KOL-kompetencecenter udkast udvidet beskrivelse Baggrund Region Sjælland og regionens kommuner afprøver og implementerer i disse år en række tiltag, som skal forbedre behandlingen af mennesker med kroniske sygdomme, og som skal imødekomme den forventede stigning i antallet af patienter. Det gælder ikke mindst for patienter med Kronisk Obstruktiv Lungesygdom (KOL), hvor der bl.a. arbejdes med patientuddannelser, forløbsprogrammer og forskellige værktøjer herunder telemedicin - til bedre mestring af egen sygdom. KOL-området er bl.a. udfordret af, at der skønnes at være et meget stort antal borgere med udiagnosticerede KOL. Progressionshastigheden i sygdommen stiger stødt, når tidlig opsporing ikke finder sted. Projektet Lean på KOL forløbsprogram har via data, interviews, journalaudit påvist, at en stor del af disse borgere først diagnosticeres hos egen læge eller på sygehuset, når de har svær eller meget svær KOL. Potentialet for at undgå forværring gennem tidlig opsporing af borgere med KOL er derfor stort. Her spiller bl.a. de kommunale sundhedscentre og den kommunale ældrepleje en væsentlig rolle. En anden væsentlig udfordring er, at 14 29 % af de patienter, som indlægges med forværring (exacerbation), genindlægges indenfor den første måned. Der er således grund til at afprøve, om der kan findes nye måder at understøtte og rådgive borgere med KOL efter udskrivelse, således at borgerens livskvalitet forøges, og antallet af genindlæggelser reduceres. Kommunerne oplever et stigende pres på udgifterne til medfinansiering af ambulante behandlingstilbud i regionen. Kommunerne ønsker at aflaste sygehusene i forhold til borgere med kroniske sygdomme og stort behov for ambulant behandling. Samtidig forpligter sundhedsaftalen til øget sammenhæng og koordinering mellem de ambulante tilbud og de kommunale rehabiliteringstilbud for denne gruppe af patienter. Da udfordringerne i det tværsektorielle samarbejde omkring KOL-patienter kan genfindes hos flere andre patientgrupper med kroniske sygdomme, er udgangspunktet, at konceptudviklingen af et regionalt KOL-kompetencecenter skal kunne genanvendes på andre diagnosegrupper. Formål Et regionalt KOL-kompetencecenter skal gennem rådgivning give borgerne bedre mulighed for at handle ift. egen sygdom. Det forventes, at direkte rådgivning samt udbredelse af telemedicin vil kunne reducere risikoen for genindlæggelser, øge patienttilfredsheden, samt styrke kvaliteten i Udvidet Version 10.07.2013 1
behandling. Endvidere skal et KOL-kompetencecenter styrke kompetencer og samarbejde mellem den kommunale hjemmepleje, lungemedicinske afdelinger samt almen praksis. Et centralt mål er ligeledes at skabe ny fælles viden og indsigt, som kan understøtte og fremme udviklingen af meningsfulde, effektive og fagligt stærke tværsektorielle tilbud til borgere med kroniske sygdomme. Det antages, at erfaringerne med et KOL-kompetencecenter vil kunne overføres til andre kronikerområder. Hovedopgaver KOL-kompetencecentret skal varetage en række rådgivnings- og kompetenceudviklingopgaver. Rådgivningsopgaverne vil primært være: Akut hjælp til KOL-patienter og pårørende; telefonisk/videokonference - i dagtimerne Rådgivning og vejledning af personale i almen praksis og kommune. Instruktion af patienter, pårørende og personale i brug af ny teknologi til selvmonitorering. KOL-kompetencecenter vil have en udgående funktion i den udstrækning, at man kan vejlede og rådgive personalet i kommunen eller praksissygeplejersken i almen praksis pr. tlf., via skype samt ved særligt behov via fysisk fremmøde. Kompetenceudviklingsopgaverne vil være målrettet almen praksis samt kommunalt personale på ældre- og sundhedsområdet. Det er vigtigt, at et KOL-kompetencecenter samler, udnytter og formidler viden om de mange initiativer vedr. KOL, således at alle borgere i målgruppen uanset helbredstilstand og geografiske afstande oplever at få et relevant og sammenhængende tilbud. Et særligt fokusområde er ambulante patientforløb i relation til de øvrige tværsektorielle tilbud i form af analyse af og efterfølgende pilot-afprøvning af en ny koordinering af tilbuddene tværsektorielt. Endelig er det vigtigt, at et KOL-kompetencecenter understøtter en sammenhængende indsats for KOL-patienter med komorbiditet. Mål Patienttilfredshed: Øget evne til og tillid til at håndtere egen sygdom Øget livskvalitet Oplevelse af sammenhæng i sundhedsvæsenets tilbud Bedre inddragelse af pårørende Udvidet Version 10.07.2013 2
Færre genindlægger: Færre genindlæggelser med exacerbation Færre indlæggelsesdage med exacerbation Afdækning af effekten af vejledning via videokonference/telefonisk kontakt Tilfredshed hos kommuner, almen praksis og sygehus: Ny viden om KOL-patienters forløb i sundhedsvæsenet KOL-kompetencecentret skal bruges i relevant omfang og opleves som et relevant tilbud af såvel kommuner, almen praksis som borgere. KOL-kompetencecentret skal understøtte en sammenhængende indsats for borgere/patienter med KOL herunder de multisyge borgere/patienter. KOL-kompetencecentret skal udvikles som en generisk model, hvor erfaringerne kan anvendes på andre kronikerområder ift. bl.a.: Organisering og samarbejde mellem sygehuse, almen praksis og kommunale sundhedstilbud. Tilrettelæggelse af målrettede forløb for tværsektoriel kompetenceudvikling Udvikling, afprøvning og implementering af telemedicinske løsninger. KOL-kompetencecentret skal i projektperioden fremlægge plan for, hvordan centret kan overgå til drift. Målgruppe KOL-kompetencecentrets indsats skal tilrettelægges, således at der er fokus på såvel tidlig opsporing som behandling af borgere med KOL i alle stadier. Dette forudsætter en række forskellige indsatser i et tæt samarbejde med kommune og almen praksis. Faser og milepæle Faser: Fase 1 2013: De involverede hovedaktører vil i første fase være Næstved Sygehus, Næstved Kommune og Næstved Praktiserende Læger. Desuden deltager SIS (Sundheds Innovation Sjælland), VIS (Velfærds Innovation Sjælland), helbredsprofilen.dk, samt repræsentanter fra almen praksis i Næstved. Fysisk placeres KOL-kompetencecentret i medicinsk lungeambulatorium. Fase 2 forår 2014: o Udrulning af kompetencecentret til Guldborgsund, Vordingborg og Lolland Kommuner. Udrulningen har bl.a. til formål at afklare: - Betydningen af større geografiske afstande. - Ressourceforbrug for videre udbredelse. Udvidet Version 10.07.2013 3
o o Analyse af ambulante patientbesøg i relation til de øvrige tværsektorielle tilbud foretages. Desuden skal der gennemføres en evaluering af KOL-Kompetencecentrets resultater forud for udrulning til alle kommuner. Fase 3 ultimo 2014: Udrulning til regionens øvrige kommuner. Afdækning af behov for nye tilbud. Fase 4 2015: Pilotprojekt med afprøvning af ny koordinering af tilbud Evalueringaf pilotprojekt. Milepæle i 2013: Projektbeskrivelse, herunder foreløbige arbejdspakker foreligger til første styregruppemøde i april 2013. Første styregruppemøde april 2013. (Det forventes, at der herefter vil være månedlige styregruppemøder) Første udviklingsgruppemøde efterår 2013. (Fremadrettet vil der være et udviklingsgruppemøde ca. en gang om måneden) Projektsygeplejerske ansættes med start august 2013. En af de første opgaver vil være at afprøve og teste udstyr i samarbejde med SIS og VIS samt skabe sig et overblik af regionale erfaringer og forskningsresultater på KOL-feltet. SIS skal foretage research og identificere mulighederne inden for telemedicin. Dette materiale foreligger ultimo 2013. Rådgivningsfunktionen igangsættes primo efterår.. Telemedicinske løsninger identificeres, og tests afsluttes inden udgangen af 2013. Forberedelse af udrulning til de næste kommuner (ultimo 2013). De resterende milepæle vil blive sat senere i processen. Arbejdspakker, som skal udarbejdes i fase 1: 1. Videnscenter/bank: Kortlægning af eksisterende viden om KOL-borgere i regionen. Kortlægning af eksisterende udviklingsprojekter. Kortlægning af relevante forskningsresultater. Ansvarlig: Projektsygeplejerske og projektleder gennemfører kortlægning, som præsenteres for styregruppen. 2. Tidlig opsporing: Det skal på baggrund af ovenstående kortlægning afklares, hvorledes KOLkompetencecenteret kan bidrage til tidlig opsporing af KOL-patienter i kommunen, og Udvidet Version 10.07.2013 4
værktøjer hertil skal beskrives. Ansvarlig: Projektleder, projektsygeplejerske og udviklingsgruppen. 3. Kompetenceudvikling - hvad er behovet? Det skal afdækkes, hvor der er behov for kompetenceudvikling, og hvordan denne kompetenceudvikling konkret kan tilrettelægges. Er der tale om, at sygehusets personale kompetenceudvikler primær sektor, eller er der også behov for fælles kompetenceudvikling? Endvidere skal der sikres sammenhæng til Pulsoximeter-projektet og kursusaktiviteterne i regi af dette projekt. Ansvarlig: Projektleder laver behovsafklaring ved at involverer arbejdsgruppen. Resultatet forelægges for styregruppen. 4. Tilrettelæggelse af rådgivningsfunktionen: Rådgivningsfunktionens organisering skal planlægges under hensyntagen til indhold og målgrupper (patienter/borgere såvel som andre med rådgivningsfunktioner i kommuner, almen praksis og på sygehuset fx KRAMsygeplejersker). Ansvarlig: Projektleder, projektsygeplejerske, repræsentant fra Næstved Kommune samt praksissygeplejerske. Model forelægges styregruppen. 5. Værktøjer: Der skal udarbejdes redskaber til tidlig opsporing samt til monitorering af KOLpatienters symptomer rettet mod hjemmeplejen og til det fagpersonale, som er bedside den enkelte borger. Der kan hentes inspiration ved allerede eksisterende hjul og flowcharts. Yderligere skal der tages højde for andre værktøjer, hvis det anses for at være relevant. Ansvarlig: Projektleder, projektsygeplejerske, repræsentant fra Næstved Kommune og praksissygeplejerske. 6. Teknologi: Det skal afklares, hvilke teknologiske muligheder som kan tænkes til at understøtte kompetencecentrets arbejde. SIS forventes at skabe en platform, der kan udvikle og teste den relevante teknologi til monitorering borgere med KOL. Det vil i den forbindelse formentligt være relevant at teste mobile devices, som personalet kan anvende i borgerens hjem til at ajourføre sig om borgerens grænseværdier. Endvidere skal mulighederne for etablering af video-konference afdækkes. Det er afgørende, at behandling med telemedicin skal have samme høje kvalitet, som den behandling der foregår på sygehusene. Der er således væsentligt, at afklaring af telemedicinske muligheder forholder sig til en række aspekter herunder: - Tekniske muligheder og kvalitet Udvidet Version 10.07.2013 5
- Borgernes oplevelse og tilfredshed - Behovet for kompetenceudvikling af personale - Understøttelse af effektive arbejdsgange - Samlet økonomi for implementering. Ansvarlig: SIS og projektleder øvrige relevante deltagere fra arbejdsgruppen inddrages. 7. Præcisering af mål og budget for KOL-kompetencecentret. Mål og budget skal præciseres i forlængelse af udarbejdelse af ovenstående arbejdspakker. Det skal sikres, at der registreres/er adgang til relevante data med henblik på monitorering af projektets målsætninger. Endvidere skal der udarbejdes en baseline for projektets målsætninger. Ansvarlig: Projektleder relevante deltagere fra arbejdsgruppen inddrages. 8. KOL-Kompetencecentret som generisk model Projektets organisering, arbejdsgange og økonomi skal udarbejder under hensyntagen til den videre udbredelse og muligheden for overførsel til andre kroniske sygdomme. Ligeledes kan det være relevant at sammentænke dele af projektets aktiviteter med andre aktiviteter for borgere med kroniske sygdomme, jf. den forestående indsats for multisygdom i Region Sjælland. Det skal sikres, at projektet dokumenteres i relevant omfang. Ansvarlig: Projektleder relevante deltagere fra arbejdsgruppen inddrages. Arbejdspakkernes indhold præciseres af de ansvarlige. Yderligere arbejdspakker udarbejdes af projektleder og godkendes af styregruppen. Yderligere arbejdspakke/delprojekt, der tilføjes i fase 2: 9. Analyse af ambulante patientforløb En fremadrettet, forebyggende og mere meningsfuld fælles social- og sundhedsfaglig indsats kræver ny, bedre og mere konkret viden om patientforløb for patienter med alvorlige lungesygdomme Med nærværende analyse undersøges, om nogle patienter i dag modtager et medicinsk behandlingstilbud, hvor et koordineret social- og sundhedsfagligt pædagogisk tilbud i større grad kunne afhjælpe deres symptomer. Analysen har til formål at give svar på en række konkrete og aktuelle spørgsmål i Udvidet Version 10.07.2013 6
relation til tværsektoriel forebyggelse, behandling og pleje af borgere med KOL: Hvad kendetegner de patienter, der modtager mange ambulante behandlingstilbud på sygehusene? Hvad består de ambulante tilbud af og dækker de patienternes behov? Bidrager de mange ambulante tilbud til færre indlæggelser for denne gruppe af patienter? Kan nogle af de ambulante besøg erstattes af andre kommunale tilbud eller besøg hos praktiserende læge? Indledningsvist afdækkes, hvilken viden øvrige analyser bidrager med på dette område. Der udarbejdes i fase 2 analyse og kortlægningsrapport med faktuelle data om forbrug af sundhedsydelser og tilhørende økonomi i henholdsvis sygehusregi, kommune og almen praksis samt fælles forløbsaudits, og anbefalingerne afprøves i et pilotprojekt i 2015. Ansvarlig: Projektleder, projektsygeplejerske, analysen udføres af en frikøbt forsknings- /analysemedarbejder, som kan koordinere på kommunernes vegne. Det skal afklares, hvor mange sygehuse og kommuner, analysen skal dække. Udviklingstiltag, som bør sammentænkes med KOL-kompetencecentrets aktiviteter: Følge-op ordningen (tidligere FUI) er implementeret i hele regionen pr. 1. december 2012 og bør sammentænkes med KOL-Kompetencecentret. Helbredsprofilen.dk er en portal til borgeren med længerevarende/kronisk sygdom. Helbredsprofilen giver borgeren mulighed for at registrere data og dermed sikre sig et overblik over egen sygdom. Helbredsprofilen har netop udarbejdet den virtuelle patient KOL-skole i samarbejde med bl.a. Næstved Kommune. Mulighederne bør indtænkes i KOL-kompetencecentrets rådgivningsfunktion. Lean på KOL forløbsprogram blev gennemført i efteråret 2012. Resultater og anbefalinger bør indtænkes i tilrettelæggelsen af KOL-kompetencecentrets aktiviteter. Pulsoximeter-projektet udrulles via VIS i 2013. Kompetenceudviklingen af hjemmeplejen bør sammentænkes med den undervisning, som foregår i forbindelse med Pulsoximeterprojektet i Næstved Kommune. Revision af Forløbsprogrammet for KOL planlægges sammen med en generisk model for revision af forløbsprogrammerne. Analysen af ambulante patientforløb giver anbefalinger til revision af forløbsprogrammet for KOL ift. stratificeringsværktøj og koordinering af patientforløb. Udvidet Version 10.07.2013 7
Organisering: KU Sund varetager projektledelse herunder koordinering og monitorering. Der nedsættes en styregruppe bestående af: KU Sund: Anne Hjortshøj (styregruppeformand) Næstved Kommune: Sundhedschef Dorthe Berg Rasmussen Distriktschef Birgitte Ettrup Næstved Sygehus: Ledende Oversygeplejerske Birthe Runoberg Nielsen, Medicinsk afdeling Almen praksis: Peter Kolby SIS: Innovationschef Ivar Moltke Næstved Sygehus: Ledende overlæge Jan Christensen, Medicinsk afdeling (deltager efter behov) Der nedsættes en udviklingsgruppe bestående af repræsentanter fra: Næstved Kommune: Sundhedsfaglig koordinator i KOL Gitte Salomonsen, Næstved Sundhedscenter, repræsentant fra sundhedsområdet og ældreområdet, Velfærdsteknologisk konsulent Ladan Rezai. Næstved Sygehus: Projektsygeplejerske, øvrigt personale som forventes tilknyttet projektet. SIS: Souschef Jørgen Eriksen VIS: Projektkonsulent Trine Jensen Repræsentant for almen praksis: Praksissygeplejerske Hanne Karsum Helbredsprofilen.dk: Konsulent Anne Dalhoff Broen til bedre sundhed: Lægefaglig konsulent Kristine Binzer Danmarks Lungeforening: Projektleder og sygeplejerske Nicolai Kirkegaard KU Sund: Projektleder konsulent Rikke Juhl I fase 2 skal projektorganisationen genovervejes, da projektet omfatter flere kommuner. Udviklingsgruppens funktion består af ressourcepersoner, som er med til at levere viden og analysebidrag. Yderligere deltager udviklingsgruppen også i et Kick-off arrangement, samt et midtvejsseminar. Projektleder er tovholder på projektets arbejdspakker og ansvarlig for rapportering til styregruppen. Endvidere er projektleder ansvarlig for løbende kommunikation om projektets fremdrift til administrativ styregruppe og til KSS Næstved Slagelse. Udvidet Version 10.07.2013 8
Ressourcer: Som udgangspunkt forventes projektets ressourcer at fordele sig på følgende funktioner: To specialistsygeplejersker på deltid (normering 1, 5 årsværk) ansættes som projektsygeplejersker. Funktionen fordeles på to sygeplejersker for at reducere sårbarhed og fastholde forankring på afdelingen. Frikøb af ansatte på sygehuset i implementeringsperioden. Lægelig rådgivning (1 dag ugentlig - normering 0,2) Diætist (10 timer ugentligt normering 0,27 årsværk) Sekretærbistand (10 timer ugentlig - normering 0,27 årsværk) Normeringer kan justeres efter behov. o o Indkøb af relevant udstyr til test samt gennemførelse af test (anslået 200.000 kr.) Analyse-/forskningsmedarbejder (37 timer ugentligt normering 1 årsværk (udgift primært i 2014-2015)) I alt budget 2013: 1,2 mio. kr. I alt budget 2014: 3 mio. kr. I alt budget 2015: 3 mio. kr. Projektet fortsætter til og med 2015. Udvidet Version 10.07.2013 9