Sundhedsfremme og forebyggelse. Århus Amt TOBAKSFOREBYGGELSE OG INDSATS. Udvikling og strategi

Sundhedsfremme og forebyggelse Århus Amt TOBAKSFOREBYGGELSE OG INDSATS Udvikling og strategi

2 en klar melding Det er flotte resultater, der er kommet ud af Århus Amts arbejde med rygestop. Der er gennemført en lang række kurser og flere tusinde har lagt tobakken på hylden mange af dem oven i købet varigt. Når det kan lykkes skyldes det selvfølgelig dygtige folk, men nok også en stigende bekymring i befolkningen over, hvad rygning kan medføre af sygdom og forringet livskvalitet også for dem, der ikke ryger selv, men bliver udsat for andres rygning. Århus Amt udsender tre-fire gange årligt om Sundhedsfremme og forebyggelse. Bladet sendes til beslutningstagere og sundhedspersonale i amtet og kommunerne, samt til visse samarbejdspartnere i hele landet. Redaktionsgruppe: Ledende sundhedskonsulent Kirsten Vinther-Jensen (ansv.) Århus Amt, tlf. 879 7575 Projektkoordinator Lucette Meillier Århus Amt, tlf. 879 7579 Sundhedskonsulent Finn Breinholt Larsen Århus Amt, tlf. 879 7587 Redaktionssekretær Gerd Nielsen Århus Amt, tlf. 879 758 I samarbejde med: Projektkoordinator Kirsten Hald Århus Amt, tlf. 879 7580 Projektkoordinator Carl Nielsen Århus Amt, tlf. 879 7581 Redaktionen kan kontaktes pr. mail: gen@ag.aaa.dk online: www.sundhed.dk/info/folkesundhed Oplag: 000 stk. Forside, idé og tegninger: Hanne Ravn Hermansen Layout og grafisk bearbejdning: Rikke Edberg Tryk: Grafisk Service Århus Amt Citater, artikler og fotos må ikke gengives uden kildeangivelse. Næste nummer: Januar 2006 Deadline: 2. december Det betyder, at tidspunktet er kommet, hvor der ser ud til at være en ændret holdning på vej i Folketinget til en statslig rygepolitik. Det synes jeg også er tiltrængt. Enten tager Folketinget diskussionen og fastlægger nogle generelle retningslinjer, eller også bruger forfærdeligt mange mennesker forfærdelig lang tid på hver især at diskutere holdningen til rygning. Den nyligt afholdte høring i Århus om rygning bekræfter ganske godt, at der er sket en holdningsændring: 8% mener, at hensynet til ikke-rygernes helbred skal veje tungest, når der skal laves rygepolitik, 79% mener, at der skal være flere røgfrie miljøer, og 7% mener, at der skal være et generelt forbud mod rygning på offentlige steder. Det er klare meldinger til Folketingets politikere. Mens vi venter på deres reaktion og i øvrigt også efter den er det vigtigt at fastholde tempoet i både rygestop-arbejdet og det generelle arbejde med henblik på at undgå, at unge starter med at ryge i det hele taget. Det arbejde vil skulle ændres efter kommunalreformen, hvor kommunerne får ansvaret for den primære forebyggelse. Det vil efter min mening ikke medføre, at regionen drosler sit arbejde ned, men tværtimod tale for et endnu tættere samarbejde med kommunerne om det. Amtet/Regionen har en viden og en forskning på disse områder, som ikke skal spredes eller fjernes, men udvides og anvendes i et samarbejde. Det er der musik i også når røgen omkring kommunalreformen har lagt sig. Johannes Flensted-Jensen Amtsborgmester Leder

Indhold sforebyggelsens udvikling i Danmark de sidste 25 år... 4 sindsatsen på arbejdspladserne reducerer den sociale ulighed 28... Mange års fokus på tobakkens skadelige virkning har båret frugt. Antallet af rygere er på 25 år halveret, og kurven falder fortsat. Det er ikke sket af sig selv. Dette nummer af indledes med et historisk rids over statslige initiativer og strategier inden for tobaksforebyggelse, og slutter med et interview om passiv rygning. Resten af nummeret koncentrerer sig om Århus Amts indsats fra enkeltstående projekter til en samlet strategi Farvel og bringer eksempler fra den mangfoldighed af initiativer og aktiviteter, der finder sted i sundhedsvæsenet, på arbejdspladser og på uddannelsesinstitutioner. Fra projekt til strategi. Om udviklingen af Århus Amts tobaksindsats fra 1998-... 10 Rygestoptilbud i sundhedsvæsenet... 14 Herunder: Det borgerrettede tilbud Apoteker: Et høfligt tilbud om rygestop Den patientrettede indsats Hospitaler: Sund mobning hjælper de syge Rygestopcentret ved Århus Jordemodercenter sforebyggelse i almen praksis Amtets tobaksindsats blandt unge 28... Monitorering af rygestopindsatsen 2...i Århus amt Passiv rygning koster liv 5... Hvad sker der omkring kommunesamarbejde og sundhedsplanlægning 8... Indhold

4 sforebyggelsens! Konsulent Jørgen Falk, Sundhedsstyrelsen I løbet af de sidste 25 år er det lykkedes os at halvere omfanget af rygning i Danmark. Dette er ikke sket af sig selv, men via en målrettet indsats med mange forskellige aktører i centrale roller. Forfatteren, der selv har arbejdet med området i de sidste 17 år, giver sit bud på de centrale initiativer og strategier der har givet tobaksforebyggelsen den frontløberplacering i dansk forebyggelse, vi ser i dag Selv om sammenhængen mellem rygning og lungekræft har været veldokumenteret siden begyndelsen af 1950 erne, varede det adskillige år, før denne viden påvirkede det danske samfund i nævneværdig grad. I første omgang var det især Landsforeningen til Kræftens Bekæmpelse, der forsøgte at sprede budskabet og strategien var at hindre rygestart via information til børn og unge. Budskaberne var meget sygdomsorienterede man kan vel nærmest kalde det skræmmepædagogik. Jeg erindrer selv en film, jeg blev udsat for som elev i 7. klasse midt i 1960 erne. En kendt dansk racerkører havde fået lungekræft af at ryge, og filmen viste rimeligt detaljeret, hvordan operationen foregik. Der var da også en enkelt elev, der besvimede, så det var bestemt en virkningsfuld film. Men denne type information stod ret alene, og rygning var så udbredt i befolkningen, at det var en helt normal voksenadfærd. Derfor var der selvfølgelig også mange børn og unge, der forsøgte sig med rygning, når de fik alderen og chancen til det. Resultatet var, at næsten halvdelen af alle 15-årige var dagligrygere omkring 1970. Fra slutningen af 1970 erne fulgte de første undervisningsmaterialer til skolebørn. Igen var det Kræftens Bekæmpelse, der med materialet Farvel og tobak satte dagsordenen. Mange husker formodentlig stadig Ole Lund Kirkegaards tegninger, som står som eksponent for en mere pædagogisk linje i forsøget på at få børn og unge til ikke at begynde at ryge. Også Komiteen for Sundhedsoplysning kom på banen med undervisningsmaterialet Ren Luft. Myndighederne på banen Først midt i 1980 erne begyndte de centrale sundhedsmyndigheder og Folketinget at interessere sig for rygning. En meget overvældende udenlandsk videnskabelig dokumentation af sammenhængen mellem rygning og dødelige sygdomme begyndte at gøre indtryk, ligesom især et meget højt antal lungekræfttilfælde blandt mænd talte sit eget tydelige sprog. En frivillig aftale mellem Indenrigsministeriet og tobaksindustrien lagde mindre begrænsninger for markedsføringen af tobaksprodukter og introducerede simple advarsler på cigaretpakkerne ganske vist med meget diskret guldtryk og lille typografi: Sundhedsstyrelsen påpeger, at tobaksrygning er sundhedsskadelig. Den første nationale tobakskonference afholdtes i 1986 med Indenrigsministeriet, Forebyggelsesrådet, Hjerteforeningen og Kræftens Bekæmpelse som arrangører. Denne konference markerer efter min opfattelse begyndelsen til en koordineret indsats på tobaksområdet i Danmark. Ikke fordi konferencen nåede frem til særligt markante udmeldinger men fordi det var første gang det statslige niveau og de sygdomsbekæmpende foreninger for alvor arbejdede sammen om tobaksproblemet. I løbet af 80 erne blev begrebet passiv rygning for alvor sat på dagsordenen også her på grundlag af videnskabelige undersøgelser offentliggjort i internationale tidsskrifter. Som følge heraf havde Folketinget i 1987 en meget heftig diskussion af spørgsmålet om røgfri miljøer. Partierne fritstillede medlemmerne, da det kom til afstemning om et lovforslag stillet af de radikale fordi emnet var meget følelsesladet og forslaget faldt med et brag. skaderådet etableres I kølvandet på denne meget medieeksponerede debat besluttede Folketinget, som et slags plaster på såret, at imø-

udvikling i Danmark de sidste 25 år 5 dekomme et forslag fra de radikale om at etablere et uafhængigt sskaderåd efter norsk model med eget sekretariat for at gøre noget med tobaksproblemet. Og dermed havde vi endelig fået en statslig spiller på banen, for hvem hovedopgaven var at styrke indsatsen for begrænsning af tobaksrygningens gener og helbredsskadelige virkninger for såvel aktive som passive rygere. Rådets målsætning, at antallet af aktive rygere i Danmark skal reduceres mest muligt, blev primært udmøntet via tre indsatsområder, der supplerer hinanden: forebygge tilgang af nye rygere sikre røgfri miljøer nedsættelse/ophør af tobaksforbrug blandt nuværende rygere I begyndelsen prioriterede sskaderådet ligesom Kræftens Bekæmpelse havde gjort det indsatsen rettet mod børn og unge. En sådan indsats var på det pågældende tidspunkt velegnet til at sikre befolkningsmæssig og politisk goodwill for sagen, og projektet Røgfri Årgang blev flagskibet, der skulle gøre en forskel. Her udnævntes en hel årgang skoleelever til at være den røgfri årgang, og projektet forsøgte at påvirke eleverne via en målrettet indsats fra 4. klasse og frem til og med 9. klasse. Midlerne var gode undervisningsmaterialer og en god kommunikation med skoler og lærere. Denne satsning indebar ikke, at man undlod at satse på de andre to områder, men debatten om røgfri miljøer var fortsat meget betændt og politisk følsom, og en indsats med fokus på rygestop var ikke tilstrækkelig metodemæssigt udviklet til, at rådet fra starten turde satse hårdt på dette element. Endvidere havde rådet meget begrænsede personalemæssige og økonomiske ressourcer til rådighed. Et væsentlig led i rådets strategi var at opbygge en samarbejdskultur mellem de centrale aktører på området, jf. samarbejdet om den første tobakskonference. Målet var at sikre entydige udmeldinger og størst mulig synergi af indsatserne. Et af de første succesfulde initiativer var projektet Når pædagogikken ryger, som sskaderådet, Hjerteforeningen og Kræftens Bekæmpelse sammen iværksatte i perioden 1992-1997. Målet var at få skolerne til at indføre en rygepolitik for elever og lærere, der kunne støtte børnene i at forblive ikke-rygere. Indsatsen markerede også begyndelsen til et skift i strategien for at forebygge rygestart. Hvor indsatserne tidligere henvendte sig direkte til børnene enten individuelt eller som klasse fokuserede denne indsats på at påvirke rammerne via en målrettet indsats rettet mod beslutningstagerne: skolebestyrelsen, skoleledelse, lærere og forældre. Fokus på middellevetid og nødvendigheden af rygestop I 199 havde en international rapport sat fokus på udviklingen i middellevetid i en række europæiske lande, hvor det blev klart, at Danmark ikke længere på trods af velfærdssamfundet tilhørte den europæiske top, men tværtimod bunden. Godt nok var vores middellevetid øget, men slet ikke i samme omfang som de lande, vi normalt sammenligner os med. Vi lå på linje med lande som Ungarn og Albanien. Dette førte til, at sundhedsministeren iværksatte et udredningsarbejde, der skulle afdække årsagerne til denne udvikling og komme med forslag til, hvordan vi i Danmark skulle få ændret udviklingen. Resultatet blev de såkaldte Middellevetidsrapporter udgivet i 1994. Her blev det gjort helt klart, at årsagen var en stor overdødelighed i aldersgruppen 5-65 år, og at den væsentligste grund hertil var danskernes høje rygeprævalens. Den daværende sundhedsminister Torben Lund reagerede ved at udnævne 1995 til rygeafvænningens år, med en kraftig opfordring til de store aktører på banen om at arbejde sammen om dette projekt. Samtidig blev sskaderådets årlige bevilling fordoblet til 10 mio. kroner, og der blev bevilget yderligere 5 mio. til at give rygeafvænningens år indhold.

6 STOP-kampagnen Det blev startskuddet til STOP-kampagnen, som sskaderådet, Hjerteforeningen og Kræftens Bekæmpelse iværksatte fra 1. februar 1995. Tidligere havde der været en række mindre initiativer på rygeafvænningsområdet bl.a. havde sskaderådet og Kræftens Bekæmpelse udviklet en rygeafvænningsinstruktøruddannelse, og Kræftens Bekæmpelse havde udviklet Røgfri Linien et rådgivningstilbud via telefon. Men for første gang blev der nu satset stort på rygeafvænning på befolkningsniveau. Hermed blev der taget hul på en ny fase i dansk tobaksforebyggelse. Det teoretiske grundlag var hentet fra to amerikanske forskere, Prochaska og DiClemente, som havde udviklet modellen Stages of Change. Kommunikationen i kampagnen blev målrettet til de rygere, der var motiveret til at holde op, og som herigennem blev opfordret til at søge hjælp og støtte til at gennemføre det. Målet var at gøre det lettere for alle disse rygere at få hjælp til deres rygestop, og midlerne var uddannelse af rygestopinstruktører, en aktiv netværksstrategi (især målrettet amterne) og en meget synlig kampagne bygget op omkring markedsføring af stopdage og STOP-linien. I første omgang var STOP-linien en simpel telefonservice, hvor man kunne bestille materialer, men senere blev der koblet et egentligt rådgivningstilbud på. STOP-kampagnen blev organiseret som et særligt projektsekretariat ledet af medarbejdere fra sskaderådet, Kræftens Bekæmpelse og Hjerteforeningen, og det langsigtede mål blev at sikre velfungerende og fagligt velfunderede rygestoptilbud tæt på borgeren. STOP-kampagnen var egentlig kun forudsat at skulle vare i et år, men moderorganisationerne og det politiske niveau var så tilfredse med konstruktionen, at den med få ændringer fortsatte indtil 2001, hvor sskaderådet blev nedlagt. I forløbet kom Danmarks Lungeforening også med i kampagnen, og dermed bidrog STOP-samarbejdet til en meget væsentlig koordinering af tobaksindsatsen i disse år. STOP-kampagnens resultater er vanskelige at gøre op på denne plads, men konkret blev mere end.000 rygestopinstruktører uddannet, og ca. 00.000 rygere bestilte selvhjælpsmaterialet Rygestopguide. Samtidig faldt antallet af rygere med 1-2 procentpoint om året svarende til et fald i antallet af rygere med 40.000-80.000 årligt. STOP-kampagnens relative succes kom også til at påvirke det folkesundhedsprogram, som den daværende socialdemokratisk ledede regering fremsatte i 1998. For første gang blev der sat kvantificerbare mål for tobaksforebyggelsen i et politisk program, og de strategier, der blev præsenteret, var i høj grad inspireret af STOP-samarbejdet. STOP-kampagnens start markerede også starten på en mediemæssig medvind i tobakssagen. Tidligere blev nyheder om tobakkens sundhedsmæssige konsekvenser altid balanceret med modbudskaber fra personer, som fx lægen Tage Voss, men efter 1995 er det yderst sjældent at se sådanne synspunkter eksponeret i den seriøse presse. Ændringer i organiseringen af den centrale indsats Regeringsskiftet, sskaderådets nedlæggelse og oprettelsen af Center for Forebyggelse i 2001 medførte en række ændringer. Dels blev Folkesundhedsprogrammet erstattet af Sund Hele Livet, dels blev STOP-samarbejdet opløst, hvorefter de primære aktiviteter fra kampagnen blev delt mellem Sundhedsstyrelsen og Kræftens Bekæmpelse. I samme periode fik vi et reklameforbud og et forbud mod elevrygning i den danske folkeskole begge dele som resultat af et målrettet arbejde fra de primære aktører i feltet. I 2001 oprettede ministeriet Nationalt Center for Rygestop (NCR) baseret på en forebyggelsesaftale mellem Indenrigsog Sundhedsministeriet, Sundhedsstyrelsen og Københavns Kommune. Konstruktionen var midlertidig og baseret på ideen om et Centre of Excellence, med det formål at sprede kompetence på rygeafvænningsområdet til resten af landet. Hovedopgaven for NCR var, at bidrage til opbygningen af kvalificerede og velorganiserede rygeafvænningstilbud til befolkningen, via et tæt samarbejde med amter og større kommuner. Hermed blev NCR en naturlig fortsættelse af STOP-

7 kampagnens netværksstrategi, og amternes indsats på rygeafvænningsområdet blev yderligere styrket via udmøntningen af en central pulje på 16 mio. kroner. Nationalt Center for Rygestop ophørte pr. 0. september i overensstemmelse med de indgåede aftaler. Det kan opfattes som et lidt uheldigt tidspunkt, idet den væsentligste del af tobaksforebyggelsen og dermed også rygeafvænning fra 2007 placeres i kommunerne. Der synes dog at være en række initiativer på bedding, som kan bidrage til at sikre en gnidningsløs opgaveflytning bland andet har Sund By Netværket besluttet at prioritere tobaksforebyggelsen meget højt i de kommende år, og i tilknytning til Kræftplan II er der fra centralt hold afsat 10 mio. kroner i 2006 til at styrke den kommunale tobaksforebyggelse. Fokus på passiv rygning Rygeprævalensen er i dag den laveste, vi har set i Danmark siden undersøgelserne startede i 195. 25% af voksenbefolkningen ryger dagligt, og det betyder, at kun ca. en femtedel af befolkningen er rygere. Dermed rykkes der også på normalitetsbegreberne, og i takt med en stadig mere overbevisende videnskabelig dokumentation af sammenhængen mellem sygdom og passiv rygning, er det indsatsen for røgfri miljøer, der vil være i centrum i de kommende år. Indenrigs- og sundhedsminister Lars Løkke Rasmussen har udnævnt til debatår om passiv rygning og røgfri miljøer, Sundhedsstyrelsen gennemfører befolkningsrettede oplysningskampagner om passiv rygning, og fagforeninger og arbejdsgiverforeninger kommer med markante udmeldinger til fordel for en bedre beskyttelse mod passiv rygning i arbejdslivet. Sidst på året vil indenrigs- og sundhedsministeren samle op på debatten og drøfte hele problemkomplekset i Folketinget. Hvorvidt det ender med et lovgivningsinitiativ står foreløbigt hen i det uvisse, men Folketingets Sundhedsudvalg er i færd med at klæde sig på til debatten. Her i efteråret besøger udvalget Irland for ved selvsyn at studere erfaringerne med den irske lovgivning. Fremtidens udfordringer Selv om vi er nået et godt stykke, har vi langtfra løst problemet med tobaksrygning. Rygning har en voldsom social slagside, og andelen af storrygere blandt mennesker med ingen eller lidt uddannelse er tre-fire gange større end blandt højere funktionærer. Der ligger en stor faglig udfordring i at udvikle tilbud til de socialt svage grupper, som vi ikke har været i stand til at nå effektivt nok indtil videre. Og der ligger en stor politisk udfordring i fortsat at prioritere den tobaksforebyggende indsats højt både på det centrale og det lokale niveau. REFERENCER c Bjarne Rasmussen, 1996 Årsberetning fra sskaderådet 1991;199;1996. sskaderådet 1992, 1994 og 1997. i sundhedsplanlægningen. Statusrapport. 10 års udvikling Fakta og synspunkter. Hjerteforeningen, sskaderådet og Kræftens bekæmpelse 1998. Fremtidens rygeafvænning i Danmark. Rapport fra Rygestop-seminar afholdt 28. maj 2002. Nationalt Center for Rygestop 2002. Status og fremtidsperspektiver for rygestop i lyset af det nye Danmark. Rapport fra konference afholdt 1. maj. Nationalt Center for Rygestop.

8 FIGUR 1: Rygehyppigheden i Danmark fordelt på mænd og kvinder (%), 195-2002 Note: Andelene dækker følgende: For 195 og 196 alle rygere, for 1970-199 tobaksforbrug i går og for 1994-2002 dagligrygere. Fra 1970 til 199 er oplysninger indsamlet af Gallup for Skandinavisk skompagni, i årene 1994-1996 af Gallup for Hjerteforeningen, Kræftens Bekæmpelse og sskaderådet, og i årene 1997-2002 af PLS Consult for Hjerteforeningen, Kræftens Bekæmpelse og Danmarks Lungeforening (fra 1999). FIGUR 2: Andelen af storrygere (15 eller flere cigaretter om dagen) blandt ufaglærte og højere funktionærer (%), fordelt på mænd og kvinder, 1970-2002 KILDE: Prescott EI, Clemmensen IH, Juel K,, Ugeskrift for Læger 2004;166:1570-. (gengivet her med tilladelse af Knud Juel, Statens Institut for Folkesundhed). Note: Andelene dækker følgende: For 1970-199 tobaksforbrug i går og for 1994-2002 dagligrygere. Fra 1970 til 199 er oplysningerne indsamlet af Gallup for Skandinavisk skompagni, i årene 1994-1996 af Gallup for Hjerteforeningen, Kræftens Bekæmpelse og sskaderådet, og i årene 1997-2002 af PLS Consult for Hjerteforeningen, Kræftens Bekæmpelse, sskaderådet (fra 2001 Sundhedsstyrelsen) og Danmarks Lungeforening(fra 1999).

9 Engelske erfaringer og evalueringsresultater Rygestops betydning for forbedring af folkesundheden med særligt fokus på engelske erfaringer Under denne titel formidlede dr. Ann McNeill, Department of Epidemiology and Public Health, University College London, hovedpointer af en omfattende evaluering, gennemført i 2004, af de tre første år af englands nationale strategi for rygeafvænning (Anational strategy for smoking cessation in England). England iværksatte i 2000 en omfattende national strategi for tobaksindsatsen, som bl.a. omfattede en national service med tilbud om hjælp til rygestop. Denne indsats gik 200 fra at være et statsligt finansieret tilbud til i 200 at blive en del af den primære sundhedstjeneste. Den samlede evaluering er publiceret i et særnummer af tidsskriftet Addiction (April, Vol.100, Issue s2, p. 1-91), som er gratis tilgængeligt på internettet på adressen: http://www.blackwell- synergy.com/loi/add?cookie- Set=1 England har førerpositionen i en benchmarking af OECDlandenes tobaksforebyggende indsats, lavet for Europakommissionen af European Network of Smoking Prevention (www.ensp.org), hvor Danmark rangerer som nummer 10. Af de engelske erfaringer kan danskerne lære: at et befolkningsunderlag på 100.000 er nødvendigt for at drive et effektivt rygstopcenter at tilbud om hjælp til rygestop ikke alene reducerer rygeprævalensen, men er et vigtigt element i en samlet tobaksforebyggende strategi at en mangestrenget tobaksstrategi skal fastholdes for at få rygerne til at bruge tilbuddene at der skal være en national markedsføring af tilbuddene at sundhedsvæsenet skal være aktivt med at tilbyde hjælp til rygestop at uddannelse af rygestopinstruktører skal ske løbende, med god ensartet kvalitet at uddannelsen til rygestopinstruktør skal være en kompetence, som giver karrieremuligheder at rygestopcentre skal være et permanent driftsområde med tilstrækkelig finansiering for at fastholde medarbejdere længe nok til at opnå en professionalisme at der skal sættes høje men ikke urealistiske mål for den samlede indsats at der løbende skal evalueres men ikke overdrevent. Der er evidens for at rygestoptilbud virker Ovennævnte foredrag blev afholdt i maj på Nationalt Center for Rygestops konference: Status og fremtidsperspektiver for rygestop i lyset af Det Nye Danmark. Denne opsamling er udarbejdet af Kirsten Hald.

10 Fra projekt til strategi! Projektkoordinator Carl Nielsen, Sundhedsfremmeenheden, Afdelingen for Folkesundhed i Århus Amt Da Århus Amt i 1998 prioriterede at arbejde med tobak, var der inspiration at hente og erfaringer at trække på, idet det både fagligt og politisk var sat på dagsorden inden for det sundhedsfremmende og forebyggende område I denne artikel fortæller Kirsten Vinther-Jensen, leder af Sundhedsfremmeenheden i Århus Amts afdeling for Folkesundhed, om udvikling, erfaringer og perspektiver i relation til amtets tobaksindsats. De første initiativer i det tidligere forebyggelsesråds regi var enkeltstående rygeafvænningstilbud rettet mod udvalgte målgrupper: gravide på jordemodercentre og udvalgte patientgrupper på sygehuse. Storrygere udenfor arbejdsmarkedet var et forsøgsprojekt rettet mod kontanthjælpsmodtagere og langtidsledige på amtets projektcentre og regionale daghøjskole. Projektet var eksternt finansieret af Helsefonden. Vores fokus i dette projekt var at reducere den sociale ulighed i sundhed blandt sårbare grupper. Det lå i forlængelse af, at Århus Amt meget tidligt interesserede sig for social ulighed i sundhed, fortæller Kirsten Vinther-Jensen. Ny projektfase I forbindelse med udmøntning af den nationale Kræft plan fra år 2000 afsatte Århus Amt 1 mio. kr. om året til tobaksindsatsen i 2001-200, og amtets tobaksindsats gik ind i en ny projektfase, idet amtsrådet vedtog projektet Farvel -Borgere, som var et åbent borgerrettet rygestoptilbud med apoteker, almen lægepraksis og Hjerteforeningen som vigtige samarbejdspartnere. Med amtsrådets vedtagelse af Farvel -Virksomheder i 2002 blev tobaksindsatsen udvidet til også at omfatte arbejdspladser. Endelig blev projekt Systematisk rygestop på sygehuse i Århus Amt startet i 200. Den ny projektfase var bl.a. inspireret af, at Sundhedsstyrelsen oprettede det Nationale Center for Rygestop (NCR) i 2001. NCR afsatte 16 mio. kr. i puljemidler til at styrke udviklingen af amternes rygestoptilbud på en række indsatsområder såsom sygehuse, apoteker, arbejdspladser, unge og gravide. Vi fik i Århus Amt 1,6 mio. kr. til tobaksindsatsen på sygehusene og var endvidere inspireret af, at Netværket af Forebyggende Sygehuse var kommet i gang, fortæller Kirsten Vinther-Jensen, og tilføjer: I den ny fase udvidede vi vores fokus fra udvalgte grupper til en bredere borgerrettet tobaksindsats. Hensigten var at fremme folkesundheden blandt alle borgere i Århus amt gennem en let adgang til et åbent rygestoptilbud på apoteker og lægepraksis i lokalområdet. Dernæst ville vi undersøge, om det var muligt at udbyde rygestopkurser til arbejdspladser i amtet. Øget fokus på faglig udvikling En mangefacetteret tobaksindsats stiller større krav til planlægning, koordinering, monitorering og kvalitetsudvikling, og der var flere initiativer og aktiviteter, som kunne understøtte udviklingen. I 2001 gennemførte Århus Amt en undersøgelse Hvordan har du det? af borgerens trivsel, sundhed og sygdom, hvor også tobak var et tema. Samme år støttede Sundhedsministeriet oprettelsen af Rygestopbasen, som er den første kliniske database, der nationalt, regionalt og lokalt kan bruges til at dokumentere effekten af rygestoptilbud. Endelig fortsatte og udvidede NCR de amtslige faglige netværk af tobaksnøglepersoner, som mere systematisk udvekslede erfaringer på tværs af amterne. Skift fra projekter til strategi Da amtsrådet i 200 vedtog strategien Farvel 2004-2006 skiftede perspektivet fra projekter til strategi. Den ny strategi var udarbejdet på baggrund af erfaringer fra amtets hidtidige projektindsats, erfaringerne med at ud-

11 - om udviklingen af Århus Amts tobaksindsats fra 1998 til byde apotekermodellen i Ribe-, Fyns-, Sønderjyllandsog Århus amter, generelle erfaringer opsamlet og bearbejdet i NCR, samt befolkningsundersøgelsen Hvordan har du det? Erfaringer fra Århus amt viste, at der var skæv rekruttering til rygestoptilbuddene kønsmæssigt og socialt, og at vi ikke nåede bredt nok ud til hele befolkningen. Det var især kvinder og funktionærer, som deltog, mens mænd og bl.a. ufaglærte, som ryger meget, var underrepræsenteret i tilbuddene. Dermed opfyldte indsatsen ikke målsætningen om også at reducere den sociale ulighed i sundhed, fortæller Kirsten Vinther-Jensen. Amtets tilbud tiltrak heller ikke de unge mellem 16 og 24 år, og en landsdækkende undersøgelse viste, at læger i almen praksis kun talte rygning med 11% af patienterne, mens 70% af patienterne gav udtryk for, at de finder det naturligt, at læger spørger til deres rygevaner. Konklusionen blev, at der var behov for at justere og udvikle en samlet og mere helhedsorienteret strategi for tobaksindsatsen for at opfylde den overordnede målsætning om at øge folkesundheden generelt samt reducere den sociale ulighed i sundhed. Det er jo et mål for arbejdet med folkesundhed, som er svært at opfylde via enkeltstående projekter. Det kræver en samlet strategi, fortæller Kirsten Vinther-Jensen, og fortsætter: For at nå ud til hele befolkningen blev Farvel derfor udformet som en flerstrenget og differentieret strategi med tilbud og indsatsområder, der gik på tværs af de enkelte sektorer. Amtsrådet vedtog strategien og dermed blev tobaksindsatsen løftet op på et politisk niveau samtidig med, at der blev afsat 1 mio. kr. om året til indsatsen frem til 2006. et prioriteret område i amtets politik Arbejdet har koncentreret sig om at udvikle og konsolidere en systematisk rygestopindsats på sygehuse, apoteker, arbejdspladser og udvalgte uddannelsesinstitutioner. Endvidere er der initiativer i gang for at udvikle rygestopmetoder til unge, tilbud om rygestopkurser i boligområder og systematisk it-støttet registrering af patienters rygevaner i almen praksis. Dette sidste initiativ har netop modtaget økonomisk støtte fra Kvalitetsudvalget vedr. almen praksis i Århus Amt. Sideløbende med udmøntning af strategien har Århus Amt udarbejdet og vedtaget en sundhedsfremme og forebyggelsespolitik med det formål, at skabe rammer og forudsætninger for, at amtet kan arbejde for at fastholde og forbedre folkesundheden for borgere generelt, brugere af amtets kerneydelser og amtslige medarbejdere. Politikken er koncentreret om tre prioriterede områder, nemlig: tobak, kost og fysisk aktivitet. Hovedformålet på tobaksområdet er at begrænse tobaksrygning og undgå at borgere, brugere og medarbejdere udsættes for passiv røg. Rent konkret indebærer det, at amtet som arbejdsplads, amtets institutioner og øvrige offentlige rum fra den 1. januar 2006 skal være røgfrie. Perspektiver i en ny struktur Resultaterne af de første halvandet års arbejde med Farvel 2004-2006 viser, at det er muligt: at give borgerne lettere adgang til rygestoptilbud at nå en stigende og mere repræsentativ andel af rygergrupperne i befolkningen at nå ud til den gruppe af rygere som er startet tidligere, ryger mere, er mere afhængige og har flere forgæves stopforsøg end gennemsnittet af rygerne at støtte indførelsen af rygepolitikker og sunde røgfrie miljøer, som beskytter borgere og ansatte mod passiv rygning Det er især de sidste års indsats på arbejdspladser og sygehuse, der har bidraget til

12 en mere lige rekruttering. Men der er fortsat en underrepræsentation af selvstændige, unge og borgere udenfor arbejdsmarkedet. Det er en udfordring at sikre, at disse grupper kommer med i indsatsen, siger Kirsten Vinther- Jensen og slutter: ken er det område, hvor vi i Sundhedsfremmeenheden er kommet længst med at implementere et indsatsområde, og alle faser er i spil. Det gælder undersøgelse og identificering af rygevaner i befolkningen, udformning af strategi, forsøg og udvikling af nye metoder, implementering, monitorering og kvalitetsudvikling. Når den nye kommunalreform træder i kraft i 2007 bliver det kommunerne, som får ansvar for den borgerrettede indsats på tobaksområdet. Vi bidrager gerne med vores erfaringer, så kommunerne kommer godt fra start, og borgere og virksomheder i Østjylland fortsat kan sikres en god og differentieret service. LINK Du kan læse mere om Århus Amts sundhedsfremme og forebyggelsespolitik på: www.sundhed.dk/info/folkesundhed (vælg: Publikationer, polikker og strategier). Politikken er også omtalt i LIV nr. 2, (side 0-1). FARVEL-TOBAK en indsats under Sundhedsfremmeenheden, Afdelingen for Folkesundhed i Århus Amt adresse: Olof Palmes Allé 17, 8200 Århus N telefon: 879 7580 eller 879 7581 e-mail: kih@ag.aaa.dk (projektkoordinator Kirsten Hald) ca@ag.aaa.dk (projektkoordinator Carl Nielsen) links: www.farvel-tobak.dk www.sundhed.dk/info/folkesundhed (Afdelingen for Folkesundheds hjemmeside på den nationale sundhedsportal, vælg : Sundhedsfremme/indsatsområder/Farvel )

1 FARVEL TOBAK Århus Amts tobaksstrategi i 2004-2006 På de næste sider udfoldes strategien både generelt og illustreret gennem cases. Nedenfor omtales et udviklingsområde i støbeskeen. Indsatsomr der/arenaer Sygehuse Apoteker Virksomheder Uddannelsesinstitutioner Boligomr der Lñgepraksis Hjerteforeningen Rùgfrie offentlige rum UDVIKLINGSOMRÅDE: Rygestopkurser i boligområder Der er i Århus amt flere rygere som bor i lejeboliger end i ejerboliger. Det skyldes bl.a., at der bor flere enlige, fraskilte, kontanthjælpsmodtagere, langtidsarbejdsløse og borgere med belastende livsomstændigheder i lejeboliger. Det er grupper, der ryger mere end gennemsnittet af befolkningen. I løbet af vinteren -2006 vil amtet starte en indsats med henblik på at udvikle tilbud om rådgivning til indretning af røgfrie miljøer, og tilbud om rygestopkurser til lejerne i almennyttige boligområder. Formålet er at øge deltagelsen af borgere uden for arbejdsmarkedet, og hermed bidrage til at reducere den sociale ulighed i sundhed. Hermed kan vi også teste, om det er muligt at fremme nabo- og fællesskabet blandt beboerne i almennyttige bebyggelser. Hvis aktiviteter med sundhedsfremme og forebyggelse på tobaksområdet kan udvikle det sociale netværk, er meget vundet.

14 Rygestop i sundhedsvæsenet Det er en del af tobaksstrategien, at rygerne i amtet skal have let adgang til et tilbud om hjælp til rygestop. Sundhedsvæsenet har i den sammenhæng en vigtig rolle at spille. I Århus Amts tobaksstrategi omfatter sundhedsvæsenet: sygehuse, almen praksis, apoteker og sygdomsbekæmpende foreninger. Sundhedsvæsenet har tilbud til rygerne som borgere i lokalsamfundetog som patienter Det borgerrettede tilbud! Projektkoordinator Kirsten Hald, Sundhedsfremmeenheden, Afdelingen for Folkesundhed i Århus Amt Den åbne borgerrettede del af indsatsen foregår i 24 lokale rygestopcentre spredt rundt i amtet. Rygestopcentrene er opbygget i et samarbejde mellem amtet og 19 apoteker, Hjerteforeningen, samt fire lægepraksis. Det er dog kun én lægepraksis, som modtager andre end egne patienter. Samarbejdet reguleres af en samarbejdsaftale, hvor Sundhedsfremmeenheden og samarbejdspartnerne forpligter sig til at yde hver deres del af indsatsen. For at gøre netværket af tilbud tilstrækkeligt fintmasket samarbejder Sundhedsfremmeenheden også med sundhedscentrene i Ebeltoft og Skanderborg. Samarbejde om rygestoptilbuddene Sundhedsfremmeenheden koordinerer den samlede indsats, udarbejder informationsog kampagnematerialer og markedsfører det samlede tilbud via dagspressen og annoncering i de lokale aviser. Det er også Sundhedsfremmeenheden som står for uddannelse, efteruddannelse og netværksmøder for rygestopinstruktørerne. En del af kvalitetssikringen er den løbende evaluering som laves af Sundhedsfremmeenheden. Den bygger dels på data fra den nationale rygestopbase, dels på amtets egne data om borgernes rygevaner. Sundhedsfremmeenheden formidler resultaterne til samarbejdspartnerne, så indsatsen kan justeres, hvis der er behov for det. Som rygestopcenter forpligter et apotek sig til at udbyde to rygestopkurser om året samt individuelle forløb, når de efterspørges. Rygestoptilbuddet skal markedsføres i lokalområdet med det informationsmateriale, som Sundhedsfremmeenheden producerer. Rygestopcentrene skal også deltage i en evaluering og indberette deres aktiviteter til den nationale rygestopbase. Finansiering Deltagerne i et rygestopkursus betaler 250 kr. til rygestopcentret, mens Århus Amt betaler 000 kr. til centret for at afholde kurset. Et individuelt rådgivningsforløb koster brugerne 00 kr. Dertil kommer,

tilbud 15 at amtet honorerer rygestopcentret med 75 kr. pr. forløb. Amtet finansierer desuden driften af den koordinerende indsats, markedsføringen og efteruddannelsesaktiviteterne. Kvalitet i tilbuddet Det er vigtigt, at tilbuddet til borgerne har en god kvalitet. Et lokalt rygestopcenter skal have mindst én uddannet rygestopinstruktør. Det er et krav, at instruktøren har Kræftens Bekæmpelses uddannelse, da den sikrer, at der arbejdes på grundlag af forskningsbaseret viden og efter metoder, som har dokumenteret effekt. Rygestopinstruktøren skal deltage i efteruddannelse, fx i de netværksmøder, som Sundhedsfremmeenheden står for. Et andet vigtigt element i kvalitetssikringen er, at rygestopinstruktørene gennem praksis fastholder og udvikler deres kompetence til rygestoprådgivning. Instruktøren skal helst afholde mindst ét kursus om året. Proaktiv rekruttering I de sidste par år har der både i Århus amt og på landsplan været færre rygere, som selv opsøger det åbne borgertilbud på apoteker på baggrund af annoncering i lokalaviser. Derfor arbejdes der nu på at bruge kunderummet mere aktivt til en dialog med henblik på at øge rekrutteringen. Fx ved at personalet ved skranken selv bringer rygning og rygestoptilbuddet på banen, når kunder køber medicin mod lungelidelser. Det kræver nye færdigheder ikke blot hos rygestopinstruktørene, men også hos de øvrige medarbejdere ved skranken. Et andet tiltag for at vende udviklingen er, at de lokale rygestopcentre systematisk og grundigt informerer om deres rygestoptilbud til praktiserende læger, tandlæger og sundhedsplejersker i lokalområdet, som så kan henvise rygere til tilbuddet. Styrker og svagheder i det åbne borgertilbud De lokale rygestopcentre, apotekerne, har en force i at være kendte aktører i lokalområdet med en rimelig fast kundekreds, men af data fra den nationale rygestopbase fremgår, at der er begrænsninger i hvilke befolkningsgrupper, der anvender tilbuddet. Der er således en overvægt af midaldrende kvinder med funktionærstatus. Disse får til gengæld en effektiv støtte, da succesraten på apotekerne ligger relativt højt.! Journalist Karl Jack : Et høfligt tilbud om rygestop Man bliver grebet af det her. Jo vi har fået et kald. Det sidste er sagt med et smil. Men ikke desto mindre huser Vejlby Apotek to ildsjæle, når det gælder rygestop. Lisbeth Schjødt Rasmussen og Ketha Christiansen brænder for at få kunderne til at slukke den sidste smøg og sige farvel tobak. Det samme gør Anette Skovgaard fra Hornslet Apotek og Margit Schumacher fra Grenaa Apotek. Fælles for dem er, at de ved siden af deres daglige job er rygestopinstruktører. Og fælles for deres arbejdspladser er, at de er blandt de 18 apoteker, Århus Amt har indgået aftale med om rygestopkurser. Lisbeth Schjødt Rasmussen hørte en dag fra en kunde, at nu har I snart vænnet hele vejen af med at ryge. Nok noget overdrevet. Men også antydningen af en succeshistorie. For apotek-tilbuddet spreder positive ringe i vandet: Mange har hørt om kurset fra andre i lokalområdet, og i de bedste tilfælde er 70 procent røgfri et år efter et

16 kursus mens det i andre tilfælde kun lykkes for en fjerdedel af et hold kursister. Tilbud ved skranken Det almindelige er, at tilbuddet kommer fra skranken på apoteket. Hvis en kunde eksempelvis køber astmamedicin, spørger den ansatte høfligt, om kunden ryger. Ja, siger han måske. Næste spørgsmål: Har du tænkt på at holde op? Svar: Jo det har jeg faktisk lige overvejet. Måske lykkes det denne gang. På det punkt er det, at apotekmedarbejderen nævner tilbuddet om et rygestopkursus. Nogle har aldrig hørt om det. Men andre kommer efter opfordring af deres læge, eller de er blevet opmærksom på muligheden gennem en plakat, en annonce eller en nabo. Tilbuddet går normalt på et holdkursus over fem gange, to timer hver gang. Et individuelt forløb kan også arrangeres. Det koster 00 kroner, et gruppekursus 250. Men dertil kan komme en del flere udgifter til nikotinerstatning, om det så er plastre, tabletter, spray eller plasticcigaretter. Jamen føler de sig, apotekernes medarbejdere, ikke som sælgere af endnu et par apotekprodukter? Nej, slet ikke, siger Lisbeth Schjødt Rasmussen: Det her ligger inden for apotekernes pligt til at vise omsorg og give gode råd. Og vi er i hvert fald ikke i lommen på nogen producent. Rygende kunder, der viser interesse for tilbuddet, kan få en kuliltetest. Den er ganske afslørende for rygningens omfang. Men kan også senere, efter at kursusdeltageren er blevet røgfri, fremkalde jubel, når før-tallet sammenlignes med efter-tallet. For så kan den forskel til det bedre, vedkommende føler, aflæses sort på hvidt. Gode venner Samværet med andre på et kursus kan være med til at motivere den enkelte. Det gælder ikke mindst, hvis der er kollegaer eller en ægtefælle med på et hold. Man bliver så gode venner undervejs, siger Margit Schumacher. Og Anette Skovgaard følger op ved at fortælle, at hun sidder med, når et hold, hun havde for tre år siden, mødes én gang årligt til en god, røgfri middag. Deltagernes baggrund er vidt forskellig, socialt og i alder: De kan være fra 18 til 90 år for det er aldrig for sent at stoppe. Brev til den gode ven Alle fire rygestopinstruktører oplever tydeligt, at rygningen har fyldt meget i deltagernes liv, og at mange følelser kommer i spil, når de vil stoppe typisk ikke for første gang. En kvinde skrev, for at hjælpe sig selv, et dybtfølt afskedsbrev til sin gode ven gennem mange år, cigaretten. For dem selv giver rygestoparbejdet instruktørerne en ekstra medmenneskelig dimension i dagligdagen. Det øger simpelthen deres arbejdsglæde. Eksempelvis når en datter kommer og fortæller, at hun har fået en helt ny mor, efter at moderen, som 65-årig, droppede smøgerne, fik en frisk teint og kom til at se ti år yngre ud. På den baggrund er de bekymrede for, at apotekernes rolle som lokale centre for rygestop skal forsvinde med kommunalreformen. På samme tid vil en lukning, når kommunerne overtager den forebyggende indsats fra 2007, også afskære mange fra et tilbud om rygestop nær deres bopæl. For der er mange borgere, som ikke får buddet via et hospital, et uddannelsessted eller en arbejdsplads. Internt på apotekerne er instruktørerne nøglepersoner, hvis viden om rygestop kollegaerne trækker på. Men samtidigt udveksler de erfaringer med rygestopinstruktører på andre apoteker i et netværk, og de holder sig fagligt opdateret via amtet. Det er vigtigt for os, at vi er en del af amtets rygestopindsats. Vi har et virkelig godt samarbejde med Afdelingen for Folkesundhed. På den måde sikres kvalitet og sammenhæng i indsatsen, siger Lisbeth Schjødt Rasmussen.

17 Den patientrettede indsats! Projektkoordinator Kirsten Hald Sygehusene har nogle særligt gode muligheder for at arbejde med rygestop. På sygehuset møder medarbejderne ofte mennesker, der på grund af deres sygdom er særligt motiverede for livsstilsændringer. Det er også muligt at komme i dialog med de socialt dårligt stillede rygere, som er vanskelige at nå i det åbne borgertilbud. Denne gruppe har mange kontakter med sygehusvæsenet. Projekt Systematisk rygestopindsats på sygehuse i Århus Amt På flere af sygehusene i Århus Amt er der siden 1999 tilbudt støtte til rygestop. I 200-2004 blev der sat ekstra skub i aktiviteten med projektet Systematisk rygestopindsats på sygehuse i Århus Amt, som startede på initiativ af Sundhedsfremmeenheden. Formålet var at intensivere og systematisere rygestopindsatsen, og at gøre den til en del af den daglige drift. Deltagerne var Universitetshospitalet Århus Sygehus, Silkeborg Centralsygehus og Randers Centralsygehus. Projektet modtog 1,6 mio. kroner i støtte fra Sundhedsstyrelsen. En systematisk rygestopindsats Organiseringen varierer fra en decentral model på det mindste sygehus i Silkeborg til en helt centraliseret på det største i Århus. På alle tre sygehuse registrerer afdelingspersonalet systematisk patienternes rygevaner på et særligt ark i journalen, når de modtager patienterne. Rygerne får tilbud om en forebyggelsessamtale, og hvis de vil holde op med at ryge, tilbud om hjælp til rygestop. Forebyggelsessamtalerne gives af afdelingspersonalet. På Århus Sygehus er 80% af afdelingspersonalet uddannet til at kunne lave en forebyggelsessamtale, mens det i Silkeborg og Randers er uddannede rygestopinstruktører, der står for samtalen. På Silkeborg Centralsygehus har afdelingsledelsen ansvaret for, at patienterne får et tilbud, og afdelingens egne rygestopinstruktører giver individuel vejledning til rygestopperne. Altså en fuldt decentral model. I Århus Sygehus centrale model har en rygestopkoordinator ansvaret for at organisere og koordinere indsatsen fra et centralt rygestopambulatorium. Hertil henvises alle patienter, som ønsker hjælp til rygestop, til individuel rådgivning. Rygestopambulatoriet fungerer også som ressource- og videnscenter for afdelingspersonalet, som støtte for deres del af indsatsen. I Randers er organiseringen en kombination af en decentral og en central model. Her er der en rygestopkoordinator til at varetage administration og udvikling af sygehusets gruppebaserede rygestoptilbud. Rygestopinstruktører fra afdelingerne leder rygestopkurserne. På alle tre sygehuse er den ledelsesmæssige opbakning meget vigtig.

18 : Sund mobning hjælper de syge! Journalist Karl Jack Sund mobning eller mildt gruppepres. Den slags kan gøre forskellen, når rygere samles omkring et langt bord og har det fælles mål at sige farvel til tobakken: De går til hinanden efter at have været sammen et par gange, og tilbagefald accepteres ikke uden en meget god forklaring ved rygestopkurserne for patienter på Randers Centralsygehus. På Århus Sygehus, Tage Hansens Gade, går man ikke efter rygerne i flokke, men enkeltvis. Og ofte mere diskret nemlig pr. telefon frem for en snak ansigt til ansigt. Målet for de to vidt forskellige metoder er imidlertid fælles: At give sygehuspatienter i Århus amt er et godt tilbud om rygestop. Foreløbige tal tyder på, at 20-25% af dem, som har sagt ja, et år senere er røgfri uanset metode. Hvad der svarer til Sundhedsstyrelsens succesmål. Men også viser, hvor stærk nikotinen og rygevanen er. Hvis vi ved afslutningen af et kursus har fået otte eller ti til at stoppe, siger vi som instruktører yes, vi vandt. Det lyser ud af kursisterne, hvor stolte de er. Det er dejligt at se, siger Gitte Rasmussen, rygestopkoordinator på Randers Centralsygehus. En hjælpende hånd Forud for sådan en sejr har der ligget seks uger, hvor slaget er bølget frem og tilbage, og sejre og nederlag har fulgt tæt på hinanden. Deltagerne, typisk tolv i startopstillingen, har undervejs hver for sig været i tæt dialog med en af de to rygestopinstruktører. Men de lærer også hinanden at kende ganske godt. Det fører ikke blot til, at de deler erfaringer og sammen glæder sig over fremskridt: som mere luft op af en trappe. De kan også finde på at mobbe på den sunde måde, hvis en undskyldning lyder for syg. Eller de giver en deltager, som er ved falde i, en hjælpende hånd måske sådan her: Hvis jeg kan, kan du selvfølgelig også. Jeg ringer til dig på torsdag for at høre, hvordan det går. Udgangspunktet er viljen til sejr hos hver enkelt deltager i rygestopkurserne. Motivationen skal være der til at stoppe helt. Og ville det af egen fri vilje. Vi kan godt prikke til motivationen. Vi spiller bolden over til patienterne, men vi slår dem ikke oven i hovedet med advarsler og kører ikke på deres dårlige samvittighed. For vi vil kun have dem med, som siger klart ja til vort tilbud. Og vi siger til dem, at de selv skal gøre det meste af arbejdet, forklarer en af rygestopinstruktørerne, sygeplejerske Terkel Sørensen. Alle får buddet Både i Randers og Århus fik rygestopfremstødet økonomisk starthjælp i 200 og 2004. Man satte i den periode fokus på medicinske patienter med rygerelaterede sygdomme. De skulle alle have tilbuddet om rygestop, men altså i to versioner gruppevis eller individuelt. Fra i år er indsatsen blevet en del af driften, og på Randers Centralsygehus og Grenaa Sygehus bredes den ud til alle patienter fra dette efterår. I Århus vil det samme ske, og man får gruppeforløb. Men hvornår er ikke besluttet. I Randers ser systemet sådan ud:

19 Alle ambulante og indlagte patienter kontaktes af en fra personalet, oftest en sygeplejerske. Denne screening skal skille rygere fra ikke-rygere. Der udfyldes et tobaksskema for hver ryger, og vedkommende kontaktes ofte af en rygestopinstruktør, som gennemgår fordelene ved rygestop og tilbyder deltagelse i et rygestopkursus via rygestopambulatoriet. Efter udskrivelsen kontakter ambulatoriet patienten pr. telefon for en mere udbygget samtale. De fleste rygere siger ja. Tilbuddet går normalt på deltagelse i et kursus, som varer fem gange over seks uger med to timer hver gang, eftermiddag eller aften. Deltagerne mødes på Hotellet, Randers Centralsygehus. De fleste af rygestopinstruktørerne er i øvrigt sygeplejersker. Og mange selv eks-rygere. De to første gange bruges til at skabe overblik. Deltagerne præsenterer sig med deres rygehistorie, og de udfylder et tobaksskema, bl.a. om rygevaner. En såkaldt Fagerström test tjekker bl.a., om personen tænder en smøg lige efter at være stået op. For hvis det er tilfældet, er nikotinafhængigheden massiv. Instruktørerne præsenterer de forskellige tilbud om nikotinerstatning. Og så aftaler man en rygestopdato, ofte tre dage før næste møde.. kursusgang skal det briste eller bære. De, som ikke møder og ikke har meldt fra, bliver ofte ringet op. Andre har ikke kunnet stoppe, men kommer alligevel. De kan være så flove, at de som Gitte Rasmussen udtrykker det næsten sidder og bider i bordet, mens de skal forklare og undskylde. Og stoppet er for alle en så stor og stærk oplevelse, at de har meget at dele med andre. De to sidste gange bruges derudover til at diskutere bl.a. strategier og ændringer i livsstil. Strategierne går bl.a. på, hvad rygestopperen gør, når risikoen er størst ved festlige lejligheder og efter et par glas vin. Samtidigt er det logisk at se på en omlægning af kosten og mere bevægelse, fordi der er flere kalorier at brænde af, når nikotinen ikke længere yder sit bidrag. Et svar er farvel til tandsmørret, et andet kan være (mere) motion. Et halvt og et helt år efter kurset ringes patienten op for at tjekke, hvordan det er gået. 50 år uha da Instruktørerne kører ikke hårdt frem med advarsler om, hvor farligt det er at ryge. Vi fremhæver fordelene ved at stoppe. Men koblingen mellem helbred og rygning kommer alligevel op ved kurserne, fordi deltagerne jo har et helbredsproblem, siger rygestopkoordinator Gitte Rasmussen. Hun har en baggrund som sygeplejerske, men er senere blevet cand. scient. san. Deltagerne har en bred social sammensætning og stor aldersmæssig spredning. Fælles for dem er, at de ofte er virkelig storrygere, og at de kan mærke ulemperne på deres helbred, måske også udseende. Og så har de typisk været igennem flere forgæves forsøg på at holde op. Gitte Rasmussen: Der er megen psykologi i det her. Fordi mange af instruktørerne selv har været rygere, kan de helt naturligt følge deltagernes kamp, når de har lidt af abstinenser eller er kommet i meget svære og fristende situationer. Men sommetider skal der lidt til. Vi kan f.eks. spørge en deltager, hvornår hun er begyndt at ryge. Hun siger, at det gjorde hun, da hun var 14 år. Men er du ikke 64 nu? Jo, svarer hun. Og siger så efter en lille pause:

20 Uha, så har jeg jo røget gennem 50 år. Sådan en erkendelse var måske ikke kommet frem, hvis det ikke var for rygestopkurset. Og den bevidstgørelse kan hjælpe. Kurset på sygehusene i Randers og Århus er gratis. Deltagerne skal derimod selv efter måske at have fået et par prøver med hjem betale for den nikotinerstatning, mange af dem har brug for. Den er nemlig ikke receptpligtig medicin og kan de uger eller måneder, den bruges, komme til at koste lige så meget som cigaretterne. Fordelen ved gruppemetoder er ifølge Gitte Rasmussen, at deltagerne støtter hinanden og nogle gange bevarer kontakten efter kurset. Ulempen er ventetid, indtil et kursus starter, og at enkelte patienter er for syge til at deltage eller ikke bryder sig om den kollektive form. De kan så få tilbud om et individuelt forløb med en instruktør. Usynlige patienter På Århus Sygehus har man valgt det individuelle forløb, fordi der er et tilbud parat, lige så snart patienten er udskrevet. På den måde kan man støtte det rygestop, der måske allerede er startet under indlæggelsen. Målgruppen i Århus er p.t. lidt bredere: Udover patienter med sygdomme i lunger og hjerte gælder tilbuddet også bl.a. mennesker med kræft i hoved eller hals, med for højt blodtryk og med risiko for gennem rygning at få det værre med bl.a. diabetes, eller sværere ved et forestående kirurgisk indgreb. Men som i Randers fanges de op i forbindelse med indlæggelse eller besøg i et ambulatorium. Der bliver spurgt til deres rygevaner, og hvis de ryger, får de en forebyggelsessamtale. Den er meget kort og handler konkret om, hvad de får ud af at stoppe, og hvad der sker, hvis de fortsætter. De bliver informeret om det tilbud, rygestopambulatoriet ( Rygestop-stedet ) har. Tilbuddet kan også omfatte en rygende ægtefælle, fordi det kan være ekstra svært at stoppe, såfremt ens mand eller kone stadig ryger. Og i modsætning til et gruppeforløb kan de normalt komme hurtigere til. Hvis de siger, de vil holde op med at ryge, bliver de kontaktet af ambulatoriet. Det vil sige, at rygestopkoordinatoren, sygeplejerske Marianne Viskum, henvender sig. Det sker normalt pr. telefon, efter at de er kommet hjem. Men hun kan også opsøge dem under indlæggelsen. Og måske har de allerede været i kontakt med en af rygestopinstruktørerne på deres afdeling. På Århus Sygehus er der ca. 60 uddannede rygestopinstruktører, og på mange sengeafdelinger er plejepersonalet uddannet til at gennemføre en forebyggelsessamtale. Marianne Viskum betegner mange af dem, hun får med at gøre, som socialt svage. De kommer typisk fra miljøer, hvor mange stadigt ryger massivt, og de har et dårligt helbred. Og uligheden i sundhed bekræftes fuldt ud. Netop over for disse patienter er individuelle samtaler bedst. Nogle af dem er så syge, at de ikke kan komme hjemmefra uden hjælp. Andre har det bedst med, at de ikke sidder ansigt til ansigt med behandleren og måske røber, at de samtidigt vejer alt for meget. Ofte ser Marianne Viskum dem aldrig, fordi det hele foregår pr. telefon. Alligevel synes jeg, at vi lærer hinanden at kende rigtig godt. Jeg får ved at tale med dem hver for sig en god fornemmelse af, hvor de er henne, og hvad jeg kan gøre for dem, siger hun i sit ambulatorium. Det er i øvrigt en tidligere hospitalsbutik, hvor der er blevet solgt i tusindvis af cigaretter. Og for at det ikke skal være løgn, så har indehaveren lært rygestop hos hende. Voldsomme reaktioner Telefonafvænningen foregår normalt over fem samtaler, den første på en halv time eller mere, de øvrige på et kvarter. Emnerne, man kom-