Projektbeskrivelse. - Lærings- og kvalitetsteam på det specialiserede palliative område

Projektbeskrivelse - Lærings- og kvalitetsteam på det specialiserede palliative område 1

Indholdsfortegnelse 1. Indledning s. 3 2. Projektfaser s. 4 3. Tidsperspektiv for forbedring på det specialiserede palliative område s. 5 4. Deltagere s. 5 5. Projektets formål s. 6-5.1: Halvering af antallet af patienter, der henvises til specialiseret palliation, men ikke modtages s. 7-5.2 Andelen af patienter der udfylder EORTC screeningsskema øges med 15 procentpoint s. 8-5.3: Andelen af patienter der oplever forbedring af livskvaliteten som følge af behandling skal øges med 10 procentpoint s. 9-5.4: Forbedring af de pårørendes vurdering af behandlingsforløbet s. 11-5.4.1: Pakker i relation til måling med VOICES-SF s. 12-5.4.2: Advanced Care Planning (ACP) i relation til måling med VOICES-SF s. 12-5.5: Sammenhæng mellem mål og de enkelte behandlingselementer s. 13-5.6: Patient reported outcome measure (PROM) s. 15-5.7: Brugerinddragelse s. 15 6. Uddannelsesbehov s. 16-6.1: Uddannelse af ledere s. 16-6.2: Uddannelse af lokale forbedringsteam og dataansvarlige s. 17-6.2.1: Læringsseminarer s. 18-6.2.2: Særlig uddannelse af dataansvarlige s. 18-6.3: Uddannelse af frontpersonale s. 19-6.3.1: E-læringsprogram s. 19-6.4: Lokal sparring s. 20 7. IT-understøttelse s. 20 8. Governancestruktur s. 21 9. Evaluering s. 24-9.1 Afslutningsevent s. 24 10. Tidsplan s. 25 2

11. Budget s. 26 1. Indledning Det nye kvalitetsprogram har et stærkt fokus på systematisk anvendelse af data som drivkraft for kvalitetsudvikling. De kliniske kvalitetsdatabaser indeholder en rig mængde af data, som det er oplagt også at anvende til kvalitetsudvikling. Samtidig er databaserne velegnede værktøjer til monitorering af kvalitetsudvikling. På den baggrund er det oplagt at oprette lærings- og kvalitetsteams med afsæt i kliniske kvalitetsdatabaser. Regionernes Kliniske Kvalitetsprogram (RKKP) og Dansk Multidisciplinær Cancer Gruppe for den palliative indsats (DMCG-PAL) har peget på Dansk Palliativ Database (DPD) som et oplagt område at etablere et lærings- og kvalitetsteam. Etablering af et lærings- og kvalitetsteam med afsæt i DPD vil generere viden om og erfaring med at koble arbejdet med lærings- og kvalitetsteams til en klinisk kvalitetsdatabase og kan således bruges som et modelprojekt for kommende lærings- og kvalitetsteams med afsæt i kliniske kvalitetsdatabaser. I regi af Danske Regioner har der været nedsat en arbejdsgruppe bestående af regionale repræsentanter fra de specialiserede palliative afdelinger/teams, regionernes administration og senere repræsentanter fra hospices fra hver region. Arbejdsgruppens opgave har været at udarbejde en detaljeret projektbeskrivelse. Arbejdsgruppens fokus har været på: Definition af ønskede kvalitetsgevinster som følge af projektet, herunder foreløbig beskrivelse af kliniske pakker Afgrænsning af projektet, herunder eventuel opdeling i projektfaser Uddannelsesbehov som følge af projektets formål IT-understøttelse grundet konneks til Dansk Palliativ Database Økonomi Herudover har arbejdsgruppen forholdt sig til spørgsmål om brugerinddragelse og patientoplevet kvalitet. Begge områder er indarbejdet systematisk i projektbeskrivelsen. Projektbeskrivelsen er udarbejdet i foråret 2015. Såfremt styregruppen for lærings- og kvalitetsteams godkender etablering af lærings- og kvalitetsteam med afsæt i Dansk Palliativ Database, vil Arbejdsgruppen gennemgå de opstillede mål for kvalitetsforbedring med henblik på at skærpe målene. 3

2. Projektfaser Arbejdsgruppen er enig om, at forbedringsprojektet i første omgang retter sig mod den specialiserede palliative behandling på hospitalerne og hospices. Projektbeskrivelsens kapitler om uddannelse, ITunderstøttelse, governance og økonomi retter sig derfor udelukkende mod behovene på det specialiserede palliative niveau. Fokus er lagt på det specialiserede niveau, selvom arbejdsgruppen også er enig om, at hvis behandlingskvaliteten for alvor skal løftes på det palliative område, skal forbedringsindsatsen inkludere alle områder indenfor den palliative behandling dvs. både det specialiserede niveau, det basale palliative niveau på hospitalerne samt palliativ behandling i kommunalt regi og almen praksis. Et generelt kvalitetsløft af den palliative behandling vil dog omfatte store dele af det samlede danske sundhedsvæsen og derfor har Arbejdsgruppen vurderet, at det i første omgang fører for vidt at inkludere den basale palliative behandling på hospitalerne og den palliative behandling i kommunalt regi og almen praksis i forbedringsprojektet. Et andet forhold der taler for afgrænsningen af projektet er, at det aktuelt kun er det specialiserede niveau, der indberetter til Dansk Palliativ Database. For på sigt at muliggøre et generelt kvalitetsløft af den palliative behandling, anbefaler Arbejdsgruppen, at forbedringsindsatsen på det specialiserede palliative niveau opfattes som en Fase 1. Arbejdsgruppen anbefaler, at resultaterne og erfaringerne fra forbedringsindsatsen på det specialiserede palliative niveau udgør grundlaget for vurdering af, om der efterfølgende skal iværksættes en Fase 2 og eventuelt Fase 3 for forbedring af den palliative behandling. Både Fase 2 og 3 vil omfattede såvel det maligne som det nonmaligne område, dvs. Fase 2 og 3 vil omfatte andre diagnoser end kræft. En Fase 2 vil fokusere på den basale palliative behandling på hospitalerne. En Fase 3 vil fokusere på palliativ behandling i kommunalt regi og almen praksis. Iværksættelse af en eventuel Fase 2 og 3 vil bero på en beslutning i Styregruppen for lærings- og kvalitetsteams. 4

3. Tidsperspektiv for forbedring af behandlingskvalitet på det specialiserede palliative område Lærings- og kvalitetsteams etableres som udgangspunkt for 2 år. De ønskede kvalitetsforbedringer forudsættes derfor realiseret indenfor denne tidsramme. En eventuel opstart af Fase 2, vurderes at kunne påbegyndes efter ca. halvandet år, såfremt resultaterne fra Fase 1 er tilstrækkeligt positive. 4. Deltagere I projektet deltager alle landets palliative enheder/teams og hospices. Der vil i alt være 44 deltagende enheder: Tabel 1: Deltagende enheder fra de enkelte regioner Region Hovedstaden 5 Palliative enheder/teams 4 Hospices Region Sjælland 6 Palliative enheder/teams 3 Hospices Region Syddanmark 4 Palliative enheder/teams 5 Hospices Region Midtjylland 6 Palliative enheder/teams 5 Hospices Region Nordjylland 4 Palliative enheder/teams 2 Hospices 5

5. Projektets formål Det palliative område skiller sig ud fra andre medicinske områder, der behandler patienter med livstruende eller dødelige sygdomme derved, at behandlingens formål ikke er overlevelse eller længst mulig restlevetid. Derimod er behandlingens primære formål at give patienten størst mulig livskvalitet i den resterende levetid og samtidigt støtte patientens pårørende. Forbedring af behandlingskvalitet på det palliative område må derfor fokusere på, om der opnås en samlet forbedring af patienternes livskvalitet og om de pårørendes tryghed i forløbet styrkes, herunder om belastningen af de pårørende reduceres. Den specialiserede palliative behandling er desuden karakteriseret ved, at det for langt størstedelens vedkommende er kræftpatienter, der modtager specialiseret palliativ behandling. Det er dog forventeligt, at andre patientgrupper fremover i stigende grad vil modtage specialiseret palliativ behandling det gælder eksempelvis, hjertepatienter, KOL-patienter og nyrepatienter. Arbejdsgruppen har lagt vægt på, at målene for forbedring, og i videst muligt omfang også de kliniske pakker der implementeres, skal være generiske, således at de også vil kunne finde anvendelse i forhold til andre patientgrupper end kræftpatienter. Behandlingens formål har været i centrum for Arbejdsgruppens overvejelser i forhold til de kvalitetsgevinster, der skal opnås gennem forbedringsprojektet. Derudover har Arbejdsgruppen vurderet data i DPD med fokus på at identificere områder, hvor kvaliteten vurderes at være utilstrækkelig eller, hvor der er stor variation. På baggrund af disse overvejelser, har arbejdsgruppen opsat følgende mål for forbedringsprojektet: Mål 1: Halvering af antallet af patienter, der henvises til specialiseret palliation, men ikke modtages. Mål 2: Andelen af patienter der udfylder EORTC screeningsskema øges med 15 procentpoint. Mål 3: Andelen af patienter der oplever forbedring af livskvaliteten som følge af behandling skal øges med 10 procentpoint. Mål 4: Forbedring af de pårørendes vurdering af behandlingsforløbet (måltal endnu ikke fastsat) 6

5.1. Halvering af antallet af patienter, der henvises til specialiseret palliation, men ikke modtages I 2014 var der 2.350 patienter, der blev henvist til specialiseret indsats og opfyldte visitationskriterierne, men som ikke blev modtaget hverken af palliativt team eller hospice. Det svarer til 20 % af alle henviste patienter. En en-til-en sammenligning af variationen mellem regionerne er ikke mulig, da visitationskriterierne varierer regionerne imellem. Arbejdsgruppen anbefaler, at man arbejder hen mod ens visitationskriterier. Det falder dog udenfor projektets formål at udarbejde ens visitationskriterier. Af årsrapporten fra Dansk Palliativ Database for 2014 fremgår det, at der indenfor de enkelte regioner er betydelig variation i andelen af patienter der ikke modtages. Tabel 2: Andel af ikke-modtagne patienter Andel ikke modtagne patienter (Palliative teams) Andel ikke modtagne patienter (Hospice) Minimum Maksimum Minimum Maksimum Region Hovedst. 0 % 26 % 13 % 42 % Region Sjælland 0 % 15 % 34 % 46 % Region Sydd. 6 % 14 % 22 % 49 % Region Midtjylland 5 % 11 % 22 % 37 % Region Nordjylland 6 % 14 % 2 % 18 % Det er svært at forsvare, at så mange patienter ikke får deres ønske om specialistbistand opfyldt. Yderligere er der meget stor variation mellem enheder, og i fire regioner lavere tal for hospice end for palliative teams/enheder. Siden Dansk Palliativ Databases start i 2010 har tallet på 20 % været stabilt. Det er med andre ord ikke lykkedes at nedbringe problemet, der hvert år vokser i absolutte tal. For mange af patienterne gælder formentlig, at de har haft en forventning om at få det specialiserede tilbud enten hospice eller palliativt team men ikke fik det. Der er efter Arbejdsgruppens opfattelse tale om et svigt, der kan have forringet patienternes sidste levetid og lagt unødig byrde på de pårørende. En halvering af antallet af patienter, der ikke modtages efter henvisning, vil givetvis betyde, at flere patienter modtager behandling. Nogle patienter vil dog efter modtagelse blive vurderet til ikke at have behov og andre vil starte behandling i hjemmet. Arbejdsgruppen vurderer derfor, at målsætningen om at halvere antallet af patienter, der ikke modtages efter henvisning, kan nås indenfor de eksisterende rammer for den specialiserede palliative behandlingen ved at optimere evnen til at modtage patienterne hurtigt. 7

I forhold til at nå målet om halvering af andelen af patienter, der ikke modtages, vil det givetvis være nødvendigt at ensrette visitationskriterier og sikre samarbejde mellem de specialiserede palliative enheder indenfor hver region. Behovet for ensretning og samarbejde skal afklares. Ved konsekvent implementering af nedenstående pakke, er det arbejdsgruppens vurdering, at lokale organisatoriske forhold, der hindrer at henviste patienter modtages, kan identificeres. På baggrund heraf kan lokale praksisser ændres således at evnen til at modtage patienterne hurtigt optimeres. Visitationspakke: - 95 % af alle patienter henvist til specialiseret palliativ behandling modtager indenfor en uge personlig, lægelig visitation, hvor det afklares, om der er behov 5.2 Andelen af patienter der udfylder EORTC screeningsskema øges med 15 procentpoint Det er videnskabeligt dokumenteret, at brug af screeningsskemaer ved påbegyndelse af behandling giver personalet en forbedret indsigt i patienternes behov. I dette projekt udgør screeningsskemaet desuden grundlaget for både pakker og effektvurdering, hvorfor andelen bør være så høj som overhovedet muligt. Der vil dog være en øvre grænse som følge af, at patienterne selv skal kunne levere svarene: Nogle patienter, navnlig dem, der indlægges, er ikke tilstrækkeligt klare til dette. Andelen var i 2014 på landsplan 55% med meget stor variation mellem enheder (9% til 90%) og stor variation mellem regioner. Tabel 3: Andel af patienter, der har udfyldt screeningsskema (DPD Årsrapport 2014) Andel udfyldte Andel udfyldte (Palliative teams) (Hospice) Minimum Maksimum Minimum Maksimum Region Hovedst. 41 % 75 % 20 % 66 % Region Sjælland 56 % 86 % 14 % 64 % Region Sydd. 51 % 74 % 17 % 58 % Region Midtjylland 58 % 90 % 37 % 87 % Region Nordjylland 34 % 67 % 9 % 42 % Standarden har hidtil været 50%, men i Årsrapport 2014 blev det konkluderet, at den kunne hæves, i hvert fald for palliative teams/enheder. Målsætningen er en forøgelse til samlet 70%. Ca. 2/3 af patienterne ses i de palliative teams, og forøgelsen kan finde sted ved, at palliative teams/enheder øges til gennemsnitlig 75% og hospice til 60%. 8

5.3 Andelen af patienter der oplever forbedring af livskvaliteten som følge af behandling skal øges med 10 procentpoint Patienterne søges på nuværende tidspunkt screenet for ni af de hyppigst forekommende symptomer og problemer ved modtagelsen til specialiseret indsats. Udførelse af denne screening sker med spørgeskemaet EORTC QLQ-C15-PAL og indgår som en kvalitetsindikator i DPD. Dette har den oplagte effekt, at man sikrer standardiseret afdækning af en række vigtige problemstillinger på tidspunktet for påbegyndelse af indsatsen. Der mangler dog en opfølgning på denne indledende screening, hvor det belyses, om den palliative indsats har hjulpet. En sådan opfølgning er vedtaget af bestyrelsen for DPD, men der har endnu ikke været ressourcer til at implementere den. Tidspunktet for opfølgning kunne være 1-2 uger, idet det skal være så tidligt, at mange er med, og så der hurtigt kan ageres på resultaterne, men samtidig skal der være et interval til at afvente resultater af de første initiativer. Grundet patienternes fysiske og/eller mentale tilstand vil ikke alle patienter kunne udfylde spørgeskemaet. Dette gælder eksempelvis delirøse patienter. En indledende screening for delirium foretages derfor for alle patienter der modtages til specialiseret palliativ behandling. Delirium vil desuden umuliggøre samtale vedrørende advanced care planning (se afsnit 5.4.1). Arbejdsgruppen anser det i henhold til ovenstående målsætning for realistisk på landsplan at øge forventningen (standarden) fra de nuværende 50 % til 75 % for palliative teams, mens et realistisk mål for hospice vil være 60 %, hvilket samlet vil føre til en øgning med 15 % point fra 55 til 70 %. Grundet at patienternes tilstand forventeligt forværres gennem behandlingsforløbet, vil der være færre patienter der kan udfylde spørgeskemaet til 2. screening, men skønsmæssigt 2/3 vil kunne. For palliative teams vil 50 % af alle modtagne patienter således skønsmæssigt kunne deltage ved 2. screening, mens det for hospices vil være 40 % af alle modtagne patienter, der kan deltage. Ekspertgruppen (se afs. 8) vil løbende vurdere, om projektets resultater kan begrunde, at standarderne for udfyldning af EORTC QLQ-C15-PAL øges yderligere. En opfølgning kan være en meget konkret status, hvor resultaterne kan indgå i en diskussion og vurdering mellem patient og personale af, om der er behov for justering af den oprindeligt lagte plan. Navnlig kan der fokuseres på de problemer, der ikke er afhjulpet. Samtidig vil disse resultater give et værdifuldt indblik i, hvor godt det lykkes at afhjælpe de forskellige problemer. Der findes i dag ingen viden om dette på nationalt plan. Yderligere findes der ingen viden om, hvor vidt resultaterne nogle steder er bedre end andre. Man ville således kunne sammenligne resultater og inspirere hinanden. Samtidig er både den initiale screening og opfølgningen oplagte omdrejningspunkter for en systematisk kobling til specifikke pakker, der tager udgangspunkt i bestemte problemstillinger, fx smerte, kvalme, osv. Ved den initiale screening kan det for hvert problem over et vist niveau registreres, om en specifik guideline med bestemte elementer (fx udredning og behandling) er overholdt. Og tilsvarende kan man ved 9

opfølgningen fokusere på de problemer, der ikke er afhjulpet. Igen kan retningslinjen følges, nu potentielt med udgangspunkt i utilstrækkeligt resultat af den oprindelige plan. For at kunne måle om målsætningen for den patientoplevede livskvalitet opfyldes, vil det være nødvendigt at fastlægge en baseline for første og anden screening med EORTC QLQ-C15-PAL. Baseline fastlægges ved at de specialiserede palliative teams samt hospice påbegynder opfølgende screening med EORTC QLQ-C15- PAL umiddelbart efter afholdelse af ledelsesseminar (se afs. 6.1) og henover anden halvdel af 2016. Baseline vil være fastlagt inden første læringsseminar (se afs. 6.2.1). Arbejdsgruppen har vurderet, at en forbedring af den patientoplevede livskvalitet på 10 procentpoint er en både ambitiøs og realistisk målsætning. Målsætningen skal ses i lyset af, at patienterne er uhelbredeligt syge og dermed må det forventes, at mange patienter oplever en reduceret livskvalitet uanset kvaliteten af den specialiserede palliative behandling. I relation til screening med EORTC QLQ-C15-PAL udarbejdes nedenstående pakker: Inden 1. screening med EORTC QLQ-C15-PAL Der udføres Delir-screening for 95 % af alle modtagne patienter På baggrund af resultaterne fra 1. screening med EORTC QLQ-C15-PAL iværksættes én eller flere symptompakker, ex: Smerte Dyspnø Depressionspakke Kvalme For de patienter den enkelte symptompakke er relevant for gælder, at 95 % af alle patienter modtager alle elementer i den givne symptompakke. Symptompakkerne udarbejdes i henhold til best practice, retningslinjer m.v. Pakkerne er udarbejdet inden 1. læringsseminar (se afs. 6.2.1). De enkelte pakker gives til patienten, hvis scoren på EORTC QLQ-C15-PAL for relevante symptom er 3 eller 4. Hvis screening med EORTC QLQ-C15-PAL viser behov for flere pakker, er det op til en konkret vurdering i hvilken rækkefølge pakkerne givet til patienten. Pakkerne dækker ikke alle de ni områder, der screenes for gennem EORTC QLQ-C15-PAL. Arbejdsgruppen har dog valgt at fokusere på disse pakker ud fra følgende hensyn: Der eksisterer kliniske retningslinjer for behandling af de symptomer pakkerne retter sig mod En stor del af patienterne vil have en eller flere af de symptomer pakkerne retter sig mod 10

De specialiserede palliative enheder er generelt små, det vil derfor være nødvendigt at arbejde med et begrænset antal pakker 5.4 Forbedring af de pårørendes vurdering af behandlingsforløbet Da specialiseret palliativ behandling afsluttes med, at patienten afgår ved døden, vil det i sagens natur aldrig være muligt at få patienten vurdering af egen livskvalitet set over hele behandlingsforløbet. Derfor må de pårørendes vurdering inkluderes for at få et mere komplet billede. Der udføres for tiden en landsdækkende undersøgelse i et forskningsprojekt udgående fra Bispebjerg Hospital i samarbejde med DPD. Analysen af de danske data viste et stort emnemæssigt overlap med det engelske spørgeskema VOICES-SF, som er udviklet til at måle pårørendes vurdering af palliative behandlingsforløb. Det engelske skema er grundigt oversat til dansk og afprøvet her, hvorefter der er lavet de nødvendige tilpasninger. Den danske udgave bruges nu i en undersøgelse af 1.500 efterladte ægtefæller til patienter behandlet i specialiserede enheder. Data fra nævnte forskningsprojekt kan anvendes som baseline for måling af forbedring af de pårørendes vurdering. Arbejdsgruppen afventer resultaterne fra den igangværende undersøgelse med VOICES-SF, før der sættes konkret tal på en forbedring, der skal opnås i forhold til pårørende vurdering af kvalitet. De nødvendige resultater vil være klar tidsnok til opstart af lærings- og kvalitetsteam i efteråret 2016. VOICES-skemaet er meget omfattende og af hensyn til svarprocent og databehandling (se afsnit 7), vurderer Arbejdsgruppen, at det er mest hensigtsmæssigt at udvælge et begrænset antal spørgsmål fra VOICES-SF, som der måles på i forhold til den ønskede forbedring af pårørendevurderet kvalitet. Arbejdsgruppen vurderer, at det vil være tilstrækkeligt at måle på ca.5 spørgsmål. Resultaterne fra den danske undersøgelse med VOICES vil, når de foreligger, kunne anvendes som grundlag for den endelige udvælgelse af spørgsmål, som det vil være relevant at måle på. Ved at begrænset antallet af spørgsmål vurderer Arbejdsgruppen, at det er realistisk at nå en svarprocent på 60 %. Der vil være en administrativ opgave med at udsende spørgeskemaer til de pårørende. Arbejdsgruppen anbefaler, at de enkelte enheder identificerer nærmeste pårørende og udsender spørgeskema 3 måneder efter patientens død. Arbejdsgruppen anbefaler, at følgende spørgsmål fra VOICES-SF bruges som centrale outcomes i projektet: 1) Alt taget i betragtning, mener du så, at han/hun døde det rigtige sted? (Svar: Ja/Nej/Ved ikke) 2) I de sidste to dage: Hvordan vil du alt i alt bedømme den grad af støtte, han/hun modtog fra de personer, der tog sig af ham/hende, inden for følgende områder? a. Smertelindring b. Lindring af andre symptomer end smerte (Svar: Fremragende, God, Rimelig, Dårlig, Ikke relevant, Ved ikke) 11

5.4.1 Pakker i relation til måling med VOICES-SF Konsekvent implementering af de symptom pakker, der blev skitseret i afsnit 4.2. forventes at give effekt på de pårørende vurdering af kvaliteten. Udover symptompakkerne vil følgende pakker blive implementeret i relation til pårørende vurderet kvalitet: Delir-pakke Pakker vedr. støtte til pårørende Delir-pakken Alle elementer i Delir-pakken gives til 95 % af de patienter, der efter delir-screening vurderes som delirøse. Pårørende pakker Der vil blive udarbejdet to pakker; en målrettet voksne pårørende og én målrettet teenagere som pårørende. I de tilfælde hvor modtagne patienter har pårørende, vil 95 % af de pårørende modtage alle elementer i den relevante pakke. For både delir-pakken og pårørende pakkerne gælder, at de udarbejdes i henhold til best practice, retningslinjer m.v. Pakkerne er udarbejdet inden 1. læringsseminar (se afsnit 6.2.1) 5.4.2 Advanced Care Planning (ACP) i relation til måling med VOICES-SFDer er generel enighed om, at det er hensigtsmæssigt, hvis patientens ønsker til fremtidig pleje og behandling er kendte for sundhedspersonalet, ligesom det er hensigtsmæssigt, at de pårørende kender disse ønsker. Det gælder fx ønsker til specifik behandling, til behandlingsaggressivitet, og hvor patienten helst vil plejes og dø. Vil patienten for enhver pris prøve al tænkelig behandling, eller er der en grænse? Er det vigtigt at blive indlagt for at få behandling den sidste tid, eller er det vigtigt at være derhjemme? Ofte er der tale om en proces, hvor der gennem behandlingsforløbet er brug for god kommunikation, ofte i flere samtaler, om svære og følsomme emner, hvor patientens ønsker søges afklaret, og hvor de diskuteres i forhold til de muligheder, der er i sundhedsvæsenet, både behandlingsmæssigt og organisatorisk. Det er paradoksalt, at på trods af, at der er enighed om vigtigheden af en sådan afklaring, så sker det ofte ikke, eller alt for sent. Et af de centrale spørgsmål ved ACP drejer sig om afklaring af patientens ønsker til, hvor de gerne vil være den sidste tid, så vidt muligt med tilstedeværelse og inddragelse af nærmeste pårørende. Det vides også, at dette ønske kan ændre sig, fx vil patienten måske gerne være hjemme, men hvis der kommer komplikationer til, er det måske bedre med hospital. Som et centralt succeskriterium anvendes VOICES 12

spørgsmålet om, hvor vidt den pårørende vurderer, at patienten døde det rette sted. Den pårørende vil forventeligt som følge af ACP i højere grad vil være klar over patientens præferencer. Delirøse patienter vil ikke kunne gennemføre en ACP samtale. Advanced Care Planning ACP samtale gennemføres for 95 % af alle ikke-delirøse patienter. 5.5 Sammenhæng mellem mål og de enkelte behandlingselementer Sammenhængen mellem projektets overordnede mål og de enkelte behandlingselementer er illustreret nedenfor. 13

Resultatmål Pakker Indledende screening Visitationspakke Halvering af antallet af patienter, der henvises til specialiseret palliation, men ikke modtages Procesmål: 95 % af alle patienter henvist til specialiseret palliativ behandling modtager indenfor en uge personlig, lægelig visitation, hvor det afklares, om der er behov. Andelen af patienter der oplever forbedring af livskvaliteten som følge af behandling skal øges med 10 procentpoint. Hospitaler: Opfølgende EORTC screening for 50 % af patienterne Hospices: Opfølgende EORTC screening for 33 % af patienterne Symptompakker Smerte Dyspnø Depression Kvalme Obstipation Procesmål: 95 % af alle relevante patienter modtager alle elementer i de givne symptompakker. Screening med EORTC QLQ-C15-PAL Procesmål for ikke-delirøse patienter: Hospitaler: 75 % af patienterne EORTCscreenes Hospices: 50 % af patienterne EORTCscreenes Forbedring af de pårørendes vurdering af behandlingsforløbet VOICES: Smertelindring? VOICES: Lindring af andre symptomer? VOICES: Patienten døde det rette sted VOICES: Andre spørgsmål der udvælges, når baseline foreligger Delir-pakken Procesmål: Alle elementer i Delir-pakken gives til 95 % af de patienter, der efter delirscreening vurderes som delirøse. ACP-samtale Procesmål: ACP samtale gennemføres for 95 % af alle ikke-delirøse patienter. Pårørendepakker Procesmål: I de tilfælde hvor modtagne patienter har pårørende, vil 95 % af de pårørende modtage alle elementer i den relevante pakke. Delir-screening Procesmål: Der udføres Delirscreening for 95 % af alle modtagne patienter 14

5.6 Patient reported outcome measure (PROM) To af projektets tre resultatmål er direkte knyttet til måling af brugeroplevet kvalitet og både EORTC QLQ- C15-PAL og VOICES-SF kan betegnes som PROM værktøjer. Det er derfor Arbejdsgruppen vurdering at projektet lægger sig i forlængelse af den udviklingstendens i sundhedsvæsenet generelt, der pointerer vigtigheden af at supplere traditionelle kliniske kvalitetsmål med målinger af patientoplevet/brugeroplevet kvalitet. Projektet lægger sig desuden i forlængelse af den aktuelle videreudvikling af de kliniske kvalitetsdatabaser, hvor indarbejdelse af PROM indgår som et centralt udviklingsområde. Det er arbejdsgruppen vurdering, at projektet kan bidrage med vigtig erfaring til lignende projekter vedrørende systematisk brug af PROM. 5.7 Brugerinddragelse Da et centralt formål med specialiseret palliativ behandling er, at opnå en samlet forbedring af patienternes livskvalitet og reduktion af de pårørendes belastning, har Arbejdsgruppen lagt vægt på, at brugerinddragelse indgår systematisk i projektet. Brugerinddragelsesbegrebet er vidt forgrenet, men centralt for det aktuelle fokus på brugerinddragelse er det hensyn, at behandlingen tager udgangspunkt i brugerens behov og ønsker, det vil sige at behandlingen er brugercentreret. Både den indledende screening med EORTC QLQ-C15-PAL samt ACP-samtalen har til formål at klarlægge patientens og de pårørendes behov og ønsker og indrette behandlingen herefter. Brugercentret behandling indgår derfor som et centralt element i projektet. Det er Arbejdsgruppens vurdering, at projektet kan bidrage med vigtig viden og erfaring i forhold til at indarbejde brugerinddragelse systematisk i lignende projekter. 15

6. Uddannelsesbehov Arbejdsgruppen har vurderet, at det rent klinisk faglige indhold i projektet ikke skaber behov for ekstra uddannelse. Hvis arbejdet med det kliniske indhold i pakkerne kræver opkvalificering af medarbejdere vil det være et lokalt ledelsesansvar. Uddannelsesbehovene knytter sig derfor udelukkende til kompetenceopbygning i forhold til at arbejde med forbedringsmetoder. Arbejdsgruppen har vurderet behovet ud fra følgende overordnede hensyn: Personale og ledelse på de specialiserede palliative afdelinger/teams samt hospice skal have de nødvendige kompetencer for at kunne gennemføre forbedringsarbejdet Regionernes/sygehusenes eksisterende kompetencer indenfor forbedringsarbejde skal bringes i anvendelse, så der sikres mulighed for løbende sparring og uddannelse lokalt Uddannelsen af personalet skal bidrage til, at regionernes samlede kompetencer indenfor forbedringsarbejde styrkes 6.1 Uddannelse af ledere Den daglige ledelse i de palliative enheder spiller en central rolle i forhold til at holde fokus i afdelingen og skal legitimere forbedringsteamets løbende afprøvninger og efterspørgsler af data. Ledelsen gives de nødvendige kompetencer gennem: Éndags ledelsesseminar der formelt indleder projektet. På seminaret deltager ca. 2 personer fra hver palliativ enhed. Desuden deltager forbedringseksperter ledelsesrepræsentanter i alt deltager ca. 100 personer. 3 læringsseminarer der afholdes i løbet af projektperioden (se afs. 6.2.1) Målet med det indledende ledelsesseminar er at skabe ledelsesopbakning til projektet og lægge grunden til det nødvendige lokale ledelsesfokus. Arbejdsgruppen anbefaler at ledelsesseminaret fokuseres omkring oplæg fra talere med impact factor, eksempelvis: En dansk profil indenfor forbedringsarbejde En profileret udenlandsk oplægsholder med ekspertise indenfor forbedringsarbejde og evt. palliativ behandling. En repræsentant fra kredsen af Styregruppen for lærings- og kvalitetsteams En repræsentant fra arbejdsgruppen En dansk faglig kapacitet indenfor palliativ behandling 16

Ledelsen skal efter seminaret kunne: Sikre at alle medarbejdere gennemfører E-læringskurset i forbedringsmetoder Afklare lokal organisering Udpege dataansvarlig Udpege Forbedringsteam Afklare implementering af pakkerne lokalt og evt. behov for fællesregional udrulningsplan (se afs. 8 regionale ledelsegrupper) Sikre lokal fremdrift efter projektets opstart Arbejdsgruppen anbefaler, at ledelsesseminaret afholdes i september 2016 og at systematisk opfølgende screening med EORTC QLQ-C15-PAL påbegyndes herefter (se afs. 5.2). 6.2 Uddannelse af lokale forbedringsteam og dataansvarlige I afdelingerne oprettes der forbedringsteams på 2-5 personer, der skal implementere pakkerne. Hvordan ansvaret for de enkelte pakker fordeles i forbedringsteamet afklares af den lokale ledelse. Arbejdsgruppen anbefaler, at: Forbedringsteams sammensættes efter pakkernes indhold og at alle relevante faggrupper så vidt muligt indgår. Lægesekretærer kan også med fordel indgå. Dataansvarlig og daglige ledere indgår eller har en meget tæt tilknytning til forbedringsteamet. Der sikres en konneks til kvalitetsorganisationen i regionen og/eller på sygehuset. Forbedringsteamet har det praktiske ansvar for implementeringen af pakkerne, herunder arbejdet med forbedringsmetoder samt indsamling og formidling af data. Forbedringsteamet skal desuden månedligt rapportere til egen ledelse om de opnåede resultater. Den driftsansvarlige region (se afs. 8) indsamler månedsrapporterne og sikrer dermed grundlag for afrapportering til styregruppen for lærings- og kvalitetsteams. Forbedringsteamet vil indgå i et netværk med andre forbedringsteams gennem læringsseminarerne samt netforum og sparrer i dagligdagen med den regionale/sygehusets kvalitetsorganisation. Et netforum kan etableres gennem vis.dk. Netforummet skal anvendes til deling af erfaringer og resultater. Den dataansvarlige skal være den palliative enheds ekspert i data, herunder kunne varetage/supportere: Oprettelse af nye diagrammer Indtastning data/produktion af diagrammer Producerer månedsrapporter til brug i de regionale ledergrupper samt til videndeling på netforum 17

Dataansvarlige indgår i et netværk gennem læringsseminarerne/netforum og sparrer i dagligdagen med den regionale/sygehusets kvalitetsorganisation Ansvarlig for enhedens deltagelse på netforum 6.2.1 Læringsseminarer Der skal afholdes tre læringsseminarer undervejs i projektet. Målgruppen for læringsseminarerne er alle forbedringsteams og dataansvarlige. Desuden skal de lokale ledere/mellemledere og repræsentanter fra de lokale og regionale kvalitetsenheder inviteres til at deltage. Arbejdsgruppen anslår, at der i alt vil være ca. 200 deltagere til hvert læringsseminar. Målet med læringsseminarerne er, at deltagerne får inspiration til arbejdet med pakkerne og kan udveksle erfaringer. Første læringsseminar skal have karakter af introduktion og undervisning i forbedringsmetoder, herunder arbejde med P-D-S-A cirkler, tidstro data og statistisk proceskontrol. Desuden skal deltagerne have grundigt kendskab til pakkernes indhold. Læringsseminarer skal desuden ruste medlemmerne af de enkelte forbedringsteams til at understøtte deres kollegaers forbedringsarbejde. Den undervisning forbedringsteams modtager skal således supplere den undervisning, der gives via e-læring (se afs. 6.3.1.) De to næste læringsseminarer skal i højere grad give plads til fremlæggelser/ posterpræsentationer og erfaringsudveksling. Der skal også være mulighed for, at lokale ledere/ mellemledere kan mødes og udveksle erfaringer under seminarerne. Arbejdsgruppen anbefaler, at første læringsseminar afholdes oktober 2016. Efter første døgnseminar påbegyndes implementering af pakkerne. Den driftsansvarlige region har ansvaret for planlægning, organisering og afholdelse af læringsseminarer. 6.2.2 Særlig uddannelse af dataansvarlige Den enkelte palliative enhed kan via Analyse Portalen (webbaseret) tilgå egne data i DPD og lave egne analyser og rapporter. Dette kræver dog en del evner og langt fra alle enheder udnytter i praksis denne mulighed. Arbejdsgruppen har vurderet, at det vil være af stor værdi for fremdriften i projektet, at den enkelte enhed løbende kan udføre analyser af egne data. Derfor anbefaler Arbejdsgruppen, at de dataansvarlige gives den nødvendige uddannelse. Dansk Palliativ Database kan forestå den nødvendige uddannelse. 18

6.3 Uddannelse af frontpersonale Al personale, der er ansat i palliative enheder, som deltager i projektet, skal gennemføre et E-læringskursus i forbedringsmetoder og systematisk anvendelse af data til forbedringsarbejde. Gennem E-læringsprogrammet skal personalet opnå en basal forståelse for systematisk forbedringsarbejde gennem anvendelse af forbedringsmetoder. 6.3.1. E-læringsprogram Der er i regi af Danske Regioner sat gang i udarbejdelse af et dansk E-læringsprogram med fokus på læring og viden om forbedringsmetoder og kliniknært arbejde med disse. Programmet skal være tilgængeligt nationalt og kunne anvendes generisk i relation til bl.a. kvalitetsudvikling i lærings- og kvalitetsteams. E-læringsprogrammet forventes klar til brug medio november 2016. Efter gennemførelse af alle moduler, skal medarbejderen have en basisforståelse af: Generelt (kort) om patientsikkerhed og kvalitet og brist heri Forandring af systemer (System of Profound Knowledge) Forbedringsmetode Brug af PDSA-cirkler Indsamling og brug af tidstro data Processen fra småskala til fuldskala Statistisk proceskontrol og tolkning af data Hensigten er derfor, at medarbejderne får de nødvendige basale kompetencer, til at kunne arbejde med moderne forbedringsmetoder. E-læringsprogrammet produceres som en samproduktion mellem regionernes E-læringsenheder. Region H E-læring er tovholder på den tekniske del af produktionen. Dansk Selskab for Patientsikkerhed deltager i produktion som faglig konsulent i forhold til at kvalitetssikre den indholdsmæssige side af programmet. 19

6.4 Lokal sparring Arbejdsgruppen vurderer, at det er vigtigt, at forbedringsteams og dataansvarlige har mulighed for sparring med kvalitetsenhederne i regionerne og på sygehusene. Arbejdsgruppen har bedt regionerne opgøre, hvilke kompetencer der findes i regionernes kvalitetsafdelinger og på sygehusene i relation til forbedringsarbejde. På baggrund af tilbagemeldingerne, har Arbejdsgruppen vurderet, at der findes tilstrækkelige kompetencer til at sikre den nødvendige understøttelse af de enkelte forbedringsteams og dataansvarlige. Det vil være nødvendigt, at regionernes og sygehusenes kvalitetsafdelinger afsætter tid til at understøtte projektet på samtlige deltagende enheder.. Behovet for lokal understøttelse kan muligvis reduceres i takt med, at de palliative enheder bliver fortrolige med forbedringsarbejdet. Arbejdsgruppen anbefaler, at hver region udpeger en forbedringsekspert, der har viden om forbedringsarbejde på et niveau svarende mindst til den nordiske forbedringsagent. Forbedringseksperten har til opgave at sikre, at der sker den nødvendige lokale understøttelse af forbedringsarbejdet. Forbedringseksperten indgår i den regionale ledelsesgruppe (se afs. 8). 7. IT-understøttelse Aktuelt indtastes data løbende i DPD via KMS (Klinisk Mål System) af alle specialiserede palliative enheder. Arbejdsgruppen vurderer, at indtastning af data fortsat udføres lokalt, selvom projektet nødvendiggør en udvidelse antallet af indikatorer i DPD og derved en øget mængde data der skal indtastes. Udvidelse af indikatorer i DPD omfatter: 1. EORTC opfølgende skema. 2. Procesdata for pakker. 3. Svar på VOICES-spørgsmål Ovenstående indikatorer kan indarbejde i DPD gennem en udvidelse af eksisterende KMS-system hos Kompetencecenter Øst. Det vil indebære en programmeringsopgave som kompetencecentret kan udføre. Indarbejdelse af EORTC opfølgende skema har første prioritet af hensyn til fastlæggelse af baseline. Den samlede programmeringsopgave skal være færdig inden afholdelse af første læringsseminar. Ovenstående løsning Vil være brugervenligt da eksisterende system, som fungerer godt og med næsten 100 % komplethed (og deltagelse af samtlige enheder i Danmark) anvendes. Data leveres allerede nu til DPD s sekretariat, der udfører al fejlkontrol, løbende er i kontakt med alle enhederne og laver alle analyser til Årsrapporter samt til LIS. 20

8. Governance-struktur Danske Regioner og Sundheds- og Ældreministeriet har udarbejdet fælles forståelsespapir vedrørende lærings- og kvalitetsteams. Heri står bl.a. at Danske Regioner og Sundheds- og Ældreministeriet i fællesskab udvikler en model for organisering og implementering af lærings- og kvalitetsteams. Forståelsespapiret beskriver desuden, at der etableres et sekretariat i regi af Danske Regioner, der betjener styregruppen for lærings- og kvalitetsteams Organiseringen og implementeringen skal: Sikre den nødvendige ledelsesopfølgning Sikre den nødvendige understøttelse af det lokale forbedringsarbejde Modellen for organisering og implementering af lærings- og kvalitetsteams skal være udarbejdet indenfor sommeren 2016 af hensyn til opstart af de første lærings- og kvalitetsteams i anden halvdel af 2016. Regionerne har taget hul på arbejdet med at udvikle en foreløbig model ud fra følgende overordnet hensyn. Driftsansvaret for de enkelte lærings- og kvalitetsteams placeres i regionerne. Alle regionerne har en tovholder i forhold til arbejdet med lærings- og kvalitetsteams, men hver region tager lead på driften af et eller flere lærings- og kvalitetsteams Arbejdet med lærings- og kvalitetsteams skal knyttes tæt til de regionale kvalitetsorganisationer Deltagende enheder skal have en sponsor fra topledelsen af egen organisation Der skal være et tæt samarbejde mellem sekretariatet, de regionale tovholdere og de regionale kvalitetsorganisationer En governancemodel for et lærings- og kvalitetsteam indenfor specialiseret palliativ behandling kan se ud som følger: 21

Styregruppe for lærings- og kvalitetsteam (Danske Regioner, SÆM, Regionerne, SST) Sekretariat (Danske Regioner) Regionale kvalitetsorganisationer (ledelsesniveau - kvalitetschefer) Regionale tovholdere (daglig drift) Ekspertgruppe - Én klinisk ekspert fra hver region - To sygeplerskerepræsentanter - To rep. fra hospiceledelserne - Én Improvementekspert -Formanden for DPD Lærings- og kvalitetsteamet (De deltagende afdelinger/hospices hver afdeling/hospice har sponsor fra egen topledelse) 22

Styregruppe Styregruppen påser den overordnede fremdrift i projektet og træffer afgørelse om eventuelle betydelige ændringer i lærings- og kvalitetsteamet. Sekretariatet Danske Regioner varetager sekretariatsfunktionen. Sekretariatet har følgende opgaver: Sikre beslutningsgrundlag for styregruppen Afrapportering til styregruppen med fokus på ex. resultater og erfaringer med organisering Har tæt samarbejde med de regionale tovholdere og de regionale kvalitetsorganisationer Regionale kvalitetsorganisationer De regionale kvalitetsorganisationer har hovedansvaret for at påse fremdrift i lærings- og kvalitetsteamet. Kvalitetsorganisationerne fungerer som kontaktforum for de regionale tovholdere og som forum for tværregional udvekling af erfaringer og læring. Kvalitetsorganisationerne har tæt samarbejde med sekretariatet og de regionale tovholdere. Regionale tovholdere De regionale tovholdere har det praktiske ansvar for driften af lærings- og kvalitetsteamet. Hver region har lead på driften. De regionale tovholdere sikre: Afholdelse af ledelsesseminar, læringsseminarer og afslutningsevent Løbende udveksling af resultater og erfaringer mellem de deltagende enheder Afrapportering til de regionale kvalitetsorganisationer Løbende kontakt til ekspertgruppen Tæt samarbejde med sekretariatet og de regionale kvalitetsorganisationer Ekspertgruppen Ekspertgruppen består af følgende repræsentanter: De klinikere der har deltaget i Arbejdsgruppen (én udpeget fra hver region) 2 sygeplejersker (én fra hospital og én fra hospice) udpeget af Fagligt Selskab for Palliationssygeplejersker 2 hospiceledere udpeget af Hospiceledergruppen Formanden for Dansk Palliativ Database Forbedringsekspert fra Dansk Selskab for Patientsikkerhed Ekspertgruppen nedsættes så hurtigt som muligt efter beslutning om igangsættelse af lærings- og kvalitetsteamet. 23

Ekspertgruppen definerer det kliniske indhold i lærings- og kvalitetsteamets arbejde og fungerer som ressourcepersoner for de deltagende enheder. Ekspertgruppen kan tilkaldes af de palliative enheder i tilfælde af akutte problemer, der ikke kan løses gennem egen sponsor eller de regionale tovholdere. Sponsorer Sponsorerne har ansvar for at sikre fremdrift i de af deres afdelinger, der deltager i et lærings- og kvalitetsteam og aktivt understøtte forbedringsarbejdet. Sponsorerne har desuden ansvar for at erfaringer fra lærings- og kvalitetsteams spredes i egen organisation og at opnåede resultater fastholdes og udbygges. Inden første læringsseminar har sponsorerne følgende opgaver: Igangsætter lokale arbejdsgangsanalyser Igangsætter baselinemålinger i forhold til pakkerne Tager stilling til om der skal udarbejdes fælles udrulningsplaner for pakkerne 9. Evaluering Da projektet også har et strategisk sigte i form af at opsamle erfaringer med gennemførelse af forbedringsprojekter kobles til en kliniske kvalitetsdatabase, anser Arbejdsgruppen det for nødvendigt at gennemføre en grundig evaluering af projektet. En evaluering vil desuden være nyttig som redskab til vurdering af, om projektet skal videreføres i en Fase 2 og eventuelt Fase 3. 9.1. Afslutningsevent Som opfølgning på evalueringen og afslutningen på projektet, anbefaler Arbejdsgruppen, at der afholdes en afslutningsevent, hvor de deltagende enheder inviteres. Eventen skal samle op på de erfaringer og resultater der er gjort undervejs i projektet. 24

10. Tidsplan Arbejdsgruppen anbefaler nedenstående tidsplan for projektet 2016 2017 2018 K1 K2 K3 K4 K1 K2 K3 K4 K1 K2 K3 K4 Kliniske pakker Baseline (EORTC) IT understøttelse Ledelsesseminar X Læringsseminar X X X Lokal uddannelse Evaluering Afslutningsevent X X 25

11. Budget Arbejdsgruppen har udarbejdet et overslag over, hvilke udgifter der vil være forbundet med gennemførelse af projektet. Udgifterne omfatter ikke de mandtimer, der skal afsættes til det løbende forbedringsarbejde i de specialiserede palliative enhederne, deltagelse i regionale ledergrupper samt deltagelse i ledelsesseminar, læringsseminarer, øvrige uddannelsesaktiviteter og afslutningsevent. De anslåede udgifter er behæftet med en vis usikkerhed. Baggrunden for vurdering af de enkelte udgiftsposter er beskrevet nedenfor. Udgift 2016 2017 2018 Total IT-understøttelse 112.750 112.750 kr. Ledelsesseminar 150.000 150.000 kr. Læringsseminar 734.000 1.468.000 2.202.000 kr. Uddannelse af dataansvarlige 132.000 132.000 kr. Afslutningsevent 100.000 100.000 kr. Evaluering 250.000 250.000 kr. I alt 1.128.750 kr. 1.468.000 kr. 350.000 kr. 2.946.750 kr. 26

IT-understøttelse Kompetencecenter Øst har på baggrund af de beskrevne opgaver (se afs. 7) vurderet udgifterne til den nødvendige IT-understøttelse. Pris pr. time er 550 kr. Specifikation godkendt (variable, udfaldsrum og sammenhænge) Ny KMS indtastning udviklet og testklar (inkl. løbende afklaringer) Kompetencecenter (timer) KMS SAS Kontaktperson datamanager datamanager Timer i alt 7 0 5 12 20 0 0 20 Ændringer af KMS test implementeret 10 0 0 10 Ny KMS indtastning idriftsat og 3 0 5 8 godkendt Indikatorspecifikation godkendt 0 10 5 15 Nye indikatorer beregnet og 0 60 0 60 afrapportering klar til test Ændringer fra test af afrapportering 0 10 0 10 implementeret Dokumentation udarbejdet og lagt 0 10 20 30 online Nye indikatorer, beregninger og afrapportering idriftsat og godkendt 0 30 10 40 Sum af timer 40 120 45 225 Pris 22.000 kr. 66.000 kr. 24.750 kr. 112.750 kr. Ledelsesseminar Følgende elementer indgår i beregningen af ledelsesseminaret: Konferencested (dagspris 700 kr. x 100 deltagere) Udenlandsk oplægsholder Honorar (anslået IHI takst = 5.000 US$) Transport Overnatning + forplejning Dansk profil i forbedringsarbejde: Honorar Transport Dansk faglig profil inden for palliativ behandling: Honorar Transport I alt 70.000 kr. 35.000 kr. 15.000 kr. 4.000 kr. 10.000 kr. 3.000 kr. 10.000 kr. 3.000 kr. 150.000 kr. 27

Læringsseminarer Der forventes følgende udgifter til afholdelse af læringsseminarer. Udgifterne er pr. læringsseminar. Konferencested (700 kr. x 200 deltagere x 2 dage) Overnatning og forplejning (2.000 kr. x 200 deltagere) Honorar til danske oplægsholdere/ekspertgruppe Honorar til internationale oplægsholdere Transportgodtgørelse for danske oplægsholdere/fakultet Transportgodtgørelse for internationale oplægsholdere I alt 280.000 kr. 400.000 kr. 12.000 kr. 30.000 kr. 2.000 kr. 10.000 kr. 734.000 kr. Uddannelse af dataansvarlige Sekretariatet for DPD har vurderet de udgifter, der vil være forbundet med at uddanne de dataansvarlige i at bruge Analyse Portalen. Sekretariatet har vurderet, at der er behov for 2 kursusdage i hver region suppleret med løbende telefonisk hjælp. Der vil skulle afsættes en akademisk medarbejder i måneder til denne opgave. Omkostningerne hertil vurderes at være 88.000 kr. Derudover foreslår sekretariatet, at der afsættes en akademisk medarbejder i en måned til at medvirke i den udvikling, der foreslås af Kompetencecenter Øst, som en del af IT-understøttelsen. Omkostningerne hertil vurderes at være 44.000 kr. Afslutningsevent Det forudsættes, at afslutningsseminaret er på samme niveau som ledelsesseminaret dog uden udenlandsk oplægsholder. Evaluering Det præcise indhold og omfang af evaluering skal fastlægges. Den angivne udgift er derfor kun et skøn. 28