Det sammenhængende patientforløb indenfor diabetes. Sammenhæng i diabetesbehandlingen

Transkript

1

2 Det sammenhængende patientforløb indenfor diabetes Sammenhæng i diabetesbehandlingen Ole Hother-Nielsen Endokrinologisk afdeling M Odense Universitetshospital

3 Diabetes - en kronisk sygdom Livslangt forløb akutte lidelser DM behandling involverer en kontinuerlig balance mellem kost, fysisk aktivitet og medicindosering Patient involvering viden (skole, oplæring) BS måling i samarbejde med behandlersystemet egen læge og diabetesambulatorierne Patientforløbsprogrammer velbeskrevet: Sundhedsstyrelsen 1994, Klaringsrapport 2000, MTV rapport Diagnose undervisningspakke rutinekontrol årskontrol eller komplikationsscreening og behandling Flere behandlergrupper tværfagligt samarbejde - Shared Care ønskelig kontinuitet

4 Mange behandlergrupper - tværfagligt samarbejde Hospitalsafdeling / ambulatorium /dagafsnit Almen praksis (egen læge) Øjenlæge Diætist Fodterapeut Ortopæd / kirurg Kardiolog / Neurolog / Nefrolog Primær sektor sygepleje / hjemmehjælp Diabetikeren selv

5 Hvor ligger opgaven? Fyns amt Almen praksis Tilsammen (fælles) Ambulatorier DM DM 2 Ialt Opspore DM Behandle Finde kompl. Henvise ved behov > < Undervisning Oplæring Behandle de vanskelige og svære tilfælde

6 Patientforløb diabetes (DM2) Almen Praksis Opsporing diagnose - oplæring behandling Rutine kontrol (3-6 mdr.) Årskontroller (kompl. Screening) Andre lidelser osv Samarbejde til: prakt. øjenlæge, fodterapeut, primær sygepleje, hjemmepleje, osv Ambulatorium Diagnostik, indstilling behandling Diabetesskole, oplæring, diætist, sygepl. Second opinion Behov for behandlingsændringer Komplikationer Samarbejde til: ortopæd øjenafdeling, karkirurg, kardiolog, sårcenter

7 Lægesystemer i almen praksis på Fyn Darwin Docbase Medwin Medicare Novax Æskulap ialt 14 praksis (Store praksis) 11 praksis 26 praksis 50 praksis 16 praksis 37 praksis (+ 5 Ganglion, 1 Multimed og 1 PC-praksis) 154 praksis af 161 med edb Hospital og ambulatorier Papirjournaler, hver afd. sin journal Karin Demkjær, feb Diabetikerene Diabetes dagbog: Info., BS profiler, lægenotater

8 Vi ved ikke Hvor mange diabetikere der er, DM1, DM2, uopdagede? Bliver der flere? Behandlingskvalitet? HbA1c, BT, Lipider o.s.v. gennemsnit? % over/under xx? Processkvalitet? Komplikationsudvikling? Øjne, Nyre, Nerver, Arteriosclerose, Kardiovaskulært Hvor mange bliver blinde, amputeret, får AMI, apopleksi, dialysekrævende nyresvigt Bløde værdier: egenomsorg, undervisning og viden, livskvalitet? O.s.v. (Mange diabetikere følges i almen praksis)

9 Den Fynske DiabetesDatabase

10 Baggrund opgørelse i M-amb (S.H. Sandøe) Sundhedsstyrelsens redegørelse Diabetesbehandlingen i DK fremtidig organisering 1995 DADIVOX (DES) planlægges 1995 DIADOC (DSAM) planlægges 1997 Fyns Amtsdiabetesudvalgs rapport Diabetesbehandlingen i Fyns Amt evaluering af omlægning af diabetesbehandlingen.

11 Formål Etablere en tværgående klinisk kvalitetsdatabase systematisk opsamling af kvalitetsdata samlet overblik over diabetesbehandlingen i Fyns Amt. Integrere registreringen af kvalitetsdata i de daglige arbejdsgange. IT: skal støtte, minimere anvendt tid On-line registrering i forb. med amb besøg Undgå dobbeltindtastning Erstatte parpirskemaer, diabetesdagbog Automatisk overførsel af Lab-data m.v.

12 Formål Støtte kvalitetsudviklingen af undersøgelse & behandling dokumentation i diabetesbehandlingen Forbedre løbende deling af nøgledata mellem ambulatorierne og almen praksis på sigt også med patienterne. løbende monitorering af nøgleparametre for diabetesbehandlingen i Fyns Amt. Baggrund for implementering af Shared Care i Fyns Amt, og Styrke samarbejdet omkring den enkelte patient

13 OBS En kvalitetssikringsdatabase ikke en EPJ Tilstrækkeligt overblik over de relevante data for den enkelte patient. Anvendelig for både ambulatorier og almen praksis. Ikke for meget og heller ikke for lidt. Kunne anvendes af både den hyppige og den mere sjældne bruger. (Og af diabetikeren selv) Parameterlisten er begrænset til relevante data som det skønnes overkommelige at registrere i konsultationen og ved årskontrol/diabetesstatus.

14 Konsultation i ambulatoriet: Patienten sidder ved siden af, ser med, kommenterer, korrigerer og diskuterer. Man bliver enige om. Patienten medinddrages i konsultationsprocessen

15 FDDB online demonstration Patientnavne er anonymiserede Cpr. numrene er scrambled Resten er ægte (maj 2004)

16

17

18

19

20

21

22

23