Q-feber i graviditeten og fosterhelbred

TYPE 1 Q-feber i graviditeten og fosterhelbred Resultater fra et dansk ph.d.-projekt TEKST STINE YDE NIELSEN 1 OG ERIK EYBYE RATTENBORG 2 1 LÆGE, PH.D., KLINISK MIKROBIOLOGISK AFDELING, AARHUS UNIVERSITETSHOSPITAL, PALLE JUUL-JENSENS BOULEVARD 99, 8200 AARHUS N 2 DYRLÆGE, PH.D., SEGES, AGRO FOOD PARK 15, 8200 AARHUS N Indledning Arbejdet som dyrlæge indebærer eksponering for et større antal zoonoser, hvoraf nogle er kendt for og andre er under mistanke for at udgøre en risiko for gravide kvinder og deres ufødte børn. Én af disse er Q-feber, forårsaget af infektion med bakterien Coxiella burnetii, som indtil for nylig blev betragtet som en sjælden og importeret sygdom i Danmark. Q-feber er en zoonose af særlig interesse for gravide kvinder, eftersom infektion i graviditeten er mistænkt for at være en potentiel årsag til føtal morbiditet og mortalitet. Men risikoen for negative graviditetsudfald for danske, gravide kvinder er vanskelig at estimere på grund af den begrænsede viden om C. burnetii s komplekse patogenese. Denne artikel er en sammenfatning af resultaterne fra et ph.d.-projekt, hvis for- Summary Q fever is a zoonotic infection caused by the bacterium Coxiella burnetii, which is of particular concern to pregnant women since infection in pregnancy is suspected to be a potential cause of fetal morbidity and mortality. Unfortunately, an estimate of the risk of adverse pregnancy outcome in pregnant Danish women is difficult to give because of the limited insight into the complex pathogenesis of Q fever. The aim of this thesis was to provide further insight into the prevalence of Q fever among Danish pregnant women and the risk of adverse pregnancy outcome among women exposed to livestock. Overall, we found that contact to livestock is a risk factor for C. burnetii infection; that the infection is endemic and that C. burnetii is not a newly emerged pathogen in Denmark. We identified many pregnant women with positive serology indicating previous seroconversion or infection, but few with serology indicating acute or chronic C. burnetii infection at the time of sampling. Our large seroepidemiologic Danish National Birth Cohort (DNBC) studies failed to show a higher risk of miscarriage, preterm birth or small for gestational age babies among pregnancies positive for C. burnetii compared to seronegative Danish pregnant women. However, in a separate case series, we identified 19 pregnancies with serologic evidence of acute infection/increasing antibody levels during pregnancy, and almost half of these pregnancies experienced obstetric complications. Resumé Q-feber er en zoonose forårsaget af bakterien Coxiella burnetii, som er af særlig interesse for gravide kvinder, eftersom infektion i graviditeten er mistænkt for at være en potentiel årsag til føtal morbiditet og mortalitet. Men risikoen for negative graviditetsudfald for danske gravide kvinder er vanskelig at estimere på grund af den begrænsede viden om Q-febers komplekse patogenese. Der blev derfor udført en række studier som led i et ph.d.- projekt med sigte på at øge viden om forekomst af Q-feber blandt danske gravide og risikoen for negative graviditetsudfald blandt kvinder med forskellig eksponering for husdyr (kvæg, får og geder). Samlet set fandt vi, at kontakt til husdyr er en risikofaktor for C. burnetii infektion i Danmark, at Q-feber er endemisk forekommende hos mennesker, og at C. burnetii ikke er et nyintroduceret patogen i Danmark. Vi identificerede mange gravide kvinder med serologiske tegn på tidligere serokonversion eller infektion, men få med tegn på akut eller kronisk C. burnetii infektion. Vores store seroepidemiologiske»bedre Sundhed for Mor og Barn«(BSMB) undersøgelser fandt ingen forøget risiko for spontan abort, præterm fødsel eller væksthæmning blandt C. burnetii seropositive gravide kvinder sammenlignet med seronegative danske gravide kvinder. Men i en særskilt case serie identificerede vi 19 graviditeter med serologiske tegn på akut infektion/stigende antistoffer under graviditeten, og blandt næsten halvdelen af disse var der obstetriske komplikationer i graviditeten. 28 DVT 9 2015

mål blandt andet var at undersøge prævalensen af antistoffer mod C. burnetii blandt danske gravide kvinder med kontakt til husdyr (kvæg, får og geder) samt at forbedre forståelsen af sammenhængen mellem forekomsten af antistoffer mod C. burnetii under graviditeten, serokonvertering og graviditets- og fødselskomplikationer. Baggrund Bakterien Coxiella burnetii er en lille gramnegativ stav, og et fascinerende eksempel på en bakterie med en unik intracellulær livsform, hvor den optræder i to morfologisk helt forskellige udgaver, en»large-cell variant«(lcv) og en»small-cell variant«(scv). SCV er den ekstracellulære form, som bakterien menes at optræde i, fx i støv og i staldmiljøer, og som er meget modstandsdygtig over for både varme og desinfektion. Når SCV invaderer værten, skifter den til LCV, som er den udgave bakterien opformerer sig i. Bakterien er desuden karakteriseret ved antigen fasevariation, som primært skyldes variation i lipopolysacharidet, der udtrykkes både fase I og fase II antigener, og ved serologiske analyser måles antistoffer mod begge. Reservoirs og smitte Q-feber forekommer i de fleste lande i verden og inficerer mange forskellige dyr, heriblandt hunde, katte, rotter, kænguruer og fugle, men køer, får og geder betragtes som de primære reservoirer. Dyrene er ofte asymptomatiske, men abort forekommer (1). Der er ikke videnskabeligt belæg for, at infektion med C. burnetii er årsag til andre former for reproduktionsforstyrrelser eller andre tilstande hos husdyr i øvrigt (1). C. burnetii udskilles i urin, mælk og fæces, og da bakterien opformerer sig i den drægtige uterus og yver, indeholder placenta fra inficerede dyr op til 10*9 bakterier per gram væv. Store mængder bakterier udskilles til det omgivende miljø fra fødselsprodukter, især ved abortudbrud hos små drøvtyggere, og kan spredes flere kilometer luftbårent, hvilket er beskrevet i adskillige udbrud (2). Når mennesker smittes, er det primært via inhalation af kontamineret støv og aerosoler. Smitte mellem mennesker er sjælden, men bakterien kan overføres med blodtransfusioner, sæd, transplacentalt til fosteret samt i forbindelse med fødsler ved smitte fra amnionvæske og placentavæv (3-5). Human sygdom Mennesker er den eneste art kendt for jævnligt at udvikle systemisk sygdom som følge af smitte med C. burnetii, men subklinisk infektion eller influenzalignende symptomer er det hyppigste forløb. Akut Q-feber har en inkubationstid på 15-25 dage, og i nogle tilfælde ses et mere alvorligt akut forløb med pneumoni og hepatitis. Immunkompromitterede, gravide og patienter med præ-eksisterende strukturelle hjerteklapforandringer har en > FOTO STEEN LUND DROZD /POLFOTO DVT 9 2015 29

TYPE 1 øget risiko for at udvikle kronisk Q-feber (6-8). I Holland, som for nylig har haft verdens hidtidigt største Q-feber udbrud, blev 20 % af de mere end 4.000 erkendt smittede indlagt, primært med pneumoni (9,10). Tabel 1. Cut-off værdier i immunofluorescens (IFA) som anvendt på SSI. Laboratoriediagnostik C. burnetii-infektion kan diagnosticeres vha. serologi, PCR, in situ histologiske metoder og dyrkning. I Danmark diagnosticeres infektion med C. burnetii hos mennesker ved hjælp af serologi, heriblandt enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA), men overvejende immunfluorescens (IFA), som kan påvise IgM og IgG antistoffer udviklet mod de fase I og fase II antigener, som bakterien udtrykker (11). Nogle lande har defineret deres eget serologiske cut-off. Danmark oplevede en stigende opmærksomhed omkring Q-feber fra 2007-2008, og på Statens Seruminstitut (SSI) etablerede man et nationalt cut-off på immunfluorescens (tabel 1). SSI valgte et meget restriktivt cut-off, dvs. højere værdi, med henblik på at opnå høj specificitet, og dette var baseret på antagelsen, at Q-feber kun var sporadisk forekommende i Danmark (12). I de fleste af studierne i dette projekt har vi anvendt en modificeret cut-off. Det vil sige, en prøve blev betragtet som positiv, hvis en af titrene mod fase I eller II antigener var 128 eller derover. Tabel 2. Risikoforskel (RD) og relativ risiko (RR) med 95 % konfidensintervaller for antistoffer mod C. burnetii for henholdsvis erhvervsmæssigt og bopælsmæssigt eksponerede kvinder sammenlignet med en ueksponeret referencegruppe. Erhvervsmæssigt eksponeret (N=195) Negativ Intermediær Positiv IgM fase I <64 64 128 IgM fase II <64 64-128 256 IgG fase I <128 128-256 512 IgG fase II <128 128-512 1024 Bopælsmæssigt eksponeret (N=202) Ueksponeret referencegruppe (N=459) IFA negative 53 % 67,8 % 95,2 % IFA positive 47 % 32,2 % 4,8 % RD (95 % CI) 0,4 (0,4-0,5) 0,3 (0,2-0,3) RR (95 % CI) 9,8 (6,4-15,2) 6,7 (4,3-10,6) Q-feber i graviditeten og behandling Q-feber i graviditeten er mistænkt for føtal morbiditet og mortalitet, og indtil for kort tid siden var den eksisterende viden om risikoen for smittede, gravide kvinder helt overvejende baseret på franske case-studier. Specielt ét studie af henviste gravide fandt, at ubehandlet infektion forårsagede spontan abort, intrauterin væksthæmning, nedsat mængde fostervand, preterm fødsel og dødfødsel hos over 80 % af de 53 kvinder, der ikke fik profylaktisk antibiotika (13). De franske studier har også konkluderet, at infektion i graviditeten ofte er asymptomatisk, at der er risiko for reaktivering i en senere graviditet, at gravide har øget risiko for kronisk infektion og at risikoen for obstetriske komplikationer er størst ved smitte tidligt i graviditeten (4,5). Behandling med sulfamethoxazol-trimethoprim (sulfatrim) i mindst 5 uger er i de franske studier anbefalet til smittede gravide. Selvom erfaringen er sparsom, er dette det stof, der er mest erfaring med. Den aktive ingrediens trimethoprim er en folinsyre-antagonist. Behandling i første trimester medfører en lille øget risiko for kardiovaskulære misdannelser og neuralrørsdefekter hos fosteret, og derfor gives samtidigt folsyre. Behandling med sulfatrim i 2. og 3. trimester er relativt ukompliceret. Der er dog en lille, teoretisk risiko for kernikterus (ophobning af bilirubin i hjernen) hos det nyfødte barn ved behandling helt op til fødslen. Et nyere fransk studie konkluderer, at langtidssulfatrim behandling forebygger komplikationer (14). Q-feber i Danmark og risikogrupper Serologiske undersøgelser samt undersøgelser af tankmælk har siden 2003 vist, at C. burnetii er vidt udbredt i danske kvægbesætninger. I et studie fra 2008 fandtes 59 % antistofpositive malkekvægsbesætninger ud af 100 tilfældigt udvalgte besætninger (15,16). Ved en opfølgende undersøgelse i 2012 var prævalensen 82 % blandt 120 tilfældigt udvalgte besætninger. Undersøgelserne var baseret på ELISA-påvisning af antistoffer mod fase 1 og 2 i tankmælk (17,18). Den seneste undersøgelse viste positiv sammenhæng mellem antistofforekomst og kvægtæthed i geografiske regioner og besætningsstørrelse. Blandt kødkvæg er forekomsten noget lavere, idet en individundersøgelse af slagtekvæg i 2012 fandt 9,11 % antistofpositive blandt malkekvæg racer og 4,32 % positive blandt kødkvægracer (17). Derimod er der ikke fundet entydig evidens for sammenhæng mellem forskellige besætningsproblemer og antistoffer mod C. burnetii i tankmælk i danske besætninger. I en undersøgelse af 100 tilfældigt udvalgte besætninger fandtes signifikant sammenhæng mellem antistofreaktion i tankmælken og kodødelighed og antal syge køer, men negativ sammenhæng mellem antistofreaktion og reproduktionslidelser. Da der samtidig fandtes positiv sammenhæng mellem antistofreaktion og mælkeydelse, var konklusionen, at indflydelsen af C. burnetii på sygdoms- og reproduktionsproblemer i danske malkekvægsbesætninger er temmelig uklar, og de fundne sammenhænge kan meget vel skyldes andre faktorer (19). I perioden 2006-07 blev 1.613 danskere undersøgt for antistoffer mod C. burnetii, størstedelen pga. relevant eksponering for produktionsdyr 11 % var seropositive, heriblandt flere gravide dyr- 30 DVT 9 2015

læger (20). Et andet dansk studie fandt også en seroprævalens på 11 % i en kohorte på 359 landmænd, dyrlæger, inseminører og klovbeskærere (21). I udenlandske studier er risikoen for C. burnetii infektion ligeledes blevet relateret til erhverv med tæt kontakt til produktionsdyr (22-24). Med baggrund i, at C. burnetii infektion er endemisk forekommende i Danmark, samt at dyrlæger og landmænd er de mest eksponerede, blev et ph.d.-projekt iværksat med henblik på at bidrage med ny viden om forekomsten af Q-feber blandt danske gravide kvinder med forskellig eksponering for husdyr/produktionsdyr. De forskellige studier Vi anvendte interview-data og blodprøver fra projektet»bedre Sundhed for Mor og Barn«(BSMB). BSMB indsamlede interviewdata og blodprøver fra 100.418 gravide kvinder (1996-2002). Heraf indgik blodprøver fra 1.095 kvinder i Q-feberstudierne. Blodprøverne blev screenet for antistoffer mod C. burnetii i en ELISA. Positive prøver blev genanalyseret med IFA. Desuden anvendte vi journaler fra C. burnetii-inficerede kvinder i Danmark mellem 2007 og 2011. I en case-serie evaluerede vi 19 graviditeter fra 12 kvinder. Disse var dyrlæger eller kvindelige landmænd med stigende antistoffer mod C. burnetii, som blev fulgt i en eller flere graviditeter, og hvor en del blev behandlet med sulfatrim. Studie I - Seroprævalens blandt gravide kvinder eksponeret for husdyr sammenlignet med ueksponerede I det første studie undersøgte vi blodprøver fra tre grupper af gravide kvinder. Gruppe 1 var 195 kvinder med arbejdsmæssig eksponering for kvæg, heraf 118 dyrlæger, resten var kvindelige landmænd, som arbejdede på en gård med mindst 40 malkekøer. Gruppe 2 var 202 kvinder, som var bopælseksponeret, dvs. boede på en gård med køer (n=180), får (n=22) eller begge (n=13), men uden arbejdsmæssig eksponering til disse. Der var ingen rapportering om kontakt til geder i denne gruppe. Gruppe 3 var 459 kvinder uden kontakt til husdyr (kvæg, får og geder). Resultaterne er vist i tabel 2 som risikoforskel (RD) og relativ risiko (RR). Andelen af seropositive var højest i gruppen med erhvervseksponerede kvinder (47,2 % seropositive, relativ risiko (RR): 9,8; 95 % CI: 6,4-15,2) og i gruppe 2 (bopælseksponerede) (32,2 % seropositive, RR: 6,7; 95 % CI: 4,3-10,6) sammenlignet med ueksponerede kvinder (4,8 % seropositive) (25). I dyrlægegruppen var 75 % af de kvinder, der arbejdede med kvæg seropositive. Det var helt overvejende IgG antistoffer mod bakteriens fase II, vi fandt som tegn på tidligere overstået infektion. Tabel 3. Uddrag fra den reviderede arbejdsmedicinske instruks for Q-feber (http://armoni.dk/sites/ default/files/armoni_fildeling/files/public/gravide/q_feber.pdf) Arbejdsmedicinsk Instruks Q-feber Patienter i risiko: - Gravide - Personer med svækket immunsystem og/eller strukturelle hjertekarsygdomme, specielt klapsygdomme For disse grupper tilrådes, at håndtering af abortmateriale, assistance ved fødsler og behandling af post partum infektioner i fåre- gede- og kvægbesætninger begrænses mest muligt, og anvendelse af maske med P3 filter, latexhandsker og beskyttelsesbriller anbefales. Den gravide vil dog i langt de fleste tilfælde kunne fortsætte i arbejde med tilbud om serologisk kontrol hver 4.-6.uge. Der må fortsat rådgives i den enkelte situation, da der vil være tilfælde hvor omplacering eller fraværsmelding er indiceret, eksempelvis graviditeter kompliceret af andre årsager eller ved mistanke om Q-feber i tidligere graviditet. Studie II - Risiko for negative graviditetsudfald blandt kvinder med positiv serologi I det andet studie samlede vi alle blodprøverne fra det første studie (n= 856) og grupperede dem i henholdsvis seropositive (n=169) og seronegative (n=687) graviditeter og sammenlignede deres graviditetsudfald. Vi så på spontan abort,»small-for-gestational-age«(sga), preterm fødsel og fødselsvægt. Vi fandt ingen øget risiko for negative graviditetsudfald blandt de seropositive kvinder sammenlignet med de seronegative. Vi havde adgang til blodprøver udtaget i første trimester samt blodprøver fra navlesnoren og kunne derfor evaluere eventuel serokonvertering i løbet af graviditeten. Der var 10 kvinder ud af de 169, som serokonverterede under graviditeten. De fødte alle til tiden, men to fik børn der var SGA (26). Studie III Antistoffer mod C. burnetii og risiko for spontan abort Det tredje studie brugte også blodprøver og data fra BSMB. Her undersøgte vi forekomsten af antistoffer mod C. burnetii blandt spontane aborter sammenlignet med graviditeter, der ikke endte i spontan abort. I et nested case-control studie brugte vi 218 graviditeter, der endte i spontan abort før udgangen af graviditetsuge 22 samt 482 kontroller. I dette studie brugte det vi den danske, meget restriktive, cut-off og rapporterer både ELISA og IFA-resultaterne. Blandt de spontane aborter var der 11 (5 %) ELISA positive, hvoraf én var IFA positive mod 29 (11 %) ELISA positive og 3 IFA positive blandt kontrollerne (27). Studie IV Q-feber i graviditeten og maternoføtale konsekvenser en case serie I dette studie evaluerede vi 19 graviditeter fra 12 kvinder, som blev testet seropositive og blev fulgt med serologi i deres graviditeter i perioden 2007-2011. Her fandt vi, at 10 ud af 19 graviditeter var ukomplicerede, mens 9 oplevede obstetriske komplikationer; én kvinde havde 3 spontane aborter og en graviditet uden for livmoderen, én fødte for tidligt, én havde en tvillingegraviditet, hvor det ene foster gik til, og et barn var væksthæmmet ved fødslen. Intrauterin væksthæmning og nedsat mængde fostervand blev fundet i to gra- > DVT 9 2015 31

TYPE 1 Tabel 4. Uddrag fra Obstetrisk instruks om Q-feber (www.e-doc.rm.dk (2.14 Q-feber/ Coxiella burnetii)) Obstetrisk Q-feber-instruks Q-feber hos den gravide er ikke i sig selv indikation for kejsersnit Amning er IKKE kontraindiceret Barnet skal bades umiddelbart efter fødslen Barnet skal ikke testes for Q-feber, medmindre det udvikler tegn på infektion Der er ikke indikation for antibiotikaprofylakse ift. barnet Barnet er ikke smitsomt viditeter. Én af disse fik et sundt barn, den anden fødte et barn med misdannelser, som døde få timer post partum. Der var tre af de 19 kvinder, som havde symptomer på akut infektion, tre havde en serologisk profil forenelig med kronisk infektion ved slutningen af deres graviditet og to kvinder havde reaktivering af en tidligere C. burnetii infektion i løbet af graviditeten (28). Ingen af de 10 placentaer, der blev undersøgt ved PCR, var positive. I syv graviditeter blev der iværksat sulfatrimbehandling, seks af disse havde et sundt graviditetsudfald, én havde komplikationer. Til sammenligning var der komplikationer i 8 af de 12 graviditeter, hvor der ikke blev givet sulfatrim behandling. Studie V - Risiko for negativt graviditetsudfald blandt kvinder med eksponering for produktionsdyr Blandt 82.128 kvinder fra BSMB evaluerede vi, uden brug af serologi, graviditetsudfald blandt 5.830 gravide kvinder med forskellig erhvervs- eller miljømæssig kontakt til husdyr (kvæg, får, geder) sammenlignet med 76.298 uden dyrekontakt. Vi fandt, at hverken erhvervs- eller miljømæssig eksponering for husdyr var forbundet med øget risiko for spontan abort, preterm fødsel, væksthæmning eller perinatal død. Stratificerede analyser af forskellige typer dyrekontakt ændrede ikke resultaterne (29). Diskussion Studierne viste, at kontakt til husdyr er en risikofaktor for C. burnetii infektion i Danmark, og at infektionen er endemisk forekommende hos mennesker og ikke et nyintroduceret patogen. Fundet af høj seroprævalens blandt kvinder med erhvervseksponering for husdyr stemmer overens med både andre danske (20,21) og udenlandske studier, hvor man har fundet højere seroprævalens blandt erhvervseksponerede, specielt dyrlæger (22,30). I et hollandsk studie var 65 % af 189 dyrlæger seropositive, og her var antal timer med dyrekontakt, antal år i arbejde som dyrlæge samt arbejde i stordyrspraksis alle risikofaktorer (24). Da det danske cut-off på IFA blev fastsat, var det med udgangspunkt i, at Q-feber var meget sjældent forekommende herhjemme. Man valgte at definere en»gråzone«med henblik på, at folk med relevante symptomer og en a priori forhøjet risiko skulle betragtes som positive, hvis deres titer lå i»gråzonen«. Med den nyerhvervede viden om seroprævalens kan man argumentere for, at blodprøver med titer i»gråzonen«defineres som positive. Vi har, som tidligere anført, i de fleste studier anvendt en modificeret cut-off, dvs. at en prøve blev betragtet som positiv, hvis en hvilken som helst af titrene var 128 eller derover. Vi fandt få kvinder med serokonvertering som indikation på akut eller kronisk C. burnetii infektion, men i case-serien med 19 graviditeter havde næsten halvdelen obstetriske komplikationer. Det er bemærkelsesværdigt, at det var de kvinder, der ikke blev behandlet med sulfatrim, der havde komplikationer, hvilket støtter de franske anbefalinger om behandling af gravide med titerstigninger. Men case-serien er baseret på få kvinder, og ligesom med de franske casestudier, begrænser det dens reproducerbarhed og illustrerer, at små, kliniske studier på selekteret materiale viser et andet billede af problemstillingen end store populationsstudier. Vores BSMB undersøgelser fandt ingen forøget risiko for spontan abort, præterm fødsel eller væksthæmning blandt C. burnetii positive graviditeter sammenlignet med seronegative danske gravide kvinder. Samlet set genfandt vores studier ikke den høje risiko for negative graviditetsudfald, som er rapporteret fra de franske case-studier. Derimod fandt vi det samme som to store hollandske studier gennemført i forbindelse med store Q-feber udbrud, som ikke fandt nogen risiko for negative graviditetsudfald for seropositive gravide (31,32). Men fælles for vores og de store hollandske seroepidemiologiske studier var, at størstedelen af de seropositive graviditeter havde IgG antistoffer som tegn på tidligere infektion, og at der var relativt få, der blev smittet eller serokonverterede i graviditeten. En forklaring på forskellene mellem rapporterede fund fra Frankrig, Holland og Danmark kan være forskelle i C. burnetii-stammer, således at de stammer, der findes i Frankrig, muligvis er mere infektiøse og/eller mere virulente. Plasmidtyper er associeret med genetisk indhold. Nogle franske studier har fundet, at stammer af C. burnetii, isoleret fra humane placentaer, indeholdt et bestemt plasmid og foreslog, at dette er relateret til spontane aborter blandt mennesker (14). Sammenhængen mellem stammer og sygdom baseret på genotypning af danske isolater er blandt de næste udfordringer på vejen mod bedre forståelse af denne udfordrende organisme. Indtil da har vi revideret instrukserne omkring håndtering af Q-feber i graviditeten og vurderer, at gravide kvinder med relevant eksponering op til og i graviditeten bør følges med serologi, og indikationer for iværksættelse af behandling med sulfatrim må vurderes individuelt (tabel 3). 32 DVT 9 2015

Referencer (1) Agerholm JS. Coxiella burnetii associated reproductive disorders in domestic animals--a critical review. Acta Vet Scand 2013 Feb 18;55:13-0147-55-13. (2) Babudieri B. Q fever: A Zoonosis. In: Brandly CA, Jungherrr EL, editors. Advances in veterinary Science, Volume V: Academic Press; 1959:81-182. (3) Marrie TJ. Q fever. In: Marrie TJ, editor. Q fever. The Disease. Volume I: CRC Press Inc; 1990:49-70. (4) Carcopino X, Raoult D, Bretelle F, Boubli L, Stein A. Q Fever during pregnancy: a cause of poor fetal and maternal outcome. Ann N Y Acad Sci 2009 May;1166: 79-89. (5) Raoult D, Stein A. Q fever during Pregnancy -- A Risk for Women, Fetuses and Obstetricians. N Engl J Med 1994:330-371. (6) Fournier PE, Marrie TJ, Raoult D. Diagnosis of Q fever. J Clin Microbiol 1998 Jul;36(7):1823-1834. (7) Raoult D, Tissot-Dupont H, Foucault C, Gouvernet J, Fournier PE, Bernit E, et al. Q fever 1985-1998. Clinical and epidemiologic features of 1,383 infections. Medicine (Baltimore) 2000 Mar;79(2):109-123. (8) Parker NR, Barralet JH, Bell AM. Q fever. Lancet 2006 Feb 25;367(9511):679-688. (9) Roest HI, Tilburg JJ, van der Hoek W, Vellema P, van Zijderveld FG, Klaassen CH, et al. The Q fever epidemic in The Netherlands: history, onset, response and reflection. Epidemiol Infect 2011 Jan;139(1):1-12. (10) W. van der Hoek. The 2007-2010 Q fever epidemic in the Netherlands: risk factors and risk groups. Netherlands: RIVM; 2012. (11) Marmion BP. A guide to Q fever and Q fever vaccination. Australia: CSL Biotherapies; 2009. (12) Villumsen S, Jorgensen CS, Smith B, Uldum S, Schiellerup P, Krogfelt KA. Determination of new cutoff values for indirect immunofluorescence antibody test for Q fever diagnosis in Denmark. Diagn Microbiol Infect Dis 2009 Oct;65(2):93-98. (13) Carcopino X, Raoult D, Bretelle F, Boubli L, Stein A. Managing Q fever during pregnancy: the benefits of long-term cotrimoxazole therapy. Clin Infect Dis 2007 Sep 1;45(5):548-555. (14) Angelakis E, Million M, D Amato F, Rouli L, Richet H, Stein A, et al. Q fever and pregnancy: disease, prevention, and strain specificity. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2012 Sep 28. (15) Bødker R CAB. Occurrence of the bacterial zoonosis Q fever in Danish cattle herds [in Danish].. Dansk VetTidskr 2008;91(8):16-22. (16) Agger JF, Christoffersen AB, Rattenborg E, Nielsen J, Agerholm JS. Prevalence of Coxiella burnetii antibodies in Danish dairy herds. Acta Vet Scand 2010 Jan 21;52:5. (17) Paul S, Agger JF, Agerholm JS, Markussen B. Prevalence and risk factors of Coxiella burnetii seropositivity in Danish beef and dairy cattle at slaughter adjusted for test uncertainty. Prev Vet Med 2014 Mar 1;113(4):504-511. (18) Agger JF, Paul S. Increasing prevalence of Coxiella burnetii seropositive Danish dairy cattle herds. Acta Vet Scand 2014 Jul 15;56:46-014- 0046-2. (19) Nielsen KT, Nielsen SS, Agger JF, Christoffersen AB, Agerholm JS. Association between antibodies to Coxiella burnetii in bulk tank milk and perinatal mortality of Danish dairy calves. Acta Vet Scand 2011 Dec 2;53:64-0147-53-64. (20) Bacci S, Villumsen S, Valentiner-Branth P, Smith B, Krogfelt KA, Molbak K. Epidemiology and Clinical Features of Human Infection with Coxiella burnetii in Denmark During 2006-07. Zoonoses Public Health 2011 May 20. (21) Bosnjak E, Hvass AM, Villumsen S, Nielsen H. Emerging evidence for Q fever in humans in Denmark: role of contact with dairy cattle. Clin Microbiol Infect 2010 Aug;16(8):1285-1288. (22) Whitney EA, Massung RF, Candee AJ, Ailes EC, Myers LM, Patterson NE, et al. Seroepidemiologic and occupational risk survey for Coxiella burnetii antibodies among US veterinarians. Clin Infect Dis 2009 Mar 1;48(5):550-557. (23) McQuiston JH, Childs JE. Q fever in humans and animals in the United States. Vector Borne Zoonotic Dis 2002 Fall;2(3):179-191. (24) Van den Brom R, Schimmer B, Schneeberger PM, Swart WA, van der Hoek W, Vellema P. Seroepidemiological Survey for Coxiella burnetii Antibodies and Associated Risk Factors in Dutch Livestock Veterinarians. PLoS One 2013;8(1):e54021. (25) Nielsen SY, Molbak K, Nybo Andersen AM, Brink Henriksen T, Kantso B, Krogfelt KA, et al. Prevalence of Coxiella burnetii in women exposed to livestock animals, Denmark, 1996 to 2002. Euro Surveill 2013 Jul 11;18(28):20528. (26) Nielsen SY, Andersen AM, Molbak K, Hjollund NH, Kantso B, Krogfelt KA, et al. No excess risk of adverse pregnancy outcomes among women with serological markers of previous infection with Coxiella burnetii: evidence from the Danish national birth cohort. BMC Infect Dis 2013 Feb 17;13(1):87. (27) Nielsen SY, Hjollund NH, Andersen AM, Henriksen TB, Kantso B, Krogfelt KA, et al. Presence of antibodies against Coxiella burnetii and risk of spontaneous abortion: a nested case-control study. PLoS One 2012;7(2):e31909. (28) Nielsen SY, Molbak K, Henriksen TB, Krogfelt KA, Larsen CS, Villumsen S. Adverse pregnancy outcomes and Coxiella burnetii antibodies in pregnant women, Denmark. Emerg Infect Dis 2014 Jun;20(6):925-931. (29) Nielsen SY, Henriksen TB, Hjollund NH, Molbak K, Andersen AM. Risk of adverse pregnancy outcome in women exposed to livestock: a study within the Danish National Birth Cohort. Epidemiol Infect 2014 Jul;142(7):1545-1553. (30) Abe T, Yamaki K, Hayakawa T, Fukuda H, Ito Y, Kume H, et al. A seroepidemiological study of the risks of Q fever infection in Japanese veterinarians. Eur J Epidemiol 2001;17(11):1029-1032. (31) van der Hoek W, Meekelenkamp JC, Leenders AC, Wijers N, Notermans DW, Hukkelhoven CW. Antibodies against Coxiella burnetii and pregnancy outcome during the 2007-2008 Q fever outbreaks in The Netherlands. BMC Infect Dis 2011 Feb 11;11:44. (32) Munster J, Leenders A, Hamilton C, Meekelenkamp J, Schneeberger P, van der Hoek W, et al. Routine screening for Coxiella burnetii infection during pregnancy: a clustered randomised controlled trial during an outbreak, the Netherlands, 2010. Euro Surveill 2013 Jun 13;18(24):20504. DVT 9 2015 33