Skanning af cervix uteri

Skanning af cervix uteri Camilla Bernt Wulff, læge, ph.d. stud. Center for Føtalmedicin og Graviditet, Obstetrisk Klinik Rigshospitalet U-kursus i føtalmedicin 2014 Hvorfor måles cervix? 1

Risiko for spontan fødsel < 32 uger afhængig af CL i 23 uger Skanning af cervix uteri 2

Undersøgelsesmetode Transabdominal: Cervixlængde: svært at vurdere hele længden Blærefyldning: fyldt blære forlænger kunstigt cervix Undersøgelsesmetode Transvaginal: 3

Undersøgelsesmetode Transvaginal: over 2-3 min Blærefyldning: tom blære Intet tryk på transduceren Cervixlængde: lukkede cervikalkanal Undersøgelsesteknik Lejring Tom blære 4

Undersøgelsesteknik Lejring Tom blære Gel på probe (Undgå lumbobler under kondom) Undersøgelsesteknik Lejring Tom blære Gel på probe (Undgå lumbobler under kondom) Under indføring af proben: Normal anatomi genkendes Placeres i fornix ant. (sagiralplan). 5

Undersøgelsesteknik Billedgenkendelse: Cervikalkanalen kan enten være gennemskinnelige eller ekkorig. Kanalen er omkranset af endocervikal slimhinde (bladformet). Undersøgelsesteknik Billedgenkendelse: Cervikalkanalen kan enten være gennemskinnelige eller ekkorig. Kanalen er omkranset af endocervikal slimhinde (bladformet). 6

Undersøgelsesteknik Billedgenkendelse: Cervikalkanalen kan enten være gennemskinnelige eller ekkorig. Kanalen er omkranset af endocervikal slimhinde (bladformet). BilledopCmering: Udvid vinkel Billedet forstørres, ca. 70% Undgå tryk med transducer Undersøgelsesteknik Billedgenkendelse: Cervikalkanalen kan enten være gennemskinnelige eller ekkorig. Kanalen er omkranset af endocervikal slimhinde (bladformet). BilledopCmering: Udvid vinkel Billedet forstørres, ca. 70% Undgå tryk med transducer Cervixmåling: Kaliper særes fra orificium internum Zl externum ( Korteste bedste mål ) Dynamik: Fundustryk (15 sek) funnelling Isthmus: fra orif. int. Zl chorionhinden (ses omest i 1. trimester), obs. kontrakzon 7

Funneling: dilatation af orificium int > 5 mm Funnelling Orificium internum KorrelaZon mellem CL og funnelling Cervical length (mm) Percentage with funnelling (%) < 5 100 6 10 98 11 15 98 16 20 51 21 25 12 26 30 2.5 > 30 0.5 8

29/10/14 Eksempler billedopzmering? Cervix 1. trimester OBS: ISTHMUS!!! 9

29/10/14 Cervix 1. trimester Endocervical length Placenta Isthmus 10

29/10/14 Cervix 1. trimester Retroflekteret Cervix 1. trimester Retroflekteret 11

29/10/14 Cervix 2. trimester Cervix 2. trimester Normal cervix? Ja, vest- vendtj 12

29/10/14 Cervix 2. trimester Normal cervix? Normal cervix? Cervix Coniseret 13

29/10/14 Case Cervix sludge Cervical length (mm) Sludge present <5 69% < 15 49% < 25 35% < 30 12% Kusanovic et al UOG 2007 14

Opsummering Kriterier for opcmalt billede og måling af cervix: Billedkvalitet: Cervix: 70 % af UL billedet Blære er tømt Anterior og posterior cervixlæbe er lige store (undgå kompression) Undersøgelse udført >= 3 min Fundus eller suprapubisk tryk Nøglepunkter iden/ficeret: Orificium interum og externum idenzficeret Cervikalkanalen er fuldt visualiseret Funneling (ja/nej) Måling: Kaliper særes fra orificium internum Zl externum (endocervikale længde) Korteste mål, bedste billede : Tak for opmærksomhedenj DSOG- guidelines: Cervixskanning hrp://dsog.dk/wp/wp- content/uploads/2013/02/cervix- guideline_2013_final.pdf The Fetal Medicine FoundaZon: hrps://fetalmedicine.org/cervical- assessment 13 mm 15

Prævalens af præterm fødsel i DK % 6 5 4 3 2 < 32 weeks 33-34 weeks 35-37 weeks 1 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Cut-off værdi og behandling Cut-off 25 mm Risikogrupper (singleton): Asymptomatiske: Tidligere præterm fødsel Kort cervix (<20 mm) Behandling Cerclage Progesteron Pessar Symptomatiske: - Præterme veer Evt. Tokolyse og steroid ved afkortet cervix 16

Cervixlængde blandt lav-risiko gravide 23 uger, 1252 singleton graviditeter median 38 mm 5 centil 23 mm 1 centil 11 mm < 30 mm 18% < 25 mm 8.0% < 20 mm 3.4% < 15 mm 1.7% Heath et al UOG 1998 Cervical length and risk of preterm birth in 2915 singleton pregnancies CL < 75th centile (40mm) RR 2 CL < 50th centile (35mm) RR 2.4 CL < 25th centile (30mm) RR 3.8 CL < 10th centile (26mm) RR 6.2 CL < 5th centile (22mm) RR 9.5 CL < 1st centile (13mm) RR 14 Iams et al NEJM 1996 17

CL in 1st and 2nd trimester and spontaneous birth < 34 weeks 11 13 weeks endocervix cervico-isthmus Birth > 34 wks 32 mm 45 mm Birth < 34 wks 27 mm* 41 mm 20 24 weeks endocervix cervico-isthmus 32 mm 41 mm 21 mm* 27 mm* * p< 0.01 Greco et al 2011 Sammenligning af cerclage, Progesteron and pessar Gg Gg Gg Gg Gg Gg Gg gg Ll Ll Lll 142 singleton gravide med Cdligere præterm fødsel og cervix< 25 mm randomiseret i 3 grupper ll Alfirevic et al 2013 18

Progesteron Tvillingegraviditeter Review: Comparison: Outcome: Fødsel <34 uger Progesterone for prevention of preterm birth in twins 01 Primary outcome 01 Primary outcome Study Progesterone Placebo OR (fixed) Weight OR (fixed) or sub-category n/n n/n 95% CI % 95% CI Year Fonseca 4/11 7/13 1.73 0.49 [0.09, 2.53] 2007 Rouse 93/325 89/330 26.64 1.09 [0.77, 1.53] 2007 Norman 61/247 48/247 15.27 1.36 [0.89, 2.09] 2009 Briery 5/16 8/14 2.48 0.34 [0.08, 1.52] 2009 Combs 31/160 11/78 5.04 1.46 [0.69, 3.09] 2011 Centingoz 4/39 7/28 3.09 0.34 [0.09, 1.31] 2011 Rode 51/334 64/341 22.67 0.78 [0.52, 1.17] 2011 Lim 79/336 71/332 23.08 1.13 [0.79, 1.63] 2011 Total (95% CI) 1468 1383 100.00 1.04 [0.87, 1.24] Total events: 328 (Progesterone), 305 (Placebo) Test for heterogeneity: Chi² = 10.09, df = 7 (P = 0.18), I² = 30.6% Test for overall effect: Z = 0.39 (P = 0.70) 0.01 0.1 1 10 100 Favours progesterone Favours placebo 1.04 (0.87-1.24) -analyses for ISUOG 2011 revious preterm revious preterm Forebyggelse - Progesteron Progesterone Placebo OR (fixed) OR (fi -analyses for ISUOG 2011n/N n/n 95% CI 95% revious preterm revious preterm 254/755 68/689 Progesteron 248/599 forebygger præterm fødsel for high- risk singleton graviditeter 82/529 0.72 [0.57, 0.9 0.60 [0.42, 0.8 88/369 Progesterone 81/226 Placebo OR (fixed) 0.56 [0.39, OR 0.8 (fix 23/756 n/n 32/602 n/n 95% CI 0.56 [0.32, 95% 0.9 Singletons gravide med Cdligere præterm fødsel 254/755 2569 248/599 1956 Delivery before 37 weeks 0.72 0.64 [0.57, [0.55, 0.9 0.7 terone), 443 (Placebo) 68/689 82/529 Delivery before 32 weeks 0.60 [0.42, 0.8 i² = 1.92, df = 3 (P = 88/369 0.59), I² = 0% 81/226 Birth weight < 2500 g 0.56 [0.39, 0.8 5.43 (P < 0.00001) 23/756 32/602 Neonatal death 0.56 [0.32, 0.9 terone), 443 (Placebo) i² = 1.92, df = 3 (P = 0.59), I² = 0% 5.43 (P < 0.00001) Meta- analysis 2569 1956 0.2 0.5 1 Favours progesterone Favours 2 placebo 5 0.64 [0.55, 0.7 Rode et al, Acta Obstet Gynecol Scand 2009 Favours progesterone Favours placebo 0.2 0.5 1 2 5 Favours progesterone Favours placebo 19

Forebyggelse - Progesteron Progesteron forebygger præterm fødsel for high risk singleton graviditeter 40 30 % 20 Cervix < 15 mm Delivery < 34 weeks RR 0.58 (95%CI 0.38-0.87) Singletons gravide med kort cervix 10 0 Progesterone Placebo Fonseca et al. 2007 20 Cervix < 15 mm Cervix 10-20 mm 15 % 10 Delivery < 33 weeks RR 0.55 (95%CI 0.33-0.92) 5 0 Progesterone Placebo Hassan et al. 2012 Forebyggelse - Progesteron GestaZonal steroid hormon Produceres i corpus luteum/placenta Hæmmer modning af cervix og nedsærer uterus kontrakzlitet Effekt: Reducerer risiko for præterm fødsel med 45-50 % Anbefalinger: Singleton graviditeter: - cervix < 20 mm - Zdligere præterm fødsel Vaginal tablerer 200 mg/dag eller vaginal gel 90 mg/dag Fra 16-34 uger 20