Afdeling for Sundhedstejenesteforskning Er et sammenhængende forløb en illusion? - Status, udfordringer og muligheder Martin Strandberg-Larsen Ph.d., Cand. scient. san. publ.
Dansk og international sundhedstjenesteforskning
Program 1. Sammenhæng i søgelyset 2. Vilkår for sammenhæng i Danmark 3. Fra kontinuitet til koordination 4. Hvor langt er vi kommet? 5. Løsninger: afprøvede og nye 6. Konklusion og perspektiver
Program 1. Sammenhæng i søgelyset 2. Vilkår for sammenhæng i Danmark 3. Fra kontinuitet til koordination 4. Hvor langt er vi kommet? 5. Løsninger: afprøvede og nye 6. Konklusion og perspektiver
Fokus på organisation med patienten i centrum
Det moderne sundhedsvæsen under forandring Makroøkonomiske begrænsninger og suboptimal kvalitet Nye sygdomsmønstre i en aldrende befolkning Medico-teknologiske fremskridt og hyper-specialisering
Sammenhæng i søgelyset: en universalløsning? Målrettet behandling og hensigtsmæssigt ressource forbrug Undgå unødvendig gentagelse af test Forebygge at patienter falder mellem to stole Sikrer at beslutninger træffes med tanke på kapacitet og ressourcer i næste led Sikrer patienten behandling af rette sundhedsprofessionelle Forbedret kvalitet, bedre behandlings resultater
Internationale undersøgelser på området I et 2005 review (baseret på 13 systematiske reviews) vises positive effekter i forhold til: Funktionel status, health outcomes, patient tilfredshed og livskvalitet Omkostningseffektivitet kan ikke vises i de få studier Forsigtighed tilrådes pga. meget forskellige definitioner og interventionstilgange I en omfattende litteratur gennemgang fra 2007 gennemgås coordination of care programmer og der vises positive effekter af brugen af multidisciplinære teams og case management på områder som diabetes og hjerte-kar sygdom Et systematisk Cochrane review fra 2007 fremhæver behovet for begrebsafklaring på området som forudsætning for at komme videre
Program 1. Sammenhæng i søgelyset 2. Vilkår for sammenhæng i Danmark 3. Fra kontinuitet til koordination 4. Hvor langt er vi kommet? 5. Løsninger: afprøvede og nye 6. Konklusion og perspektiver
Afdeling for Sundhedstjenesteforskning
Vilkår for sammenhæng i Danmark: Patientens vej i det danske sundhedsvæsen Afdeling for Sundhedstjenesteforskning Kilde: Strandberg-Larsen M, Nielsen MB, Vallgårda S, Krasnik A, Vrangbæk K, Mossialos E. Denmark: Health system review. Health Systems in Transition, 2007;9(6),1-164. World Health Organization, on behalf of the European Observatory on Health Systems and Policies
Det sammenhængende sundhedsvæsen i en dansk sundhedspolitisk kontekst Sammenhæng mellem ydelser nævnes eksplicit i den danske sundhedslov Tilbagevendende tema i danske sundhedspolitiske dokumenter og kommissions rapporter (1970- ) fx: Samordningsbetænkningen (1985) Toftegårdsrapporten (1988) Strukturkommissionen (2004) Sundhedsfagligt Forum (2004) Sundhedsstyrelsen (2005) Mange fællestræk Omtales som højt prioriteret politisk mål og i stadigt stigende grad som en hovedudfordring I forhold til at få de begrænsede ressourcer til at slå til og til at sikre kvalitet i ydelserne Målopfyldelse vanskeliggøres af områdets voksende kompleksitet og mange konkurrerende politiske målsætninger: fx. frit valgs reformer Danmark fremhæves som et af foregangslandende på området (PROCARE)
Program 1. Sammenhæng i søgelyset 2. Vilkår for sammenhæng i Danmark 3. Fra kontinuitet til koordination 4. Hvor langt er vi kommet? 5. Løsninger: afprøvede og nye 6. Konklusion og perspektiver
Fra kontinuitet til koordination Kontinuitet (Patient perspektivet) Fokus er på patientens oplevelse med en enkelt sundhedsprofessionel eller et patientforløb med flere sundhedsprofessionelle. Ved fuld kontinuitet er koordination unødvendigt. Informationskontinuitet Relationskontinuitet Organisationskontinuitet Koordination Processen, hvorigennem samarbejdet mellem to eller flere organisatoriske enheder underlægges bevidst tilpasning og kollektive målsætninger
Program 1. Sammenhæng i søgelyset 2. Vilkår for sammenhæng i Danmark 3. Fra kontinuitet til koordination 4. Hvor langt er vi kommet? 5. Løsninger: afprøvede og nye 6. Konklusion og perspektiver
Empiri Strukturreform baseline survey Forskningstemaer Forvaltning og ledelse Økonomiske forhold Samordning i sundhedsvæsenet Forebyggelse Genoptræning Respondentgrupper 1. Sygehusledere (61,4 %;N=44) 2. Sygehusafdelingsledere (71,2 %;N=200) 3. Forvaltningschefer (80,0 %;N=15) 4. Kommunale socialdirektører (62,4 %;N=271) 5. Alment Praktiserende læger (63.1%;N=700)
Hvor langt er vi kommet i Danmark: Does a public single payer system deliver integrated care? Halvdelen eller mindre end halvdelen af de patienter der har behov for sammenhængende forløb, har et sådan forløb Strategi: Samordning er ikke synlig som en strategisk prioritet Kultur: Perverse incitamenter vægter delen frem for helheden Teknologi: Utilstrækkelig adgang til omfattende velfungerende IT systemer opfattes på alle niveauer som en hæmmende faktor for samarbejde Struktur: Komiteer, råd, tværorganisatorisk ledelse, standarder og kliniske retningslinier bruges ikke I tilstrækkelig grad
Program 1. Sammenhæng i søgelyset 2. Vilkår for sammenhæng i Danmark 3. Fra kontinuitet til integration 4. Hvor langt er vi kommet? 5. Løsninger: afprøvede og nye 6. Konklusion og perspektiver
Løsninger: afprøvede og nye Disease management: Kroniker/egenomsorgs programmer Sygdomsspecifikke kliniske retningslinier Care/case management: Patientvejledere Patientforløbskoordinatorer Sundhedsfaglig kontaktperson Care transition management: Gatekeeping system Praksiskonsulentordningen Geriatriske teams Sundhedsplaner/aftaler Pakkeforløb
Udviklingstræk: Fra visioner til nationalt fastsatte mål og midler Nationale myndigheder formulerer ikke blot visioner, men også hvordan de skal opnås, med eksplicitte krav til implementering, tidsfrister og monitorering Forskellige tilgange: Sundhedsfaglig kontaktperson er et middel, man håber, vil føre til målet: bedre patientoplevet kontinuitet Pakkeforløb er derimod et mål i form at en bestemt gennemløbstid, men siger ikke hvilke midler der skal anvendes, for at nå det mål Koordinationsspecialister Koordinationsopgaven uddelegeres med fokus på symptombehandling frem for løsning af grundlæggende strukturelle problemer
Sundhedsaftalerne som case Kilde: Sundhedsstyrelsen (2006) Vejledning om Sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Sundhedsstyrelsen
Formål med Sundhedsaftaler Sikre opgavefordeling og samspil mellem: Stat (overordnede rammer) Regioner (sygehus- og praksissektoren) Kommuner (direkte borgerrettede opgaver samt nye opgaver på sundhedsområdet) Sundhedskoordinationsudvalg Regionsråd i samarbejde med kommunalbestyrelserne Seks obligatoriske aftaleområder med konkrete indholdskrav Udskrivningsforløb for svage, ældre patienter Indlæggelsesforløb Træningsområdet Hjælpemiddelområdet Forebyggelse og sundhedsfremme, herunder patientrettet forebyggelse Indsatsen for mennesker med sindslidelser
Status på Sundhedsaftaler Aftaler skulle indsendes til Sundhedsstyrelsen 1. april 2007 Alle regioner og kommuner fik godkendt deres aftaler med en række forudsætninger, herunder at reviderede aftaler skulle indsendes til Sundhedsstyrelsen senest 1. oktober 2008 I 2009 udgav Sundhedsstyrelsen en ny vejledning om sundhedskoordinationsudvalg og sundhedsaftaler. Den ny vejledning skulle mindske detaljeringsniveauet Senest 31.12.2010 skal andengenerationsaftalerne være vedtaget og indsendt til Sundhedsstyrelsen
Erfaringer med førstegenerationsaftaler Omhandler primært samarbejdet mellem sygehusene og kommunerne En af udfordringerne i kommende aftaler bliver i højere grad at involvere praksisområdet Hvordan kan vi sikre bedre andengenerationsaftaler? Kan vi trække på eksisterende erfaringer?
Sundhedsplaner vs. sundhedsaftaler Sundhedsplanlægningsloven, Januar 1994 Forskel på sundhedsplaner og sundhedsaftaler Ad hoc udvalg vs. Sundhedskoordinationsudvalg Sundhedsstyrelsens rolle: kommentere vs. godkende Indholdskrav
Baseline survey, www.sundhedsreform.ku.dk At undersøge erfaringerne med brug af sundhedsplaner til at styrke sammenhæng, kvalitet og forebyggelse mellem amtet og kommunernes indsats Baseline survey, 2005-2006 Alle forvaltningschefer i amter (n=15), (svarprocent 80) Alle socialdirektører i kommuner (n=271) (Svarprocent 62.4) Randomiseret sample af alment praktiserende læger (n=700) (Svarprocent 63.1)
Løsninger: afprøvede og nye Are joint health plans effective for coordination of health services? Centrale aktører på området er enige om at sundhedsplanerne (1994-2007) ikke har været effektive som et redskab til at sikre koordination mellem regionalt og lokalt niveau I Danmark og at udviklingen af sundhedsplanerne er foregået i en asymmetrisk magtrelation Blandt alment praktiserende læger havde 27% ikke kendskab til sundhedsplaner, på trods af en klar intention om at involvere dem i planlægningsprocessen Blandt dem med kendskab til sundhedsplaner sagde 61% at sundhedsplanerne kun I ringe eller ingen grad påvirkede deres arbejde
Kvalitative erfaringer med sundhedsplaner Status som pligtopgave Selektiv perception parterne har ikke udviklet en fælles opfattelse af et samlet behandlingssystem Negativ koordination man undgår at genere hinanden frem for at udnytte hinandens ekspertiser Mangel på planlægningsrelevant information særligt i kommunerne har sundhedsplanerne karakter af statusopgørelser Forfra hver gang Asymmetrisk magtbalance hvor sygehusene fylder meget Praktiserende læger har vanskeligt ved at påvirke sygehusenes ønske om opgaveforskydning til primærsektor betragter sig selv som høringspart Kilde: Seemann J. Erfaringer med sundhedsplanlægning fokus på problemer. Forskningscenter for ledelse og kvalitet i sygehusvæsenet, CBS 2003
Implikationer for arbejdet med anden generations sundhedsaftaler Større enheder og indholdskrav kan virke positivt på magtrelation Sundhedskoordinationudvalg kan sikre en løbende læringsproces, der er bedre egnet til at samordne komplekse netværk Svær balance mellem centrale indholdskrav og mulighed for decentral tilpasning til lokale forhold Behov for finansielle incitamenter?
Program 1. Sammenhæng i søgelyset 2. Vilkår for sammenhæng i Danmark 3. Fra kontinuitet til integration 4. Hvor langt er vi kommet? 5. Løsninger: afprøvede og nye 6. Konklusion og perspektiver
Konklusion og perspektiver Halvdelen eller mindre end halvdelen af de patienter der har behov for sammenhængende forløb, har et sådan forløb Mange gode initiativer men behovet for koordination og kontinuitet stiger med den øgede specialisering og arbejdsdeling Kontinuitet og koordination kobles ofte med bløde værdier, periferiydelser, patienttilfredshed og tryghed Fra lokale visioner til nationalt fastsatte mål og midler Sundhedsaftalerne er en forbedret udgave af de tidligere anvendte sundhedsplaner (1994-2007) men er også karakteriseret ved mange af de samme faldgrupper Koordinations opgaver uddelegeres i stigende grad til koordinations-specialister. Men disse kan ikke ændre de grundlæggende specialiserings- og samarbejdsstrukturer, som er årsagen til manglende sammenhæng
Behov for ledelse og fokus på kerneydelsen Skabelse af sammenhæng er og bliver et ledelsesansvar, der kræver ledelsesmæssig kompetence og handlekraft Kontinuitet og koordination skal kobles med kerneydelser og hårde sundhedsfaglige og økonomiske værdier, før vi for alvor får sammenhæng Accelererede patientforløb er et godt eksempel på at koordination og deraf følgende acceleration af patientforløb, kan drives at jagten på klinisk kvalitet og sekundært samfundsøkonomiske gevinster
Tak for opmærksomheden!
Udvalgte referencer 1. Strandberg-Larsen M. Measuring Integrated Care - An International Comparative Study. Ph.d. afhandling Københavns Universitet 2008 2. Strandberg-Larsen M. & Krasnik A. Does a public single payer system deliver integrated care? a national survey study among professional stakeholders in Denmark. International Journal of Integrated Care 2008, Vol. 8, 14 July. 3. Strandberg-Larsen, Nielsen MB, Krasnik A. Are joint health plans effective for coordination of health services? an analysis based on theory and Danish pre-reform results. International Journal of Integrated Care 2007, Vol. 7, 3 October. 4. Vinge S & Strandberg-Larsen M. Kontinuitet og koordination i sundhedsvæsenet. Statusartikel. Ugeskrift for Læger (In Press).