PKO møde Tønsberg 7 juni 2007 Jens M. Rubak Praksiskoordinator Århus - Faglig leder Praksisenheden Århus
Katalysatoren i det tværsektorielle samarbejde mellem kommuner og regioner (sygehus/praksis)?
Hvordan samarbejder vi bedst Vanskelige ting tager lang tid De umulige tager lidt længere Chaim Weizmann
Hvordan samarbejder vi bedst Elektronisk kommunikation: EDB-korrespondance giver god og hurtig information i form af svar på prøver, undersøgelser, forespørgsler om ordinationer Udvekslingen giver sikker dokumentation. Kommunikation kan indpasses i arbejdet, når der er bedst tid til det.
Udfordringen (for PKO s rolle bl.a.): At identificere en fælles dagsorden for kommuner, praksis og regioner At aftale forpligtigende spilleregler At monitorere om de holdes At stille en almen praksis ledelse til rådighed for vore samarbejdsparter At udvikle en samarbejdskultur At lave strategier og struktur
Kronikermodel Kommune Sundhedsvæsen Støtte til System Beslutnings- Informations- egenomsorg design støtte systemer Den velinformerede aktive patient Udbytterigt samarbejde Velforberedt behandlerteam Forbedrede resultater
Drømme-scenarium: HUSK: Sammenhæng i sygehusvæsen er IKKE lig med Sammenhæng i sundhedsvæsen OVERVEJ: Opbygning af fora, der skal se på nye tiltag (sygehuslæger/sygeplejersker/politikere/sygehusledelser/ kvalitetskonsulenter/kommunale sektor/praktiserende læger/ patienter) Hvad sker de forskellige steder når én af samarbejdspartnerne indfører ny procedure? Overvejelser angående ressourcer/tilstrækkelig viden/ patientholdning Accept af evt. nej, dersom umiddelbare besparelser/fordele modsvares af forværring hos de øvrige Jens M. Rubak
Tænker praktiserende læge i helhed? Patienten skal det bedste/rigtige sted hen Henvisningen med rigtige oplysninger Epikrisen med de rigtige oplysninger Tager sig af patienten ved problemer tovholder HVEM TÆNKER: Vil/kan praktiserende læge være tovholder? Accept af ændring af rollen som tovholder? Ændring i samarbejdet med sygehus og kommune?
Rolle / forventninger / krav til praksis?..nu skal Kvaliteten skal bedres Mere styring -- - - - - - - - - - -.. kunne vi friste med. Sikre viden, overblik, adgang til de rigtige døre Færdiggørelse af patienten Overenskomst Kvalitetssikring: PKO (bl.a.) Klare i mælet
Samarbejdet i sundhedsvæsenet er som for spillere på et fodboldhold. Hver især skal de kende hinandens styrker og svagheder og huske på, hvordan medspilleren helst vil modtage bolden for at få samspillet til at fungere. (lånt citat)
Rolle / krav til hinanden? Fælles viden Fælles holdning til undersøgelsesrepertoire Klinisk Info Opgavernes placering Overblik, ja men enkel adgang til detail-viden
Patientforløbsanalyser i Århus Amt Hvad? Hvorfor? Hvordan? Jens M. Rubak Praksiskoordinator Århus Amt E-mail: jmr@dadlnet.dk
Hvert enkelt element er vigtig, dersom vi ønsker sammenhængende patientforløb Mange aktører Mange delprocesser Kun patienten oplever helheden Kvalitet i hvert enkelt element giver mulighed for sammenhængende patientforløb
Hvordan faciliterer vi processen? Fælles holdning Fælles forståelse Undervisning Læger, sygepl., praksispersonale, kommune Faglige emner Fælles holdning og procedurer for, hvad gør vi (sygehus praksissektor) for: KOL, Diabetes, Hjertept., Demens i vores område
Patientforløb aftaler om opgaver du og jeg Samarbejde udveksling af informationer henvisning (med rigtigt indhold) epikrise (med rigtigt indhold) aftaler om hvad nu med patienten Overflytning af arbejde bedes sørge for at tage lab. angående og sende resultat bedes undersøge patienten for og sende resultat vil I undersøge/ behandle patienten for. sende relevant information om pt.forløb fra praksis
Hvad er Patientforløb Shared care? Patienten - Praktiserende læge - Sygehus - Kommune Viden om sig selv og andre! Samarbejdet omkring Patientforløbs-analyser - Præcisere usikkerhed i overgangszonen mellem sektorerne - Åbenbarer og forbedrer sektorernes kendskab til hinanden. - Beskriver værktøjer til forbedringer i overgangszonen. - Præciserer krav til patienten - praktiserende læge - sygehus - kommune - Opstiller rammer for indfrielsen af manglende muligheder.
Patientforløbsanalyser i Århus Amt Hvorfor? Fokus på patientforløb sikrer: høj faglig kvalitet minimal risiko for patienten patientens selvbestemmelse og medinddragelse god koordination og fravær af forsinkelser og ventetider effektiv ressourceudnyttelse
Patientforløbsanalyser i Århus Amt Hvordan? Arbejdsprocessen kræver: involvering af relevante aktører fra sygehus, praksissektor og kommune dialog med patienter/patientforeninger i tilrettelæggelsen af patientforløb inddragelse af både den faglige, organisatoriske og brugeroplevede kvalitet
Standarder for forløbet for apopleksipatienter i Århus Amt Standard: Henvisning:Tidspkt for symptom, neurol. sympt. +/- hovedpine og/eller bevidsthedsforstyrrelser, BT, puls, tp. og oplysninger om vanlig medicin eller kendt sygdom med blødningsrisiko Måling:
Standarder for forløbet for apopleksipatienter i Århus Amt Standard: Tværfagligt teammøde med pt. og pårørende senest 1 uge efter indlæggelse. Pt.forløbet planlægges, der påbegyndes en genoptræn. Måling: Referat fra mødet gives til patient.
Standarder for patientforløb i Århus Amt - Kvinder med brystkræft Hvad? DIAGNOSEN, EGEN LÆGE Egen læge informerer kvinden om Mammografi. Hvorfor? Kvinden skal selv tage stilling til, om hun ønsker at blive henvist til mammografi og i så tilfælde på hvilket sygehus. Reference: Lov om patienters retsstilling. Lov om frit sygehusvalg. I hvilken grad? Der skal foreligge skriftlige informationer, som egen læge kan trække på internettet og udlevere til kvinderne. Måling: Kontrolleres, at informationer findes på nettet. Spørge kvinderne, om de er blevet informeret Patienttilfredshedsundersøgelse
Standarder for patientforløb i Århus Amt - Kvinder med brystkræft Hvad? DIAGNOSEN, EGEN LÆGE Egen læge informerer kvinden om sine overvejelser. Ved oplagt mistanke om brystkræft informeres kvinden om dette (dog altid individuel vurdering) I hvilken grad? 100 % Måling: Vurdere henvisningssedler. Hvorfor? Kvinden har ret til information og medinddragelse. Reference: Lov om patientrettigheder. Patientens møde med sundhedsvæsnet
Standarder for forløbet for lungecancerpatienter i Århus Amt Standard: Besked fra rtg.afdeling til Lungemed. afd ved bestyrket mistanke om lungecancer sendes også til egen læge. Egen læge har ansvar for samtale med pt., og henv til Lungemed. Måling: Afsendelse af besked er noteret i journalen. Måles ved intern audit.
Standarder for forløbet for lungecancerpatienter i Århus Amt Standard: Der må højest gå 4 uger fra udrednings start til endelig diagnose/afsluttende samtale med patienten. Skal gælde for 85% af patienterne Måling: Dato for første møde samt endelig samtale er noteret i journ. Indrapporteres til NIP Årlig audit i forbindelse med NIP
Patientforløbsanalyser i Århus Amt "Godkendelsesprocedure faglige grupper patienter ledelsesmæssig beslutning politisk beslutning
Praksiskonsulentordningen Århus Amt Evaluering af lungecancer-patientforløb ud fra fastsatte standarder 1) Levede forløbet op til standardtid fra henvisning til diagnose 2) Levede henvisningen op til standarden 3) Levede sygehusforløbet op til standardudredningsprogram 4) Levede epikrisen op til standarden 5) Levede sygehusforløbet op til informationsstandarden 6) Levede sygehusforløbet op til standard for antal behandlende læger i afdeling 7) Patient-tid fra symptomdebut til første kontakt til egen læge 8) Praktiserende lægetid, fra alarmsymptom første gang, til henvisning 9) Fandt patienten at forløbet levede op til egenforventing
Levede henvisningen op til standarden? 6 4 2 0 7 4 10 20 5 Problemorienteret Hoved / alarmsymptomer Tidsrammen Relevante undersøgelser (..) Baggrund / andre organsymptomer Medicin Tobaksforbrug
Levede sygehusforløbet op til informationsstandarden? 6 4 2 0 2 1 6 2 35 1. Ingen oplysning om information til patient 2. Mundtlig information angivet i journal 3. Opl. om hvilken information til patient 4. Anført i epikrisen, at der er givet information 5. Epikrisen angiver, hvad der er sagt til patient
Levede forløbet op til standardtid fra henvisning til diagnose? 6 5 4 3 2 1 0 11 2 4 3 26 1. > 7 uger 2. 7 uger 3. 6 uger 4. 5 uger 5. 4 uger
Det gode patientforløb / Shared care Resultat - optimering af den faglige kvalitet - optimering af det tværfaglige arbejde - optimering af de tilstedeværende ressourcer - optimering af princippet den rigtige patient i den rigtige sektor på det rette tidspunkt - optimering af patientens oplevelse af Det gode patientforløb
Visioner for det tværsektorielle samarbejde i nye regioner og kommuner Patientens journal skal være tilgængelig for alle behandlere IT udveksling af undersøgelser og gode råd Udbygning af praksiskonsulentordningen Fælles skolebænk Udbygget hjemmebehandling ved specialister Her og nu svar Følge-hjem funktioner fra alle akutte modtageafsnit og skadestuer. Sundhedscentre til varetagelse af sundhedsfremme, forebyggelse og kvalitetsudvikling Forskning i primær sundhedstjenesteydelser, evidensbasering af nye tiltag, kvalitetsudvikling og forebyggelse
Ide med Praksisenhed. Patient til praktiserende læge, hvad så. * udredning * behandling * henvisning (samarbejdspartnere, hvem er de, hvad kan de, hvordan gør man?) * fortsat samarbejde / kontrol * vedligeholdelse af faglig/organisatorisk viden Jens M. Rubak
Ide med Praksisenhed. Kendskab til pt. Faglig viden Hjælp : Data-kons, praksis.dk, facilitator, Patient Praktiserende læge: farmaceut, diætist, praksiskonsulenter (kiropraktor, fysioterapeut, læger) Organisatorisk viden Fra ide til dagligdag Jens M. Rubak
Praksisenheden Indadtil. RIV-grupperne tovholdere Farmaceut Praksis udviklings Konsulent. Efteruddannelses Vejlederne Lægelig Koordinator & Administrativ leder Fysioterapeut+ Kiropraktor Konsulenter Videre Uddannelsen? Administrativ Leder IT_medarbejdere DATA-konsulent Web-master Praksiskonsulenterne PKO Sekretariat
Praksisenheden udadtil. Praksisudvalget Andre. Kvalitetsudviklings udvalget APO Praksisenheden DSAM Efterudd. Fond Universistets miljøet Meninge PLO-ere
alle ønsker udvikling ingen ønsker forandring (Søren Kirkegaard) Tak for opmærksomheden