Sundhedsfaglig vejledning til genoptræning med borgere efter operation med skulderprotese.

Sundhedsfaglig vejledning til genoptræning med borgere efter operation med skulderprotese. Udarbejdet af: Anja Kjeldsen, fysioterapeut med specifik kompetence indenfor rehabilitering med borgere med en skulderproblematik Jesper Eliassen, fysioterapeut med specifik kompetence indenfor rehabilitering med borgere med en skulderproblematik Ikrafttrædelse dato: 01.09.2012 Lone Bossen, fysioterapeut og faglig koordinator Godkendt af: Ansvarlig for revidering: Navn(e) og stilling Anja Kjeldsen fysioterapeut med specifik kompetence indenfor rehabilitering med borgere med en skulderproblematik Helle Foldager Larsen fysioterapeut med specifik kompetence indenfor rehabilitering med borgere med en skulderproblematik Lisbeth Lyngkjær Nielsen fysioterapeut med specifik kompetence indenfor rehabilitering med borgere med en skulderproblematik Dato for næste revision: 01.05.2019 Seneste revisionsdato: 01.02.2016 Formål Formål med vejledningen er at tilbyde et systematiseret overblik over et træningsforløb og de tilknyttede fysioterapeutiske indsatser, således at hver enkelt borger sikres et ensartet kvalitativt tilbud. Målet med indsatsen er at borger opnår den størst mulige grad af tidligere funktionsevne i dagligliv og arbejdsliv. Borgergruppe/Borgerforløb/Andet Borgere der er henvist til MSO/OGC med en genoptræningsplan efter at fået indsat en protese i skulderleddet. Vejledningen er gældende for alle former for skulderproteser. Definitioner Vidensgrundlag: Nærværende sundhedsfaglige vejledning er baseret på den teoretiske viden og den erfaringsbaserede praksisviden, terapeuterne på OGC arbejder ud fra. Der er således konsensus om indholdet. Der er ikke foretaget litteratursøgning eller -vurdering, ligesom evidensgradueringer heller ikke er beskrevet. Dette forventes af en fremtidig Klinisk Retningslinie for området. Skulderproteser Total skulderalloplastik: Helprotese, hvor både caput humeri og cavitas glenoidale udskiftes. Caputdelen består af et hume- 1

russtem med metalhoved og cavitaskomponent af polyetylen. Indsættes som regel på baggrund af artrose eller anden degenerativ tilstand i glenohumeralleddet (1). Hemialloplastik: Halvprotese, hvor kun caput humeri er udskiftet. Groft inddelt findes der 2 typer: - Almindelig hemialloplastik, hvor caputdelen består af et humerusstem med metalhoved. Der findes adskillige forskellige typer halvproteser, hvor udvælgelsen af den korrekte sker på baggrund af den foreliggende problematik. Indsættes på baggrund af artrose eller anden degenerativ tilstand i glenohumeralleddet, ved revision af anden alloplastik, eller på baggrund af 3-4 fragment frakturer i proksimale humerus. - Resurfacing/Cupalloplastik, hvor kun caput erstattes af en tynd metalskal, som erstatning for det ødelagte brusk på caput. Indsættes på baggrund af artrose eller anden degenerativ tilstand i glenohumeralleddet, hvor brusken i cavitas glenoidale endnu ikke er ødelagt. Kræver en god rotator cuff muskulatur og bruges fortrinsvis til yngre personer. Delta/Reverse protese: Helprotese. Kaldes ofte en omvendt skulder. Delta refererer til M. Deltoideus, der bliver ansvarlig for bevægeligheden i skulderleddet. Der hvor caput humeri afsaves isættes en ledskål og i cavitas glenoidale isættes et ledhoved. Protesen isættes på baggrund af artrose eller anden degenerativ tilstand, hvor der samtidigt findes en ikke-fungerende rotator cuff. Hvis man isatte en normal protese ville den ødelagte muskelbalance betyde, at caput ville subluksere proksimalt og til sidst støde mod underkanten af acromion. Ved at vende leddet om forhindres dette, og omdrejningspunktet for skulderleddet rykkes medialt således, at M. deltoideus får et bedre angrebspunkt for at kunne lave bevægelser i skulderen (1, 9). Der er, specielt i starten, luksationstendens ved abduktion og udadrotation. Borgers primære funktionsområde bliver foran kroppen med hånden indenfor synsfeltet. Protensen må ikke udsættes for belastninger, stød eller slag (4). Passive øvelser: Øvelser, hvor armen bevæges uden aktiv brug af musklerne. Ledet aktive øvelser: Alle bevægelser, hvor muskulaturen er aktiv, men bevægelsen assisteres af terapeut/ hjælper/ borger selv eller et hjælperedskab. Aktive øvelser: Bevægelser, som sker udelukkende ved hjælp af muskelaktivitet uden assistance. Kan udføres med eller uden belastning/modstand. VAS/NRS: Visuel Analog Scale/Numerisk Rating Scale. AROM/PROM: Active Range Of Motion/Passive Range Of Motion TKI: Tværfaglig Koordineret Indsats, hvor terapeut og sagsbehandler med myndighed har et tæt samarbejde mhp. på borgers tilbagevenden til arbejdsmarkedet. SMARTE-mål: SMARTE-metoden går ud på, at det mål, der skal formuleres for genoptræningsforløbet, beskrives så det bliver: Specifikt Målbart Attraktivt 2

Realistisk Tidsbestemt Evaluerbar 3

Fremgangsmåde: FORLØBSDIAGRAM Borger starter genoptræning på OGC efter henvisning fra hospital med en Genoptræningsplan. Der er på landsplan ikke konsensus om restriktioner/regimer for hvilke bevægelser og hvilken belastning den opererede borger må udføre på et givent tidspunkt i genoptræningsforløbet. På OGC modtages hovedsageligt borgere, som har fået foretaget et operativt indgreb på Aarhus Universitetshospital. De regimer/restriktioner, som er beskrevet i det nedenstående er således de regimer og restriktioner som er gældende på Aarhus Universitetshospital efter operation med en skulderprotese/-alloplastik. De er medtaget som et eksempel, der kan give indblik i de rammer, som genoptræningen af en skulderprotese/-alloplastik bevæger sig indenfor. Det er vigtigt at understrege, at variationer fra operation til operation, fra operatør til operatør og fra hospital til hospital kan forekomme. Og det er derfor særdeles vigtigt altid at læse den lagte plan i genoptræningsplanen grundigt inden første møde med borgeren. Genoptræningen følger altid det regime/de restriktioner, som måtte være beskrevet i genoptræningsplanen. For alle variationer foregår genoptræningen med respekt for smerterne, og progredieres løbende. Total skulderalloplastik, Hemialloplastik på ikke traumatisk baggrund og cupalloplastik: 0-6 uger efter operationen: Skulderen må kun bevæges passivt, og der må laves passive øvelser, indenfor smertegrænsen. Desuden gælder følgende: Armen må maksimalt føres ud fra kroppen til en vinkel på 45 grader. Skulderen må ikke udadroteres mere end til 0 grader stilling. 4

6-12 uger efter operationen: Der er nu ingen bevægerestriktioner og der må laves aktive øvelser indenfor smertegrænsen. 12 uger efter operationen: Aktive øvelser indenfor smertegrænsen fortsættes og øvelser med mere modstand må nu påbegyndes. Træning De retningslinjer, der skal genoptrænes efter, er de samme uanset protesetype. Hvis hele programmet på én gang er for meget, så må det gerne opdelses. Det anbefales at borger træner to gange dagligt og gentage hver øvelse ca. 5-10 gange til stramhed, ikke smerte. I øvrigt Specifik styrketræning med belastning over 10 kg frarådes livslangt, da det vil medføre risiko for, at protesen kan løsne sig. Fokus på bevægekvalitet og funktionalitet (4). Hemialloplastik på traumatisk baggrund: 0-6 uger postoperativt: PASSIVE ØVELSER. Ingen udadrotation udover 0-stillingen de første 6 uger postoperativt 6-12 uger postopoperativt: Ledet aktive øvelser og aktive øvelser. Udadrotation forbi 0-stillingen påbegyndes. Efter 12 uger postoperativt: Modstandsøvelser må påbegyndes. En skulderprotese bør ikke udsættes for tung belastning. Der skal således ikke trænes med få gentagelser og tung belastning, og det kan ikke forventes, at borgeren genvinder fuld funktion/bevægelighed. Afvigelser fra de beskrevne restriktioner kan forekomme. I så fald skal operatøren beskrive disse tydeligt når planen dikteres i journalen (4). Delta/Reverse protese: 0-6 uger postoperativt: Passive øvelser. Fleksion til stramhedsgrænsen og max 90 grader. Abduktion til max 45 grader i scapulas plan under samtidig indadrotation/vandret underarm. Udadrotation til max 0 grader. Ingen ekstension bag kroppens plan (obs pude under arm når borger ligger ned). 6-12 uger postoperativt: Armen må føres skråt frem og underarmen vandret, så hånden er indenfor synsfeltet. Armen må med egen kraft føres langs kroppen så håndryggen når lænden, hvis det er muligt. Der må nu suppleres med ledet aktive og aktive øvelser. Armen må føres op og frem indtil du mærker stramning. 12 uger efter operationen: Armen må føres skråt frem og ud med underarmen vandret, så hånden er indenfor synsfeltet. Armen må med egen kraft føres langs kroppen så håndryggen når lænden, hvis det er muligt. Aktive øvelser fortsættes og øvelser med mere modstand må nu påbegyndes. Specifik styrketræning anbefales dog ikke (4). 5

UNDERSØGELSE Anamnese, ætiologi og årsag til operationen afdækkes, bi-diagnoser, konkurrende lidelser og evt. behandling beskrives. Funktionsanamnese før operativt indgreb og efter operativt indgreb beskrives, herunder skulderens bevægelighed, smerter, ADL, sygemelding, grad af selvhjulpenhed og fritidsaktiviteter. Forventninger og motivation for aktiv deltagelse i genoptræningsforløbet, og borgers ønsker og behov for sit genoptræningsforløb afdækkes. Smerteanamnese, smertestillende medicin hvad og hvor meget, smerter i hvile og aktivitet beskrives med NRS/VAS, hvordan er nattesøvnen, døgnvariationer og hvor er der smerter? Generel inspektion af armens spontane bevægelser fx under gang. Funktionsanalyse af definerede funktioner som fx af- og påklædning, op/ned fra briks og rejse/sætte sig. Lokal inspektion af hudens trofik og farve, evt. ødems størrelse og udbredning, cicatricer og skulderens spontane stilling herunder: protaktion/retraktion, elevation/depression. Ledbevægelighed bevægelighed i nakke og albue screenes. Den generelle skulderbevægelighed undersøges funktionelt i fleksion, ekstension, abduktion, adduktion og udad- og indadrotation (obs protesetype og restirktioner). Den aktive og passive skulderbevægelighed (AROM/PROM) måles med Goniometer i fleksion, ekstension, abduktion, adduktion og indad- og udadrotation og endfeel vurderes. Med fikseret scapula undersøges den glenohumerale abduktion og endfeel vurderes. Palpation af AC-led og SC-led mhp. vurdering af mobilitet. Relevante muskler omkring skulder, nakke og skulderblad palperes mhp. ømhed og spændthed. Ødem beskrives i forhold til udbredning og størrelse (OBS for evt. tidligere operation for brystkræft). Muskelstyrken undersøges i overvejende grad funktionelt. Der hvor belastningsrestriktioner gør det muligt og tilladeligt testes muskelstyrken efter Muskeltest 0-5, tidligst efter 6. uge. Særlig opmærksomhed rettes mod Rotator Cuff s funktion. Sammen med borger identificeres de væsentligste funktionsevnetab i hverdagsliv, arbejdsliv og fritidsliv. Der udspørges mhp. afdækning af behovet for tilknytning til TKI. Der opstilles sammen med borger funktionelle mål (SMARTE-MÅL). DASH kan benyttes til at beskrive borgers funktionsniveau ved begyndelsen og slutningen af genoptræningen. Der anvendes 2 skemaer (BILAG 1). Komplikationer - gennem hele genoptræningsforløbet observeres for løshed af protesen, protesens størrelse, subluksation og infektion i skulderleddet. FAGLIGE MÅL er at borger Sammen med terapeuten identificerer meningsfulde funktions mål. Opnår et forbedret/normaliseret funktionsniveau herunder forbedret ledbevægelighed og muskelstyrke. Opnår smertelindring. Opnår viden og indsigt i smertehåndtering. 6

Opnår oplevelsen af motivation for at træne. Opnår indsigt i hensigtsmæssig brug af skulder og krop. Opnår indsigt i copingstrategier til håndtering af en ændret livssituation. FAGLIG INTERVENTION Forventningsafstemning med borger i forhold til at skulderprotesens fornemmeste formål er at give smertelindring og ikke nødvendigvis normal bevægelighed og funktion i skulderen. Kontrol af korrekt brug af armslynge. Evt. nyanlæggelse af collar`n cuff. Instruktion i lejring af armen i siddende og i liggende. Opfølgning og korrektion af de fra hospitalet udleverede øvelser. Ledbevægeligheden trænes passivt, ledet aktivt og aktivt med multiple ubelastede øvelse, manuel udspænding og massage af bløddele omkring leddet, mobilisering af cicatricer, kinesiotape, trisse-træning, individuel bassintræning og instruktion i hjemmeøvelser. Generelt kan der gøres forsigtig ledmobilisering, når smerterne tillader det (tidligst 9 uger post operativt), dog ALDRIG til DELTA-protesen, og ved ledmobilisering til TOTAL SKULDERALLO- PLASTIK udvises yderligere forsigtighed pga. cavitaskomponentens risiko for at løsne sig. Muskelstyrken trænes med ledet aktive og aktive øvelser langsomt progredierende til modstandsøvelser med særlig opmærksomhed på cuff-øvelser (gælder IKKE for delta-protesen). Endvidere kan anvendes Kinesiotape, el-stimulation, bassintræning, MTT, styrke- /udholdenhedstræning med fx vægte og/eller elastikker, funktionel træning f.eks. udetræning. Ødem: Lejring, kulde, kinesiotape, multiple ubelastede øvelser ex trisser. Smertelindring: Kulde, kinesiotape, el-stimulation, smertemodulerings-trænings-concept (MTT), bassintræning, akupunktur, generel aktivitet. Smertehåndtering: Dialog om det forventelige naturlige forløb og de tilknyttede smerter, der kan vare i ca. 3 mdr. efter operation, hvor det forventes at de aftager. En stationær tilstand i skulderen kan tidligst forventes 1 år efter operationen. Dialog om forståelse af sammenhængen mellem brug af armen og smerter, erfaring med egne grænser og forståelsen af forskellen mellem gode og dårlige smerter. Funktionstræning i funktioner, som relaterer sig til hverdagsliv, arbejdsliv og/eller fritidsliv. Reflekterende dialog med borgeren om træningens overførbarhed til hverdagens gøremål. Rådgivning i hensigtsmæssig kompenserende brug af skulder/arm i hverdagen. Dialog med borger om dennes tilgang og muligheder for mestring af en forandret hverdag og borgers rolle i den. Rådgivning om midlertidige og varige hensyn ved brug af skulderen i hverdagsliv, arbejdsliv og/eller fritidsliv. Borgeren opfordres til at orientere sig om de retningslinier ved brug af armen, der måtte være beskrevet af det opererende hospital. ORGANISERING Borgere henvises til genoptræning på MSO/Ortopædisk GenoptræningsCenter med en genoptræningsplan. Som regel tilbydes borgeren genoptræning individuelt og instrueres samtidigt i hjemmetræning. Træningsforløbet tilrettelægges individuelt og der tages individuelle hensyn. På baggrund af en konkret faglig vurdering kan borgeren sideløbende deltage i bassintræning, udetræning, akupunktur behandling og selvtræning efter et aftalt træningsprogram. 7

Afslutning af træningsforløbet sker, når træningsmålene er opnået, typisk 4-8 måneder efter operation. OGC bestiller transport til og fra træning, når der er behov for det, jf. gældende lovgrundlag (3). 1-2 gang om måneden mødes OE teamet på OGC mhp. erfaringsudveksling, videndeling og udvikling af området. Én gang hvert år afholdes et tværsektorielt skulder-/albuenetværksmøde med terapeuter på OGC og ortopædkirurgiske skulderlæger og terapeuter fra Aarhus Universitetshospital mhp. videndeling. 8

Ansvar og kompetencekrav PÅ MSO/OGC varetages genoptræningen med borgere, som har fået en skulderprotese af autoriserede fysioterapeuter med specifik viden og kompetence indenfor det ortopædiske speciale. Indsigt i nærværende sundhedsfaglige vejledning. Dokumentation og kvalitetsovervågning: For hver træningsgang dokumenteres i borgers elektroniske journal vedr.: - informationer om interventionen - ændringer i borgers funktionsstatus beskrevet både med afsæt i borgers oplevelse, erfaring og viden om egen situation, og med afsæt i terapeutens nye undersøgelsesfund og evalueringer. Sammen med borger udarbejdes der regelmæssigt status mhp. kontinuerlig evaluering af samarbejdet hen imod målene. Der udarbejdes altid afsluttende status (epikrise), som kan sendes til egen læge, hvis samtykke er givet dertil, og det vurderes relevant for borgers situation. Samtykke til videregivelse af slutstatus til egen læge dokumenteres. Ved opstart af træning dokumenteres borgers samtykke til forløb på OGC. Måleredskaber I genoptræningen anvendes følgende måleredskaber: VAS/NRS, muskeltest 0-5, Goniometer. Resultatet af interventionen måles og dokumenteres ved hjælp af DASH (bilag 1). SKS-kodning er integreret i det elektroniske bookingsystem i borgerjournalen, som anvendes på OGC.Der foreligger procedure for anvendelse og registrering af SKS kodning. INDIKATOR FOR IMPLEMENTERING: At medarbejdere, som arbejder med borgere med skulderprotese kender og anvender denne vejledning. INDIKATOR FOR KVALITETSOVERVÅGNING: Der gennemføres årligt journalaudit vedr. spørgsmålet Er der dokumentation for, at borgeren har haft indflydelse på fastsættelsen af træningsmålene. INDIKATOR FOR KVALITETSFORBEDRING: Det er et ledelsesansvar at iværksætte konkrete tiltag til kvalitetsforbedringer, om nødvendigt, på baggrund af kvalitetsovervågningen. Referencer 1) Otto Sneppen, Cody Bünger, Ivan Hvid, Ortopædisk Kirurgi. 6. udgave. FADL s forlag, 2006. 2) David Butler, Lorimer Moseley: Explain Pain, 1. udgave, 8. oplag 2008, Noigroup Publications 3) Aarhus Kommunes Kørselsvejledning http://medarbejderportalen.adm.aarhuskommune.dk/so/kerneydl/koersel/genoptr/sider/default.aspx 4) Hemialloplastik efter prox. humerus fraktur, Deltaprotese, Total skulderalloplastik, Cup- alloplastik, Hemialloplastik på ikke traumatisk baggrund 9

http://e-dok.rm.dk/edok/admin/gui.nsf/desktop.html?open Søg AUH, fys-ergo og skulder. 5) C. Unverzagt, O. Ross, C. Hughes, Case Report: Rehabilitation and Outcomes for a Patient Following Implant of a Reverse Delta III Sholulder Prosthesis, Ortopaedic Practice Vol. 18; 2006. Baggrundsmaterieale: Kæstel, E. & Andersen, B.: Værdigrundlag og Arbejdsmodel, med fokus på borgerens aktive deltagelse og indflydelse på eget genoptræningsforløb, 2012 (kommer snarest på portalen) BILAG 1: DASH https://fysio.dk/fafo/maleredskaber/disabilities-of-the-arm-shoulder-and-hand/ 10