Forebyggelse og Sundhed

Transkript

1 Forebyggelse og Sundhed Til Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, Kontoret for Regional Sundhed Att.: Lone Vicki Petersen, Slotholmsgade København K Ansøgningspulje: Puljen vedr. implementering af forløbsprogrammer Der ansøges om midler til ansættelse af en rehabiliteringskoordinator, som vil sikre, at de indsatser, som ydes internt i kommunen og på tværs af sektorer koordineres og udbygges henover de kommende tre år. Ansøger Halsnæs Kommune Rådhuspladsen 1, 3300 Frederiksværk Kontaktperson: Leder af Sundhedsservice Birte Carøe bica@halsnaes.dk Telefon: Mobil:

2 1. Projektets titel Implementering af forløbsprogrammer, som et delelement af en samlet rehabiliteringsindsats overfor borgere med kroniske sygdomme i Halsnæs Kommune 2. Baggrund for projektet Inden for de seneste år har Halsnæs Kommune intensiveret indsatsen overfor borgere med kroniske sygdomme som følge af kommunernes nye opgaver på sundhedsområdet. Den kommunespecifikke sundhedsprofil, udarbejdet af Region Hovedstaden, viser endvidere at Halsnæs Kommune ligger over regionsgennemsnittet i forhold til patienter med kroniske lidelser. Derfor har kommunen haft specifikke projekter vedrørende patienter med KOL og kræftrehabilitering. Halsnæs Kommune har sideløbende hermed indhøstet en række væsentlige erfaringer og data gennem det formaliserede forebyggende arbejde. Blandt andet er erfaringen, at når medarbejderne trænes i: At lægge et helhedsperspektiv på den enkelte borger, sikres en højere grad af sammenhæng i de tilbud borgeren modtager. At spore små forandringer og afrapportere dette, så den rette indsats kan iværksættes, så reduceres utilsigtede indlæggelser og genindlæggelser på baggrund af banale årsager. At modtage netop udskrevne borgere og følge dem tæt med de rette tilbud, der både kan tage afsæt i traditionelle og mere utraditionelle tilbud, afstemt efter borgernes behov, viser det sig, at bl.a. rehabiliteringsforløb oftest bliver vellykkede. Erfaringerne tyder på, at Halsnæs Kommune ved at videreudvikle det tværsektorielle og tværfaglige samarbejde herigennem bidrager til en bedre og effektiv koordination af patientforløb, herunder fornuftige arbejdsgange, klare retninger for opgavevaretagelse, hurtig adgang til bedste behandling og rehabiliteringspraksis. I det følgende beskrives Halsnæs Kommunes erfaringer med to projekter vedrørende forløbskoordination: KOL - projekt Halsnæs Kommune deltager i øjeblikket i et mindre KOL-projekt i samarbejde med Frederikssund Hospital og Frederikssund Kommune. Projektets formål er at implementere forløbsprogrammet for KOL med særlig fokus på KOL-patienternes præhospitale forløb. I dette projekt er der etableret et case managerteam, som er et tværfagligt, tværsektorielt samarbejde mellem Frederikssund Hospital, Frederikssund Kommune og Halsnæs Kommune. Case manager teamet består af en specialsygeplejerske, specialterapeut og speciallæge i lungesygdomme fra hospitalet samt kommunal sygeplejerske og terapeut

3 med specialviden i KOL. Teamet opretter en hotline, hvor både kommune (hjemmehjælper, hjemmesygeplejerske m.m.), praktiserende læger samt KOL-patienter løbende kan kontakte teamet ved konkrete problemstillinger. Teamet bringer faggrupperne i spil alt efter problemstillingens karakter. Ved behov kan udgående funktion foretages af teamet, men ellers er teamets opgave telefonrådgivning via hotline. Det betyder, at der er implementeret delelementer af forløbsprogrammet inden for KOL. Denne ansøgning understøtter udviklingen af det igangværende projekt f.eks. ved tilbud om diætvejledning, samt yderligere koordinering til øvrige kommunale indsatser. Forløbsprogrammet er delelementer i en samlet rehabiliteringsindsats overfor den enkelte borger. Kræftrehabiliteringsprojekt Halsnæs Kommune har fra det tidligere Indenrigs- og Sundhedsministerium modtaget 2 mio. kr. i projektmidler til at gennemføre et kræftrehabiliteringsprojekt Sammenhæng i livet med kræft, som løber til udgangen af Projektet er et modelprojekt, hvor målet blandt andet er at overføre de gode erfaringer fra kræftrehabilitering til andre typer af kroniske sygdomme, som er hyppigt forekommende i kommunen, fx KOL og hjerte-kar-lidelser. Yderligere har formålet været at udvikle, afprøve og evaluere en kommunalt forankret forløbskoordinatorfunktion samt at udvikle, afprøve og evaluere anvendelsen af forløbsbeskrivelser og individuelle rehabiliteringsplaner. Projektet har givet viden om, at det ikke kun er den sundhedsfaglige indsats, som skal koordineres. Det handler om koordinering af den samlede rehabiliteringsindsats også omfattende f.eks. den sociale og den jobrettede indsats, for at borgerne oplever sammenhængende forløb, som er målet i et rehabiliteringsforløb. Kræftrehabiliteringsprojektet har givet erfaringer i denne omfattende koordinering, som kommunen ønsker at bygge videre på i forhold til borgere med kroniske sygdomme, fx borgere med KOL. Der har i projektets løbetid været ansat en forløbskoordinator, hvis funktion løbende evalueres. På trods af, at den endelige evaluering af projektet først er klar med udgangen af 2009, kan det allerede på nuværende tidspunkt konstateres, at forløbskoordineringen i forhold til kræftrehabiliteringsindsatsen spiller en afgørende rolle i forhold til den enkelte borger, som lever med en kronisk sygdom. Borgerne giver udtryk for, at det er en stor hjælp for dem at have en person, som kan hjælpe med den overordnede koordinering i forhold til den enkeltes situation. Kommunens kræftrehabiliteringsprojekt har givet erfaringer fra 56 patientforløb, hvor forløbskoordinatoren har haft personlige samtaler med borgerne. Der er gode erfaringer med at afholde mål- og planmøder mellem borgerne og de involverede fagpersoner i rehabiliteringsforløbene. Disse møder er bl.a. foregået med deltagelse af praktiserende læger. Erfaringerne med disse møder er gode og kommunen ønsker at arbejde videre med koordineringen mellem bl.a. kommune og almen praksis med afsæt i disse erfaringer. Erfaringer vedrørende udarbejdelse af individuelle rehabiliteringsplaner med borger ønskes videreført i forløb, hvor der er tale om borgere med komplekse problemstillinger som f.eks. flere kroniske sygdomme og

4 sociale vanskeligheder. Målet er bl.a. at arbejde videre med borgerinddragelse, som er et must i rehabilitering. Projektet viser således, at den sundhedsfaglige indsats skal systematiseres her kommer forløbsprogrammerne ind men at dette ikke kan stå alene, hvis borgene skal opleve en fælles koordineret indsats på tværs af sektorer og internt i kommunen, og her kommer rehabiliteringsaspektet ind. Det er oplagt at se rehabiliteringsindsatsen og implementering af forløbsprogrammer i en sammenhæng, da forløbsprogrammerne er en delmængde af den indsats, som tilbydes i en rehabiliteringsindsats. Derved vil ressourcerne bruges mere effektivt regionalt, i almen praksis og i kommunerne. Halsnæs Kommunes prioritering i forhold til implementering af forløbsprogrammer, der er udviklet som led i Sundhedsaftalen i regionen Første prioritet er implementering af KOL forløbsprogrammet. Halsnæs Kommune ønsker at KOL-forløbsprogrammet bliver et delelement i den samlede indsats ud fra et rehabiliteringsperspektiv og ikke kun som et samlet sundhedsfagligt tilbud. Anden prioritet er implementering af forløbsprogrammet for diabetes. Der vil løbende blive fulgt op på de forskellige patientforløb i forhold til stratificeringsmodellen i løbet af de 3 år. Målet med stratificeringen er: At sikre et forebyggelsestiltag af høj kvalitet og at understøtte den enkelte patient i at leve et godt liv med sin sygdom, og som er koordineret mellem kommunerne, almen praksis og hospitaler. Målet for arbejdsdelingen realiseres gradvist med udgangspunkt i de lokale forhold, muligheder og prioriteringer. Respekten for de forskellige lokale udgangspunkter må ikke tabe det langsigtede mål om en styrket og ensartet forebyggelsesindsats. Det er i den sammenhæng også vigtigt at pointere, at der også skal tænkes i indsatser overfor den ældre medicinske patient, hvor opsporing og tidlig indsats er et vigtigt fokuspunkt for kommunen, hvilket også kræver forløbskoordinering. 3. Projektets formål og delmål Projektets formål er: At udvikle en generisk model for varetagelse af forløbsprogrammer. At sikre en lokal forankring, hvor forløbskoordinationen til enhver tid vil kunne løfte såvel traditionelle som mere utraditionelle patientforløb. Projektets delmål: At sikre en integration mellem indsatsen i forløbsprogrammet og den videre rehabiliterende indsats i kommunalt regi.

5 At sikre at forløbsprogrammerne får et entydigt organisatorisk udtryk/forankring i Halsnæs Kommune. At nedbringe antallet af genindlæggelser hos borgere med kroniske lidelser. At minimumstandard for KOL forløbsprogram planlægges i 2010 og implementeres senest fra At borgerne med KOL oplever sammenhængende og koordinerende forløb i indsatserne på tværs af sektorer og internt i kommunen senest med udgangen af At minimumstandard for diabetes forløbsprogram planlægges i 2011 og implementeres senest fra At borgerne med diabetes oplever sammenhængende og koordinerende forløb i indsatserne på tværs af sektorer og internt i kommunen senest med udgangen af At få beskrevet opgavedeling mellem hospital, almen praksis og kommune og få disse afprøvet i praksis fra medio At den erfaring og kompetenceudvikling om rehabilitering, som er et resultat af det igangværende kræftrehabiliteringsprojekt, fastholdes og styrkes fremadrettet til gavn for borgerne i Halsnæs Kommune, som lider af en eller flere kroniske sygdomme herunder erfaring med forløbskoordinering på individniveau og systemniveau. 4. Projektets metode Projektet er baseret på et samarbejde mellem kommune, hospital og almen praksis, hvor der skal initieres en proces, der formulerer en minimumsaftale og en implementeringsplan, som alle interessenter kan tilslutte sig. Rehabiliteringskoordinatoren sikrer, at de indsatser, som ydes internt i kommunen og på tværs af sektorer koordineres og udbygges henover de kommende tre år. Implementeringen af projektet ledes af rehabiliteringskoordinatoren. Konkret iværksættes følgende: Implementere forløbskoordination som en grundlæggende indsats i gruppen af hjemmesygeplejersker og på træningsområdet. Således skal forløbskoordination ikke alene hvile på en eller få personer, men forstærkes og løftes af den gruppe medarbejdere, der har særlig fokus på komplekse borgere/patientforløb og koordination. Sygeplejegruppen og træningsområdet understøtter dette helhedssyn gennem tværsektorielt og tværfagligt samarbejde med regionens hospitaler, de praktiserende læger mv. Endvidere superviseres hjælpergrupperne i deres daglige arbejde med komplekse borgere/borgere med kroniske sygdomme. Sygeplejegruppens og træningsområdets medarbejderes personalemæssige, faglige og professionelle ressourcer fokuseres således, at forløbsprogrammer for de fire store sygdomsgrupper diabetes, muskel- og skeletlidelser, kronisk ob-

6 struktiv lungelidelse (KOL) samt hjerte-kar-sygdomme udvikles inden udgangen af 2012 i et samarbejde mellem regionens hospitaler, praktiserende læger og regionens kommuner. Projektet fordrer dermed, at der er et antal konsulenter i hjemmeplejen og på træningsområdet, som koordinerer på individniveau i tæt samarbejde med rehabiliteringskoordinatoren. 5. Projektets målgruppe Projektets målgruppe er borgere inden for de fire store sygdomsgrupper diabetes, muskel- og skeletlidelser, kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL), samt hjerte-karsygdomme. Samtidig tages der afsæt i Halsnæs kommunes Sundhedsprofil, og vægtningen i forhold til de fire sygdomsgrupper vil afspejle den lokale kontekst og komplekse borgere/problemstillinger. 6. Evaluering Der evalueres i forhold til opstillede mål for projektet. Evalueringen forventes at ske i tæt samarbejde med Regionen og de praktiserende læger i Halsnæs Kommune. Rehabiliteringskoordinatoren har ansvaret for, at der registreres antal borgere, opgaver, samarbejdspartnere m.m. i forhold til systemniveau og individniveau. 7. Resultater Evalueringen skal belyse indfrielsen af de opstillede mål og delmål for projektet. 8. Tidsplan Det nuværende mindre KOL-projekt med Frederikssund Hospital og Frederikssund Kommune har sin egen tidsplan. Der henvises til Frederikssund Hospitals ansøgning. Ultimo 2010: Minimumsstandard for KOL forløbsprogram er planlagt. Primo 2011: Implementering af minimumsstandard for KOL forløbsprogram. 1. september 2011: Midtvejsevaluering af projektet. Ultimo 2011: Der foreligger en oversigt over genindlæggelser på borgerniveau for 2010 og 2011, som kan dokumentere, at der er sket et fald i antallet af genindlæggelser hos borgere med kroniske lidelser. Ultimo 2011: Minimumsstandard for Diabetes forløbsprogram er planlagt. Primo 2012: Implementering af minimumsstand for Diabetes. Medio 2011: Opgavedelingen mellem hospital, almen praksis og kommune er beskrevet.

7 31. december 2012: Evaluering af projektet er afsluttet og rapport er udarbejdet. 9. Formidling af projektet Udsendelse af nyhedsbreve til alle interessenter - hospitaler, almen praksis og de involverede virksomheder og områder i Halsnæs Kommune i hele projektperioden. Udarbejdelse af rapport i samarbejde med hospitaler, almen praksis og de involverede virksomheder og områder i Halsnæs Kommune. Afholdelse af temadag ved projektets afslutning. Udarbejdelse af artikel til relevante fagtidsskrifter. 10. Perspektivering af projektet/implementeringen Erfaringsopsamling i forhold til implementering af forløbsprogrammer herunder samarbejde og netværksdannelse på tværs af sektorerne hospital, almen praksis og kommune. 11. Projektorganisering Implementering af KOL og Diabetes forløbsprogram i Halsnæs Kommune. Styregruppe: Repræsentanter fra Halsnæs Kommune, praksiskonsulenten og rehabiliteringskoordinatoren. Projektgruppe: Repræsentanter fra de involverede samarbejdspartnere: Fx hjemmeplejen, Træning og Aktivitet o.a. Halsnæs Kommune ønsker også at indgå i et samarbejde med hhv. Hillerød og Frederikssund Hospitaler samt almen praksis i forhold til deres projektansøgning om implementering af forløbsprogrammer. Rehabiliteringskoordinatoren i Halsnæs Kommune vil være den gennemgående person, således der sikres sammenhæng i forhold til implementering af forløbsprogrammer. 12. Referencer 1. Forløbsprogrammer for kronisk sygdom Generisk model og Forløbsprogram for diabetes, Sundhedsstyrelsen, Kommunernes Landsforening, maj 2007 Idekatalog. Patientrettet forebyggelse og alternativer til sygehusindlæggelse. 3. Sundhedsstyrelsen, 2006 KOL Kronisk obstruktiv lungesygdom. Anbefalinger for tidlig opsporing, opfølgning, behandling og rehabilitering. 4. Sundhedsstyrelsen 2005, Kronisk sygdom. Patient, sundhedsvæsen og samfund. Forudsætninger for det gode forløb. 5. Sundhedsstyrelsen, Patienten med kronisk sygdom. Selvmonitorering, egenbehandling og patientuddannelse. Et idekatalog. 6. Sundhedsstyrelsen. Lær at leve med kronisk sygdom. 7. Dansk Sygeplejeråd, Kliniske ekspertsygeplejersker bedre sundhedstil-

8 bud til kronisk syge. 8. Månedsskrift for praktisk lægegerning, januar Forebyggelse af uhensigtsmæssige indlæggelser. Muligheder og perspektiver for almen praksis og kommunerne. 13. Økonomi kr kr kr. Der ansøges om et samlet beløb på 1,5 mio. kroner over tre år til ansættelse af en fuldtidsansat rehabiliteringskoordinator. De øvrige omkostninger i forbindelse med implementering af forløbsprogrammerne søges dækket ind fra andre steder.