Kvalitetsprogram Kvalitet for og med patienten Vælg farve Vælg billede www.rsyd.dk Sundhedssamarbejde og Kvalitet
Forord Kvalitetsområdet inden for sundhed har siden begyndelsen af 2015 befundet sig i en brydningstid; både nationalt såvel som regionalt. Den danske kvalitetsmodel blev nedlagt, og det nationale kvalitetsprogram for sundhedsområdet blev præsenteret. Her i Region Syddanmark udløb den seneste kvalitetsstrategi i 2014, og i 2015 indgik vi en kontrakt med Virginia Mason Institute (Seattle, USA). En kontrakt som har resulteret i Den Syddanske Forbedringsmodel, som skal implementeres på Sygehus Lillebælt, Sygehus Sønderjylland, Sydvestjysk Sygehus, OUH Odense Universitetshospital Svendborg Sygehus samt regionens psykiatriske sygehus. En konkret beskrivelse af Den Syddanske Forbedringsmodel udarbejdes separat. Kvalitetsområdet fylder stadig i de politiske dagsordener og diskussioner, og det er vigtigt, at vi forholder os til spørgsmålet Hvor skal vi hen nu?. Kvalitetsprogrammet er et bidrag til at svare på netop dét spørgsmål. Et program Vi taler om et kvalitetsprogram og ikke kun en kvalitetsstrategi, fordi det rummer en fundamental kulturændring og en større forpligtelse, end det er mulig at realisere på fire år. De konkrete indsatser, som beskrives i kasser under de strategiske virkemidler, gælder derimod kun for perioden 2016-2019. Kvalitetsprogrammet vil blive opdateret efterhånden, så det tager højde for den generelle udvikling i det danske sundhedsvæsen og samfundet generelt. En del af et større perspektiv Kvalitetsprogrammet gælder for de fem sygehuse i regionen, hvorfor den primære målgruppe for kvalitetsprogrammet er de ansatte på sygehusene. Regionens sygehuse er ikke isolerede øer i det samlede sundhedsvæsen, og programmets fokus er på patientens samlede behandlingsforløb og dermed på samarbejdet mellem sektorerne. Programmet rummer dermed en invitation fra sygehusene til de øvrige parter om et tættere samarbejde med patienten om behandlingsforløbet. Kvalitetsprogrammet skal ses i sammenhæng med regionens sundhedsplan og Den Syddanske Forbedringsmodel, som begge gælder for alt, hvad der laves på sygehusene. Det vil sige, at foruden kvalitetsområdet gælder det for eksempel også økonomi, planlægning og it. Kvalitetsprogrammet har samme overordnede fokus og falder i tråd med de tanker, som regeringen præsenterede i regeringsgrundlaget Sammen for fremtiden fra juni 2015, økonomiaftalen for 2016, regeringens udspil Status for sundhedsvæsenet fra september 2015 samt de nationale mål for kvalitet udarbejdet af Danske Regioner og Sundhedsministeriet. Fremadrettet skal Kvalitetsprogrammet ses ind i kommende nationale udspil. Implementering af Kvalitetsprogram for sundhedsområdet Kvalitetsprogrammet skal ses som en overordnet ramme for at skabe større værdi for patienten i deres forløb i det syddanske sundhedsvæsen. Kvalitetsprogrammet beskriver kort de indsatser, som skal sikre implementeringen af kvalitetsprogrammet på regionens fem sygehuse i perioden 2016-2019. Kvalitetsprogrammet vil løbende blive suppleret af handleplaner, som uddyber disse indsatser. 1
Kvalitet for og med patienten Kvalitetsprogram for regionens sygehuse Kvalitetsprogrammet er en fælles ramme for de fem sygehuse i regionen. Ambitionen med programmet er at skabe større værdi for patienten ved at understøtte en udvikling, hvor patienten får bedre kvalitet i behandlingen og mere sundhed for pengene. Patienten Sundhedsvæsenet er til for borgerne; både i det forebyggende arbejde, men også i forhold til udredning, behandling, pleje og rehabilitering 1, når de er blevet patienter. Fokus i kvalitetsprogrammet er primært på sygehusenes opgaver og kvaliteten i deres opgaveløsning i forhold til behandlingen af patienter. Derfor tager kvalitetsprogrammet udgangspunkt i patienten. 1 Når betegnelsen behandling anvendes i kvalitetsprogrammet, menes både udredning, pleje, behandling og rehabilitering. 2
Sundhedsvisionen Som medarbejdere i Region Syddanmark arbejder vi ud fra sundhedsvisionen Du tager ansvar for din sundhed, sammen tager vi hånd om din sygdom. Kvalitetsprogrammet bygger derfor på dialog, lighed og sammenhæng, fokus på rettidighed og kvalitet, og at det bedste resultat opnås, når alle tager ansvar. Værdi for patienten Formålet med kvalitetsprogrammet er både at skabe værdi for patienten og til stadighed at gøre det bedre. Således skal der arbejdes systematisk med forbedringer på alle niveauer i organisationen med fokus på: Hvordan har dette værdi for patienten? Kvalitetsprogrammet beskriver fem aspekter, som alle skaber værdi for patienten. Det drejer sig om Sammenhæng i forløb, Klinisk kvalitet, Patient- og pårørendeinddragelse, Patientsikkerhed og Effektiv ressourceudnyttelse. Kvalitetsprogrammet rummer desuden en forpligtelse til at følge op på værdien for patienten og udvikle måleredskaber hertil. Der følges også op på, om der er lighed i den behandling, som patienterne modtager på tværs af sygehuse og regioner. De følgende afsnit beskriver målsætningen for de fem aspekter af værdi for patienten. Det er disse målsætninger, som sætter retningen for forbedringsarbejdet i kvalitetsprogrammet. Sammenhæng i forløb Målsætningen er, at patienter i Region Syddanmark kan forvente et sammenhængende behandlingsforløb, som er tilpasset den enkeltes behov og situation. Indsatsen er sammenhængende både på tværs af specialer, sygehuse og sektorer samt mellem somatik og psykiatri. Uanset hvor patienten befinder sig i sundhedsvæsenet, arbejder vi sammen om og med patienten. Sammenhæng på tværs af sektorerne i Region Syddanmark understøttes gennem Sundhedsaftalen for 2015-18. Væsentlige områder at følge op på: - Oplevet sammenhæng, Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og Patient Reported Experience Measures (PREM) - Behandlingsansvarlig læge - Medicinafstemning i Fælles Medicinkort (FMK) - Forebyggelige indlæggelser - Overholdelse af ventetider - Henvisninger - Epikriser - Forløb i Fælles Akutmodtagelse (FAM) Klinisk kvalitet Målsætningen er, at patienter i Region Syddanmark kan forvente at modtage en behandling, der lever op til højeste faglige standard. Vi giver en behandling, der er baseret på nyeste viden og evidens, og patienten kan forvente den rette behandling med afsæt i patientens livssituation, handlekompetencer og behandlingsmuligheder. 3
Væsentlige områder at følge op på: - Anvendelse af nyeste viden, evidens og best practice, Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) - Dødelighed f.eks. mortalitet eller forventet levetid, Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) - Selvmord Patient- og pårørendeinddragelse Målsætningen er, at patienter i Region Syddanmark kan forvente, at vi aktivt spørger ind til den enkeltes behov, og at patienten kan forvente at blive inddraget i beslutninger om diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering. Med patientens accept kan pårørende ligeledes forvente at blive inddraget. Inddragelse af patienter og pårørende sker desuden ved, at vi anvender deres viden i forbedringen af sundhedsvæsenet. Patient- og pårørendeinddragelse i Region Syddanmark er yderligere beskrevet i en særskilt strategi for somatikken 2015-18, og i en patient- og pårørendepolitik for psykiatrien. Væsentlige områder at følge op på: - Generel patienttilfredshed, Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og Patient Reported Experience Measures (PREM) - Patientoplevet inddragelse, Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og Patient Reported Experience Measures (PREM) Patientsikkerhed Målsætningen er, at patienter i Region Syddanmark kan forvente sikkerhed i behandlingen. Sikkerhed skabes ved at styrke evnen til at opnå de tilsigtede resultater under varierende betingelser og ved at begrænse omfanget af fejl og skader. Væsentlige områder at følge op på: - Oplevet patientsikkerhed, Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og Patient Reported Experience Measures (PREM) - Skader, f.eks. hospitalserhvervede infektioner og uventet død - Tvang - Risikomedicin Effektiv ressourceudnyttelse Målsætningen er, at vi udnytter ressourcerne effektivt, så de giver mest mulig nytte for patienterne. Vi identificerer og løser problematikker med spild, der ikke er værdiskabende for patienten. Dermed frigør vi ressourcer fra det, der ikke giver værdi, for at kunne bruge dem, der hvor de giver værdi. Væsentlige områder at følge op på: - Spild, f.eks. handlinger, processer, ydelser og materialer - Udeblivelser 4
Strategiske virkemidler De følgende afsnit beskriver de strategiske virkemidler, som fremadrettet vil blive anvendt til at skabe værdi for patienten. Virkemidlerne bidrager til at forbedre sammenhængen i behandlingsforløbet, den kliniske kvalitet, inddragelsen af patient og pårørende, patientsikkerheden og effektiviteten af ressourceudnyttelsen. De specifikke indsatser i strategiperioden 2016-19 er beskrevet under hvert af de strategiske virkemidler. Datadrevet forbedringsarbejde Forbedringsarbejdet skal være baseret på et solidt datagrundlag, som er relevant og meningsfuldt. Det datadrevne forbedringsarbejde bygger på en kombination af forskellige metoder og værktøjer i den Syddanske Forbedringsmodel. Desuden skal effekten af de kvalitetsforbedrende initiativer følges over tid på alle niveauer i organisationen og på tværs af sektorer. I perioden 2016-19: Opbygges kompetencer lokalt i at drive og understøtte arbejdet med forbedringer af kvaliteten ud fra metoderne i den Syddanske Forbedringsmodel. Udbygges adgangen til patientadministrativ data og journal-data via Cosmic Intelligence og udbygges afrapporteringen af monitoreringsresultater fra Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) i ledelsesinformationssystemerne. Det vil understøtte en let og hurtig adgang til tidstro, sikre og valide data i forbedringsarbejdet. Anvendes monitoreringsresultaterne fra Den Landsdækkende Undersøgelse af Patientoplevelser (LUP) og Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) som grundlag for at identificere områder, hvor der er behov for en forbedringsindsats, fordi resultaterne viser lav, stagneret eller uønsket variation i kvaliteten af ydelserne og som afsæt for formulering af de konkrete målsætninger for den kvalitet, der ønskes nået gennem forbedringsarbejdet, samt til at følge op på om målsætningerne nås. Udbygges brugen af patientrapporterede oplysninger (PRO) som datagrundlag for patientmålinger. Systematiseres arbejdet med identifikationen af mulige forbedringstiltag. Det sker gennem afsøgning af den foreliggende evidens og undersøgelse af andres resultater og måder at gøre på med henblik på at lære af dem med best practice. Evidensbaseret praksis og standardisering Praksis skal være evidensbaseret hvor muligt og samtidig opfylde gældende politiske, administrative og lovgivningsmæssige bestemmelser. For at sikre at patienten altid får den bedst mulige behandling, skal vi konstant holde os opdaterede i forhold til ny viden. Denne viden skal tilvejebringes gennem en forskningsbaseret tilgang, hvad enten der er tale om forsøg, projekter, evalueringer eller metodeudvikling. Udviklingen af forskningsområdet er beskrevet i Politik for Sundhedsforskning fra 2011. 5
Processerne skal standardiseres på de områder, hvor det giver klinisk mening og under hensyntagen til patientens individuelle livssituation, handlekompetencer og behandlingsmuligheder. I perioden 2016-19: Ryddes op i de retningsgivende dokumenter. Herunder fjernes forældede og/eller identiske dokumenter. De retningsgivende dokumenter skal indeholde det, der giver værdi for patienten og være baseret på evidens samt gældende politiske, administrative og lovgivningsmæssige krav. De retningsgivende dokumenter skal endvidere fremstå så enkle og læsevenlige som muligt. Udarbejdes retningsgivende dokumenter som fællesregionale, hvor det er relevant. Styrkes indsatsen omkring anvendelse og omsætning af forskningsresultater og evidensbaseret viden til praksis. Læring og videndeling Vi vil vedligeholde og videreudvikle en kultur, hvor vi lærer af egne fejl og successer og lærer af hinanden. Der skal være åbenhed og synlighed om resultater; både i forhold til patienter og kolleger, mellem specialer og sygehuse og på tværs af sektorer. Vi vil lære den viden fra os, som vi har, og tilegne os den viden, som vi mangler, så best practice spredes hurtigt til alle dele af sundhedsvæsenet. I perioden 2016-19: Struktureres gensidig læring og videndeling gennem praksisnært samarbejde og partnerskaber på tværs om fælles fokuserede emner blandt andet ved manglende eller markant divergerende kvalitetsresultater for en bestemt patientgruppe. Udbygges den forskningsbaserede læring og udvikling bl.a. af utilsigtede hændelser. Kommunikation med patienten og mellem fagfolk Vores kommunikation med patienten og de pårørende skal ske ud fra en anerkendende tilgang med henblik på at etablere en ligeværdig og respektfuld relation. Igennem hele behandlingsforløbet vil vi være i dialog med patienten om den enkeltes individuelle viden, præferencer og ressourcer. Ud fra dialog om behandlingsmuligheder træffer vi sammen med patienten beslutninger om behandlingen. Kommunikationen med patienten skal sikre inddragelse, sammenhæng og et samlet fælles billede af patientens situation og muligheder. Vores kommunikation med andre fagfolk skal sikre, at alle involverede på tværs af specialer, sygehuse og sektorer har de nødvendige oplysninger. Det er derfor vigtigt, at al kommunikation er klar og entydig. Derudover er det centralt, at kommunikationen også er tilgængelig, når modtageren har brug for det. 6
I perioden 2016-19: Udvikles bedre skriftligt informationsmateriale til patienten, som er letforståelig og tilpasset patientens specifikke livssituation og behandlingsforløb. Understøttes patientens muligheder for at tage notater om sit behandlingsforløb Udbygges, at dialogen med patienten danner udgangspunktet for det, der skrives i journalen. Understøttes patientens forståelse af indholdet i journalen f.eks. gennem automatiseret oversættelse af journalen til et sprog, som patienten forstår. Kvalificeres dialogen med patienten om behandlingsforløbet gennem brugen af patientrapporterede oplysninger (PRO). Understøttes kommunikationen på tværs af sygehuse, kommuner og almen praksis bedre med henblik på, at kommunikationen sker hurtigt, uden fejl og i overensstemmelse med de fastlagte standarder. I særlig grad understøttes implementeringen af det Fælles Medicinkort (FMK) på en mere effektiv måde for at opnå sikkerhed i brugen af systemet. Ledelse Ledelsen vil understøtte personalet i at arbejde med fokus på det, der giver værdi for patienten. Ledelsen vil også skabe en fælles retning og sikre personalet de nødvendige kompetencer og rammer for opgavernes udførelse ved at være synlige, tildele de nødvendige ressourcer og demonstrere beslutningskraft. Ledelsen vil sikre, at organisationen reagerer proaktivt på udfordringer og bygger systemer, der gør det rigtigt første gang fremfor at bruge ressourcerne på reaktiv opretning af uhensigtsmæssigheder. Alle ledelseslagene vil være fuldt vidende om mål og værktøjer i forbedringsarbejdet, de vil prioritere arbejdet med at skabe og fastholde forbedringer. Alle ledere vil have som mål at opnå den højeste kvalitet af sine egne og medarbejdernes ydelser (excellence). I perioden 2016-19: Opbygges kompetencer hos alle lederne på sygehusene omkring forbedringsarbejdet Gives lederne en forpligtende rolle i at drive og understøtte arbejdet med forbedringer Dokumentation i patientbehandlingen Dokumentationen i journalen skal være stringent og ensartet, og den skal indeholde alle relevante og ingen overflødige oplysninger om patienten til brug for behandlingen. Vi foretager dokumentationen, så den er anvendelig for alle fagfolk i samme, sideløbende eller fremtidige behandlingsforløb, som patienten har uanset afdeling eller sygehus. Dokumentationen er derfor ajourført, lettilgængelig og giver overblik; også over længerevarende og komplekse behandlingsforløb. 7
I perioden 2016-19: Sættes fokus på, at journalsystemet Cosmic understøtter patientsikkerhed. Sættes fokus på journalen som arbejdsredskab, så journalen udelukkende indeholder oplysninger, der er relevante for behandlingsforløbet. Standardiseres dokumentationen i journalen, så det sundhedsfaglige indhold fremstår ensartet og giver overblik. Tilføjes journalsystemet Cosmic faciliteter, der giver klinisk overblik. Forløb og samarbejde Vi skal tilrettelægge og koordinere patientens behandlingsforløb bedst muligt, så der er sammenhæng for patienten. Vi skal lægge en personlig plan for patientens videre behandlingsforløb tidligt i forløbet. Planen skal være kendt for patienten, og den skal udarbejdes i samarbejde med patienten og øvrige involverede sundhedsprofessionelle. Der skal altid være en klar arbejds- og ansvarsfordeling på tværs af specialer, sygehuse og sektorer. Derudover skal vi samarbejde løbende om at udføre den planlagte behandling og koordinere løbende i forhold til ændringer i behandlingsforløbet. I perioden 2016-19: Ved forløb på tværs udarbejdes altid en fælles behandlingsplan, hvor det er relevant for patienten. Tilrettelægges for hver patient et klart og gennemskueligt forløb med klar og tydelig ansvarsfordeling. Differentieres indsatsen, hvor der er behov for det, for at skabe sammenhæng for den enkelte patient. 8
Region Syddanmark Sundhedssamarbejde og Kvalitet Damhaven 12. 7100 Vejle Tlf. 7663 1000 kontakt@rsyd.dk rsyd.dk Materiale nr: 121515-12.02.2016 Indtast revisions information