Konsulentbistand for skoleelever Henvisningsskema Udfyldes af tale-høre-ansvarlig i kommunen - i samarbejde med skole og forældre Elevens fulde navn CPR. nr. Klassetrin Moderens fulde navn CPR nr. Hjem Mobil Arbejde E-mailadresse Faderens fulde navn CPR nr. Hjem Mobil Arbejde E-mailadresse Skole Klasselærer navn E-mail Side 1 / 6
Fritidstilbud Kontaktperson Tlf.nr E-mailadresse Kommune PPR kontaktperson Telf E-mail Telf E-mail Psykolog (hvis relevant) Side 2 / 6
Hvilken type konsulentbistand ønskes? (Indholdet af konsulentbistanden er beskrevet nærmere i s folder om konsulentbistand og på. Indsats i forhold til audiologisk behandling/teknisk udstyr: HA/CI eller BAHA-programmer, indstilling, betjening Kommunikationsteknisk udstyr Samarbejdet mellem HA/CI eller BAHA og kommunikationsteknisk udstyr Betjening af kommunikationsteknisk udstyr i forhold til pædagogisk anvendelse Indsigt i udskrift fra audiologisk afdeling Sammenhæng mellem teknik i skole og hjem Andet - beskriv nærmere: Indsats i forhold til pædagogiske opgaver og didaktiske overvejelser: Indretning af klasselokale og placering Pædagogisk anvendelse af teknisk udstyr i forhold til pædagogisk aktivitet Tilrettelæggelse af støttetimer Information/opfølgning ved overgang til nyt team/anden skole Specifik indsats omkring elevens planlægning, arbejdshukommelse og mestringsstrategier Sparring til prioritering af indsatsområder Andet - beskriv nærmere: Indsats i forhold til de voksne i samarbejdet - pædagogisk personale, forældre m.fl.: Oplæg/vejledning Sparring til PPR-konsulent Kortlægning af arbejdsgange og bevillingsprocedurer Sparring og deltagelse ved statusmøder, overleveringsmøder o.a. i forbindelse med observation af undervisning. Side 3 / 6
Baggrund for henvisningen: Begrundelse for ønsket om konsulentbistand Ønsker til konsulentbistand: Forældreønsker til konsulentbistand: Elevens hørelse, høreapparat/ci og øvrige kommunikationstekniske udstyr Høremæssig status: Oplysninger (pædagogblad og audiogram) fra høreklinik/audiologisk afdeling/ci-center vedlægges HA/CI Bag øret i øret CI BAHAS Højre: Fabrikat type Venstre: Fabrikat type Bruges der kommunikationsteknisk udstyr i undervisningen? Ja Nej Hvis JA: Lærermikrofon - Fabrikat: Type Elevmikrofon(er) - Fabrikat Type Andet: Medsend evt. fotos af udstyret Synsmæssig status: Side 4 / 6
Oplysninger om eleven - Udfyldes i samarbejde med skolen Undervisningsmæssig status: (Elevplan vedlægges) Elevens faglige niveau Dansk: Matematik: Andre fag: Støttetimer i klassen, på hold, individuelt Hvornår? Hvor ofte og hvordan? Hvem læser støttetimerne? Elevens status kommunikativt og socialt (forhold til skole, kammerater, voksne, søskende): Sproglige og talemæssig status: (evt. bilag) Undersøgelser og test: (evt. bilag) Pædagogiske: Psykologiske: Motoriske: Lægefaglige: Hvilke tiltag har hidtil været iværksat lokalt? Side 5 / 6
Tilladelse til at indhente yderligere oplysninger, pædagogisk, psykologisk og lægefagligt Ja Nej Høreklinik/audiologisk afdeling/ci-center orienteret om konsulentbistand Ja Nej Er der behov for tolk? Ja Nej Hvis ja - Hvilket sprog Dato: Forældreunderskrift: Kommunal henvisning ved tale-hørekonsulent: Dato: Underskrift og stempel: Henvisningsskemaet sendes til: Eller sendes elektronisk til inge.vesterlund.jensen@rsyd.dk Side 6 / 6