På baggrund af nedenstående oplysninger ansøger vi om udsættelse af skolestart for skoleåret 2018 2019 for: Personoplysninger Barnets Cpr. Nr.: Daginstitutionens navn: Barnet er indskrevet i institutionen mdr./år: Distriktsskolens navn: Sprogvurdering SKAL VEDLÆGGES Der er foretaget en sprogvurdering d.: (Det gælder for alle ansøgninger at sprogvurderingen skal medsendes) Resultat af sprogvurderingen (sæt kryds): Generel indsats Fokuseret indsats Særlig indsats Tosprogede Har barnet et andet modersmål end dansk? Er barnet født i Danmark: Hvis nej Hvornår er barnet ankommet til Danmark: d. Ved en aktiv PPR sag Der er en aktiv PPR sag fra dato: Hvilken faggruppe (sæt kryds): Fysioterapeut Talepædagog Psykolog 1
Ved særlig formålsplads Går barnet på en særlig formålsplads (sæt kryds): Hvis ja så husk; 1. at se Procedure vedrørende udsættelse af skolestart for børn på særlig formålsplads 2. at PPR udtalelse og/eller statusrapport skal medsendes ansøgningen 3. at daginstitutionslederen skal invitere PPR med til dialogmødet om skoleudsættelse. PPR afgør i hvert enkelte tilfælde om PPR deltager Vurderingen af barnets kompetencer (se udsættelsesmaterialet) Nedstående udarbejdes inden dialogmødet og danner baggrund for samtalen. Personlige forudsætninger: Sociale forudsætninger: Motorik og selvhjulpenhed: Sproglige færdigheder: Opsamling af afsluttende overvejelser: Hovedårsag til ansøgning om skoleudsættelse (sæt et eller flere krydser) Personlige forudsætninger Sociale forudsætninger Motorik og selvhjulpenhed Sproglige færdigheder 2
Tidligere handleplan og effekt Nedstående udarbejdes inden dialogmødet og danner baggrund for samtalen Beskriv den handleplanen eller de tiltag institutionen allerede har foranstaltet for at arbejde med barnets udfordring. Beskriv hvilken effekt der har været af forløbet: Hvilke fagpersoner har institutionen allerede samarbejdet med om barnets udfordring (sæt kryds): Psykolog Talepædagog Fysioterapeut Tosprogskonsulent (Susanne Schiødt) Pædagogiskressourcekonsulent 3
Den fremadrettede handleplan Nedstående udarbejdes efter dialogmødet En grundig beskrivelse af hvad og hvordan institutionen vil arbejde med de udfordringer, der har været baggrund for ansøgningen i det kommende år: Forældreudtalelse Hvad vil forældrene gøre: Deltagelse i dialogmøde om skoleudsættelse Børnehaveklasseleder: Jeg har deltaget i dialogmødet om skoleudsættelse. Skole: Underskrift: Daginstitution: Jeg har deltaget i dialogmødet om skoleudsættelse, og jeg anbefaler 1 år mere i børnehaven Underskrift: 4
Mor (sæt kryds) Jeg/vi har deltaget i dialogmødet om skoleudsættelse Jeg/vi ønsker at ansøge om skoleudsættelse. Videregivelse af oplysninger Vi (forældre) giver tilladelse til, at oplysningen om baggrunden for udsættelse af skolestart, videregives til skolen ved barnets skolestart Far (sæt kryds) Jeg/vi har deltaget i dialogmødet om skoleudsættelse Jeg/vi ønsker at ansøge om skoleudsættelse. Videregivelse af oplysninger Vi (forældre) giver tilladelse til, at oplysningen om baggrunden for udsættelse af skolestart, videregives til skolen ved barnets skolestart Mor (sæt kryds) Far (sæt kryds) Forældreunderskrift Skriv venligst navn med blokbogstaver Navn Mor: CPR. Nr.: Underskrift: Navn Far: CPR. Nr.: (Ved fælles forældremyndighed SKAL der være underskrift fra begge forældre) Underskrift: Daginstitutionslederens underskrift: Underskrift: Fremsendes til Lone Andersen, loan01@frederiksberg.dk Skoleafdelingen, Børne- og Ungeområdet, senest d. 20. december 2017. 5