Sikre fødsler D. 30. august 2012 Baggrunden for Sikre fødsler I Danmark bliver der født omkring 60.000 børn om året. Langt de fleste fødsler forløber uden alvorlige komplikationer eller hændelser, og de nybagte forældre kan forlade fødeafdelingerne med sunde og raske børn. Men i nogle tilfælde er fødselsforløbene vanskeligere, der kan opstå komplikationer eller ske fejl. En ellers normal fødsel kan udvikle sig risikofyldt undervejs. Der er flere årsager til, at der kan ske skader og fejl under fødslen. Både i Danmark, Finland og Sverige har der i de senere år været gennemført omfattende analyser af fødselsforløb, hvor børnene er blevet svært hjerneskadede eller døde. Analyserne viser samstemmende, at der sker mange fejl i tolkningen af CTG 1. Fejlene kan skyldes, at jordemødre og læger ikke er tilstrækkeligt rustet til den komplicerede opgave at tolke CTG-kurver. Der arbejdes selvfølgelig med kvalitet og patientsikkerhed på alle landets fødeafdelinger. Alligevel har der blandt parterne på området været et ønske om og opbakning til en samlet national indsats for bedre patientsikkerhed inden for obstetrikken. Bag Sikre fødsler står de fem regioner og repræsentanter fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Dansk Pædiatrisk Selskab, Jordemoderforeningen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Patientforsikringen og Danske Regioner. Skader ved fødsler omfang og karakter En af kilderne til viden om utilsigtede hændelser ved fødsler er anmeldelser af skader til Patientforsikringen. Nogle af de alvorligste sager i Patientforsikringen er fødselsskader, hvor fosteret har manglet ilt under fødslen. I 2007 blev der publiceret en undersøgelse, som er baseret på anmeldelser af skader 2. Undersøgelsen viste, at Patientforsikringen i perioden fra 1992 2004 modtog 153 anmeldelser om skader som følge af iltmangel under fødslen 3. 127 af skaderne blev anerkendt. I de 127 sager døde 25 spædbørn og stort set alle de øvrige fik alvorlige mentale og fysiske handikap. Når man sammenligner antallet af fødsler med antallet af anmeldte skader, er hyppigheden af sådanne alvorlige skader ikke stor. I perioden 1992-2004, som den ovenfor nævnte undersøgelse omfatter, blev der født ca. 860.000 børn. På den anden side svarer undersøgelsens 127 sager til omkring 10 tilfælde om året eller lidt mindre end en om måneden. Sikre Fødsler er en fællesregional indsats for kvalitet og sikkerhed på fødeafdelingerne. Projektet er udviklet for regionerne med bistand fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Dansk Selskab for Pædiatri, Jordemoderforeningen, Dansk Selskab for Patientsikkerhed, Patientforsikringen, de fem regioner og Danske Regioner.
For børnene og deres familier er hver eneste hændelse en tragedie, som indebærer store menneskelige omkostninger både for barnet og for familien. Sagerne er særligt tragiske, fordi man ofte med en rettidig forløsning kunne have forhindret skaden, og børnene kunne have forladt hospitalet sunde og raske. Også det involverede personale og afdelingerne bliver dybt berørte og påvirkede af fødsler, hvor der sker fejl og hvor det ender galt. Andre kilder til viden om antallet af børn, som er dårlige ved fødslen, er vurderingen af barnet med Apgar score og måling af ph værdier i navlesnoren. I 2011 var der i Danmark i alt 507 nyfødte med lav Apgar score (Apgar < 7 efter 5 minutter ) 4, heraf 168 med lavt Apgar født før 37. uge og 339 født efter uge 37. I perioden fra 1. september 2010 til 31. august 2011 blev der født 311 børn med lavt ph 5. Da der er et vist sammenfald i såvel vurderingsmetode som opgørelsesmetode på disse to måder at vurdere dårlige børn på, kan man konkludere, at der skønsmæssigt vil blive født 5-700 børn årligt med iltmangel mv. I 2011 blev der således udskrevet 589 børn med diagnosen iltmangel ved fødsel 6 Årsager til skader I den tidligere nævnte danske undersøgelse af fødselsskader kunne 96 af de 127 skader føres tilbage til mangelfuld overvågning eller fejlfortolkning af CTG. Artiklen konkluderer, at en lang række af skaderne formentlig kunne være undgået, hvis fødselspersonalet havde haft den fornødne viden om tolkning af CTG. Jordemødre og læger kunne så have opdaget, at barnet led af iltmangel og ville have iværksat kejsersnit på et langt tidligere tidspunkt. Udover personalets færdigheder i CTG tolkning er der også en række organisatoriske og kulturelle forhold, som har betydning for sikkerheden. Joint Commission har gennemgået 47 amerikanske kerneårsagsanalyser af fødselsforløb som endte med, at barnet døde (infant death). Joint Commission fandt her, at den hyppigste kerneårsag til hændelserne var (mangelfuld) kommunikation. Kommunikation blev nævnt som kerneårsag i 70 procent af rapporterne. De næst hyppigste kerneårsager, som blev nævnt i omkring 50 procent af sagerne, var henholdsvis kultur og kompetence. Som andre kerneårsager til fejl blev nævnt manglende færdigheder, manglende overvågning, at lægen ikke var tilgængelig og utilstrækkelig bemanding og supervision 7. Også et mindre antal rapporter til Dansk Patientsikkerhedsdatabase viser eksempler på hændelser, hvor personale ikke er i stand til at kommunikere patologisk CTG videre, hvilket betyder, at der ikke skabes bevidsthed om situationen og ikke bliver handlet adækvat. Der er ligeledes rapporter om fødsler, hvor der er patologisk CTG, men manglende erkendelse af at barnet er truet og fødsler, hvor monitoreringen ikke er tilstrækkelig og den truende tilstand, for barnet, ikke opdages. Endelig er der rapporter om CTG udstyr, der ikke er i orden eller teknikken svigter. Undersøgelserne tegner et billede af, at der er en række faktorer fortolkning af CTG, standardisering og tjeklister, teamwork og kommunikation m.v. som samlet set skal være på plads for at forebygge skader og utilsigtede hændelser ved fødsler. Sikre fødsler / 2
Internationale anbefalinger til hvordan skader kan forebygges I den internationale litteratur findes flere bud på, hvad der skal til for at opnå bedre sikkerhed ved fødsler. Joint Commission 8 har på baggrund af den tidligere nævnte analyse af kerneårsagerne til skader ved fødsler anbefalet, at en indsats til at forebygge skader ved fødsler omfatter a) Team træning b) Øvelser af højrisiko begivenheder c) Implementering af nationale retningslinjer d) Standardiseret mor/barn journal. På lignende vis har Peter Pronovost m.fl. 9 i en artikel i American Journal of Obstetrics and Gynecology beskrevet et fem-punkts program til at forebygge skader på fødegange, som tværfaglige teams kan implementere i klinikken. Fem-punkts programmet omfatter: Træn personale i sikkerhedsprincipper (Standardisering, tjeklister, læring af utilsigtede hændelser, input fra alle teammedlemmer når der træffes beslutninger m.v.) Gennemfør patientsikkerhedsrunder, hvor personalet bliver spurgt om, hvor næste skade kan ske, og hvordan den kan forebygges. Direktionsmedlem medvirker til at prioritere interventioner og sikre læring. Benyt et struktureret værktøj til læring af utilsigtede hændelser. Implementer værktøjer til teamwork og kommunikation. Artiklen beskriver videre en model for at få evidence in to practice, som omfatter: a) Udarbejdelse af tjeklister på baggrund af evidens og retningslinjer, b) Identificere og overkomme lokale barrierer for at anvende tjeklisten, c) Indsamle data og give feedback på udvikling, og d) Opnå sikkerhed for, at alle patienter bliver behandlet efter tjeklisten ved at tilrettelægge arbejdsprocesser, forbedre kulturen og monitorere udviklingen og resultaterne. Peter Pronovost anbefaler ud fra et økonomisk og effektiviseringsmæssigt perspektiv, at hospitaler samarbejder om at gennemføre arbejdet (i collaborative processer), at faglige selskaber udarbejder retningslinjer, tjeklister og andre redskaber, og at hospitalerne tilpasser dem til deres lokale forhold og implementerer dem. Hvad koster skaderne i kroner og øre? De store menneskelige omkostninger forbundet med de alvorlige skader har allerede været nævnt. Også i kroner og øre er skaderne forbundet med store omkostninger. Erstatningsomkostninger Tal fra Patientforsikringen viser, at der i perioden 1992 2004 blev tilkendt ca. 88 millioner kroner i erstatninger i denne type af sager. I perioden 2005 2008 blev der tilkendt 63,4 millioner kroner. Tallene er foreløbige, idet der i en række af sagerne kun er fastsat et foreløbigt mén. I de fleste sager må Patientforsikringen afvente, at barnet bliver 5-6 år, inden en pædiater endeligt kan afgøre skadens omfang. Sikre fødsler / 3
I gennemsnit har regionerne udbetalt ca. 10 millioner kroner i erstatninger til hjerneskadede børn pr. år. Tallet er dog stigende, og i de seneste år har niveauet ligget på ca. 15 millioner kroner om året. Patientforsikringen forventer, at niveauet fremover vil ligge på omkring 20 millioner kroner, fordi det generelt højere erstatningsniveau, som blev fastlagt ved ændring af erstatningsansvarsloven i 2002, for alvor slår igennem i disse år. Patientforsikringen har opgjort, at regionerne i 2010 udbetalte godt 38,6 millioner kroner i erstatning i sammenlagt 23 sager om hjerneskade (asfyksi) i forbindelse med fødsler. I alt er der udbetalt godt 50 millioner kroner i de 23 sager 10. I de nyeste sager er den endelige erstatning ikke afgjort endnu, og den samlede erstatning for disse 23 sager vil formentlig blive højere. Et gennemsnit baseret på de foreliggende tal er altså godt 2 millioner kroner i erstatning pr. sag. Billedet er det samme for 2011, hvor der i første halvår af 2011 blev udbetalt knap 25 millioner i 14 sager. Omkostninger ved indlæggelser på neonatalafdeling I 2011 var 589 børn med diagnosen iltmangel ved fødsel indlagt i alt 2492 sengedage 11. Udgifterne varierer i forhold til, hvor kompleks behandling der er behov for, men DRG taksterne for indlæggelse på neonatalafdeling varierer i 2013-tal fra 65.000-500.000 kroner afhængig af gestationalder og graden af komplikationer 12. Dertil skal lægges evt. udgifter til transport og opfølgende kontrol og behandling. Kan antallet af børn født med iltmangel nedbringes, vil udgiften til børn behandlet på neonatalafdeling alt andet lige kunne nedbringes betragteligt. Udgifter på lidt længere sigt Der findes ikke danske tal for de samfundsmæssige udgifter forbundet med de meget alvorlige sager i forbindelse med fødsler, men den svenske patientforsikring undersøgte for nogle år siden, hvilke omkostninger der var forbundet med forskellige typer af skader 13. En af skadestyperne var skader på børn i forbindelse med fødsler. Undersøgelsen omfatter ni børn født i 1995. Fire af de ni børn har en invalideringsgrad på mellem 71 og 100 procent. Omkostningerne er opgjort for en otte års periode fra 1995-2002. I undersøgelsen er bl.a. opgjort antallet af kontakter til sundhedsvæsnet i både primær- og sekundærsektor i perioden 1995-2002. De 9 børn har tilsammen været indlagt i 460 døgn i perioden heraf de 220 døgn det første leveår (1995). De har tilsammen haft 3284 kontakter til sundhedsvæsnet i primærsektoren, f.eks. besøg hos praktiserende læger, logopæder og fysioterapi. I gennemsnit har hvert barn haft 365 kontakter i primærsektoren på otte år. Det vil sige ca. 45 pr. år eller 3-4 pr. måned. Den svenske undersøgelse har også opgjort produktionstabet (tabt arbejdstid) for forældrene til tre af de skadede børn. I den 8 års periode, som opgørelsen dækker, er den tabte arbejdstid opgjort til totalt 198 måneder - eller 16 år. Samfundsmæssigt vil der også være en række udgifter til f.eks. pleje og hjælp i hjemmet, hjælpemidler, døgninstitutionspladser, aflastning af familien, specialundervisning m.v. Man kan med rimelighed sammenligne svenske og danske forhold og konkludere, at udgifterne for både sundhedsvæsnet og de samfundsmæssige udgifter forbundet med fødselsskader på børn er endog meget store. Sikre fødsler / 4
1 Hove LD, Bock J, Christoffersen JK, Hedegaard M. Analysis of 127 peripartum hypoxic brain injuries from closed claims registered by the Danish Patient Insurance Association. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(1): 72-5. Kurki T. Analysis of obstetric complications reported to the National Patient Insurance Association in Finland from 1987 to 1995. Acta Obstet Gynecol Scand. 1997 Oct;76(9):839-42. Berglund S, Grunewald C, Pettersson H, Cnattingius S. Severe asphyxia due to delivery-related malpractice in Sweden 1990-2005. BJOG. 2008 Feb;115(3):316-23. 2 Hove LD, Bock J, Christoffersen JK, Hedegaard M. Analysis of 127 peripartum hypoxic brain injuries from closed claims registered by the Danish Patient Insurance Association. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008;87(1):72-5. 3 Derudover er det sandsynligt, at der er skader, som ikke bliver anmeldt til Patientforsikringen, selvom mørketallet, det vil sige antallet af skader som ikke bliver anmeldt, formentlig er mindre i denne type af sager. 4 Kilde: Sundhedsstyrelsen, Landspatientregisteret: http://www.sst.dk/indberetning%20og%20statistik/landspatientregisteret.aspx 5 Det Nationale Indikatorprojekt. Fødsler. National årsrapport 2011. Aarhus: NIP-sekretariatet; 2011. 6 Kilde: Sundhedsstyrelsen, Sundhedsdata, Sygehusaktivitet: http://www.sst.dk/indberetning%20og%20statistik/sundhedsdata/behandling_ved_sygehuse.aspx 7 Sentinel Event Alert Issue 30, July 21, 2004: http://www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_30.pdf 8 Sentinel Event Alert Issue 30, July 21, 2004: http://www.jointcommission.org/assets/1/18/sea_30.pdf 9 Pronovost PJ, Holzmueller CG, Ennen CS, et al. Overview of progress in patient safety. Am J Obstet Gynecol 2011 Jan; 204(1):5-10. 10 Når der er forskel mellem erstatningerne betalt i 2010 og erstatningerne betalt i alt i sagerne skyldes det, at méngraden i denne type af sager først kan endeligt afgøres, når barnet er omkring fem år gammelt. Derfor bliver der ofte udbetalt en foreløbig erstatning og senere udmåles den endelige erstatning. En del af den samlede erstatning er derfor udbetalt i tidligere år. 11 Kilde: Sundhedsstyrelsen, Landspatientregisteret: http://www.sst.dk/indberetning%20og%20statistik/landspatientregisteret.aspx 12 Kilde: Ministeriet for Sundhed og Forebyggelse, DRG-systemet - http://drg.dk/ 13 Svensson M, Persson U, Johansson F. Samhällsekonomiska kostnader för patientskador i svensk sjukvård några typfall (IHE RAPPORT 2004:3). Lund: Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi (IHE); 2004 Sikre fødsler / 5