Retningslinjer for individuelle planer i Region Syddanmarks sociale tilbud

Retningslinjer for individuelle planer i Region Syddanmarks sociale tilbud Juni 2009 Regional udmøntning af Danske Regioners kvalitetsstandard 1.3 om individuelle planer

Indhold Hvorfor denne pjece? 4 Hvorfor individuelle planer? 5 Individuelle planer i Region Syddanmark 6 Afklaring af begreber 6 Ledelsens og personalets ansvar 6 Arbejdet med individuelle planer 8 Elementer i den individuelle plan 8 Borgerens plan og samtykke 8 Tidsfrister og evaluering 9 Bosted Systemet 9 Borgernes og pårørendes adgang til Bosted Systemet 10 Samarbejde på tværs af faggrupper og sociale tilbud 10 Mål og delmål 10 Dagbog 10 Det fælles sprog 11 Implementering af kvalitetsstandard og retningslinjer for individuelle planer på tilbuddet 12 Danske Regioners kvalitetsstandard om individuelle planer 13 3

Hvorfor denne pjece? I Region Syddanmark er det vores ønske, at sikre vore medborgere på de sociale tilbud et godt og værdigt liv. Det er også vores ønske at sikre, at medarbejderne har en god arbejdsplads. Begge dele kan understøttes ved, at medarbejderne i Region Syddanmark oplever, at de er i besiddelse af relevant faglig viden og har de nødvendige redskaber til at understøtte et højt kvalificeret arbejde. Et af disse redskaber er retningslinjer og anbefalinger omkring udarbejdelsen af individuelle planer. I regi af Danske Regioner er der blevet udarbejdet nationale kvalitetsstandarder på forskellige områder, bl.a. arbejdet med individuelle planer. Region Syddanmark har deltaget i dette arbejde. Standarden om individuelle planer fra den nationale kvalitetsmodel danner rammen om retningslinjerne i denne pjece. Danske Regioners kvalitetsstandard 1.3 om individuelle planer er beskrevet således: Individuelle planer er et aktivt redskab i den sociale indsats. de fælles retningslinjer, som Region Syddanmark finder, skal gælde for alle sociale tilbud i vores region. Meningen er, at de regionale retningslinjer skal lette arbejdet med at få indført den nationale standard på det enkelte tilbud. Med udarbejdelsen af de regionale retningslinjer i denne pjece er de sociale tilbud i Region Syddanmark allerede meget langt i at opfylde de nationale krav til retningsgivende dokumenter. Herefter udestår den helt lokale tilpasning til de konkrete brugergrupper på tilbuddene. Hvor lokal tilpasning er relevant, vil fremgå i det følgende. De regionale retningslinjer er blevet til på baggrund af et arbejde i Projekt Faglig Udvikling, et af Det Sociale Områdes 6 udviklingsprojekter gennemført i perioden 2007-2009. Retningslinjerne har været i høring på de sociale tilbud i Region Syddanmark, som skal udarbejde planer, og er efterfølgende blevet justeret på baggrund af høringssvarene. Den nationale standard indebærer, at der skal udarbejdes retningsgivende dokumenter for, hvordan arbejdet med standarden finder sted i praksis. De retningsgivende dokumenter kan være på regionalt eller lokalt niveau. For uddybning af den nationale standard og vejledningen hertil se bagest i denne pjece. Formålet med denne pjece er at beskrive 4

Hvorfor individuelle planer? Der er mange gode grunde til at blive god til at lave individuelle planer. De individuelle planer skal være med til at sikre et højt fagligt indhold på de sociale tilbud til børn og voksne med fysisk og psykisk handicap, sociale eller psykiske vanskeligheder. Ved at opstille mål og delmål, nedskrive observationer, metoder og aktiviteter øger vi vores faglige opmærksomhed omkring, hvad der virker for borgeren. Da udarbejdelsen af den individuelle plan skal ske i dialog med borgeren, kan de individuelle planer samtidigt være med til at sikre et fælles fokus på formålet med opholdet. Dette medvirker samtidig til at øge borgerens retssikkerhed samt graden af brugerindflydelse. Den individuelle plan fungerer samtidig som et redskab medarbejderne i mellem. Jo bedre det socialfaglige arbejde er dokumenteret, jo lettere bliver det at overlevere information mellem medarbejdere. På den måde kan gode individuelle planer være med til at forhindre uklarheder og misforståelser i arbejdet med den enkelte borger. Ved at lave individuelle planer bliver det lettere at dokumentere, at den ydelse, som kommunerne bestiller hos et socialt tilbud i Region Syddanmark, også bliver givet. 5

Individuelle planer i Region Syddanmark 6 Afklaring af begreber I overensstemmelse med Danske Regioners kvalitetsstandard kalder vi også i Region Syddanmark den plan, vi laver for den enkelte borger på de sociale tilbud for en individuel plan. (Nogle tilbud har indtil nu arbejdet med den under andre betegnelser som for eksempel udviklingsplan, individuel handleplan eller indsatsplan). Den individuelle plan må ikke forveksles med den kommunale handleplan. Det er lovbestemt gennem Servicelovens 140 og 141, at kommunen skal tilbyde at udarbejde en handleplan for støtte til den enkelte borger, der har behov for det. Den kommunale handleplan er et redskab til at tydeliggøre og sikre koordineringen af indsatsen til gavn for den enkelte borger. Handleplanen vil efter aftale med borgeren kunne videregives til de personer, som udmønter indsatsen, dvs. leverandøren af serviceydelsen, for eksempel et bo- eller aktivitetstilbud. På regionens konkrete sociale tilbud skal der derefter udarbejdes en individuel plan for den enkelte borger. Den individuelle plan skal tage afsæt i den kommunale handleplan, men kan ALDRIG erstatte en kommunal handleplan efter 140 og 141. Hvor den kommunale handleplan skal angive de overordnede rammer for støtte til den enkelte borger, beskriver den individuelle plan, hvordan det konkrete botilbud eller aktivitetstilbud yder støtte til borgeren. Den individuelle plan beskriver dermed, hvordan de overordnede målsætninger fra 140 og 141 udmøntes i indsatsen fra det sociale tilbud. Den individuelle plan bliver på den måde et meget vigtigt element i dokumentationen af indsatsen fra det sociale tilbud. Indsatsen overfor borgeren og dermed indsatsen fra det sociale tilbud skal ifølge Serviceloven vurderes løbende af kommunen ( 148). Det kan for eksempel ske i halvårlige eller årlige handleplansmøder mellem det sociale tilbud og kommunen. Betegnelserne for hovedpersonerne i vores arbejde er mange: Borgeren, beboeren, brugeren, barnet eller den unge. I det følgende anvender vi den mest generelle betegnelse, borgeren, til at dække over denne mangfoldighed. Det forhindrer ikke de enkelte sociale tilbud i fortsat at anvende den betegnelse, der giver mest mening i deres tilbud. Ledelsens og personalets ansvar Det overordnede ansvar for at de individuelle planer bliver udarbejdet, ligger altid hos lederen af det sociale tilbud. Lederen inddrager den øvrige ledelse og medarbejdere i det daglige arbejde med udformningen af de konkrete individuelle planer og opfølgningen på arbejdet omkring dem. Lederen har også ansvaret for, at der lokalt udarbejdes en beskrivelse af, hvordan man på tilbuddet arbejder med individuelle planer i praksis. Beskrivelsen skal angive ansvarsfordeling, arbejdsgange og organisering omkring arbejdet med planerne på tilbuddet.

Det er ledelsens og personalets fælles ansvar, at indhøstede erfaringer - gode som mindre gode - med det socialfaglige arbejde bliver indsamlet og anvendt i det videre arbejde, så borgerne oplever en ensartet socialfaglig indsats. 7

Arbejdet med individuelle planer 8 Elementer i den individuelle plan Opsætningen og struktureringen af delelementerne i de individuelle planer kan variere alt efter, hvad det enkelte tilbud finder relevant. Planen skal dog altid indeholde beskrivelse af følgende elementer: Baggrund Kommunens handleplan 140 eller 141 Beskrivelse af proceduren for hvordan borgeren og eventuelt værger/ pårørende bliver inddraget i udarbejdelse af den individuelle plan herunder samtykke til nødvendig videregivelse af oplysninger Borgerens baggrund herunder evt. udredning af borgerens forudsætninger, ressourcer, ønsker og behov Planen Mål og delmål for indsatsen, der er konkrete og målbare Metoder Succeskriterier Samarbejde med andre instanser og faggrupper Tidsperspektiv Løbende opfølgning og evaluering Tilbuddets og borgerens opgaver i forhold til den formulerede individuelle plan Borgerens plan og samtykke Den individuelle plan udformes i dialog med borgeren ud fra de forudsætninger, borgeren har. Tilbuddet beskriver, hvordan borgeren konkret er blevet inddraget i arbejdet med planen herunder særligt i forhold til udarbejdelsen af mål og delmål. Borgeren har ret til at definere problemerne og til at komme med løsninger i det omfang, borgeren har forudsætninger for det. Den individuelle plan skal betragtes som borgerens, og borgeren skal altid have adgang til den og kunne få den forklaret. Hvis borgeren ønsker det, kan pårørende inddrages i arbejdet omkring den individuelle plan. Hvis andre skal få indsigt i planen, skal der som udgangspunkt foreligge et samtykke. Et samtykke kan være udtrykkeligt eller stiltiende. Hvis borgeren ikke er i stand til at give samtykke, må personalet vurdere, om der er nærtstående pårørende eller andre, som kan varetage borgerens interesser. Hvis det er tilfældet, kan disse pårørende få adgang til oplysningerne i den individuelle plan. Det er vigtigt at skrive ind i planen, om borgeren har givet samtykke til inddragelse af pårørende eller andre, og om der er givet samtykke til videregivelse af oplysninger. Samtidig skal man beskrive, hvorvidt borgeren er i stand til at give samtykke, og hvis ikke, på hvilken baggrund man da har givet adgang til oplysningerne. Børn og unge under 18 år inddrages ligesom andre borgere ud fra de forudsætninger, de har. Forældre til børn og unge under 18 år inddrages så vidt muligt i arbejdet med de individuelle planer.

Hvis en borger ikke ønsker at medvirke til at udarbejde planen, skal den alligevel udfærdiges og bruges som en arbejdsplan/ samarbejdsaftale for medarbejderne. Personalet skal løbende vurdere, om der bliver mulighed for at inddrage borgeren. Tidsfrister og evaluering Når en borger flytter ind på et botilbud eller begynder i et aktivitetstilbud, skal den individuelle plan være påbegyndt inden for den første måned og være udfærdiget inden for de første 3 måneder. Hvis der ikke kan udfærdiges en individuel plan inden tidsfristen, skal årsagen hertil skriftligt angives. For at den individuelle plan kan bevare sin værdi, er det vigtigt, at den løbende ajourføres, så den afspejler borgerens aktuelle situation. De individuelle planer herunder mål og delmål - skal evalueres internt på tilbuddet med faste tidsmæssige intervaller. Det anbefales at gøre dette hver 3. til 6. måned, men det skal som minimum ske en gang årligt. Bosted Systemet Den individuelle plan udformes i det elektroniske dokumentationssystem Bosted Systemet. Bosted Systemet kan være opsat meget forskelligt fra tilbud til tilbud afhængig af hvilke temaer, der er relevante for borgerne på de konkrete sociale tilbud. Notaterne i Bosted Systemet bygger på 9

borgerens egne oplevelser og beskrivelser, personalets observationer og personalets refleksioner individuelt eller i teams. Hensigten er, at den individuelle plan bliver så objektiv som muligt, og samtidig er fagligt velbegrundet. Borgernes og pårørendes adgang til Bosted Systemet På det enkelte sociale tilbud skal man afklare, i hvilket omfang borgerne selv og eventuelt deres pårørende skal have elektronisk adgang til den enkelte borgers individuelle plan og den tilhørende opfølgning f.eks. dagbogsnotater. Pårørendes indsigt forudsætter som udgangspunkt, at borgeren har givet samtykke hertil (se også afsnittet Borgerens plan og samtykke). Samarbejde på tværs af faggrupper og sociale tilbud Det er vigtigt at dokumentere uenigheder og/eller forskellige perspektiver, når delelementerne i Bosted Systemet udfyldes. Dette gælder også, når borgeren og det faglige personale er uenige, eller hvis forskellige fagpersoner har forskellige syn på vanskeligheder eller forslag til at arbejde med dem. Nogle borgere benytter flere sociale tilbud, for eksempel et botilbud og et aktivitetstilbud/skoletilbud. De to tilbud skal sørge for at koordinere indsatsen overfor disse borgere. Det er botilbuddet, der har initiativpligten i forhold til at indkalde til den fornødne mødeaktivitet og korrespondance. Mål og delmål Kernen i arbejdet med individuelle planer er udarbejdelsen af mål og delmål. Der tages udgangspunkt i borgerens problemstilling, som den er beskrevet i den kommunale handleplan og under de enkelte delelementer i Bosted Systemet. Herudfra opstiller personalet i samarbejde med borgeren mål og delmål for formålet med at være på et bestemt tilbud. For at kunne arbejde praktisk med mål og delmål er det vigtigt, at de er konkrete og realistiske og ikke for ambitiøse. I den løbende evaluering af mål og delmål får dagbogsnotaterne stor betydning: Dagbogsnotaterne skal dokumentere, hvordan det daglige udviklingsarbejde skrider frem: Hvad lykkes, og hvad lykkes ikke? Dagbog Dagbogsnotaterne er det daglige redskab til at følge borgerens udvikling og trivsel. Beskrivelserne skal altid være fagligt funderet. Det anbefales at bruge et enkelt, konkret og respektfuldt sprog. Notaterne skal kunne tåle alle relevante parters øjne, herunder naturligvis borgerens. Notaterne i dagbogen skal være notater, som drejer sig om netop den borger, hvis dagbog det er. Når man beskriver relationer til andre borgere, skal man være meget opmærksom på, hvordan disse andre borgere benævnes, og hvem der får/kan få adgang til notaterne. Når det drejer sig om udveksling af personfølsomme og fortrolige oplysninger, skal man være opmærksom 10

på reglerne om tavshedspligt og reglerne i persondataloven. Private og personlige oplysninger om andre personer end den pågældende borger må ikke videregives til private uden samtykke. Det kan typisk dreje sig om oplysninger om strafbare forhold, væsentlige sociale problemer, helbredsmæssige og seksuelle forhold samt oplysninger om andre private forhold som eksempelvis misbrugsproblemer, selvmord og familiestridigheder. Det betyder, at hvis eksempelvis pårørende har adgang til at læse dagbogsnotaterne, må private og personlige oplysninger om andre borgere ikke være tilgængelige. For at undgå at private og personlige oplysninger om andre borgere bliver tilgængelige for uvedkommende, kan man anonymisere ved at bruge betegnelser som anden borger eller lignende. Har man behov for at beskrive konflikter eller lignende, som indeholder personfølsomme oplysninger på andre borgere, kan man eventuelt bruge andre af Bosted Systemets funktioner. Det kunne være advis funktionen, eller det kunne være gennem en afdelingsdagbog, der oprettes i Bosted Systemet. Hvis personalet gentagne gange skriver om en borger og ikke kan koble dette på et mål eller delmål, kan det indikere, at der er brug for ændret støtte og dermed oprettelse af nye/andre mål eller delmål. Der vælges en ensartet form for datering, for eksempel at den nyeste dato står først. Dette vil lette tilgængeligheden for læseren og dermed hurtigere give et overblik. Det fælles sprog Et fælles sprog er nødvendigt for, at planen kan læses og forstås af alle. Husk at beskrivelserne i dagbogen er tilgængelige for både borgeren og personalet, og at det kan komme til at indgå i dokumentationen af tilbuddets indsats over for sagsbehandlere i kommunen samt andre samarbejdspartnere. For at få fælles sprog, må planen udvikles løbende via dialog. Ideer til løbende dialog: Diskuter planer på personalemøder Tag planer med i supervision Undervisning Dagbogsnotaterne skal som udgangspunkt kunne kobles til mål eller delmål. Det betyder, at det man skriver i dagbogen, hele tiden skal vurderes i forhold til mål og delmål. Stil spørgsmålet: Er det relevant at skrive dette eller hint og hvorfor? Den stramme kobling til mål og delmål gør det lettere at lave status.

Implementering af kvalitetsstandard og retningslinjer for individuelle planer på tilbuddet Tidsfristerne for hvornår de regionale retningslinjer forventes implementeret følger tidsfristerne for Danske Regioners kvalitetsstandard på området. Opfølgning i øvrigt vil ske i sammenhæng med opfølgning og evaluering af implementering af Danske Regioners kvalitetsmodel og standarderne heri. På et senere tidspunkt kan det komme til at indgå i den løbende kvalitetssikring gennem tilsynene på de sociale tilbud. 12

Danske Regioners kvalitetsstandard om individuelle planer Som beskrevet i det indledende afsnit er Danske Regioners kvalitetsstandard 1.3 om individuelle planer formuleret således: Individuelle planer er et aktivt redskab i den sociale indsats. I vejledningen til den nationale standard står der følgende: Individuelle planer er lokalt udarbejdede planer til afklaring og beskrivelse af boformens eller institutionens aftaler og indsats i forhold til den enkelte. Individuelle planer har afsæt i de kommunalt udarbejdede handleplaner (Lov om social service, 140, 141). Den nationale standards formål er at, sikre at den enkeltes ønsker, mål og behov tilgodeses gennem en målrettet og sammenhængende indsats. Formålet med standarden er endvidere at sikre, at arbejdet med individuelle planer foregår kontinuerligt, systematisk og i et samarbejde mellem relevante parter. For at opfylde den nationale standard skal der udarbejdes retningsgivende dokumenter på tre områder. Disse retningsgivende dokumenter kan udarbejdes på forskellige niveauer på regionalt eller på lokalt niveau. I standarden hedder det, at der skal foreligge retningsgivende dokumenter, der som minimum indeholder: Retningslinjer for hvordan det sikres, at de enkeltes ønsker, mål og behov indgår i de individuelle planer. Retningslinjer der sikrer, at arbejdet med at formulere mål og delmål og omsætte disse i konkrete aftaler om indsatser, foregår i et samarbejde mellem relevante parter. Retningslinjer for løbende evaluering og eventuel revidering af de individuelle planer. I vejledningen fremgår der følgende: Retningslinjerne for, at relevante parter samarbejder om at formulere mål og delmål for de enkelte og omsætte disse i konkrete aftaler om indsatser, kan omhandle, hvordan medarbejdere udover inddragelse af de enkelte selv sikrer, at flere forskellige typer af fagprofessionelle, der samarbejder med de enkelte, inddrages. Herunder også eventuel inddragelse af skole-, fritids, behandlings-, beskæftigelsestilbud samt netværk og handlekommune med henblik på at sikre sammenhæng i indsatsen. Retningslinjerne for løbende evaluering af de individuelle planer kan omhandle, hvordan de enkelte er inddraget i denne proces. Følges retningslinjerne i denne pjece, og har man på det sociale tilbud lavet den lokale tilpasning som er beskrevet i denne pjece, lever man på det sociale tilbud op til både Danske Regioners nationale kvalitetsstandard og Region Syddanmarks forventninger til arbejdet med individuelle planer. 13

14 Egne notater

Region Syddanmark Damhaven 12. 7100 Vejle Tlf. 7663 1000 regionsyddanmark.dk 10374 - Region Syddanmark - 06.2009