Fast track / accelereret operationsforløb et eksempel på evidensbaseret sygepleje

Transkript

1 Fast track / accelereret operationsforløb et eksempel på evidensbaseret sygepleje Dorthe Hjort Jakobsen, klinisk oversygeplejerske Rigshospitalet

2 Accelereret operationsforløb Hvad er et accelereret operationsforløb Hvad betyder det for patienten Hvad betyder det for sygeplejerskerne

3 Kolonopereret patient 1. postoperative dag 2 patientbilleder Accelereret pt Konventionel pt

4 Operationen gik godt, men. organ dysfunction ( kirurgisk stress ) hypothermia smerter Kvalme og opkastning overhydrering / dehydrering hypoxaemia søvnforstyrrelser immobilisation nedsat fødeindtag træthed traditioner (sonde, dræn, restriktioner) Kehlet & Dahl Lancet 2003; 363: 1921 White, Kehlet et al Anesth Analg 2007;104:1380

5 Kehlet & Wilmore Ann Surg 2008;248: Accelereret operationsforløb præoperativ information stress reduktion smerte behandling mobilisering ernæring nedsat komplikationsrisiko og rekonvalescens

6 Eksempler på evidens, der overføres til fast track / accelererede operationsforløb

7 Præoperativ forberedelse Formål: At opnå en tryg og aktiv patient og sikre patientcentreret praksis Formidle den nødvendige viden til patienten og evt. pårørende Identificere patientens ressourcer Give patienten følelsen af, at der er tid til ham Afstemme gensidige forventninger Rudolfsson The nurse has time for me: the perioperative dialogue from the perspective of patients. J Advan Periop Care 2003;1:77-84 Hjort Jakobsen Velinformerede patienter i accelererede forløb Sygeplejersken 2008;19:36-38

8 regional vs general anaesthesi Kirurgisk stress response endocrine-metabolic protein economy immune function inflammatory resp ileus pain (dynamic) autonomic reflexes Kehlet in Neural Blockade (eds Cousins & Bridenbaugh) 3rd ed. 1998; Holte and Kehlet Clin Nutr 2002;21:199

9 Postoperative opioid sparing to hasten recovery What are the issues? Anesthesiology 2005; 102: Henrik Kehlet morfika ineffektive på smerter ved mobilisation bivirkninger opioid-sparing: PONV og sedation

10 Non-opioid analgetika paracetamol NSAID/COX-2 hæmmer lokal anæstetika α 2 agonist ketamin dextrometorfan gabapentin/pregabalin glukokortikoid Kehlet Anesthesiology 2005; 102:1083 Tiippanna Anesth Analg 2007;104:1545 Kehlet Acta Anaesth Scand 2007;51:1133

11 Postoperativ immobilisering tab af muskelfunktion (10% om ugen) hypoxæmi hjerte-sår-cerebrale komplikationer thrombo-emboliske komplikationer træthed og forlænget konvalescens Harper et al., J Am Geriat Soc 1988; 36: 1047

12 Stilling og postop O 2 -saturation 100 S p O 2 % * = p < * * stående siddende liggende præ-op dag 1 dag 4 dag 7 Mynster Anaesthesia 1996;51:225

13

14 7,00 6,00 5,00 Antal timer ude af sengen dag 3 efter cystectomi Mål: 8 timer Timer 4,00 3,00 2,00 1,00 Gennemsnit 0,00 Skejby OUH Aalborg Herlev RH National audit udført af EPS 2012

15 24-timers mobilitet under indlæggelsen hos akutte medicinske patienter Liggende Siddende Gå ture Mobilitet - antal timer/døgn Pedersen J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2013;68:331

16 JAMA 2011;306: mindst 30 % af medicinske patienter > 70 år udskrives med en funktionsnedsættelse de ikke havde før de blev akut syge

17 Faktorer, der påvirker varigheden af tubes, restrictions epi local anaesthetics postoperativ ileus laxatives prokinetics fluid excess ileus opioids early feeding ( ) chewing gum lap surgery ( ) Mattei World J Surg 2006;30:1382 Kehlet Nature Clin Gastro Hepatol 2008;5:552

18 3,5 Afføring efter aortaaneurisme operation 3,0 2,5 Dag 2,0 1,5 Median Landsmedian 1,0 0,5 0,0 OUH Skejby Viborg Rigshospitalet Aalborg Kolding

19 Accelererede operationsforløb evidens overført til kliniske vejledninger

20 Accelereret operationsforløb Dræn? Sonde? KAD? Præoperativ forberedelse af pt. Evt epidural analgesi Multimodal analgesi

21 Accelereret operationsforløb Almindelig kost fra operationsdagen Tidlig og øget mobilisering Daglige mål for mobilisering Mål for udskrivelse

22 Klinisk vejledning (accelereret forløb) til ovariecancer-opr. Operationsdagen 1.postop dag Restriktiv iv-væske Mobiliseres 2 t Fuldkost og 1 l per os, tyggegummi Sep KAD mane Mobiliseres 6 t Fuldkost og frit per os incl. 4 proteindrikke, tyggegummi 2. postop dag Mobiliseres 8 t Fuldkost og frit per os incl. 4 proteindrikke, tyggegummi 3. postop dag Sep epi-kath mane Mobiliseres 8 timer 4 protein drikke, tyggegummi 4.postop dag Udskrivelse

23 Kliniske vejledninger Højner kvaliteten af den udførte pleje- og behandling Ensretter pleje og behandling Forbedrer pleje- og behandlingsresultaterne Grimshaw & Russel Lancet 1993;342: Hunter Internat J Nurs Studies 2008;45:

24 Resultater mobilisering ernæring lunge-, hjerte-, muskel funktion medicinske komplikationer Basse Br J Surg 2002;89:446 Henriksen Nutrition 2002;18:147 & 263 Hjort Jakobsen Scand J Surg 2004;93:24 Basse Dis Colon Rectum 2004;47:271

25 Dis Colon Rectum 2004;47: fast track care conv. care p age epi (days) 2 3 * i.v. fluid > 24 h 8% 80% * nasogastric tube * defaecation day * cardiac compl 2.3% 9% * pulm compl 0.8% 16% * hosp stay (days) 2 8 *

26 Resultater Hurtigere genoptagelse af daglige aktiviteter Nedsat træthed og behov for søvn Uændret behov for primær sundhedstjeneste Hjort Jakobsen. Colorectal Disease 2006;8:

27 Accelereret operationsforløb Psykosociale forhold?

28 Accelereret operationsforløb somatisk rask psykisk rask

29 Genindlæggelser og tilfredshed med udskrivelsestidspunktet Genindlæggelse % Planlagt 2-dages indlæggelse Planlagt 3-dages indlæggelse Ringe til patienter Tilfredshed med udskrivelsestidspunktet 67 % 94 % Hjort Jakobsen, Sygeplejersken 2004;19:36-38

30 Fru Olsen 75 år - kolonopereret

31 Hvad gik galt??

32 Patientperspektivet Standardiserede plejeplaner Individuelle behov/hensyn Omsorg

33 Take home message: Kliniske retningslinjer er et redskab, der ikke bliver bedre end dem, der bruger det

34 Can we justify early discharge after cancer surgery?

35 Fast track program for patients undergoing breast cancer surgery Results from a qualitative study LOS 5,0 days 1,6 days (mastectomy) Nurse-led outpatient clinic /telephone counselling Nurses found it easier to provide undisturbed psychosocial support Patient satisfaction Slight pain 1-2 days Well-being, wound management, psycho-logical aspects Mertz, BG 'Fast-track surgery for breast cancer is possible' Danish Medical Bulletin 2013; 5, s. A4615.

36 Implementering Vi ved, hvad vi skal gøre - Men Hvordan gør vi det??

37 Normering D/A/V Patientdagbog Patientinformation Undervisning: Evidens / fast track Take home message: Organisatoriske ændringer er nødvendige!! Sygeplejeambulatorie: Præoperativ forberedelse Follow-up efter udskr. Standard plejeprogram essentielt

38

39 Udvikling af standarder anæstesi smertebehandling kvalmebehandling laksansbehandling udskrivelseskriterier antibiotikaprofylakse checkliste udskrivelse råd og restriktioner

40 Sygeplejeprogram program Mål for mobilisering 1 postop dag dato: Mobilisering Ude af sengen > 8 timer Opfyldt Hvis ikke opfyldt - Hvorfor ikke? Mobiliseret ved måltiderne mobiliseret 2 x 2 t i DV mobiliseret 2 x 2 t i AV gåture 120 meter x 2 etc.

41 Faciliteter til den oppegående patient Kvalitetsmåling

42 Accelererede operationsforløb konsekvenser for sygeplejen

43 Totalt postoperativt tidsforbrug per patientforløb min konv. beh. accel. beh. 0 konventionel beh. accelereret beh. Hjort Jakobsen,Sygeplejersken 2004;6:18-26

44 Hjort Jakobsen,Sygeplejersken 2004;6: Tidsforbrug per dag og postopr. indlæggelsestid konv. beh. accel. beh. min. tidsforbrug/dag postopr. indl. tid (dage) konv. beh. accel. beh. Konv. beh accel. beh

45 Konklusion accelererede vs konventionelle forløb efter elektiv kolonresektion Samlet postoperativ plejeindsats Somatiske plejeopgaver Undervisning / information Indlæggelsestid Plejeindsats per dag Hjort Jakobsen,Sygeplejersken 2004;6:18-26

46 Hvad gør de bedste bedre? DK oversigt knæ/hofteledsudskiftning hospitalisering gns 8 dage (4-12 dage) afdelinger med kort liggetid karakteriseret ved specialafsnit kontinuitet opdateret pat. information/ beh.principper veldef. udskr.kriterier morfinbesparende smertebeh. tidlig mobilisering samme pleje / fysioterapi-normering højere / samme patienttilfredshed Husted Ugeskr Læger 2006;168:2139/2144/2148

47 Take home message: Fast track programmer: fremskridt for patienter udfordring for sygeplejersker Kvalitet af sygeplejen