borgerens oplevelse af effekter og tilfredshed. Der gennemføres spørgeskemaundersøgelse og afvikles fokusgruppeinterview om udvalgte tema og med relevante borgere. Brugerevalueringen udformes med inspiration fra PRO-metode til rapportering af brugeroplevelser (Patient Reported Outcome). Metoden vil således blive anvendt i det omfang PRO-data er relevant og anvendelig i forhold til afdækning af borgerens oplevelse af det tværsektorielle samarbejde og inddragelse i eget behandlingsog rehabiliteringsforløb. Resultater dokumenteres ved tilkendegivelse af positiv oplevelse og stor tilfredshed. Reducere genindlæggelser Effektmåling sker ved udtræk af antal (gen) indlæggelser fra Psykiatriens patientregistreringssystem. Resultater dokumenteres ved ændringer i antal af (gen) indlæggelser opgjort på starttidspunkt og sammenholdt med antal (gen) indlæggelser 12 måneder senere. Supplerende effektmålinger I implementeringsperioden vurderes løbende behovet for at foretage supplerende målinger i relation til de forskellige interventioner, der gennemføres. Det er projektets styregruppe, som tager stilling til supplerende målinger, og hvilke indikatorer, der skal anvendes ved supplerende måling. 5.4 Tilpasning af implementeringsproces og justering af endeligt forløbsprogram Implementeringsprocessen omfatter både håndtering af barrierer for succesfuld implementering samt afdækning af behovet for justering af 1.version af forløbsprogrammet. Ved afslutning på projektperioden (november 2017) foretages opdatering og justering af forløbsprogrammet med henblik på, at et endeligt forløbsprogram kan indsendes til Socialstyrelsen ved tilskudsperiodens udløb. Erfaringer fra implementeringsarbejdet indarbejdes i det endelige forløbsprogram. 6. Videreførelse af projektets aktiviteter efter tilskudsperiodens udløb Ved projektperiodens ophør vil det være relevant, at de etablerede Samarbejdsfora indenfor psykiatriområdet har ansvar for videreudvikling, fortsat implementering af forløbsprogrammet samt udvikling og udbredelse af nye forløbsprogrammer. Via løbende orientering og drøftelser i Porteføljestyregruppen, Den Administrative Styregruppe og Sundhedskoordinationsudvalget sikres inddragelse af de kommuner, som ikke har indgået aftale om at deltage i t udviklingen af forløbsprogrammet. 7. Budget Budgettet for 2. projektår udgør knap 1,9 mio. kr. jf. vedlagt projektbudget. Der ansøges om puljemidler specificeret i vedlagte budget til følgende: Lønmidler til medarbejderressourcer i projektteam. Konsulenthonorar/timeaflønning: Konsulentbistand: Faglig bistand, mødefacilitering, undervisning, udarbejdelse af analyser og statistik. Side 8 af 10

9 Aktiviteter vedrørende formidling og/eller implementering målrettet brugere af forløbsprogram: Tværsektoriel kompetenceudvikling og vidensdeling (uddannelse, temadage, workshop,studiebesøg, og/eller idéværksted) Bred og generel markedsføring af forløbsprogram 8. Erfaringsudveksling Med tildeling af satspuljemidler til udvikling og implementering af et generisk forløbsprogram for borgere med bipolar affektiv sindslidelse i alderen år stratificeret efter funktionsniveau forpligter Psykiatrien i Region Nordjylland og de samarbejdende kommuner sig til at dele sine erfaringer med at udarbejde og implementere forløbsprogrammet med Socialstyrelsen og Sundhedsstyrelsen og de øvrige regioner og kommuner. 9. Indsendelse af forløbsprogram Med tildeling af satspuljemidler til udvikling og implementering af et generisk forløbsprogram for borgere med bipolar affektiv sindslidelse i alderen år stratificeret efter funktionsniveau forpligter Psykiatrien i Region Nordjylland og de samarbejdende kommuner sig til at indsende det opdaterede forløbsprogram til Socialstyrelsen og Sundhedsstyrelsen ultimo Forløbsprogrammet vil blive opdateret på baggrund af den generiske model for forløbsprogrammer for mennesker med psykiske lidelser og den gennemførte evalueringsproces i 2.projekt år. 10. Samarbejdsaftaler med kommunerne Følgende kommuner indgår som samarbejdspartnere i projektet jf. vedlagte underskrevne samarbejdsaftaler: Aalborg Kommune Frederikshavn Kommune Hjørring Kommune Jammerbugt Kommune Mariagerfjord Kommune Rebild Kommune Thisted Kommune Vesthimmerland Kommune I forbindelse med opstart af 2.projektår tilbydes de resterende 3 kommuner i Region Nordjylland (Brønderslev, Morsø og Læsø kommuner) at tilslutte sig projektets implementeringsfase. I så fald at nogle af disse kommuner tilslutter sig i implementeringsfasen, vil disse samarbejdsaftaler blive eftersendt til Socialstyrelsen. 11. Nuværende rammer og praksis for samarbejdet Det nuværende aftalegrundlag for det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde i forhold til målgruppen er beskrevet i Sundhedsaftalen , der er indgået mellem Region Nordjylland, kommunerne, praktiserende læger i regionen jf. På nuværende tidspunkt er der flere aktuelle indsatser, som viser, at et grundigt koordineringsarbejde har en positiv effekt på samarbejdet - eksempelvis udarbejdelse af koordinationsplaner i forbindelse med udskrivelse af en særlig gruppe borgere. Det forventes, at forløbsprogrammet kan være med til at generalisere procedurerne for samarbejdet således, at gode erfaringer/metoder anvendes og udbredes som praksis for samarbejdet. Side 9 af 10

10 Bilagsmateriale Samlet projektansøgning (Projektansøgning inkl. tabeller og figurer, der ikke kan indføres i Puljeportalens ansøgningsskema men er vigtige for forståelsen af ansøgningen) Foreløbig udgave af forløbsprogram ver.1 (høringsversion) Proces- og implementeringsplan Aktivitets- og tidsplan Budgetskema Samarbejdsaftaler mellem Psykiatrien, Region Nordjylland og de samarbejdende kommuner Side 10 af 10