14 februar 2008 Tidlig ute Utdanningsprogram i tidlig indsats ved psykose Dynamisk psykosebehandling og dynamisk relationsbehandling Lars Thorgaard speciallæge i psykiatri, overlæge ved Regionspsykiatrien Herning og privatpraksis med psykoterapi og supervision i Århus, DK. 1 Center for Relationsbehandling, Mestring og Miljøterapi, Regionspsykiatrien Herning Centerledere Lars Thorgaard og??? Mestrings- og Gennembrudsprojektet Regionspsykiatrien Herning Projektledere: kvalitetskoordinator, ergoterapeut, MSA Agnethe Clemmensen, psykiatrisk sygeplejerske Bente Pedersen & Lars Thorgaard overlæge 2 Relationsbehandling i psykiatrien Hertervig Forlag 2006 3 2 1
4 3 Relationsbehandling En god relation er det bærende element for, at vi kan få lov til at hjælpe. En god relation er, når patienten føler sig hørt, forstået og respekteret. En god relation tager hensyn til formildende omstændigheder. En god relation har en kurativ effekt og styrker virkningen af terapi, farmakologisk behandling og social færdighedstræning. 5 Evidensbaseret psykiatri "Mere end 1000 psykoterapistudier viser, at dersom patienten føler, at terapeuten forstår ham eller hende inde for rammerne af en meningsfuld relation, da bliver forløbet af mange psykiske lidelser bedre " "Etablering af relationer som vedvarer over tid, er med andre ord et af de stærkeste virkemidler, vi har i psykiatrien" Reference: Vaglum, 2005: Oss imellem - Om relationers betydning for mental helse ( ) Orlinsky, Rønnestad og Willutzky, 2004: Fifty Years of Psychotherapy Process-Outcome Research: Continiuity and Change. 6 2
"Evigt ejes kun det tabte" Og det er vigtigt at huske, at patienter kan bære med sig - og overleve takket være relationer til os, som vi troede var afsluttede, men som lever videre lige så fuldt og helt i patientens bevidsthed.. Reference: Vaglum, 2005: Oss imellem - Om relationers betydning for mental helse og Henrik Ibsen, Brand, 1866 7 Vækstfremmere Bidrag fra relationsbehandleren Indfølingsevne og omsorgsevne En beskyttende og kærlig holdning Menneskelig varme Evne til at vække og genskabe håb, når håbløshed truer Tiltro og fravær af fortvivlelse Pålidelighed og forudsigelighed Venlighed og respekt og evne til at sætte grænser, sige nej og stimulere og frustrere optimalt og fasespecifikt, idet dette også er nødvendig for at skabe udvikling og vækst Reference: Greben, 1977 8 Vækstfremmere Fælles bestræbelser og bidrag Relationsordene 1: Med-ord : med-følelse, med-liden, medlidenhed, med-skyldighed, med-leven, medmenneske, med-ansvar, med-arbejde, medbestemmelse og med-viden, med-dele, medgive, med-eje, med-lem 9 3
Vækstfremmere Fælles bestræbelser og bidrag Relationsordene 2: Sam-ordene : Sam-vær, sam-arbejde, sammen-hold, sam-tale, sam-virke, samvittighed, sam-spil, sam-viden Reference: Thorgaard & Haga, 2006 10 Vækstfremmere "De 4 kilder 1 Meta-analyser: Lambert, 1992 Lamberts analyse gælder alle terapimetoder, uanset skoleretning Patienterrelaterede/ ekstra -terapeutiske faktorer: 40 % Relationsfaktorer (patientens oplevelse af den terapeutiske alliance: føle sig set, forstået, respekteret og bekræftet): 30 % Håb og forventninger: 15 % Metode, teknik, erfaring mm. hos behandleren: 15 % 11 Vækstfremmere "De 4 kilder " 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 A B C D Patient Relation Behandl. Håb De 4 kilder i 4 teoretisk (og praktisk?) mulige scenarier 12 4
Vækstfremmere "De 4 kilder 3 Fællesfaktorerne håb og forventning, terapeutisk alliance og ekstra - terapeutiske faktorer - har omfattende betydning for resultatet af behandling 13 Vækstfremmere "De 4 kilder 4 Især er patientens egne bidrag til at skabe vækst og ændring en central fællesfaktor ( Bohart, 1997, 1999) Grunden til at forskellige terapimodeller fungere lige godt (eller næsten lige godt), er at alle metoderne giver patienten/brugeren mulighed for at arbejde sig igennem sine problemer og løse dem. Selv om forskellige teknikker har forskellige specifikke faktorer, bruger patienten/brugeren disse faktorer og tilpasser sig dem til sine egne behov. 14 Vækstfremmere "De 4 kilder 5 a Boharts forskning peker på, at for at forstå hvad der sker i terapi (relationsbehandling), må vi tage udgangspunkt i patientens/brugerens forståelse og perspektiver. Han anbefaler derfor at flytte søgelyset i terapiforskning fra hvordan terapeuten kurerer, til hvordan patienten/brugeren heler sig selv: Altså Individuel mestring og mestring i relation Reference: Tuseth, A-G. (2007). Med 40 års klinisk forskning som vejviser. I : Ulvestad, A. K. et al. (2007). Klienten den glemte terapeut. Oslo, Gyldendal Akademisk 15 5
Vækstfremmere "De 4 kilder 5 b Metaanalyse af 277 komparative studier fra anerkendte fagtidsskrifter (Wampold, 2001): Mindst 70 % udgøres af fællesfaktorerne Højest 8 % udgøres af faktorer knyttet til den enkelte behandlingsmodel 22 % udgøres af (hidtil) uforklarlige variationer 16 Nogle strømninger 1 De to faktorer som bedst forudsiger noget om, hvilke patienter/brugere der vil gennemføre behandlingen, hvem der opnår bedring, og hvem der eventuelt lykkes i behandlingen, er: 1. Patientens vurdering af samarbejdet - relationens kvalitet - mellem sig selv og relationsbehandleren, og 2. Patientens/brugerens oplevelse af at der sker tidlig fremgang i behandlingen 17 Nogle strømninger 2 Følgerne af dette er åbenbare: Sørg for brugermedvirkning i planlægningen, i udførelsen og i evalueringen af behandlingstilbuddene. Få behandlerne til at opsøge, analysere og fortløbende bruge pålidelige og gyldige tilbagemeldinger fra brugerne på samarbejdet (relationen! ) og bedringen 18 6
Nogle strømninger 3 Følgerne af dette er åbenbare: Fokuser på om behandlingen virker, i højere grad end på hvilken form for behandling som ydes: Bevæg dig (videre) fra den evidensbaserede praksis (bestemte behandlingsformer for bestemte sygdomsbilleder) til praksisbaseret evidens (om den specifikke behandling fungerer for denne specifikke patient) Reference vedr. Dias 1-3: Barry L. Duncan, 2007. I : Ulvestad, A. K. et al. (2007). Klienten den glemte terapeut. Oslo, Gyldendal Akademisk 19 Vækst, udvikling, bedring og fremgang: 1 afhænger af dine egne ressourcer og mestringsstrategier. Effektiv behandling bygger på dine egne kræfter til at skabe mulige løsninger afhænger at hvordan du oplever din relationsbehandler og af relationen mellem jer: bygger på en god, sund og stærk alliance 20 Vækst, udvikling, bedring og fremgang: 2 afhænger af om du får i-tale-sat, hvad du ønsker - og af om du får hjælp til dette i samarbejdet; om I kan få mobiliseret det håb, som er nødvendig for, at der sker noget. Og det handler også om I sammen kan mødes om en fælles forandringsteori Inspiration fra: Barry L. Duncan, 2007. www.whatsrightwithyou.com 21 7
Hvem er relationsbehandlere? Hvor foregår relationsbehandling? Hvornår foregår relationsbehandling? Hvad handler relationsbehandling om? Hvordan foregår relationsbehandling? 22 At med-inddrage patienten/brugeren og de pårørende som med-ansvarlige med-arbejdere i opgaven: At hjælpe patienten/brugeren til at mestre og håndtere sygdomsmanifestationerne og især at mestre konsekvenserne af sygdom og lidelse: hjælp til selvhjælp i videst mulig omfang. Disse ord peger for både relationsbehandlere, patienter og pårørende - også for sundhedssystemerne, de sociale systemer og ikke mindst de politiske systemer - frem imod en sygdomsopfattelse eller sygdomsmodel, hvor der er tale om sygdomme, der ikke kan fjernes, lindres, håndteres eller helbredes uden patientens/brugerens og pårørendes - aktive medvirken. Thorgaard & Haga 2006 23 Mestringsstrategier. 1 At arbejde med mestringsstrategier bygger på følgende forståelse: At alt det patienten udtrykker og gør, inklusiv meget af det vi ser som symptomer på sygdom, ofte kan betragtes som patientens forsøg på at hamle op med en vanskelig og til tider ubærlig lidelse og livssituation At arbejde med mestringsstrategier er altså en bestemt måde at anskue patientens ytringer, adfærd og symptomer på Mestringsrapporten, 2006, Thorgaard, 2006 24 8
Mestringsstrategier. 2 At arbejde med mestringsstrategier er at give mening til adfærd og symptomer. Det er skridt på vejen til at give relationel, kulturel eller symbolsk mening til lidelse, livssituation og livshistorie - og gøre det ubærlige bærligt igen. Ofte er det også vigtige skridt på vejen til at komme sig Mestringsrapporten, 2006, Thorgaard, 2006 25 Mestringsstrategier. 3 At arbejde med mestringsstrategier er at arbejde sammen med patienten, familie og andet netverk således at patienten/vi sammen opdager, systematiserer og udvider sit idekatalog for, hvordan det ubærlige kan bæres Mestringsrapporten, 2006, Thorgaard, 2006 26 Mestringsstrategier. 4 Arbejdet med mestring indebærer at støtte en til at vove at afprøve strategier, som måske er nye og som giver usikkerhed, men som er mindre selvskadende i sin karakter. Men ofte vil det være sådan, at de mindre hensigtsmæssige mestringsstrategier bliver ved med at optræde som en slags sidste bastion, som stadig i yderste nød er tilgængelig for en, og i mange tilfælde forsøger de faktisk at tage vare på selvets og personens overlevelse Mestringsrapporten, 2006, Thorgaard, 2006 27 9
Mestringsstrategier. 5 Hovedprincipper. I Ethvert psykopatologisk symptom beskytter mod noget der er endnu værre og dette endnu værre kan være F.eks er selvskadning er altid udtryk for et heroisk forsøg på at mestre noget endnu vanskeligere Ligeledes er f.eks. stemmehøring ofte også udtryk for en instinktiv mestringstrategi Løsningen bliver dernæst også problemet Thorgaard 2006 28 Mennesket skabes af mestring og mestringsforsøg Vi mennesker - hvad enten relativt set sunde eller syge - skabes for en stor del af resultaterne af de mestringsforsøg, vi har gjort eller gør os med livet, med vore livsvilkår og med disses konsekvenser. De symptomer som vi stiller diagnoser ud fra udgør i høj grad mennesket og menneskets forsøg på mestring: mange symptomer udtrykker dybest set mestringsforsøg. Thorgaard 2006. 29 Ethvert psykopatologisk symptom beskytter med noget der er endnu værre Man kan da betragte de såkaldte psykopatologiske symptomer som resultatet at èn eller flere mestringsstrategier, der er forsøg på at mestre eller forholde sig til noget, der ville være endnu værre, hvis ikke mestringsstrategien var udviklet. Med dette syn betragter jeg symptomer som mere eller mindre kreative ytringer - som livsytringer. Symptomerne fortæller i sig selv en historie. Det kan dog være vanskeligt at få greb om denne fortælling, fordi symptomet på samme tid både fortæller og søger at skjule sin historie. Thorgaard 2006 30 10
Vækstfremmende behandlingsrelationer Indfølingsevne og omsorgsevne. En beskyttende og kærlig holdning. Menneskelig varme. Evne til at vække og genskabe håb, når håbløshed truer. Tiltro og fravær af fortvivlelse. Pålidelighed og forudsigelighed. Venlighed og respekt og evne til at sætte grænser, sige nej og stimulere og frustrere optimalt og fasespecifikt, idet dette er nødvendigt for at skabe udvikling og vækst. (Greben, 1977) I: Thorgaard & Haga 2006 31 Relationsbehandlerens hjælpemiddelcentral Det er sådanne faktorer som virker i gode vækstfremmende familier. De er vækstfremmerne i al god relationsbehandling. Udfordringerne i relationsbehandlingen i psykiatrien er, at disse faktorer ofte let lader sig påvirke at patientens/brugerens påvirkning af os. De er `lette nok` - og ikke desto mindre vigtige - at have som idealer og grundholdning, men de er slet ikke så ligetil at opretholde i vanskelige og udfordrende relationer. Thorgaard & Haga 2006 Når de så opstår og virker, så opsøg og dyrk mere af samme slags sammen med patienten 32 Relationsbehandlerens hjælpemiddelcentral Derfor skal vi arbejde med os selv og med hinanden som relationsbehandlere, og vi skal hjælpe hinanden med at mestre de påvirkninger der sættes i gang i os. Vi har brug for en ` Relationsbehandlerens hjælpemiddelscentral`: En sådan er forsøgt udviklet og beskrevet i mine bøger om Relationsbehandlingen i psykiatrien. Thorgaard & Haga 2006 33 11
Psykose 1 Psykose kan på den ene side - og enkelt sagt - forstås som noget, der kan optræder, når mestring ikke længere er mulig: når egne forsøg på at mestre - dels et yderst smertefuldt og vanskeligt liv og dets konsekvenser og-eller dels en ligeså uudholdelig indre tilstand - må opgives definitivt eller midlertidigt. Men samtidig bliver en stor del af psykosen dernæst - i denne forståelse - i sig selv også et udtryk for mestring - dog nu mestringsforsøg af en anden orden. Thorgaard 2006 34 Psykose 2 Jo flere sårbarhedsfaktorer der er i et menneskes konstitution og omgivelse, des mere er der brug for mestring og dermed for egne selvskabte mestringsforsøg og mestringsstrategier. Man skal altså også lede efter patientens/brugerens egne mestringsforsøg i psykosens subjektive oplevelsesformer og i fremtrædelsesformerne Jeg bruger her ordet `orden` i den forståelse som man bruger ordet i matematik og fysik: at der sker et slags kvantesping ind i en ny sfære som har andre regler og systemer end den sfære som er forladt. Thorgaard 2006 35 En model for forståelsen af psykiske lidelser Vil du høre en hemmelighed? Thorgaard, 2007 36 12
37 En model for forståelsen af psykiske lidelser 1 Thorgaard, 2007 Alle psykiske lidelser drejer sig om stor (alt for) angst Angst kan være af forskellig natur: (tilintetgørelsesangst, desintegrationsangst, dødsangst, separationsangst, sammensmeltningsangst, paranoid angst og depressiv angst, seksual-angst, angst for kontroltab mm) Jeg beskæftiger os ikke lige her og nu med ætiologi og patogenese. Uanset hvor interessante disse forhold er. 38 En model for forståelsen af psykiske lidelser 2 Thorgaard, 2007 Al stor (for stor!) angst skaber indre og ydre utryghed i mennesker og imellem mennesker. Frihed for angst skaber tryghed indvendigt i mennesker og udvendigt omkring og imellem mennesker. En vis mængde eksistentiel angst skal altid håndteres/mestres og er nødvendig for at skabe bevægelse og udvikling. Stor angst smitter eller rettere formidles - interpersonelt og den smitter (formidles) og breder sig indvendigt i både psyken og i kroppen (psyke/krop) 39 13
En model for forståelsen af psykiske lidelser 3 Thorgaard, 2007 Alle psykiske lidelser drejer sig med andre ord om stor utryghed, set i forhold til tryghed, indvendigt (og udvendigt, hvad enten reelt eller projiceret eller både/og) og om konsekvenserne heraf. 40 Menneskets hud er skab til kærtegn ikke til vold Den indre selvomsorgsgiver og omsorgsgiver Den indre selvnedbryder Det indre tryghedscenter Det indre utryghedscenter Thorgaard, 2006 41 "Den indre tryghedsgiver" og "den indre utryghedsskaber Thorgaard, 2006 En model: Den indre tryghedsgiver Den indre utryghedsskaber 42 14
Så sårbar - og således om sårbarhed Thorgaard, 2006 En model: Den indre tryghedsgiver Den indre utryghedsskaber 43 Den indre tryghedsgiver" og "den indre utryghedsskaber Thorgaard, 2006 Den indre tryghedsgiver 44 Utrygge rammer Omfattende indre utryghed ( ¾) Selvfølelse Selvtillid Selvrespekt Selvkærlighed Tab Fravær: og angst for at Relationsbehandler miste Adskillelser Selvkontrol Tryghed (1/4) Stemmer Syner Føleforstyrrelser/kropforestillinger Beskyttelse Tryghed v. hjælp af relationsbeh. / team Selvskadning (men kun kortvarig beroligende virkning) Den indre utryghedsskaber Vrede og irritation Selvfølelsestab Selvtillidstab Selvhad Afsky for sig selv (især krop) Forvarsler kan kortlægges Skuffelser i relationer Kontroltab / Selvskadning Lars Thorgaard, marts 2007. 45 15
Almindelige tidlige advarsels- Signaler Reference: Øxnevad, Grønnestad og Arntzen, 2000 & Mørch m.fl, 1995 Se referencen efter Det konkrete skema eller bind IV og V af Relationsbehandling i psykiatrien 46 15 Mestringsplan Se referencen efter det konkrete skema eller bind IV og V af Relationsbehandling i psykiatrien 47 17 Grundlæggende hypoteser: 1 Stemmerne intensiveres hver gang pt. er meget utryg Selvskadningen intensiveres hver gang patienten er meget, meget utryg Død/selvmord = tryghed Selvskadning giver midlertidig tryghed ( falsk tryghed ) Stemmer er udtryk for instinktive forsøg på selvberoligelse Død er nogle gange opfattet som ultimativ ro og tryghed, andre gange er døden en forfølger Lars Thorgaard, 2007 48 16
Grundlæggende hypoteser: 2 Kan alle disse indre overgribere mon i virkeligheden ikke udtryk for, at der søges hidkaldt indre trygheds-skabere og beskyttere, men som så kommer frem i yderst fragmenterede udgaver/forklædninger (Janus-ansigtet) og/eller Disse voldsomme symptomer kan muligvis (også) forstås som signaler, der forsøger at fortælle os om omfanget af patientens omfattende behov for og krav på tryghed og beskyttelse? Symptomer = advarselsignaler som øges i takt med tiltagende afmagt/utryghed. Lars Thorgaard, 2007 49 Grundlæggende hypoteser: 3 Stemmerne er muligvis i deres hensigt beroligende (jf. bind IV og Den første stemme mors stemme og berøring etc. etc.). Men i deres konsekvenser bliver de det modsatte. Dette vil i en så radikale udlægning være et nyt bidrag til at forsøge at forstå hvad stemmer er/kan være udtryk for: At stemmerne dybest set og intentionelt set har deres udspring i den indre selvberoliger, men at der er sket balanceforskydninger og omvendinger. Erfaringer fra klinisk arbejde kan tyde herpå. Lars Thorgaard, 2007 50 Grundlæggende hypoteser: 4 Denne hypotese er fuldt ud lige så vigtig at have for øje som en hypotese om at de skulle udspringe fra den indre utryghedsskaber. Begge må testes i klinisk fænomenologisk forskning. Lars Thorgaard, 2007 51 17
Grundlæggende hypoteser: 5 Perceptionsforstyrelserne er muligvis også altid i deres hensigt beroligende. Berøring som beroligelse! Synshallucinationerne er formentlig også altid i deres hensigt beroligende. Synet som beroligelse! Men for alle gælder i givet fald at de løser et problem ved at skabe et nyt: løsningen bliver er nyt problem Lars Thorgaard, 2007 52 Håbets betydning for den indre selvomsorgsgiver Illustration fjernet. 53 LTH 5-s. Skizofreni opleves som en: Lars Thorgaard Tilknytnings - og Adskillelses-forstyrrelse En forstyrrelse overvejende præget af en indre frygt for og manglende kapacitet til at knytte sig og til at kunne tåle at adskilles. Tillidstab - og Mistillids-forstyrrelse / Selvmistænkeliggørelses-forstyrrelse En forstyrrelse overvejende præget af tillidstab, tryghedstab og mistillid, præget af en frygt for - og oplevelse af en inkapacitet til - at have tillid til andre og til sig selv. Relations-forstyrrelse En forstyrrelse hvor det at være i en relation til andre mennesker opleves smertefuldt umuligt og ekstremt vanskeligt. cont 2 54 18
LTH 5-s. Skizofreni opleves som en: Identitet-forstyrrelse Lars Thorgaard En forstyrrelse der indvendigt opleves med en mere eller mindre konstant følelse og oplevelse af disintegration af selvet og en mangelfuld eller diffus differentiering mellem selvet og andres selv og mellem selvet og genstande. Indebærer også ofte følelse af usikker eller disintegreret kønsidentitet. Selvfølelsestab-forstyrrelse, selvtillidstab-forstyrrelse, selvkærlighedstab-forstyrrelse, selvforagt-forstyrrelse og selvhad-forstyrrelse En forstyrrelse karakteriseret ved tab af selvfølelse, selvtillid, selvglæde og stolthed og/eller kærlighed. I stedet er der ofte tale om udtalt selvforagt og selvhad. cont. 55 LTH 5-s. Skizofreni opleves som en: Lars Thorgaard Kroppen, livet, verden, kloden eller universet falder fra hinanden - forstyrrelse og/eller Kroppen, livet, verden, kloden eller universet går i opløsning eller forrådnelse forstyrrelse En forstyrrelse der opleves ved at kroppen eller kropsdele forandres, falder fra hinanden eller falder hen. De samme oplevelser kan relatere sig til andre personer, til livet, verden, kloden og/ eller universet. cont. 56 LTH 5-s. Skizofreni opleves som en: Lars Thorgaard Kontrol-og forsøg på at bevare kontrol-forstyrrelse. Kontroltab-forstyrrelse. Frygt for kontroltabforstyrrelse En forstyrrelse karakteriseret ved oplevelsen af intense forsøg på at bevare kontrol, ved oplevelse af kontroltab eller /og frygt for kontroltab. Anfalds-forstyrrelse. Tilbagefald-forstyrrelse. Frygt for tilbagefald-forstyrrelse. En forstyrrelse kendetegnet ved oplevelsen af at få psykotiske anfald, psykotiske tilbagefald eller ved udtalt frygt for tilbagefald. 57 19
LTH 5-s. Skizofreni opleves som en: Lars Thorgaard Selvomsorgssvigt- og omsorgssvigt-forstyrrelse En forstyrrelse kendetegnet ved selvomsorgssvigt og indre ligegyldighed og som ofte mødes af omsorgssvigt fra andre - også fra professionelle! Energitab-forstyrrelse; tab af gnist forstyrrelse En forstyrrelse kendetegnet ved tab af energi, gnist og initiativ Lars Thorgaard. 58 Telefonpælen Reference: Haga og Thorgaard, 2006 Se Stolpen i Bind I og V af relationsbehandling i psykiatrien 59 13 De 5 grundspørgsmål Thorgaard & Haga, 2006 1.Hvad er dit problem? Hvad er det, der plager dig? 2. Hvornår begyndte det?/hvornår blev det afgørende værre? 3. Hvad skete i dit liv, da det begyndte?/hvad skete i dit liv, da det blev værre, end det plejede at være? 4. Hvordan tror du selv, det hænger sammen? Hvordan forstår du selv, at du har fået det, som du har det? 5. Hvad tror du selv, der skal til, for at det kan blive bedre? 60 20
Tab, Sorg, Sorgprocesser og Sorgarbejde Alt man kan miste tabslisten Tabsangst Tab af empati 61 Tabslisten Reference. Thorgaard & Haga, 2006 Se Tabslisten i bind I og V af Relationsbehandling i psykiatrien 62 19 Sorg og Sorgens faser Om sorg og omsorg Sorg på afveje og sorg på vildveje Sorgens faser Sorg i psykiatrien og psykiatrien sorg At begynde at komme sig vendepunktet De tre faser i recovery Referencer: Thorgaaard, 2006; bind IV 63 21
Stavanger- Modellen Reference: PAFFMUA, Stavanger Se Stavangermodellen i Hæfterne fra Psykopp eller i Bind I og V af Relationsbehandling i psykiatrien 64 26 GAF Global Assessment Of Functioning scale Reference: DSMIV Se GAF skalaen i Hæfterne fra Psykopp eller i Bind I og V af Relationsbehandling i psykiatrien 65 25 Brainstorm over mestringsstrategier (Reference: Thorgaard, 2006, Bind IV) problem: GAF: Patientens mestringstrategier hm m. hm bd Kar.: I/K/A /R 66 22
Skema over mestringsstrategier Hvilket problem eller problemkompleks, dilemma eller livsvilkår - eller konsekvenser af dette eller hint- forsøger patienten at mestre? Hvilke mestringsstrategier anvendes? Hvilke er hhv. hensigtsmæssige, mindre hensigtsmæssige eller både-og? Hvordan er fordelingen eller magtfordelingen mellem de forskellige typer mestringsstrategier? 67 Skema over mestringsstrategier Hvordan kan mestringsrepertoiret forfines, forædles, omstruktureres, omformes i nye balancer, udvides og videreudvikles? Hvordan kan relationsbehandlingen blive et fundament for videreudvikling og nyudvikling af individuelle mestringsstrategier? Fra mestring i relation til individuel mestring! Hvordan og hvornår (så hurtigt som muligt og med takt og i passende takt) inddrages patienten og de pårørende i arbejdet med hjælp til selvhjælp? 68 De 5 grundspørgsmål Thorgaard & Haga, 2006 1.Hvad er dit problem? Hvad er det, der plager dig? 2. Hvornår begyndte det?/hvornår blev det afgørende værre? 3. Hvad skete i dit liv, da det begyndte?/hvad skete i dit liv, da det blev værre, end det plejede at være? 4. Hvordan tror du selv, det hænger sammen? Hvordan forstår du selv, at du har fået det, som du har det? 5. Hvad tror du selv, der skal til, for at det kan blive bedre? 69 23
Brainstorm over mestringsstrategier (Reference: Thorgaard, 2006, Bind IV) problem: Særdeles omfattende indre utryghed / At forholde sig til sin omfattende angst for at falde fra hinanden/disintegrationsangst GAF= Mestringstrategier hm m. hm Dødt selv x I Koldt selv x I Fragmenterede kropsoplevelser x I Kropsliggørelse x I Pillen i ører og mærke på ører x A bd Kar.: I/K/A /R 70 Patientens mestringstrategier hm m. hm Føler ikke x I Tomhed x I Isolation (ligeglad) x A bd Kar.: I/K/A /R At begrænse sig i sin udfoldelse x A og K (ligeglad) Mulighed for selvmord ( har lommekniv) x A og (K) Mulighed for selvmord (pilleglas på sig) x A og K Livet er ikke noget for mig. Intet håb. Håbløshed. x K 71 Patientens mestringstrategier hm m. hm Ritualer x A Hækling x A Lytte til beroligende musik (Haydn) x A Selvskadning (snitte sig; uden dødsønske) x A Lommekniv på sig (uden at skade sig) = kontrol Kodeordet og vrang-universet omkring kodeordet x x Medicin (antidepressiv og antipsykotisk medicin) x A Gyngestol x A bd x Kar.: I/K/A /R A og K K 72 24
Patientens mestringstrategier hm m. hm hash x A bd Kar.: I/K/A /R 73 Mestringsplanen Valg af vigtigste advarselssignaler Prioritering af de vigtigste aktivitetsproblemer i hverdagslivet Udvælgelse af de vigtigste mestringsstrategier Relationerne og hvad skal omgivelserne gøre? Nødplan 74 Skala for indre tryghed 2 7:Ingen indre tryghed. Mange impulser til selvskadning, meget selvskadning, ingen kontrol. 6:Næsten ingen indre tryghed. Mange tanker om selvskadning, ofte gør jeg det. 5:Lidt indre tryghed. Tanker om selvskadning, tidvist gør jeg det, lidt kontrol. 4:Nogen grad indre tryghed, færre tanker om selvskadning, middel kontrol. Thorgaard, 2006 75 25
Skala for indre tryghed 1 3:En hel del indre tryghed, men tankerne om selvskadning plager mig dog lidt en gang imellem. Overvægt af følelse af kontrol det meste af tiden. 2:For det meste indre tryghed, ingen tanker om selvskadning. Næsten fuld kontrol føler jeg. 1:Stor indre tryghed, ingen tanker om selvskadning, fuld kontrol. Thorgaard, 2006 76 Om muligheden for selvmord som mestringsstrategi Muligheden for selvmord er vurderet til at være både/og. Dette gælder hvis selvmordstænkning er et retreat`, et ly eller helle som der paradoksalt nok kan søges tryghed i. Men hvis der ikke er kontrol med tænkningen, da bliver mestringsstrategien farlig og dermed langt overvejende uhensigtsmæssig. Lars Thorgaard, 2006 77 Selvet falder fra hinanden / Disintegration af selvet `Dødt selv ` - ` Koldt selv ` Kropsoplevelser - Kropsliggørelse Ligeglad Isolation Intet håb Selvskadning Mulighed for selvmord Selvmord Ritualer Hækling Musik Lars Thorgaard, 2006 Kontrol = Tryghed og sikkerhed Kodeord Vrangforestillinger om kodeord og kroppen (ørerne) Ritualer, Hækling og Musik = HM Ligeglad, Isolation, intet Håb = BD Selvskadning = BD Mulighed for selvmord = UH /BD Selvmord = UH 78 26
Käthe Kollwitz (1867 1945) Alle illustrationer er lavet af Käthe Kollwitz. De er fundet og hentet via Google Billeder. Men taget ud af denne serie pga mulig Copyright. 79 Nyttige adresser www.mestringskonference.rm.dk www.lars-thorgaard.dk www.psykinfo.dk www.psykopp.no www.psykiatrifonden.dk 80 27