Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse Kontoret for Regional Sundhed Att. Lone Vicki Petersen Slotsholmsgade 12 1216 København K. Ældre- og Handicapforvaltningen Sundhed Ørbækvej 100 5220 Odense SØ www.odense.dk Tlf. 66131372 Fax E-mail Ansøgning fra Odense Kommune om økonomisk tilskud fra pulje vedr. forløbsprogrammet i Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse til en forstærket indsats for patienter med kronisk sygdom i 2010-2012. Projekt: Forløbskoordinationsenhed i Odense Kommune 1. Baggrund I Sundhedsstyrelsens generiske forløbsprogram for kronisk sygdom 1 lægges der op til, at der skal afprøves forskellige organiseringer af forløbskoordination, herunder hvor forløbskoordinatoren skal forankres; i kommunen, regionen eller hos den praktiserende læge. Undersøgelser viser at der ikke eksisterer velafprøvede modeller for forløbskoordination, hvorfor der er behov for yderligere udvikling og evaluering af området 2. DATO 22. september 2009 REF. pvh/mbir JOURNAL NR. 2009/084777 002 Odense Kommune vil med dette projekt medvirke til at indhente erfaringer med udformning af en forløbskoordinatorenhed forankret i en kommune herunder udvikling af en model for organisering og samarbejde om forløbsprogrammer for borgere med kroniske sygdomme. Projektet vil være supplement til eksisterende udviklingsarbejde i Odense Kommune, og inddrage erfaringer fra eksisterende forløbskoordinatorers arbejde. Odense Kommune har bl.a. tre projekter omkring koordinering på tværs af sektorer, der dækker følgende områder: afprøvning af samarbejdsmodel mellem kommune og praktiserende læge for borgere med kronisk sygdom og ringe egenomsorgsevne udvikling af sammenhængende og koordinerede forløb for psykiatriske borgere på tværs af forvaltninger og sektorer 1 Sundhedsstyrelsen 2008. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes. 2 Buch, M.S. 2008. Forløbskoordination på kronikerområdet: Hvad skal der til i praksis? FOKUS Forum for Kvalitet og Udvikling i offentlig Service og DSI - Dansk Sundhedsinstitut. Buch, M.S. & Olesen, E. 2009. Forløbskoordinerende funktioner I kommunalt regi - erfaringer fra to udviklingsprojekter. DSI Dansk Sundhedsinstitut. 1/7
forløbskoordination på indvandremedicinsk afdeling på Odense Universitetshospital ved ansættelse af en forløbskoordinatorer i Odense Kommune Kommuner, praktiserende læge og sygehusene i Region Syddanmark arbejder p.t. på udviklingen af forløbsprogrammer for de udvalgte kroniske sygdomme (diabetes, KOL, hjerte-kar og ryg), og det forventes at disse kan udgøre en væsentlig del af grundlaget for forløbskoordinationsenhedens arbejde. 2. Formål Det overordnede formål med initiativet i denne ansøgning er, at: fremme effektive forløb ved sikring af en klar opgavedeling mellem det regionale sygehusvæsen, almen praksis og Odense Kommune ift. fælles borgere med en kronisk sygdom, herunder ved implementering af tværsektorielle forløbsprogrammer fremme effektive forløb for borgere, herunder effektive koordination og behandling af borgere, hvor der i dag ses koordinationsproblemer fx borgere med samtidig forekomst af forskellige kroniske sygdomme, alder, dårligt socialt netværk eller behandlingsbehov Disse formål søges operationaliseret ved udvikling og etablering af en forløbskoordinationsenhed forankret i Sundhedscenter Vollsmose, som skal: a. Arbejde ud fra Regions Syddanmarks kommende forløbsprogrammer for diabetes, KOL, hjerte-kar og rygområdet. b. Kortlægge nuværende koordinationsaktører og samarbejdssnitflader (faggrupper, forvaltninger og instanser på tværs af sektorer) samt identificere koordinationsproblemer. c. Sikre forløbskoordination for borgere med diabetes, ryglidelser, KOL og hjerte-kar-sygdomme i form af: støtte til gennemførelse og fastholdelse af behandling og rehabilitering i den kommunale organisation såvel som imellem sektorer anvisning til det rette servicetilbud og sikre sammenhæng på tværs (helhedssyn), herunder at de mest presserende problemstillinger håndteres først, og at det sker på det laveste, effektive omsorgsniveau sikre at borgere med kronisk sygdom har tilstrækkelig vejledning i at kunne varetage egen omsorg og deltage aktivt i egen behandling afhængig af borgerens forudsætninger (alder, erhvervsuddannelse, sociale netværk, psykisk sygdom, misbrug, økonomi, boligforhold, arbejdsforhold og relationer til pårørende) d. Afvejning af behov for den aftalebaserede forløbskoordination via lokale samarbejdsaftaler mellem forvaltninger og sektorer i forhold til den personbærende koordinering via forløbskoordinatorens direkte involvering. 2/7
e. Ved projektperiodens ophør skal der i forvaltningernes daglige drift være etableret forløbskoordination inden for rammerne af de normale økonomiske driftsrammer. 3. Beskrivelse af projektet Målgruppe/borgere Borgere med diabetes, ryglidelser, KOL og hjerte-kar-sygdomme, som er tilknyttet en af kommunens forvaltninger, og som er omfattet af de kommende regionale forløbsprogrammer for diabetes, ryglidelser, KOL, og hjerte-kar sygdomme særligt borgere med ringe egenomsorgsevne. Der skal jf. det generiske forløbsprogram henvises til forløbskoordination, hvilket sker på baggrund af en individuel vurdering, når borgere med kronisk sygdom har behov for udvidet støtte omkring komplekse forhold vedrørende behandling, rehabilitering, egenomsorg og sociale forhold m.m. Henvisningen foretages af tovholderen (fx praktiserende læge) eller af det team, der er ansvarlig for behandling af borgere med den pågældende kroniske sygdom. Organisering/forankring Forløbskoordinationsenheden forankres i Sundhedscenter Vollsmose, hvor der i forvejen er fokus på borgere med komplekse problemstillinger, og med samtidig forekomst af forskellige kroniske sygdomme. Bemanding/kompetencer I 2010 ansættes der 2 social- og sundhedsfaglige medarbejdere til udvikling og varetagelse af forløbskoordination, og 1 projektleder til at sikre projektets fremdrift samt procesudviklingen. Forløbskoordinatorerne skal have følgende kompetencer: socialfaglig og sundhedsfaglig ekspertise evne til at skabe personlige relationer kunne støtte borgerens ressourcer til selv at koordinere sine kontakter med praktiserende læge og/eller sundhedsvæsenet kunne repræsentere borgere med kronisk sygdom ift. behandlingssystemet og/eller det administrative system skal kunne etablere og indgå tværsektorielle aftaler på vegne af borgerens behov Projektlederen skal have følgende kompetencer: erfaring med projektledelse proceskonsulent kunne udarbejde organisationsanalyser kunne arbejde med implementering af organisationsmodeller kendskab til organiseringen af sundhedstilbud på tværs af sektorer 3/7
Opgaver/indsatser/aktiviteter Udviklingen og implementering af en model for forløbskoordination af borgere med kronisk sygdom indeholder følgende faser i. Udvikling: Forløbskoordinationsbehov og rammer Problemanalyse Eksisterende erfaringer Regionale forløbsprogrammer ii. Kvalificere model for forløbskoordination iii. Implementering: Model for forløbskoordination Koordinationsniveau Koordinatorens rolle Målgruppe Person- eller aftalebærende koordinering Udviklingstrinnet skal være med til at gøre organisationen klar til etableringen af koordinationsenheden således at koordinationsenheden ikke bliver inddraget i de problemer driftsenheden oplever (fx vanskeligheder ved at komme i kontakt med andre forvaltninger eller sektorer). Ligeledes skal det sikres, at erfaringer fra eksisterende forløbskoordinering for andre målgrupper inddrages i det omfang det er relevant for den udvalgte målgruppe dvs. borgere med kronisk sygdom. Ad. i. Udvikling af forløbskoordination vil tage udgangspunkt i Dansk Sundhedsinstituts erfaringer med forløbskoordination på kronikerområdet herunder en guide til gennemførelse af en problemanalyse til kortlægning af eksisterende praksis og evt. mulige koordinationsproblemer: Hvilke aktører er der på området? (forvaltninger, sygehusafdelinger, praktiserende læge) Hvilke instanser er der i forløbene? (opgaver, kapacitet, henvisningskriterier, ventetider) Hvilke eksisterende koordinationsmekanisker er der? (fx visitationsenhed, hjemmesygeplejersker, patientvejledere, praktiserende læger, it-systemer, sundhedsaftaler, genoptræningsplaner mv.) Hvad fungerer godt i det eksisterende arbejde? Hvor er der koordinationsproblemer, og hvilke mulige løsninger er der (samarbejdsaftaler eller personbærende løsninger)? Ligeledes skal erfaringer fra eksisterende forløbskoordinering inddrages i problemanalysen: Hvordan er forløbskoordinationen organiseret? Hvilken målgruppe er koordinationen rettet mod? Hvordan henvises borgerne og hvor mange er blevet henvist? Hvilke modeller for koordinering er udviklet og hvad er erfaringer hermed? 4/7
Problemanalysen skal danne grundlag for en vurdering af hvilke behov der er for anvendelsen af forløbskoordination herunder hvilke problemer, som kan løses ved at styrke, ændre eller udvikle allerede eksisterende koordinationsmekanismer eller via de regionale forløbsprogrammer for borgere med kronisk sygdom. Ad. ii. På baggrund af arbejdet i udviklingsfasen udvikles en model for forløbskoordination, som kvalificeres i tæt samarbejde med involverede parter bl.a. ved afholdes af en workshop samt inddragelse af relevante interne faglige konsulenter. Ad. iii. Implementering af model for forløbskoordination Model for forløbskoordination implementeres afhængig af hvilke koordinationsbehov der identificeres i udviklingsfasen. Modellen vil indeholde en beskrivelse af rammerne for koordinationen, samt hvordan der skal koordineres. Koordinationen kan implementeres på forskellige niveauer, hvor koordineringen på borgerniveau ofte kan indgå som cases til mulige ændringer på fx organisationsniveau eller tværsektorielt: borgerniveau: afhængig af borgerens ressourcer repræsenteres borgeren eller støttes borgeren i selv at kunne koordinere sine kontakter til kommune/forvaltning, praktiserende læge og/eller sygehus enhedsniveau: koordination indenfor en enhed ift. at optimere en afgrænset del af borgerens samlede rejse på tværs af sektorer organisationsniveau: koordination af kommunikation mellem enheder på driftsniveau dvs. hvem skal sørge for hvad, og hvordan kommunikere der mellem enheder tværsektoriel: koordination på tværs af sektorer mellem enheder og medarbejdere Koordinatorens rolle skal beskrives ud fra de identificeres behov for koordinering. Mulige eksempler på en koordinator rolle kan være coach i form af styrkelse af patientens egenomsorg, eller organisationsudvikler i form af at sikre kommunikation og vidensdeling på tværs af sektorer. Koordinatorens rolle samt niveau for koordinering afhænger af i hvor stor udstrækning, der i udviklingsfasen er identificeret behov for hhv. personeller aftalebærende koordinering. Koordineringen skal målrettes den rigtige gruppe af borgere ift. hvem der visiterer, og kriterier herfor. Objektive kriterier er ofte nemmest at implementere, men det kan ofte være svært at få en præcis målgruppeafgrænsning alene på baggrund af objektive kriterier. 5/7
4. Dokumentation/evaluering I dokumentationen og evalueringen af forløbskoordinationen skal der udvikles en model, som kan tage højde for at koordination ikke umiddelbart er en målelig ydelse, men derimod en egenskab der kan kendetegne relationen mellem sundhedsfaglige ydelser. Evalueringen skal derfor tage udgangspunkt i de typer af koordinering der foretages samt koordinatorens rolle. Det konkrete evalueringsdesign vil derfor afhængige af den model for koordinering, som udvikles og implementeres pba. projektets løbende resultater. Overordnet set vil problemanalyse indgå i evalueringen og dokumentationen af projektet i form af en kortlægning af hvilke problemstillinger, som identificeres i udviklingsfasen, og en kortlægning af om disse løses i den udvikledes model for koordinering. Udviklingen af en evalueringsmodel for projektet vil blive udarbejdet af den tværgående sundhedsanalyse- og dokumentationsgruppe i Odense Kommune og med eventuel inddragelse af eksterne evalueringskonsulenter eller forskere. Det er forventningen at evalueringen vil være både kvalitativ og kvantitativ i form af fx: interview med involverede aktører (bl.a. projektleder, forløbskoordinatorer, ledere, interessenter) omkring det organisatoriske samspil mellem forvaltninger og sektorer inddragelse af borgerforløb i form af udvalgte cases til at beskrive forløb hhv. før og efter etableringen af forløbskoordinationsenheden samt evt. supplerende interviews med borgere, der har modtaget forløbskoordinering vurdering af økonomisk konsekvenser Evalueringsplan Evalueringsdesign for projektet udarbejdes når modellen for koordinering er udarbejdet. Dette arbejde vil ligeledes indgår som en milepæl og status for projektets fremdrift. Den endelig evaluering af modellen vil ske ultimo 2012, når modellen er implementeret og afprøvet i praksis. Der udarbejde en midtvejsrapport og en slutrapport. 5. Tidsplan og budget Der vil være tale om en udviklingsfase, hvor erfaringer fra nuværende aktiviteter i relation til forløbskoordination for andre målgrupper, og nuværende praksis for borgere med kronisk sygdom kortlægges. Dette udgår sammen med de regionale forløbsprogrammer grundlaget for udarbejdelse af model for forløbskoordination for borgere med kronisk sygdom. 6/7
Tidsplan: Januar - november 2010 December 2010 - december 2012 Juni - december 2012 Etablering af forløbskoordinationsenhed samt udvikling og kvalificering af model. Udarbejdelse af evalueringsdesign. Implementering og afprøvelse af model for forløbskoordination Evaluering af forløbskoordinationsenheden Budget for projektperiodende i kr. ekskl. moms 2010 2011 2012 Total Projekt/procesledelse (AC medarbejder) 500.000 500.000 500.000 1.500.000 2 Forløbskoordinatorer á kr. 450.000 fra 1/3-2010 - 31/12 2012 + ½ fra 1/3-2010 til 31/12 2011 937.500 1.125.000 900.000 2.962.500 Administration 70.000 60.000 60.000 190.000 Kontorhold 25.000 25.000 25.000 75.000 Inventar 70.000 70.000 Husleje lokaler 60.000 60.000 60.000 180.000 Publikationer 10.000 10.000 30.000 50.000 Konferencer 15.000 15.000 10.000 40.000 Kursus og efteruddannelse af forløbskoordinatorer 20.000 20.000 15.000 55.000 Øvrige samarbejdspartnere (fx almen praksis, interne fagkonsulenter og eksterne evalueringskonsulenter/forskere) 170.000 100.000 200.000 470.000 Workshop 20.000 15.000 15.000 50.000 Dokumentaion og udvikling af evalueringsmodel 140.000 107.000 60.000 307.000 Total 2.037.500 2.037.000 1.875.000 5.949.500 Kontaktpersoner vedrørende denne ansøgning: Sundhedschef, Jan Lindegaard Konsulent, Peter V. Holm Konsulent, Mette Birk-Olsen Email: jerl@odense.dk Tlf. 6375 3000 Email: pvh@odense.dk Tlf. 6375 3006 Email: mbir@odense.dk Tlf. 6375 3027 Odense Kommune Sundhed - Ældre- og Handicapforvaltningen Ørbækvej 100 5220 Odense SØ 7/7