Pleje og behandling til patienter, der får foretaget cystectomi.

Pleje og behandling til patienter, der får foretaget cystectomi. Enhed for Perioperativ Sygepleje 2011

Pleje og behandling til patienter, der får foretaget cystectomi I udarbejdelsen af den kliniske vejledning for sygepleje er der taget udgangspunkt i den tilgængelige evidens, sygeplejerskernes erfaring og patientens perspektiv. Patientkategori I Danmark indberettes årligt cirka 1600 nye tilfælde af blærekræft til Cancerregisteret. Blærekræft er sjælden før 40 års alderen, men herefter stiger forekomsten med alderen. Ratio mellem mænd og kvinder er 3:1. Tobaksrygning angives at være skyld i op mod halvdelen af tilfældene af blærekræft, og er således en betydelig årsag til den hyppigere forekomst hos mænd. Debutsymptomer er i 80% af tilfældende makroskopisk hæmaturi ofte i kombination med cystitissymptomer. Halvdelen af de nydiagnosticerede tumorer er benigne (Ta-tumorer), heraf vil halvdelen være helbredt efter første behandling. Den anden halvdel er maligne, heraf er halvdelen bindevævsinvasive (T1-tumorer), mens den anden halvdel er muskelinvasive (T2- T4-tumorer). Blæretumorer metastaserer til de regionale lymfeknuder, lever og lunger (Walter & Krarup 2008). Der foretages cirka 160 cystektomier om året i Danmark primært pga cancer. Kun et fåtal af operationerne skyldes non-maligne sygdomme såsom cystitis interstitialis, neurogen blære, incontinentia og blæreempyem. Patientforløb Cystektomi er den største urologiske operation. En opgørelse over cystectomier i Danmark fra 2000-2005 viste, at den gennemsnitlige postoperative indlæggelsestid var cirka tre uger, 58% fik komplikationer, og hospitalsmortaliteten var 3,5%. Re-operation blev foretaget hos 16% af patienterne (Johansen 2008). De primære komplikationer er gastrointestinale komplikationer (13,8%), sårkomplikationer (12,6%), infektion (9,2%), urinvejsanastomose lækage/stenose (8,1%) og kardiopulmonale komplikationer (7,7%). Operationerne blev overvejende udført på syv afdelinger faldende til fem afdelinger i slutningen af perioden på grund af anbefalinger fra Sundhedsstyrelsen, da højvolumen afdelinger har bedre patient-outcome (Elting 2005, Sundhedstyrelsen 2007). En tilsvarende undersøgelse fra USA viser, at 30% af de cystektomerede patienter fik mindst én komplikation i den postoperative periode, og at 10% havde paralytisk ileus (Hollenbeck 2005). Det er muligt at foretage forskellige typer urinafledning, hvor Bricker-blære operation er den hyppigste (ca. 50%) og cystectomi med neoblære næsthyppigst (ca. 30%). Bortoperation af urinblæren har store konsekvenser for patienterne, hvorfor høj-ekspertise er påkrævet både præ-, per- og postoperativt og i rehabiliteringsfasen. Resultater fra accelererede forløb indenfor anden abdominalkirurgi har vist, at en multimodal intervention lavet udfra principperne i de accelererede operationsforløb, fører til en hurtigere restituering af operationspatienten med færre medicinske komplikationer og derved en kortere indlæggelsestid (Basse 2002, 2004, Anderson 2003, Stephen 2003). Den multimodale intervention består i at optimerer alle de faktorer, der har betydning for det postoperative forløb, heri indgår den præoperative forberedelse og medinddragelse af patienten, tidlig mobilisering og ernæring. Reduktion af kirurgisk stress sker blandt andet ved hjælp af minimal invasiv kirurgi, epidural blokade, effektiv smertebehandling med reduceret morfinindgift, normal legemstemperatur peroperativt og balanceret væskeindgift (Kehlet 2008). Der er kun publiceret få studier med accelererede forløb efter cystectomi. Pruthi et al. (2003) fra USA har beskrevet et studie, hvor 40 konsekutive, cystektomerede patienter følger en optimeret plejeplan med ambulant tarmudrensning og undervisning af patienten, lille incision peroperativt, fjernelse af sonden 1. postoperative dag, almindelig kost fra 4. postoperative dag, tidlig mobilisering samt morfin-besparende analgetisk behandling med blandt andet ketorolac.

Den gennemsnitlige indlæggelsestid faldt til 5,1 dag, og den gennemsnitlige tid til indtagelse af normal kost var 4,2 dag. Kun én patient havde postoperativ ileus. Chang et al. (2002) fra USA har kørt et tilsvarende regime på 300 cystectomerede patienter og fandt, at en væsentlig årsag til de lange liggetider (8,5 dage) er paralytisk ileus (23%) og den høje morbiditet. Maffezzini et al. (2007+2008) fra Italien introducerede et accelereret regime uden præoperativ tarm-udrensning bortset fra klyx, epidural smertebehandling blev anvendt i 50 timer, sonden blev fjernet 2-8 timer postoperativt og TPN blev givet, indtil patienten kunne indtage normal kost. Resultatet var, at den mediane tid til tarmfunktion var 2 dage, normal kost blev indtaget mediant dag 4, komplikations raten var 26,7%, mortaliteten var 4,2% og den mediane indlæggelsestid var 15 dage. Arumainayagam et al. (2008) fra England har publiceret et studie, hvor de sammenligner 56 konsekutive, konventionelt behandlede cystektomi-patienter med 56 patienter, der har fulgt en klinisk vejledning lavet udfra nogle af principperne for det accelererede operationsforløb, såsom ingen tarm-udrensning præoperativt, tidlig mobilisering og ernæring. Indlæggelsestiden blev signifikant nedsat fra mediant 17 dage til 13 dage, afføringstidspunktet var uændret mediant 6 dage, ligesom der ikke var forskel på morbiditet og mortalitet i de to grupper. Tværfaglige problemområder Pleje og behandling understøttes af kliniske vejledninger under indlæggelsen for den perioperative periode. Det kræver professionalisme for at kunne tilgodese det enkelte menneske uden at gå på kompromis med behandlingsregimet. Det kræver dialog, forståelse og fleksibilitet at samarbejde med forskellige typer af patienter men, dette er i virkeligheden sygeplejens kerne. Det accelererede operationsforløb bygger på evidensbaseret praksis og kræver viden om professionel grundlæggende sygepleje i planlægningen af patientforløbet (Egerod 2007). Viden og udvikling Smerte og sanseindtryk Aktivitet Ernæring Psykosociale forhold Hud og væv Udarbejdelse af patientforløb / kliniske vejledninger Det accelererede patientforløb med understøttende kliniske vejledninger er udarbejdet på baggrund af litteraturstudier, erfaring, samt konsensusbeslutninger blandt sygeplejersker, anæstesiologer og læger. Ved en workshop den 29.09.08 deltog Enhed for perioperativ sygeplejes styregruppe, der består af Projektleder Kirsten Rud, Professor Henrik Kehlet, seniorforsker Ingrid Egerod UCSF og klinisk oversygeplejerske Dorthe Hjort Jakobsen samt 10 læger og 17 sygeplejersker fra landets fem urologiske afdelinger, der foretager cyctektomi (Odense Universitets Hospital, Rigshospitalet, Herlev Sygehus, Skejby Sygehus og Ålborg Sygehus). Workshoppen blev indledt med korte indlæg fra kirurger, anæstesiologerog sygeplejersker, der alle er eksperter inden for deres område. På workshoppen blev den eksisterende evidens indenfor området fremlagt. De deltagende eksperter (Bilag 1) besluttede udfra evidensen, deres erfaringer og baggrund samt viden om patienternes præferencer, anbefalingerne for den aktuelle kliniske vejledning. Patientperspektivet medinddrages via sundhedspersonens faglige viden og erfaring, samt litteratur.

Litteratursøgning For at belyse sygeplejen til patienter, der får foretaget cystectomi, er der søgt litteratur både nationalt og internationalt. Der er søgt litteratur indenfor hovedområderne ernæring, smertebehandling, mobilisering, patienttilfredshed og rehabilitering. Den relevante litteratur er brugt til udarbejdelse af den kliniske vejledning. Søgningen er sidst foretaget i 2008. Årstal Databaser Søgeord 1998-2008 MEDLINE, Cochrane, CHINAL, og artikelbasen. Cystectomi, early ambulation, nursing, nutrition, patient, satisfaction, pain, fast track, recovery, convalescence, rehabilitation, ileus, Søgestrategi Afgrænsning af området Udvælgelse af relevante artikler udfra titel Udvælgelse af relevante artikler udfra abstrakt Relevans efter gennemlæsning af artikler Kædesøgning fra relevante artikler Studier på dansk og engelsk er medtaget. Inklusionskriterier: Studier omhandlende patienter, der får foretaget åben, elektiv cystectomi indenfor søgeordene. Anbefalingerne i de kliniske vejledninger bygger overvejende på erfaring og konsensusbeslutninger, markeret med (*). Der hvor videnskabelig evidens understøtter anbefalingerne er referencerne angivet. De kliniske vejledninger skal opfattes som et vejledende beslutningsredskab for praksis i den perioperative periode. Alle anbefalingerne er samlet i et resume; Nøgleanbefalinger. Patientforløbet med de understøttende kliniske vejledninger er sammenskrevet af Enhed for Perioperativ Sygepleje i samarbejde med kliniske eksperter og har været sendt til høring mindst to gange, samt opfølgende workshop, hvor hele patientforløbet er gennemgået og tilrettet efter konsensusbeslutninger. De kliniske vejledninger er tilgængelige på hjemmesiden: www.periopsygepleje.dk Implementering Implementering af accelererede operationsforløb kræver organisatorisk opmærksomhed, hvis afdelingen skal kunne udnytte den effektivitet der ligger indlejret i accelererede operationsforløb. Fordelen for patienterne er at forebygge medicinske komplikationer ved operationsforløbet, samt at patienterne får en følelse af at have kontrol over forløbet. Bivirkninger og risici ved at følge et accelereret forløb er ikke påvist. Ved indførelsen af nye plejeformer er det vigtigt, at alle relevante faggrupper er involveret og at ledelsen af afdelingen leder implementeringen af organisationsarbejdet. Indførelse af accelererede operationsforløb har betydning for alle faggrupper. Yderligere træk på de tværfaglige afdelinger, herunder røntgen, operationslejekapacitet og opvågningspladser skal balancere med sengekapaciteten.

I takt med at kompleksiteten af pleje og behandling øges, er målet fortsat at sikre en høj faglig kvalitet, sammenhængende patientforløb og relevant ressourceudnyttelse. I forbindelse med implementering af accelereret operationsforløb for kolonresektion viste det samlede tidsforbrug pr indlæggelsesforløb at være det samme, hvad enten patienten har fulgt accelereret operationsforløb eller konventionelt plejeforløb, men tidsforbruget pr dag var højere ved accelererede patientforløb, da det er fordelt over færre dage (Hjort Jakobsen 2004). For at sikre patienten den positive gevinst, der er vist ved flere studier om accelererede operationsforløb, er det nødvendigt med gruppering af patienter efter diagnoser, kliniske vejledninger til at understøtte den specielle sygepleje, uddannelsesmuligheder for sygeplejersker efter grunduddannelsen, samt multidisciplinært samarbejde (Kehlet 2008). Det kan have betydning for normering specielt om aftenen, hvor patienterne skal sikres mobilisering. Enhed for Perioperativ Sygepleje er finansieret af Ministeriet for Forebyggelse og Sundhed. I samarbejdet med læger, sygeplejersker og fysioterapeuter fra kliniske afdelinger i hele landet, er der ingen interessekonflikter. Referencer Anderson, ADG, McNaught CE, MacFie J, Tring I, Barker P, Mitchell CJ (2003). Randomized clinical trial of multimodal optimization and standard perioperative surgical care. Br J Surg;90:1497-1504. Arumainayagam N, McGrath J, Jefferson KP, Gillatt DA (2008). Introduction of an enhanced recovery protocol for radical cystectomy. BJU Int;101:698-701. Basse L, Raskov H, Hjort Jakobsen D, Sonne E, Billesbølle P, Hendel H.W, Rosenberg J, Kehlet H (2002). Accelerated postoperative recovery programme after colonic resection improves physical performance, pulmonary function and body composition. Br J Surg;89: 446-453. Basse L,Thorbøl JE, Løssl K, Kehlet H (2004). Colonic surgery with accelerated rehabilitation or conventional care. Dis Colon Rectum;47:271-278. Chang SS, Baumgartner RG, Wells N et al. (2002). Causes of increased hospital stay after radical cystectomy in a clinical pathway setting. J urol;167:208-211. Egerod I. Kapitel 5. Evidensbaseret praksis 1: Egerod I, red. Dokumentation og kvalitetsudvikling, 2.udg. København: Nyt Nordisk forlag Arnold Busck; 2007:58-75. Elting LS, Pettaway C, Bekele BN et al. (2005). Correlation between annual volume of cystectomy, professional staffing and outcomes. Cancer;104:975-984. Hjort Jakobsen D,Sonne E, Kehlet H (2004). Ændret plejebehov ved accelereret kolonkirurgi. Sygeplejersken;6:18-20. Hollenbeck BK, Miller DC, Taub D, Dunn R, Khuri S, Henderson WG, Montie JE, Underwood, Wei JT (2005). Identifying risk factors for potentially avoidable complications following radical cystectomy. J Urol;174:1231-1237. Johansen LS, Christensen TH, Bendixen A et al. (2008). Cystectomi I Danmark 2000-2005. Ugeskr Læger;170:215-217. Kehlet H, Wilmore D (2008). Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg;248:189-198.

Maffezzini M, Gerbi G, Campodonico F, Parodi D (2007). Multimodal Perioperative Plan for Radical Cystectomy and Intestinal Urinary of Intestinal Function and Occurrence of Complications. Urology;69:1107-1111. Maffezzini M, Gerbi G, Campodonico F, Canepa G, Gerbi G, Parodi D (2008). Current perioperative management of radical cystectomy with intestinal urinary reconstruction for muscle-invasive bladder cancer and reduction of the incidence of postoperative ileus. Surg Onclogy;17:41-48. Pruthi RS, Chun J, Richman M (2003). Reducing time to oral diet and hospital discgarge in patients undergoing radical cystectomy using a perioperative care plan. Urol;62:661-665. Stephen AE, Berger DL (2003). Shortened length of stay and hospital cost reduction with implementation of an acccelerated clinical pathway after elective colonic resection. Surg;133:277-82. Sundhedsstyrelsen. www.sst.dk Walter S, Krarup T (2008). Behandling af invasiv blærecancer. Ugeskr Læger;170:213.

Bilag 1. Deltagerliste Cystectomi workshop den 29/9-2008 Navn Tittel Sted Søren Madsen Overlæge Odense Anne-Marie Lindgaard Sygeplejerske Odense Lisbeth Nershøm Salling Overlæge Rigshospitalet Elisabeth Lippert Oversygeplejerske Rigshospitalet Henriette Schmidt Ledende sygeplejerske Rigshospitalet Hanne Eric Sygeplejerske Herlev Liselotte Vitoft Sygeplejerske Herlev Katrine Strømvig Sygeplejerske Herlev Henrik Vibits Overlæge Herlev Gitte Lam Overlæge Herlev Gertrud Andersen Overlæge, anæstesi Herlev Marianne Holm Sygeplejerske, anæstesi Herlev Lone Aarvig Afdelingssygeplejerske Skejby Bente Thoft Sygeplejerske, forskning Skejby Alex Justesen Sygeplejerske Skejby Tommy Midtgaard Overlæge Skejby Kasper Ø. Olsen Afdelingslæge Skejby Klaus Møller Overlæge Skejby Berit Kisbye Stomisygeplejerske Skejby Rikke Knudsen Sygeplejerske Ålborg Inge Ulrich Sygeplejerske Ålborg Inge Marie Pedersen Sygeplejerske amb. Ålborg Anette Højer Mikkelsen Forløbskoordinator Ålborg Lisbeth Kidmose Overlæge, anæstesi Ålborg Grazvydas Tuckus Afdelingslæge Ålborg Hanne S Frandlich Operationssygeplejerske Ålborg