Patienter, der får foretaget laparoskopisk. kolecystektomi. EPS. Smerte og sanseindtryk

Transkript

1 Titel Procedurespecifik klinisk vejledning til patienter, der får fortaget laparoskopisk kolecystektomi. EPS Patientkategori Udarbejdelse og tilgængelighed Smerte og sanseindtryk Patienter, der får foretaget laparoskopisk Den kliniske vejledning for smerte og sanseindtryk er en del af det accelererede operationsforløb til patienter der skal have foretaget elektiv kolonresektion uden stomi (Kehlet 2008). Enhed for Perioperativ Sygepleje er ansvarlig for opdatering af den kliniske vejledning og litteraturlister med 2 års interval i samarbejde med styregruppen og udpegede eksperter inden for specialet. Næste opdatering skal finde sted senest Den kliniske vejledning er tilgængelig på hjemmesiden: Målgruppe Baggrund Læger og plejepersonale der plejer og behandler den laparoskopisk kolecystektomerede patient i den perioperative periode. Enhver operation giver anledning til ubehag eller smerter. Målet er en effektiv smertebehandling, der øger velværet og muligør tidlig og intensiveret mobilisering af patienterne postoperativt. Når smerter mindskes, nedsættes stress-responset. Smerter er en komplikation efter LC. De er størst cirka 6 timer postoperativt og aftager i styrke over de følgende to døgn, men 10-15% har smerteklager i betydelig grad igennem hele den første uge. Ved laparoskopisk galdekirurgi er incisionssmerter dominerende over organsmerter, der igen er dominerende over skuldersmerter (Bisgaard , 2006). En god kombineret (multimodal) smertebehandling giver mulighed for reduceret brug af opioider, hvorved den postoperative kvalme og varigheden af den paralytiske ileus nedsættes (White ,Kehlet ). Følgende spørgsmål søges besvaret: Muliggør multimodal smertebehandling tidlig mobilisering og ambulant behandling? Ja, adskillige studier viser, at med en effektiv multimodal smertebehandling, kan patienterne mobiliseret et par timer postoperativt (Jakobsen 2005, Jensen 2007). Multimodal smertebehandling og et standardiseret regime også postoperativt anbefales, for at sikre hurtigere genoptagelse af arbejde og normale aktiviteter. Glucocorticoider har vist sig at kunne reducere det kirurgiske stressrespons og derved forbedre det postoperative forløb efter mindre 1

2 kirurgi (Holte 2002). En randomiseret undersøgelse har vist, at 8 mg intravenøs dexamethason givet 90 minutter præoperativt førte til mindre træthed, mindre kvalme og opkastning og signifikant færre smerter den første postoperative uge sammenlignet med kontrolgruppen. Der sås ingen forksel på skuldersmerter (Bisgaard 2003). Flere nye studier anbefaler ligeledes brugen af dexamethason (Sánchez-Rodriguez 2010, Karanicolas 2008, Sistla 2009, Fujii 2010). Der er evidens for signifikant analgetisk effekt ved rutinemæssig anvendelse af incisional lokalbedøvelse (bupivacain eller andre længerevarende lokalbedøvelsesmidler). Varigheden af den analgetiske effekt skønnes at være 2-4 timer efter operationen. Både Infiltration af lokalbedøvelse i portincisionen (Bisgaard 1999, 2000, 2006, Kehlet ) og intraperitonealt (Dahl 2009, Kahokehr 2010) har en gavnlig smertestillende effekt Fra andre operationer og fra otte randomiserede undersøgelser efter LC ses, at rutinemæssig behandling med NSAID s (eller COX 2 -hæmmere) og paracetamol har en opioidbesparende effekt på 20-30%. Derfor anbefales en smertebehandling med NSAIDs eller COX 2 -hæmmere i kombination med præoperativ Gabapentin (Ho 2007) og paracetamol (Romsing 2002), som en del af standardbehandlingen til patienter efter LC. For at opnå tilstrækkelig analgetisk effekt, når patienten vågner efter operationen, bør behandlingen påbegyndes allerede kort før eller under operationen og fortsætte de næste 3-4 dage (Bisgaard 2006, Kehlet 2005, Sygeplejersken har en central rolle i forbindelse med smertepalliation af patienten, som skal foregå i et tæt samarbejde med kirurger og anæstesiologer/akut smerteenhed. Der skal informeres om, at smerter kan opstå i varienrende grad de første 3-4 dage, og at de derefter vil aftage i styrke og stort set være forsvundet efter en uge (Klarskov 2003). Adskillige studier har vist, at en grundig præoperativ forberedelse og information af patienten har en positiv indvirkning på det postoperative angstniveau og smerteoplevelsen (Huges 2002, Munafo 2001). Vurdering af smerteintensiteten bør foretages med en visuel analogskala fra 0 10 eller en verbal skala, f.eks ingen, let moderate eller svære smerter (Williamson 2005, Skiveren 2001). En forudsætning for at patienterne kan anvende disse skalaer postoperativt, er en præoperativ instruktion. Efter udskrivelsen anvises patienten smertestillende behandling. Ved tiltagende smerter skal patienten henvende sig til afdelingen/hospitalet. Det er naturligt at være nervøs forud for en operation, men beroligende præmedicin anbefales ikke rutinemæssigt, da det hæmmer kommunikation med patienten og tidlig mobilisering (Smith 2005). Formål Formålet er at opnå effektiv smertebehandling med færrest muligt bivirkninger med henblik på at muliggøre tidlig mobilisering og ernæring. 2

3 Metode Anbefalinger Præoperativt Beskrevet under Accelererede operationsforløb Cox-2 hæmmer / NSAID Gabapentin Dexamethason Paracetamol Infiltration i såret af lokal anæstesi Referencer: (Bisgaard 2005, Kehlet 2005, Anbefalinger Peroperativt Ved afslutning af operationen: I.V NSAID Korttidsvirkende opioid Cox-2 hæmmer Infiltration af lokal anæstesi intraperitonealt og i såret Referencer: (Bisgaard 2005, Kehlet 2005, Anbefalinger Postoperativt NSAID / Cox-2 hæmmer Paracetamol P.N Morfin Referencer: (Bisgaard 2005, Kehlet 2005, 3

4 Monitorering Indikatorer Behandler relaterede Multimodal smertebehandling Vurdering af smerter med VAS / VRS Patient relaterede Patienten oplever et acceptabel smerteniveau mhp at kunne udskrives på operationsdagen Reference Bisgaard T, Klarskov B, Bjerregaard Kristiansen V, Callesen T, Schulze S, Kehlet H, Rosenberg J (1999). Multi-regional local anesthetic infiltration during laparoscopic cholecystectomy in patients receiving prophylactic multi-modal analgesia: A randomized, bouble-blinded, placebo controlled study. Anesth Analg;89: Bisgaard T, Klarskov B, Trap R, kehlet H, Rosenberg J (2000). Pain after microlaparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc;14: Bisgaard 1 T, Kehlet H, Rosenberg J (2001). Pain and convalescence after laparoscopic cholecystectomy. Eur J Surg;167: Bisgaard 2 T, Klarskov B, Rosenberg J, Kehlet H (2001). Characteristics and prediction of early pain after laparoscopic cholecystectomy. Pain;90: Bisgaard T, Klarskov B, Kehlet H, Rosenberg J (2003). Preoperative dexamethasone improves surgical outcome after laparoskopic cholesystectomy: A randomized double-blind placebo-controlled trial. Ann Surg;238: Bisgaard T (2006). Analgesic treatment after laparoscopic cholecystectomy. Anesthesiology;104: Dahl JB, Moiniche S (2009). Releif of postoperative pain by local anaesthetic infiltration: efficacy for major abdominal and orthopedic surgery. Pain;143:7-11. Fujii Y, Itakura M (2010). Reduction of postoperative nausea, vomiting and analgesic requirement with Dexamethasone for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc;24: Ho KY, Gan TJ, Habib AS (2006). Gabapentin and postoperative pain a systematic review of randomized controlled trials. Pain;126: Holte K, Kehlet H (2002). Perioperative single-dose glucocorticoid administration: pathophysiologic effects and clinical implications. J Am Coll Surg;195: Huges S (2002). The effects of given patients pre-operative information. Nurs Stand;16(28):33-37 Jakobsen HL, Gögenur I, Jacobsen B, Vilman P, Rosenberg J (2005). Laparoskopisk kolecystektomi i dagkirurgisk regi. Ugeskr Læger;167/24:

5 Jensen K, Kehlet H, Lund CM (2007). Post-operative recovery profile after laparoscopic cholecystectomy: a prospective, observational study of a multimodal anaesthetic regime. Acta Anaesthesiol Scand; Jørgensen H, Wetterslev J, Mønniche S, Dahl JB (2004). Epidural local anaesthetics versus opioid- based analgesic regiments on postoperative gastrointestinal paralysis, PONV and pain after abdominal surgery (cochrane review) in the Cochrane library: issue 3. Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ (2007). Intravenous lidocaine infusion facilitates acute rehabilitation after laparoscopic colectomy. Anesthesiology; 106: Kahokehr A, Sammour T, Soop M, Hill AG (2010). Intraperitoneal use of lokal anesthetic in laparoscopic cholecystectomy: Systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. J Hepatobiliary Sci; Karanicolas PJ, Smith SE, Kanbur B, Davies E, Guyatt G (2008). The impact of prophylactic Dexamethasone on nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy. Ann Surg;248: Kehlet H, Dahl JB (2003). Anaesthesia, surgery, and challenges in postoperative recovery. Lancet:362; Kehlet H, Gray AW, Bonnet F, Camu F, Fischer HBJ, McCloy RF, Neugebauer EAM, Puig MM, Rawal N, Simanski CJP (2005). A Procedure- Specific systematic review and consensus recommendations for postoperative analgesia following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc;19: Kehlet H 2 (2005). Postoperative opioid sparing to hasten recovery. Anesthesiology;102: Kehlet 1 H, Liu SS (2007). Continuous local anesthetic wound infusion to improve postoperative outcome: back to the periphery? Anesthesiology; 107: Kehlet H, Wilmore D (2008). Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery. Ann Surg;248: Liu SS, Richman JM, Thirlby RC (2006). Efficacy of continuous wound catheters delivering local anesthetic for postoperative analgesia: a quantitative and qualitative systematic review of randomized controlled trials. J Am Coll Surg;203: Marx C, Rasmussen T, Jakobsen DH (2006). The effect of accelerated rehabilitation on the recovery after surgery for ovarian malignancy. Acta Obstet Gynecol Scand ;85: Munafo MR, Stevenson J (2001). Anxiety and surgical recovery. Reinterpreting the literature. J Psychosom Res;51(4): Rodgers A, Walker N, Schug S, Mckee A, Kehlet H, Zundert A, Sage D, 5

6 Futter M Saville G, Clark T, MacMahon S. (2000) Reduction af postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trails. BMJ;321:1-12. Romsing J, Moiniche S, Dahl JB (2002). Rectal and parenteral paracetamol, and paracetamol in combination with NSAID s, for postoperative analgesia. Br J Anaesth :88(2): Sánchez-rodriguez PE, Fuentes-Orozco C, González-Ojeda A (2010). Effect of dexamethasone on postoperative symptoms in patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy: randomized clinical trial. World J Surg;34: Sistla S, Rajesh R, Sadasivan J, Kundra P (2009). Does single-dose preoperative Dexamethasone minimize stress response and improve recovery after laparoscopic cholecystectomy? Surg Laparosc Endosc Percutan Tech;19: Skiveren J. (2001) Vurdering af smertens intensitet hos den smertepåvirkede patient. Sygeplejersken;19: Smith AF, Pittaway AJ (2005). Premedication for anxiety in adult day surgery. The Cochrane Library, Issue 4. White PF (2005). The changing role of non-opioid analgesic techniques in the management of postoperative pain. Anesth Analg;101:S5-S22 White PF, Kehlet H, Neal JM (2007). The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care. Anesth Analg; 104: Williamson A, Hoggart B. (2005) Issues in clinical nursing Pain: a review of three commonly used pain rating scales. J Clin Nurs;14: