Nationale kliniske retningslinjer (NKR) Formidling og implementering Lif Gå-hjem møde 3. september 2014 Chefkonsulent, sektionsleder Lisbeth Høeg-Jensen lhj@sst.dk 1
Om præsentationen Hvad er en national klinisk retningslinje (NKR)? Hvad er de foreløbige erfaringer fra arbejdet med at udarbejde de første 16 NKR? Hvordan arbejder Sundhedsstyrelsen med at understøtte formidling, implementering og monitorering af de udarbejdede NKR? 2
Hvad er en national klinisk retningslinje (NKR)? Finansloven 2011: Udarbejdelse af 50 NKR i perioden 2012-2015 Kriterier: Sygdomsbyrde, ressourceforbrug, store variationer i praksis, politisk prioritet, ny risikobetonet teknologi, mulige indikationsskred. Beslutningsstøtte til klinikere Ca. 10 nedslagspunkter i patientforløbet, hvor evidensen gennemgås systematisk Et supplement og input til landsdækkende, regionale og kommunale retningslinjer Tværfaglige og evt. tværsektorielle 3
Hvad er en national klinisk retningslinje (NKR)? Systematisk udarbejdede stram projekt- og metodestyring, metodehåndbog, GRADE, stramme tidsplaner Evidensens kvalitet og anbefalingens styrke fremgår eksplicit Fuldtekstversion og quick guide Under et års produktionstid Hvad er en national klinisk retningslinje ikke: Ikke en lærebog baseret på (få) spørgsmål og svar (anbefalinger) Ikke en forløbsbeskrivelse kun nedslagspunkter Ikke en løsning på organisatoriske udfordringer f.eks. ikke en visitationsretningslinje 4
Nationale kliniske retningslinjer er beslutningsstøtte - ikke lovgivning 5
6
Organisatorisk set-up Styregruppe Nationalt udvalg Arbejdsgrupper omkring metodevalg m.m. En arbejds- og referencegruppe for hver NKR Sekretariatsbetjening af hver NKR: Projektleder og sekretær Formand (intern eller ekstern) Fagkonsulent Metodekonsulent 7
Metodemæssigt set-up Formulering af 10 fokuserede spørgsmål (PICOs) Systematisk litteratursøgning, herunder efter eksisterende guidelines Kvalitetsvurdering af guidelines og studier Sammenfatning af evidensen og formulering af anbefalinger ved hjælp af GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) Offentlig høring 8
GRADE Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation Et systematisk redskab til at: Fokusere klinisk relevante problemstillinger Vurdere kvaliteten af sundhedsvidenskabelig evidens Komme fra evidens til anbefalinger Metoden indebærer: Eksplicitte kriterier for op- og nedgradering af evidensen Transparens i processen fra evidens til anbefaling En klar adskillelse mellem kvaliteten af evidensen og styrken af anbefalingen 9
Grade up Grade down P I C O Outcome Outcome Outcome Outcome Evidence synthesis Critical Critical Important Not Summary of findings & estimate of effect for each outcome Randomization increases initial quality 1. Risk of bias High 2. Inconsistency Moderate O 3. Indirectness Low OO 4. Imprecision Very low OOO 5. Publication bias 1. Large effect 2. Dose response 3. Opposing bias & Confounders Recommendation Grade recommendations For or against (direction) Strong or conditional/weak (strength) By considering balance of: Quality of evidence Balance benefits/harms Values and preferences Revise if necessary by considering: Resource use (cost) Guideline Grade overall quality of evidence across outcomes based on lowest quality of critical outcomes Formulate Recommendations ( ) The panel recommends that.should... ( ) The panel suggests that.should... (? ) The panel suggests to not... (? ) The panel recommends to not... ( )
God praksis anbefaling når der mangler evidens God praksis bygger på faglig konsensus blandt medlemmerne af arbejdsgruppen, der har udarbejdet den kliniske retningslinje Kan være for eller imod en intervention Anvendes når der ikke foreligger evidens 11
Hvad er de foreløbige erfaringer fra arbejdet med at udarbejde de første 16 NKR? 12
Krav om kort tidshorisont og stor produktion men kun lønmidler til eksterne konsulenter Høje forventninger og mange interessenter Initialt behov for at udvikle metode og retningslinjer samtidigt
Udfordringer 14
Foreløbige erfaringer Stort arbejde at vurdere evidensen og kræver uddannelse Nødvendigt at afgrænse retningslinjerne Svært at være pragmatiske med metoden, da systematik og konsistens på tværs ligger implicit i tilgangen Evidensen er ofte af lavere kvalitet end ønsket 15
Foreløbige erfaringer (forts.) Vigtigt at holde tungen lige i munden, når man skal fra evidens til anbefalinger Vigtigt at formidle implikationen af svage (betingede) anbefalinger Bistand fra metodekonsulent er central - Uvildig sparringsparter som kan give modspil i forhold til: Litteraturudvælgelse Afgrænsning af retningslinjen Evidensvurderingen Hvordan man kommer fra evidens til anbefaling 16
Hvordan arbejder Sundhedsstyrelsen med at understøtte implementering og monitorering af de udarbejdede NKR? 17
Status for arbejdet Maj 2014 Notat om effekten af implementeringstiltag Online implementeringsværktøjskasse April - september 2014 Kortlægning af anvendelse af og ønsker til nationale kliniske retningslinjer i regioner, kommuner og praksis med fokus på implementering, IT-understøttelse og monitoreringsmuligheder Pilotafprøvning af MagicApp (forfatterværktøj og online formidlingsplatform) 18
Identificerede implementeringsudfordringer Anbefalingers status og terminologi Retningslinjernes tilgængelighed (udformning og formidling) Retningslinjernes aktualitet, herunder opdatering Forskellige ønsker til distribution (IT-understøttelse og ITintegration) Organisering, arbejdsdeling/rollefordeling og forankring i eksisterende (ledelses- og kvalitets-)systemer Løsning? 19
Identificerede monitoreringsudfordringer En NKR kan ikke implementeres og monitoreres 'separat' fra andre retningslinjer, instrukser etc. Anbefalingerne fra en NKR skal implementeres i de eksisterende landsdækkende, regionale og kommunale retningslinjer dvs. de kan ikke monitoreres selvstændigt Eksisterende data kan ofte ikke understøtte de ønskede monitoreringspunkter Monitorering af NKR skal ses i sammenhæng med andre initiativer vedr. monitorering - nationalt, regionalt og kommunalt Løsning? 20
21