Bilag 1 ERKLÆRING PÅ TRO OG LOVE om omfang af ubetalt, forfalden gæld til det offentlige I henhold til bekendtgørelse nr. 336 af 13. maj 1997 om lov om begrænsning af skyldneres mulighed for at deltage i offentlige udbudsforretninger m.v. 1, stk. 1, erklærer undertegnede hermed, at den samlede gæld til det offentlige, hidrørende fra ubetalte, forfaldne skatter, afgifter samt bidrag til sociale sikringsordninger i henhold til lovgivningen i Danmark eller det land, hvor undertegnede er etableret, dags dato udgør følgende: kr., skriver kroner. Såfremt omfanget af ubetalt forfalden gæld til det offentlige er over 100.000 kr., oplyses hvorvidt (sæt X): A. ( ) Der er stillet sikkerhed for den del af gælden, der overstiger 100.000 kr. Dokumentation herfor er vedlagt. B. ( ) Der er med inddrivelsesmyndigheden den / 20 indgået aftale om en afdragsordning. Afdragsordningen er overholdt på tilbudstidspunktet. Tilbudsgiver giver samtykke til, at Haderslev kommune må kontrollere rigtigheden af de givne oplysninger. Navn og adresse:, den / - 2015 (underskrift)
Bilag 2 OPLYSNINGER VED TILBUD Materialer Lang holdbarhed Kort holdbarhed Fabrikat Udlægningstemperatur C C Materialeforbrug Vognbanelinier Kantlinier Håndarbejde Lang holdbarhed (kg/m²) Kort holdbarhed (kg/m²) Refleksperler Lang holdbarhed Kort holdbarhed Fabrikat Størrelse Coating Bemærkninger: den / - 2015 Entreprenør
Bilag 3 Udvælgelse af tilbudsgiver Entreprenørens egnethed Bygherren vil forud for bedømmelsen af det afgivne tilbud foretage en bedømmelse af entreprenørens økonomiske egnethed og entreprenørens tekniske egnethed med henblik på en samlet vurdering af entreprenørens egnethed til at opfylde de entrepriser, der er afgivet tilbud på. Til brug for bygherrens vurdering af entreprenørens egnethed skal tilbudet vedlægges følgende oplysninger: Entreprenørens økonomiske egnethed: Erklæring om, at entreprenøren ikke har udbetalt, forfalden gæld til det offentlige (bilag 1). Bevis for relevant erhvervsansvarsforsikring. Entreprenørens tekniske egnethed: Beskrivelse af entreprenørens generelle politikker indenfor kvalitet, - arbejdsmiljø og miljøstyring. Oplysninger om entreprenørens kvalitetsstyring, eksempelvis DS/EN ISO 9001 eller tilsvarende. Oplysninger om entreprenørens Miljøledelse, eksempelvis DS/EN ISO 14001 eller tilsvarende. Oplysninger om entreprenørens Arbejdsmiljøledelse, eksempelvis DS/OHSAS 18001 eller tilsvarende. Relevante referencer indenfor de seneste 3 år. Entreprenørens kapacitet og faglighed. Entreprenørens opmærksomhed henledes på, at bygherren ved tildeling af entrepriserne vil være forpligtet til at udlade at tage tilbud i betragtning, som ikke er vedlagt ovennævnte oplysninger. Bygherren vil ved tildeling af entrepriserne se bort fra tilbud fra entreprenører, som efter en vurdering af ovennævnte oplysninger ikke vurderes at være egnet til at udføre de entrepriser, der er afgivet tilbud på.
Bilag 4 FORVENTEDE LEVETIDER FOR KØRE- BANEAFMÆRKNING Hvor intet andet hensyn taler imod, vil der blive anvendt nedenstående levetider : For 4 års mangelsansvarsperiode: Trafik ÅDT pr. kørespor Forventet levetider for kørebaneafmærkning med lang holdbarhed R 2 R 3 Under 3.000 8 år 7 år 3.000 5.000 7 år 6 år 5.000 10.000 6 år 5 år 10.000 20.000 5 år 4 år 20.000 30.000 4 år 4 år
Bilag 5 STANDARDFORMULAR FOR TRANSPORTDOKUMENT Bygherre: Entreprenør: Entreprise: Kontraktdato: Undertegnede entreprenør transporterer herved til den os tilkommende entreprisesum på skriver: kr. ekskl. moms, kroner samt eventuelle tilgodehavender for prisreguleringer og ekstraarbejder m.m. Transporten gives i overensstemmelse med kontraktens bestemmelser kun til sikkerhed for fordringer, der står i forbindelse med udførelsen af ovennævnte arbejder, jf. AB92, 5, stk. 2. Denne transport anmeldes over for bygherren... den 20. ----------------------------------------------------------------------------------- (entreprenørens underskrift) (entreprenørens stempel) Noteret af bygherren:.. den 20. ----------------------------------------------------------------------------------- (bygherrens underskrift) (bygherrens stempel)
Bilag 6 STANDARDFORMULAR FOR SIKKERHEDSSTILLELSE Bygherre: Entreprenør: Entreprise: Kontraktdato: Undertegnede bekræfter, at vi holder til rådighed for bygherren et beløb af kr. Skriver:.... kroner, der skal tjene til sikkerhed for bygherren i tilfælde af, at entreprenøren misligholder sine forpligtigelser med ovennævnte arbejder i henhold til de for arbejdet gældende betingelser m.v. Sikkerhedsstillelsen nedskrives efter kontraktens bestemmelser. Den frigives, når entreprenørens forpligtigelser er opfyldt. Sikkerhedsstillelsen udbetales til bygherren efter bestemmelserne i AB92, 6, stk. 7. Beslutning truffet i henhold til AB92, 46 om sikkerhedsstillelsens udbetaling er bindende for garanten. Bygherren kan uden indvirkning på garantiforpligtigelsen give entreprenøren udsættelse eller lempelser med hensyn til opfyldelsen af entreprenørens forpligtelser. den 20. ----------------------------------------------------------------------------------- (garantens underskrift) (garantens stempel)
Haderslev kommune Oversigtskort Bilag 7
Stribearbejder Bilag 8 Udbud i 20 Tegn.nr. _ Grundlag for arbejdspladsens sikkerheds- og sundhedsplan. Arbejdsstedets navn og adresse Arbejdspladsens organisation Sikkerhedsorganisation Tidsplan Afmærkningsplan Arbejdsplan Entreprisenavn. Vejnr. og km Vejnavn/rutenr. Adresseliste for bygherren og hans tilsynsførende Adresseliste for entreprenøren Adresseliste for entreprenørens byggepladsledelse og formand Adresseliste for underentreprenører og deres formænd Entreprenørens redegørelse for sin sikkerhedsorganisation, med oplysning om placering af førstehjælpsudstyr m.m. Instruks for brug af sikkerhedsudstyr, åndedrætsværn og sikkerhedstøj, forefindes på arbejdspladsen. Tidsplan for arbejdet, med angivelse af hoved- og underentreprenørers tilstedeværelse på pladsen er anført på Protokol for forberedende møde. Angivelse af samtidig tilstedeværelse Antal arbejdsgivere af antal arbejdsgivere og medarbejdere (inkl. vognmænd og chauffører). Antal medarbejdere Afmærkningsplanen foreligger som tegning påført arbejdsstedets navn. Henvisning til standardtegning er ikke tilstrækkeligt. Såfremt to eller flere arbejdsgivere samtidig på arbejdspladsen beskæftiger flere end 10 personer, skal der foreligge en plan over skurvognspladsen. Vedlagt: Vedlagt: Set: Set: Vedlagt: Vedlagt: Beredskabsplan Entreprenørens beredskabsplan skal foreligge på pladsen. Set: Affald Ansvarlig for udarbejdelse og vedligehold af plan for sikkerhed og sundhed Procedure for hvilke affaldstyper der frembringes under entreprisen, hvorledes de indsamles og bortskaffes. Entreprenørens navn: Set: Ansvarlig for koordinering af sikkerhed og sundhed Godkendelse Koordinatorens navn: (Udfyldes kun såfremt to eller flere arbejdsgivere på arbejdspladsen samtidig beskæftiger flere end 10 personer). Dato:.. Entreprenør Bygherre