NOTAT Redegørelse for apopleksibehandlingen i Region Sjælland Indledning I uge 18 og 19 har medierne omtalt apopleksibehandlingen på sygehusene i Region Sjælland. Anledningen var blandt andet, at en overlæge fra AUH Skejby havde udtalt, at Region Midtjylland havde en lavere dødelighed blandt apopleksipatienter end Region Sjælland, fordi man på Skejby MR-scannede alle patienter, der var mistænkt for at have en apopleksi. Denne udtalelse er efterfølgende blevet skarpt kritiseret af de fagfolk, der har fastlagt de nationale kvalitetsmål for udredning og behandling af apopleksi. Det er blevet påpeget, at der ikke i de foreliggende data er grundlag for at drage en sådan konklusion. Herudover påpeges det, at Region Sjælland er den region, der gennem de sidste par år mest markant har forbedret kvaliteten af behandlingen af apopleksipatienter. Ligeledes fremgår det af en netop offentliggjort analyse, at Region Sjælland er den region, der gennemfører næstflest trombolysebehandlinger kun overgået af Region Midtjylland. Dato: 6. juni 2011 Sagsnummer: 1-42-83-0008-07 Initialer: pdc Kvalitet og Udvikling Alléen 15 4180 Sorø Direkte tlf.: 57875204 E-mail: pdc@regionsjaelland.dk www.regionsjaelland.dk Region Sjælland følger de nationalt udmeldte retningslinjer for udredning og behandling af apopleksipatienter, herunder anvendelsen af CTscanner som en del af udredningen. Bortset fra Region Midtjylland følger alle andre regioner samme procedure. Med afsæt i ovenstående er der på opfordring fra regionsrådsformand Steen Bach Nielsen givet en umiddelbar status for behandlingen af apopleksipatienter i Region Sjælland på Sygehusudvalgets møde torsdag den 19. maj 2011. Sygehusudvalget tog orienteringen til efterretning og besluttede at afvente en endelig redegørelse på udvalgets møde tirsdag den 14. juni 2011. Status Sygdommen apopleksi omfatter patienter, der enten får en blødning eller en blodprop i hjernen. Sygdommen rammer årligt ca. 2.000 borgere i Region Sjælland, heraf får ca. 1.800 en blodprop og ca. 200 en hjerneblødning. Der foreligger nationale retningslinjer for behandlingen af de to tilstande. Blandt andet med afsæt i disse retningslinjer er der i regi af det Nationale IndikatorProjekt (NIP) fastlagt 10 nationale mål såkaldte indikatorer - for kvaliteten af behandlingen. Målopfyldelsen af de enkelte indikatorer vurderes gennem fortløbende registreringer i en national klinisk database NIP-Apopleksi. Region Sjælland vil tilbyde en ensartet høj kvalitet til alle apopleksipatienter. Derfor er alle afdelinger i regionen, der modtager apopleksipa- Side 1
tienter, pligtige til at leve op til kvalitetsmålene og løbende registrere disse. Dette er beskrevet i driftsaftalerne mellem Regionsrådet og de enkelte sygehuse. Afdelingerne kan følge målopfyldelsen hver måned. En gang om året gennemføres en såkaldt regional audit, hvor ledelsesrepræsentanter og medarbejdere fra sygehusene, afdelingerne og regionen vurderer resultaterne. På disse møder drøftes årsager til eventuel manglende målopfyldelse, og i forlængelse heraf stilles der krav om udarbejdelse af handle- og tidsplaner på de områder, hvor der ikke er målopfyldelse. Herudover indgår resultatet af audit i den kvartalsvise opfølgning på driftsaftalerne. Omtalen i medierne tog blandt andet afsæt i den såkaldte Justeret analyse af 30 dages mortaliteten i den regionale auditrapport 2010 for NIP-Apopleksi, der blev offentliggjort den 29. april 2011. Af rapporten fremgår det, at Region Sjælland statistisk set har en relativ overdødelighed på 22 %-point i forhold til landsgennemsnittet for apopleksipatienter (justeret odds ratio). Dette resultat er drøftet i forbindelse med den regionale audit i april 2011. Den primære årsag til dette resultat tilskrives manglende korrekt registrering af de data, der ligger til grund for den statistiske beregning, hvorfor fokus primært er rettet mod dette. Herudover er der sat fokus på sygehusenes målopfyldelse af de enkelte indikatorer for apopleksibehandlingen. Endelig er der i relation til at nedbringe den generelle høje dødelighed i Region Sjælland målt som de Hospitals Standardiserede Mortalitetsrater (HSMR) igangsat flere aktiviteter, herunder en obligatorisk mortalitetsaudit hver måned på alle afdelinger i regionen. Ved disse audits gennemgår afdelingerne alle uventede dødsfald med henblik på at afdække årsager, der vil kunne forebygge disse. Ved sidste regionale audit den 12. april 2011 fremgik det, at Region Sjælland ligger på eller over landsgennemsnittet på 8 ud af de 10 nationale indikatorer (se faktaboks på side 7). Der ses dog en vis variation i målopfyldelsen mellem de enkelte sygehuse/afdelinger. Audit viste, at der på de afdelinger, der er anført i parentes, er manglende målopfyldelse for følgende indikatorer: Mindst 95 % af patienter med apopleksi og uden hjerteflimmer bør sættes i medicinsk behandling (trombocythæmmer) med henblik på forebyggelse af nye blodpropper (Roskilde og Nykøbing F, Apopleksiafsnit). Mindst 80 % af patienter med apopleksi bør have foretaget en CT/MR scanning (Nykøbing F, Akutafdeling og Apopleksiafsnit, Næstved og Roskilde). Mindst 90 % af patienter med apopleksi bør have vurderet deres behov for fysioterapeutisk genoptræning (Næstved). Mindst 90 % af patienter med apopleksi bør have vurderet deres behov for ergoterapeutisk genoptræning (Holbæk, Nykøbing F, Næstved og Roskilde). Mindst 90 % af patienter med apopleksi bør have vurderet deres ernæringstilstand senest 2. indlæggelsesdøgn (Nykøbing F, Apopleksiafsnit, Næstved og Roskilde). Mindst 90 % af patienter med apopleksi bør have undersøgt deres synkefunktion på indlæggelsesdagen (Nykøbing F, Apopleksiafsnit, Næstved og Roskilde). Mindst 90 % af patienter med apopleksi bør have undersøgt, om de har forsnævringer og/eller forkalkninger i halspulsåren (Holbæk, Nykøbing F og Næstved). Efter aftale med Direktionen har Kvalitet og Udvikling (KU) den 12. maj 2011 bedt Sygehus Nord og Sygehus Syd om at fremsende handle- og tidsplaner til sikring af målopfyldelse af de Side 2
NIP-indikatorer, hvor de enkelte afdelinger på sygehusene ikke opfyldte standarderne i årsrapporten for 2010. Handle- og tidsplanerne blev gennemgået på dialogmøde i Regionshuset den 31. maj 2011 med deltagelse af KU og afdelingsledelser fra de neurologiske og radiologiske specialer samt sygehusledelserne. Målet med mødet var blandt andet at få aftalt procedurer til sikring af målopfyldelse for alle indikatorer senest 1. september 2011. Handle- og tidsplaner for apopleksi Handle- og tidsplaner for Sygehus Syd: Trombocythæmmende behandling: Sygehus Syd vil undervise/vejlede de medicinske læger samt afholde audit for ikke-opfyldte forløb. Disse tiltag skal sikre målopfyldelse senest 1.8.2011. CT/MR-scanning: Sygehus Syd vil undervise medicinske læger i vigtigheden af hurtige henvisninger til undersøgelsen samt arbejde på at indføre, at undersøgelsen skal udføres på indlæggelsesdagen også ved rekvisition efter kl.22.00. Disse tiltag skal sikre målopfyldelse senest 1.9.2011. Vurdering af fysioterapeut og ergoterapeut: Sygehus Syd har iværksat journalaudits på konkrete forløb med manglende målopfyldelse. Fra 1.10.2011 vil der være én fysioterapeut og én ergoterapeut til stede lørdag eller søndag, hvorefter der forventes målopfyldelse. Ernæringsscreening: Sygehus Syd vil gennemgå de regionale dokumenter for ernæringsscreening. Nykøbing F vil derudover undervise personalet på Akutafdelingen samt løbende gennemgå patienter. Disse tiltag vil sikre målopfyldelse senest 1.7.2011. Synketest: Der udarbejdes en instruks for akutafdelingerne vedr. synketest. Sygehuskontaktpersoner informerer akutafdelingerne om deres ansvar i forhold til synketest. De nye tiltag skal sikre målopfyldelse senest 1.9.2011. Undersøgelse af halskar: Sygehus Syd øger kapaciteten på Radiologisk afdeling og oplærer 3 radiografer til undersøgelsen (disse forventes at være klar primo 2012). Indtil da vil personalet på behandlende afdelinger blive undervist i undersøgelsesrekvisitionen. Der implementeres ny henvisningsprocedure, hvor undersøgelse af halskatar bestilles samtidig med CT-scanning. Disse tiltag vil sikre målopfyldelse senest 1.9.2011. Handle- og tidsplaner for Sygehus Nord: Trombocythæmmende behandling: Sygehus Nord vil lave gennemgang af cpr-lister med henblik på at kontrollere data. Dette tiltag skal sikre målopfyldelse senest 1.juni 2011. CT/MR-scanning: Sygehus Nord har udvidet tidsrummet for CT-scanning til kl.24 ved indikation apopleksi. Dette tiltag skal sikre målopfyldelse senest 1.6.2011. Vurdering af ergoterapeut: Sygehus Nord har ændret på vagtplanerne for ergoterapeut og har derved sikret at der er en ergoterapeut i vagt i weekender og mindst hver anden dag i ved længerevarende helligdags perioder. Dette tiltag skal sikre målopfyldelse 1.4.2011 på Holbæk og 31.5 2011 på Roskilde. Synketest: Sygehus Nord har udarbejdet en ny retningslinje med henblik på, at vandtesten kan foretages allerede i akutafdelingerne. Dette tiltag skal sikre målopfyldelse senest 1.6.2011. Side 3
Undersøgelse af halskar: Sygehus Nord har afsat tider hos den neurofysiologiassistent til patienter indlagt i weekenden. Derudover vil Sygehus Nord planlægge vagtdækning i ferieperioderne. Disse tiltag skal sikre målopfyldelse senest 30.6.2011. Øvrige data Flere afdelinger har utilstrækkelig registrering af de prognostiske faktorer, hvilket vil påvirke den justerede analyse af mortaliteten (dødeligheden). Herudover er 29 % af patienterne udskrevet med en såkaldt uspecifik diagnose, til trods for at alle patienterne er blevet CT-scannet under indlæggelsen. Endelig er der i ca. 55 % af samtlige indlæggelser ikke anført tid fra symptom til indlæggelse på sygehusene i Region Sjælland. På dialogmødet blev det endnu engang præciseret, at alle dataindberettende afdelinger skal sikre korrekt registrering for alle patienter. Alle afdelingerne pointerede, at ekstra dedikeret NIP-sekretærbistand ville kunne sikre en forbedret registrering og det aftaltes, at denne problematik blev drøftet med de enkelte sygehusledelser. Herudover aftaltes det, at alle afdelinger skal vurdere kvaliteten af behandlingen hver måned indtil fuld målopfyldelse og herefter hvert kvartal. MR-scanning af patienter med apopleksi Region Sjælland har i brev bedt Sundhedsstyrelsen vurdere de nationale retningslinjer vedrørende behandling af patienter med apopleksi. Som nævnt anbefaler retningslinjerne brug af CT-scanner i udredningen af apopleksipatienter, men der stilles ikke krav om MR-scanner. Sundhedsstyrelsen er derfor bedt om at vurdere dokumentation for effekten af MR-scanner i udredningen og i forlængelse heraf om tage stilling til en eventuel ændring af de nationale retningslinjer til sikring af en ensartet kvalitet til alle patienter i Danmark. I Region Sjælland bliver alle patienter med symptomer på apopleksi CT-scannet under indlæggelsen. MR-scanning benyttes til patienter med særlige diagnostiske vanskeligheder. Ved brug af MR-scanner kan man bedre vurdere den skade, der er sket i hjernevævet som følge af iltmanglen og dermed mere præcist fastlægge tidspunktet for erhvervelse af blodproppen. Fastlæggelse af tidspunktet er afgørende for, om der kan gennemføres trombolysebehandling, idet denne skal iværksættes senest 4½ time efter symptomdebut. Usikkerheden omkring symptomdebut gælder eksempelvis patienter, der vågner op med symptomer på apopleksi. Efter de foreliggende retningslinjer regnes tidspunktet for symptomdebut fra det tidspunkt, hvor patienten gik i seng. Det medfører, at tidsvinduet for trombolysebehandling i de fleste tilfælde vil være overskredet. Ud fra et meget foreløbigt lokalt skøn vurderes det, at man ved akut adgang til MR-scanner i Region Sjælland vil kunne vurdere om der er indikation for trombolysebehandling hos yderligere ca. 150 patienter pr. år, heraf vurderes det, at ca. 50 patienter vil blive sat i behandling. Sygehusledelsen, Sygehus Nord har fremsendt en redegørelse over fordele, ulemper og kapacitetsmæssige konsekvenser ved indførelsen af MR-scanning af patienter med apopleksi. Forudsætninger for at man kan tilbyde døgndækkende MR-skanning i Region Sjælland. Det nuværende antal MR-scannere på sygehuse i Region Sjælland, som modtager neurologiske patienter, er: Side 4
Næstved: 2 Roskilde: 2 Holbæk: 1 Dette antal af MR-scannere forventes at kunne dække behovet. Hvis der sigtes mod, at flere neurologiske patienter skal MR-scannes fremover, vil det med den nuværende scannerkapacitet betyde, at andre typer patienter, herunder cancerpatienter, må nedprioriteres, og derved vente længere. Hvis man i Region Sjælland ønsker at indføre MR-scanning til udredning af patienter før trombolysebehandling, bør det indføres som et døgndækkende tilbud. For at kunne tilbyde MR-scanning hele døgnet i Region Sjælland, vurderes følgende at skulle forudsættes: 1. Neuroradiologisk døgnvagt, bestående af mindst 5 neuroradiolger. På Billeddiagnostisk Afdeling, Roskilde, er der aktuelt 2 neuroradiologer, og der skal således gives mulighed for at ansætte yderligere 3 neuroradiologer på denne afdeling. 2. Der skal gives mulighed for, at der kan være en MR radiograf i hvert vagtskifte. På Billeddiagnostisk Afdeling, Roskilde, er der p.t. 9 MR radiografer. Antallet af MR radiografer skønnes at skulle udvides til det dobbelte for at kunne dække både dag- og vagttid på denne afdeling. 3. Alle afdelingens øvrige radiografer og en række læger skal uddannes til at kunne arbejde med MR-scanning med henblik på at sikre fleksibilitet. 4. I dagtiden vil det være nødvendigt at planlægge med bufferkapacitet i MR-scannerne for at kunne få plads til at skanne trombolyse patienterne så hurtigt, som det er påkrævet. 5. Der vil formentlig være behov for opgradering af software på alle nuværende scannere. Eventuelle fordele ved anvendelse af MR-scanning i udredningen af apopleksipatienter bør med afsæt i ovenstående underkastes en nærmere analyse. Andre tiltag På dialogmødet den 31. maj 2011 blev der herudover drøftet tiltag, der yderligere kunne sikre, at alle patienter med symptomer på blodprop bliver henvist til trombolysebehandling på Roskilde Sygehus indenfor tidsvinduet på 4½ time efter symptomdebut. Det fremgik, at sygehusene oplever, at nogle patienter venter for længe med at henvende sig til egen læge, lægevagt eller sygehus ved symptomer på apopleksi (patientdelay). Det aftaltes derfor, at KU i samarbejde med Kommunikation vurderer behovet for iværksættelse af en oplysningskampagne. Ligeledes bliver nogle patienter med symptom på apopleksi set af lægevagten. Dette er ikke i overensstemmelse med instruksen, hvor det fremgår, at der omgående skal sendes en ambulance til alle patienter med disse symptomer. Ambulancefolkene scorer patienternes symptomer efter et særligt skema og vurderer efterfølgende i dialog med vagthavende overlæge på Trombolyseafsnittet i Roskilde om patienten skal køres direkte til sygehuset for nærmere udredning. Det aftaltes, at KU i samarbejde med Primær Sundhed sikrer, at den visiterende lægevagt er informeret om instruksen. Side 5
Endelig blev der stillet forslag om iværksættelse af en undersøgelse, der yderligere kan forbedre behandlingen af apopleksipatienter i Region Sjælland, herunder implementering af telemedicinsk trombolysebehandling. Det aftaltes, at KU i samarbejde med sygehusledelserne vurderer behovet for iværksættelse af en sådan undersøgelse. Konklusion Region Sjælland følger de nationalt udmeldte retningslinjer for udredning og behandling af apopleksipatienter, og regionen ligger på eller over landsgennemsnittet på 8 ud af de 10 nationale indikatorer. Som det fremgår af ovenstående er der ikke fundet nogen direkte forklaringer på, at Region Sjælland har en statistisk set relativ overdødelighed for apopleksipatienter. Den primære årsag tilskrives manglende korrekt registrering af de data, der ligger til grund for den statistiske beregning, hvorfor fokus er rettet mod dette. Herudover er der igangsat flere tiltag til nedbringelse af den generelle overdødelighed i Region Sjælland målt som HSMR. På baggrund af ovenstående og redegørelserne fra Sygehus Nord og Sygehus Syd er det aftalt: At sygehusene sikrer målopfyldelse for alle indikatorer og korrekt registrering af de prognostiske faktorer senest 1. september 2011 dog undtaget Vurdering af fysio- og ergoterapeut i Sygehus Syd, hvor der først indføres weekendberedskab for disse pr. 1. oktober 2011. At afdelingerne i dialog med de enkelte sygehusledelser vurderer behovet for yderligere sekretærbistand til sikring af hurtig og korrekt registrering af alle data. At alle afdelingerne vurderer kvaliteten af behandlingen og registreringerne hver måned indtil fuld målopfyldelse og herefter hvert kvartal. At Region Sjælland afventer Sundhedsstyrelsens udmelding vedr. eventuel brug af MR-scanning til udredning af patienter med apopleksi før endelig stillingtagen. At der afholdes opfølgningsmøde primo oktober 2011, eftersom data for august først foreligger ultimo september. At KU og Kommunikation arbejder videre med forslag om en oplysningskampagne vedr. vigtigheden af at gå til læge i tide ved symptomer på apopleksi. At KU i samarbejde med Primær Sundhed sikrer, at den visiterende lægevagt er informeret om instruksen vedrørende patienter med symptomer på apopleksi. At KU i samarbejde med sygehusledelserne vurderer behovet for igangsættelse af en undersøgelse, der yderligere kan forbedre behandlingen af apopleksipatienter i Region Sjælland. Side 6
Faktaboks Kilde: Det nationale indikatorprojekt: NIP-apopleksi, Regional auditrapport 2010, region Sjælland. Indikator Mål Landsresultat Region Sjælland 1. Andel patienter der indlægges på apopleksienhed. 90 % 93 % 99 % 2. Andel blodproppatienter der sættes der sættes i 95 % 91 % 93 % trombocythæmmende (blodfortyndende) behandling 3. Andel blodproppatienter der sættes i antikoagulationsbehandling 95 % 81 % 91 % (blodfortyn- dende) 4. Andel patienter der får udført CT/MR-scanning i 80 % 79 % 76 % indlæggelsesdøgnet 5. Andel patienter der vurderes af fysioterapeut 90 % 81 % 90 % 6. Andel patienter der vurderes af ergoterapeut 90 % 78 % 78 % 7. Andel patienter der får vurderet ernæringsrisiko 90 % 79 % 88 % 8. Andel patienter der får vurderet synkefunktion 90 % 73 % 87 % 9. Andel patienter der får ultralyds-/ct-undersøgelse af halskar 10. Andel patienter der dør indenfor 30 dage efter indlæggelse 90 % 72 % 65 % Max. 15 % 12 % 12 % Side 7