Instruks til obstetriske afdelinger om håndtering af Q-feber i graviditeten

Transkript

1 Baggrund Coxiella burnetii (Q-feber) Forekst: C. burnetii findes udbredt i hele verden, primært i landbrugsråder, og er også påvist i Danmark. Bakterien findes naturligt hos en række dyr og herunder specielt får, kvæg, geder og katte. Den findes særligt koncentreret i moderkagemateriale, men også i råmælk og andre vævsvæsker. Miljøresistens: Bakterien kan overleve i måneder til år uden for værten og er særdeles modstandsdygtig over for miljøfaktorer s varme, udtørring og almindeligt anvendte desinfektionsmidler. Smitte: C. burnetii er årsag til Q-feber (Query fever) hos dyr og mennesker. Smitst inokulum er lille, og smittevejen er fortrinsvis luftbåren via aerosoler af inficeret materiale eller via støv fra et kontamineret råde. Placenta og fostervand skal betragtes s smittefarligt, også hos patienter i antibiotikabehandling. Man må ligeledes antage, at bakterien også hos mennesket udskilles med mælken, der dermed potentielt er smittefarlig for barnet. Der er ikke beskrevet smitte af barnet. Fraset fødselssituationen, ses smitte fra menneske til menneske ikke. Benyttes værnemidler s anbefalet, betragtes den luftbårne smitterisiko for ubetydelig, idet man må være opmærks på, at utrænede personer kan have vanskeligt ved at benytte disse værnemidler sufficient. Prøver, der er mistænkt for at indeholde C. burnetii, bør håndteres i laboratorier med BSL-3 faciliteter (biosikkerhedsniveauklassifikation). Risikogrupper: Den erhvervsmæssige smitterisiko er forøget i faggrupper s landmænd, slagteriarbejdere og dyrlægepersonale. Betydning af Q-feber i graviditeten: Hos dyr ved man, at der findes en sammenhæng mellem ophobede aborter og foreksten af Q-feber. Hos mennesker er erfaringen mindre, men der ses en betydeligt øget forekst af præmatur fødsel og abort hos gravide, der er inficerede med C. burnetii. Behandling: Kurativ antibiotikaterapi (doxycyklin + hydroxyklorokin) er kontraindiceret i graviditeten, men behandling med infektionsmodulerende antibiotika cotrimoxazol (trimethoprim/sulfamethoxazol) reducerer kplikationsrisikoen. Cotrimoxazol er den bedst afprøvede behandling af Q-feber i graviditeten. Indholdstoffet trimethoprim er en folsyre-antagonist. Ved behandling med dette stof i første trimester er der en lidt øget risiko for bl.a. kardiovaskulære misdannelser og neuralrørsdefekter. Denne risiko kan reduceres ved samtidig indgift af folsyre. Behandling med co-trimoxazol i 2. og 3. trimester er relativt ukpliceret. Der er dog teoretisk en lidt øget risiko for bl.a. kernicterus ved behandling med sulfamethoxazol umiddelbart før fødslen. Der er meget ringe erfaring med alternative behandlingsregimer i graviditeten. Andre kplikationer: Kvinder, der inficeres med C. burnetii under graviditeten, har en øget risiko for at udvikle en kronisk infektion. Man vil derfor følge disse patienter serologisk og i visse tilfælde vælge at anbefale en kurativ antibiotikaterapi post-partum af en varighed op til 1½ år. Reaktivering: C. burnetii er i et enkelt studie og kasuistisk vist at kunne reaktiveres hos kvinder, der bliver gravide, op til 2 år efter en veloverstået akut infektion. Udgave: 2. september

2 Q-feber hos gravide Der er på internationalt plan meget begrænset erfaring med håndtering af Q-feber i graviditeten. Den følgende vejledning bygger på: 1. Litteraturstudier. 2. Korrespondance med WHO referencelaboratoriet for Q-feber i Frankrig. 3. Korrespondance med nøglepersoner inden for Q-feber i Australien og Canada. 4. Konsensus på Statens Serum Institut. Forhold under graviditeten Diagnose og behandling: Patienter, hvor der er mistanke eksposition for C. burnetii eller, hvor der er rejst mistanke Q-feber, bør have bestemt antistoffer mod C. burnetii og henvises til den stedlige infektionsmedicinske afdeling til subakut vurdering og eventuelt antibiotikabehandling. Gravide med Q-feber bør tillige følges på en obstetrisk afdeling til observation for kplikationer til graviditeten. Transport i ambulance i forbindelse med fødsel Ambulancetjenestens vagtcentral orienteres (i forbindelse med bestilling af transporten), at der er tale en gravid med Q-feber, og hvorvidt der har været vandafgang. Der henvises i øvrigt til instruksen. Så længe vandet ikke er gået, er der ingen infektionsrisiko, men for at minimere eventuel forurening af ambulancen med fostervand, udstyres den gravide med nogle kraftige engangsbleer/hygiejnebind. I tilfælde af vandafgang: Ambulancepersonalet anvender beskyttelsesdragt, handsker og åndedrætsværn. Det ambulancepersonale, der har risiko for at få stænk og sprøjt i øjnene, bør anvende beskyttelsesbriller. Der bør så vidt muligt anvendes engangsudstyr, der bortskaffes s klinisk risikoaffald. Linned indeholdende blod og sekreter fra den gravide bortskaffes s klinisk risikoaffald Rengøring af ambulance: Såfremt patienten ikke har haft vandafgang, rengøres ambulancen efter almindeligt gældende principper. Rengøring og desinfektion af ambulance i tilfælde af vandafgang: Det bør sikres, at personalet, s rengør ambulancen, i lighed med ambulancepersonalet er informeret smitterisikoen og de specielle forholdsregler, der gælder. Spild optørres umiddelbart Der bør anvendes rengøringsmateriel, der mindsker risikoen for aerosoldannelse og stænk. Alle overflader på båre, øvrigt anvendt udstyr, gulv, tilgrænsende væg bør efterfølgende desinficeres med et klorholdigt desinfektionsmiddel. Udgave: 2. september

3 For valg af desinfektionsmiddel henvises til: Råd og Anvisninger desinfektion i sundhedssektoren. SSI Forhold ved fødslen Fødselssted: Anbefalingerne er, at fødslen så vidt muligt foregår et sted med neonatalt beredskab. Valg af fødselsmåde: Q-feber hos moderen er ikke i sig selv en indikation for sectio, men bør indgå i den samlede vurdering af, hvordan man bedst håndterer fødslen. Forholdsregler ved fødslen Medvirkende: Antallet af personer og specielt antallet af pårørende, der deltager i fødslen, bør reduceres mest muligt. Gravide, børn, personer i immunsupprimerende behandling eller s lider af kronisk sygd med betydning for immunforsvaret samt personer med disposition for endokardit bør i videst mulig fang ikke deltage ved fødslen. Værnemidler: Under ophold på fødestuen skal alle være iført: FP3 maske (husk at tilpasningskontrol mhp. masketæthed skal udføres) Handsker af latex anbefales Væsketæt engangskittel De, der har risiko for at få stænk og sprøjt i øjnene, bør anvende beskyttelsesbriller Alle værnemidler bortskaffes s klinisk risikoaffald Udgave: 2. september

4 Udstyr anvendt i forbindelse med fødslen: Der bør så vidt muligt anvendes engangsudstyr, der bortskaffes s klinisk risikoaffald. Linned indeholdende blod og sekreter fra fødslen bortskaffes s klinisk risikoaffald Flergangsinstrumenter desinficeres i klorholdigt desinfektionsmiddel før rengøring og desinfektion i instrumentopvaskemaskine. Væsker (fostervand, blod, badevand): Opsamles evt. ved hjælp af absorberende pulver og bortskaffes s klinisk risikoaffald. Badning af barnet på fødestuen: Barnet bades umiddelbart efter fødslen, således at rester af fostervand og lignende fjernes. Stænk og sprøjt bør undgås. Ovennævnte værnemidler anvendes. Rengøring af fødestue: Det bør sikres, at rengøringspersonalet i lighed med det øvrige personale er informeret smitterisikoen og de specielle forholdsregler, der gælder. Der bør anvendes rengøringsmateriel, der mindsker risikoen for aerosoldannelse og stænk. Spild optørres umiddelbart, og der pletdesinficeres med klorholdigt desinfektionsmiddel. Alle overflader på leje, øvrigt anvendt udstyr, gulv, tilgrænsende væg bør efterfølgende desinficeres med et klorholdigt desinfektionsmiddel. Efter rengøring bør fødestuen henstå til næste dag, hvorefter grundig rengøring gentages. Denne procedure udføres for at give mulighed for, at aerosoler kan falde til jorden. For valg af desinfektionsmiddel henvises til: Råd og Anvisninger desinfektion i sundhedssektoren. SSI Post-eksposure vurdering: I de tilfælde, hvor personer eksponeres for C. burnetii-inficeret materiale uden de anbefalede værnemidler, bør personen henvises til den stedlige infektionsmedicinske afdeling til vurdering, kontrol og eventuelt post-exposure profylakse. Kontrol af personale: Der er ikke indikation for at tage opfølgende prøver på personale, der har overholdt de anbefalede forholdsregler for brug af personlige værnemidler. Udgave: 2. september

5 Prøvetagning ved fødslen Det er af stor betydning for den videre behandling af moderen og eventuelt barnet, at følgende prøve udtages. Placenta: Prøvetagning: Der udtages et fuldt tværsnit af placenta på minimum 2x2 cm, der pakkes i ren emballage egnet til mikrobiologiske prøver fx et rør til opsamling af fæces eller ekspektoratbeholder. Eventuelt spild på prøveemballagen aftørres med et klorholdigt desinfektionsmiddel. Prøverne pakkes i mikrobiologisk forsendelsesemballage og fryses hurtigst muligt (-20ºC/-80 C). Er dette ikke muligt, opbevares prøven ved 5 C indtil næste hverdag. Der udtages placentamateriale til patologisk undersøgelse efter den lokale patologiske afdelings instruks. Forsendelse: Forsendelse af prøven aftales med vagthavende læge Statens Serum Institut, ABMP, serologisk driftscenter tlf Ved behov for kontakt uden for almindelig arbejdstid kan vagthavende læge SSI, ABMP, Klinisk mikrobiologisk laboratorium kontaktes på tlf Prøverne sendes i almindelig emballage til transport af mikrobiologiske prøver. Pakken mærkes tydeligt Materiale til diagnostik for Q-feber og sendes til Statens Serum Institut, HIV laboratoriet, bygning 87, Artillerivej 5, 2300 København S. Post-partum kontrol og behandling Moderen Af hensyn til den videre behandling bestemmes der antistoffer for Q-feber ved fødslen. Antibiotikabehandlingen skiftes til tablet doxycyklin 100 mg x 2 (Cave: amning). Videre kontrol og stillingtagen til behandlingsvarighed bør foregå på den stedlige infektionsmedicinske afdeling. Barnet: Der er alene indikation for at undersøge barnet for Q-feber, hvis der udvikles kliniske sympter på Q-feber eller anden form for trivselsproblemer. Der er ikke indikation for profylaktisk antibiotikabehandling af barnet. Udgave: 2. september

6 Ophold på barselsafdeling/børneafdeling Moderen Blodet fra postpartum-blødninger må antages at udgøre en mindre smitterisiko. Hygiejnebind bortskaffes s klinisk risikoaffald Blodigt linned og tøj bortskaffes s klinisk risikoaffald Barnet Barnet er ikke smittefarligt. I hjemmet Moderen Blodet fra postpartum-blødninger antages at udgøre en mindre smitterisiko. Hygiejnebind bortskaffes i dobbelt affaldspose s dagrenovation Barnet Barnet er ikke smittefarligt. Amning Der er begrænset erfaring med amning hos kvinder der har været inficeret med C. burnetii under graviditeten. Det kan ikke udelukkes at indtag af modermælken udgør en smitterisiko for barnet, og indtil videre kan det derfor ikke anbefales at disse kvinder ammer. Udgave: 2. september

7 Analyser for Coxiella burnetii Antistofbestemmelse Materiale: Helblod i tørglas. Rekvisition: Rød SSI blanket 3, prøve nr PCR for Coxiella burnetii Materiale: Klinisk relevant materiale fx placentavæv. Rekvisition: Orange SSI blanket 1, prøve nr Dyrkning for Coxiella burnetii Ikke rutineanalyse. Udføres kun efter aftale med vagthavende læge, serologisk driftscenter, Fluorescens in-situ hybridisering Ikke rutineanalyse. Udføres kun efter aftale med vagthavende læge, serologisk driftscenter, Instruks skrevet december 2006 af: læge Steen Villumsen og overlæge Michael Kemp, ABMP, hygiejnesygeplejerske Marie Stangerup og afdelingslæge Elsebeth Tvenstrup Jensen, Afdelingen for Antibiotikaresistens og Sygehushygiejne. I arbejdsgruppen indgik i øvrigt: Læge Birgitte Smith og professor Karen A. Krogfelt ABMP samt Læge Lasse Vestergaard, Sygeplejerske Charlotte Kjelsø, afdelingslæge Palle Valentiner- Branth og overlæge Kåre Mølbak epidemiologisk afdeling. Godkendt af: Overlæge Michael Kemp, afdelingslæge Elsebeth Tvenstrup Jensen, overlæge Kåre Mølbak, professor Karen A. Krogfelt Tak til: Overlæge Svend Stenvang Pedersen, Odense Universitets hospital, medicinsk afdeling C, korpslæge Sven Trautner, Falck Danmark og korpslæge Henning Brinkenfeldt, Københavns & Frederiksberg Kmune. Sekretær Marian Jørgensen for hjælp med opsætning og korrekturlæsning. Næste revision ikke senere end august Udgave: 2. september