Voksen Erhvervet Platfod Fod & Ankelkirurgisk Center Lars Ebskov A-kursus 26.-27.9.2011
Definition Voksen Erhvervet Platfod (VEP) En tilstand der fortsætter fra eller opstår og udvikler sig efter endt knoglemodning og som er karakteriseret ved delvis eller total kollaps af den mediale longitudinelle fodbue. Fod & Ankelkirurgisk Center
Fod & Ankelkirurgisk Center
Hvad vi ikke (altid) ved? Hvad er årsagen til smerter i en VEP? Den biomekaniske kaskade - rækkefølgen af ossøs/artikulær, tendinøs og ligamentær insufficiens? Hvilke VEP bliver symptomatiske? Hvilke progredierer til "problemstadier"? Bedste behandling? Langtidsresultater af behandlingen? Fod & Ankelkirurgisk Center
Anatomi - hvilke strukturer betyder noget? Fod & Ankelkirurgisk Center
1. MC, NC,TN, CC, CT & ankelled
Tibialis post. senen Tibiocalcanære del af Lig. Deltoideum Springligamentet Tibionaviculære del af Lig. Deltoideum Lange plantare ligament Korte plantare ligament
For lang TP Her er hjælp at hente - FDL og FHL
For stram achillessene For slap fascia plantaris For stram PB For slap PL?
Fod & Ankelkirurgisk Center
Fod & Ankelkirurgisk Center
VEP konstateret - hvad så? Man starter med at afklare årsagen/ætiologien Anamnese og objektiv undersøgelse inkl. diverse test som også hjælper med yderligere afklaring af tilstanden (Fleksibel vs. Rigid) og pege i retning af behandling Billeddiagnostik Fod & Ankelkirurgisk Center
Anamnese & typiske symptomer Smerter Laterale kollisionssmerter Mediale smerter under svang Mellemfodssmerter Smerter og hævelse langs TP Artrosesmerter - i hvilke led - Diagnostisk blokade Hælsmerter (nb. Fasciitis plantaris kan være debutsymptom) Lægsmerter og kramper Neuropatiske Ankelsmerter Knæsmerter Traumer Vrid med smæld i TP Calcaneusfraktur Lisfranc Ankelfraktur Progression af tilstanden.. Er det stationært eller i udvikling? Hvornår begyndte det? Behandling Hvad har været forsøgt? Diabetes, overvægt, RA, andre konkurrerende medicinske lidelser Extrapedale symptomer (neurologi etc.) Jobsituation, sociale forhold
Objektivt Inspektion forfra & bagfra, med & uden belastning samt ved gang. Palpation - hvor er der ømhed? Funktion SHR RSHR DHR Jack/Hubscher Hintermann Achillessenestramning Supination lag test Invers Colemann 1. MC stabilitet Too many toes Ankelled og akse over knæ Peroneus brevis/longus funktion
Diverse tests - og de er faktisk vigtige.. DHR Tib.post. SHR & R-SRS Tib.post. Jack s/hubscher Tets af bagfodsligamenter - kobling mellem fod & underben Hintermann test Fikseret? Supination lack Tib. post? Fikseret?
Flere test Knæakse Too many toes Abduktion? An equal load is applied dorsally by both thumbs at the same time, directed towards the tibial tuberosity. The distance in millimeters between the examiner s two thumbnails quantifies the degree of instability between the medial column and the lesser metatarsals, and if the difference exceeds 8 to 10 mm it is considered abnormal 1. MC instabilitet CalcaneoTaloTibial akse Stadie 4? Silfverskiold test - normal ankle dorsiflexion: - ankle dorsiflexion with knee extended (= 10 degrees of DF) - with flexion of the knee there will be an additional 10 deg of DF (= 20 deg of DF); - isolated gastroc contracture: (usually seen in CP) - equinus contracture with knee extended (20 degrees of plantarflexion); - when the knee is flexed to 90 degrees, ankle dorsiflexion significantly improves (10 degrees of dorsiflexion). Invers Colemann block Rigid? Achillessenelængde
Billeddiagnostik Tages altid med belastning Sidebillede af hele foden AP billede af foden Ankelled i AP Evt. special-optagelser - coalitio, CTT akse CT med rekonstruktion MR /UL
Cymas linie Meary linie Sag & Gap
Talar head coverage Peritalær subluksation Effekt af Ewans osteotomi på Cymas linje
Cymas linje Meary linje Fod & Ankelkirurgisk Center
Behandling & indikationer Målet er at eliminere eller reducere smerter - Det er den absolut vigtigste indikation for en platfodsoperation. At undgå yderligere fejlstilling, der ultimativt ender med stadie 4 dvs. en fikseret/rigid platfod med påvirket ankelled. At forhindre eller behandle tryksår, hvis fejlstillingen er så udtalt at sko/indlæg/orthoser ikke mere kan benyttes. At aflaste brusk i ankelled ved valgus bagfod i kombination med lateral OCD eller præartrose posterolateralt For at sikre vellykket forfodskirurgi For at muliggøre protese eller artrodese i ankelled Fod & Ankelkirurgisk Center
Behandling Konservativ Indlæg Orthoser Skojustering (høj stabil hælkappe, gænge) Fysioterapi (TP program) Operativ Målrettes de deformerede/patologiske segmenter og de deformerende strukturer Fod & Ankelkirurgisk Center
Konservativ behandling Er det en fleksibel eller fikseret platfod? Fleksibel : Korrigerende indlæg, fysioterapi og evt. vægttab, evt. orthose inkl. underben. Fikseret : Understøttende indlæg efter afstøbning, evt. orthose inkl. underben, evt. gænge, evt. individuelt fremstillet sko/støvle Fod & Ankelkirurgisk Center
Fod & Ankelkirurgisk Center
Operation Målrettes de deformerede/patologiske segmenter og deformerende strukturer.. Fod & Ankelkirurgisk Center
En samlet algoritme? En algoritme der er operationel og let at benytte. En algoritme hvor man ved hjælp af simple kliniske fund og simple tests kan vælge den bedste kirurgiske løsning. En algoritme som favner de fleste former for VEP. En algoritme der ensretter kirurgien så klinisk follow-up kan gennemføres. Fod & Ankelkirurgisk Center
Udgangspunkter er PTTD algoritmen. Fod & Ankelkirurgisk Center
Fod & Ankelkirurgisk Center
Stadie 2 platfodskirurgi En standard. Medialiserende calcaneus osteotomi (MCO) Ewans lateral søjle forlængelse FDL transfer Achillesseneforlængelse (TAL) Fod & Ankelkirurgisk Center
Fod & Ankelkirurgisk Center
Triple artrodesen Behandling af stadie 3 og 4 Teknisk meget vanskelig Start med TAL (90 %) Korriger succesivt calcaneus - talus relationerne. Ofte strukturel graft. Korriger abduktionen (Lateral artroerese, ofte strukturel graft) Få kontrol over mediale søjle dvs. dese TN +/- Dese NC +/- Cotton +/-Lapidus Fod & Ankelkirurgisk Center
Ofte strukturel graft Fod & Ankelkirurgisk Center
Fod & Ankelkirurgisk Center
En hyppig fejl. Fod & Ankelkirurgisk Center
Husk nu at en unilateral platfod hos børn- unge og voksne kan skyldes: MR (ser de fibrøse) & CT benyttes yderligere afklaring Fod & Ankelkirurgisk Center
En case - springligament skade som årsag til VEP Fod & Ankelkirurgisk Center
Case: Mogens 64 år. Stadie 4 VEP. Formentlig TPPD. Smertefri. Men umulig at sko forsyne uden sårdannelser Fod & Ankelkirurgisk Center
Fod & Ankelkirurgisk Center Løsning: Calcaneo-talo-tibial dese med brug af talus som vaskulariseret graft
En case - Syndesmoseruptur som årsag til VEP Fod & Ankelkirurgisk Center