Ileus Anders Tøttrup Der findes forskellige klinisk relevante inddelinger af. I dette kapitel er det valgt at foretage en primær inddeling i paralytisk og mekanisk, idet disse former behandlingsmæssigt og konceptuelt er meget forskellige. For læsere af angelsaksisk litteratur er det vigtigt at gøre sig klart, at på engelsk er betegnelsen for paralytisk, og mekanisk på engelsk betegnes som bowel obstruction. Paralytisk Ved paralystisk er tarmens motilitet ophævet, og dette fører til ventrikelretention, abdominal distension, kvalme og opkastninger. Desuden afførings- og flatusstop. Tabel 1 angiver de væsentligste årsager til paralytisk. Som kliniker vil man ofte Tabel 1. De vigtigste årsager/tilstande til/med paralytisk. Postoperativt Ved peritonitis Svære elektrolytforstyrrelser Visse former for kemoterapi Svære generaliserede infektioner (sepsis) Colon pseudoobstruktion (Ogilvies syndrom) Retroperitoneale processer Akut pancreatitis kunne få mistanke om, at en af de på listen optrædende årsager kan forklare en patients kliniske tilstand. Postoperativ paralyse Det er velkendt, at operative indgreb i abdomen (laparotomi/laparoskopi) næsten altid efterfølges af en kortere eller længere periode med tarmparalyse. Denne periode kan af og til være af dages varighed, og generelt set er varigheden afhængig af graden af det operative traume. Det er også karakteristisk, at varigheden af paralysen er længere efter åben kirurgi (laparotomi) end efter laparoskopiske indgreb. Typisk måles varigheden af paralyse ud fra kliniske parametre som f.eks. tid til flatus eller tid til første afføring, og hermed menes tid fra det operative indgreb, til en af disse begivenheder har fundet sted. Det er imidlertid forholdsvis usikre og svært tolkelige fænomener. Tid til flatus vil således ofte kun kunne registreres af den enkelte patient og er forbundet med ganske stor usikkerhed. Med hensyn til første afføring kan paralysen være overstået, længe før første afføring indtræffer postoperativt, og nogle patienter kan have haft afføring og på trods af dette fortsat have en grad af paralyse. Andre og ligeledes usikre parametre er forekomst af tarmlyde, størrelse af aspirat fra ventriklen (kræver ventrikelsonde) og tilstedeværelse af kvalme og opkastninger. Visse dele af tarmsystemet kan være paralyti- kirurgi 1
ske, mens der er andre segmenter, hvor motiliteten er vendt tilbage. Dette udnyttes bl.a. ved at anlægge jejunale ernæringssonder (naso-jejunale eller perkutane), som tillader næringstilførsel på trods af paralyse af ventriklens tømning. I den postoperative fase er behovet for ernæring, specielt proteintilførsel, meget stort, og det kan således være problematisk, hvis paralysen varer for længe, idet patienten vil være svært katabol i denne fase, hvor heling af sår og anastomoser er af afgørende vigtighed. Ved de største abdominale indgreb og bækkenindgreb kan varigheden af den paralytiske tilstand være så lang, at man vælger fra start at tilføre næring parenteralt. At man ikke gør dette altid postoperativt, skyldes blandt andet, at denne form for næringstilførsel oftest kræver en god central venøs adgang og i sig selv kan være forbundet med problemer som leverpåvirkning og kateterrelaterede infektioner (sepsis, endokarditis). Der findes ingen veldokumenterede medikamentelle behandlinger af postoperativ paralyse (selvom mange har været forsøgt, herunder parasympatikomimetika, adrenerge receptorblokkere, motilinagonister osv.). Behandlingen er således oftest symptomatisk med nasogastrisk sug og kvalmestillende midler. Peritonitis Ved diffus peritonitis udvikles hurtigt tarmparalyse. Patienter med perforerede hulorganer, som f.eks. ved perforeret ulcus, perforeret appendicitis eller perforeret divertikulitis, vil således ofte have kvalme eller opkastninger. Disse symptomer kan i sjældne tilfælde være så dominerende, at man ikke primært fanger, at der er tale om en tilstand, hvor peritonitis er den udløsende faktor. Det er således set, at sådanne patienter får foretaget billeddiagnostik, med henblik på om de har mekanisk. Det problematiske her kan være, at en oversigt over abdomen eller en CT-oversigt vil vise luft- og væskefyldte tarmslynger, og radiologen kan have vanskeligt ved at skelne mellem en paralytisk og en mekanisk betinget tilstand. Hvis tilstanden tolkes som værende mekanisk, og der primært tilstræbes konservativ behand- Tabel 2. De vigtigste årsager/tilstande til/med mekanisk. Intraluminale ufordøjede fødeemner Hårde fækalier Fremmedlegemer Bezoar Galdesten Intramurale Stenose Malign tumor i tarmen Invagination ekstramurale Postoperative adhærencer kongenitte bånd/adhærencer Hernier Malign proces uden for tarmen Volvulus Malrotation 2
ling (se senere), vil vigtige timer kunne forløbe til væsentlig risiko for patienten. En grundig anamnese og objektiv undersøgelse samt vurdering af relevante blodprøver skulle helst forhindre, at dette sker. Den største risiko ses ved småbørn, ældre, psykisk svært syge, svært overvægtige og steroidbehandlede patienter. Behandlingen af patienter med peritonitis består i bredspektrede antibiotika og kirurgisk kontrol af årsagen (dog ikke ved primær bakteriel peritonitis). Øvrige årsager Colon pseudoobstruktion er behandlet i et separat afsnit i lærebogen. For de øvrige årsager henvises til relevante afsnit i kirurgiske og medicinske lærebøger. Mekanisk Ved mekanisk er der, som navnet antyder, en mekanisk årsag til dårlig passage gennem tarmsystemet. Ved passagehindring fra ventriklen opererer man dog ikke med begrebet, men derimod med kompromitteret ventrikeltømning. De overordnede årsager til mekanisk er angivet i tabel 2. Ileus er oftest akut eller subakut indsættende, men kan være recidiverende eller kronisk (f.eks. ved peritoneal carcinose). Obstruktionen i tarmen kan være betinget af intraluminale, intramurale og ekstramurale årsager (tabel 2). Indtagelse af større mængder ufordøjelige fødeemner som f.eks. majs eller rå gulerødder kan i sjældne tilfælde obstruere tarmen. En bezoar er en fast masse Figur 1. Fjernelse af galdesten fra tyndtarmen ved galdestens. kirurgi 3
af enten ufordøjede hår eller plante/frugt-fibre. Ses specielt ved nedsat syresekretion fra ventriklen (f.eks. aklorhydri, langvarig behandling med protonpumpehæmmere, efter ventrikelkirurgi). Galdestens er den specielle tilstand, hvor en stor galdesten passerer gennem en fistel fra galdeblæren til duodenum og efterfølgende sætter sig fast i tyndtarmen (figur 1). Fistel mellem galdeblære og duodenum forårsages af cholecystis. Mistanke om galdestens får ved, at man på røntgen- eller CT-oversigt ser luft i galdevejene. Luften passerer fra duodenum gennem fistlen til galdeblære og galdeveje. Stenoser i tarmen ses specielt ved mb. Crohn og som følge af strålebehandling. Maligne tumorer i tarmen kan være primære (oftest colon eller rectum) eller metastaser (f.eks. malignt melanom). Invagination ses hos helt små børn og er der næsten altid ileokolisk. Årsagen til invagination hos børn findes kun sjældent. Hos voksne er der derimod i reglen en årsag (tumor, divertikel, polyp). Postoperative adhærencer udgør den hyppigste årsag til mekanisk. De opstår, fordi der postoperativt dannes fibrøse bånd eller bredere sammenklistringer mellem tarmslyngerne indbyrdes og mellem tarmslynger og bugvæg. Der kan også være kongenitte bånd eller intraabdominale adhærencer. Interne og eksterne hernier er en væsentlig og hyppig årsag til, idet et segment af tarmen kan blive afklemt i herniet. Maligne processer uden for tarmen kan også give anledning til, f.eks. ved carcinose eller peritonealt mesotheliom. Volvulus er en tilstand, hvor tarmen roterer aksialt omkring mesenteriet. Hyppigst er colonvolvulus (sigmoideum eller coecum). Tabel 3. Symptomer på mekanisk. Abdominalsmerter, ofte turevise Flatus- og afføringsstop Opkastninger Abdominal distension Patofysiologi ved mekanisk En obstruktion i tarmsystemet betyder, at tarmindhold og luft ikke kan passere. Dette leder også til et af kardinalsymptomerne: flatus- og afføringsstop (tabel 3). Ved inkomplet mekanisk obstruktion kan der dog være tarmfunktion. Det andet vigtige symptom er kvalme og opkastninger, som opstår tidligere i forløbet, jo længere oralt i tarmsystemet obstruktionen er beliggende. Det tredje væsentlige symptom er abdominalsmerter, som er turevise (kolikagtige) ved tyndtarmsobstruktion, men ofte mere konstante ved obstruktion i colon. Ved tyndtarmsobstruktion er der typisk et interval på 3-5 minutter mellem smertetoppene, og ved ukompliceret er der smertefrie eller næsten smertefrie intervaller. Hvis der ikke er smertefrie intervaller ved tyndtarms, antyder det, at der kan være iskæmi af tarmen (f.eks. ved strangulation, closed-loop obstruktion eller inkarcereret hernie). Koliksmerterne opstår, fordi tarmsystemet forsøger at overvinde obstruktionen ved hjælp af særlig kraftige peristaltiske kontraktioner. Når dette optræder, distenderes og kontraheres tarmen voldsomt og kan hos patienter med tynd bugvæg ses som såkaldt tarmrejsning. På grund af obstruktionen fyldes de tarmslynger, som er beliggende oralt, med luft og væske, og tarmen distenderes. I de fleste tilfælde ses også udtalt ventrikelretention. Der produceres dagligt mere end 2 liter sekret fra ventrikel, duodenum, galdeveje og pancreas. Når der opstår en obstruktion i tyndtarmen, vil denne væske ikke længere blive absorberet, og der vil ofte finde en nettosekretion sted fra den obstruerede tarm. Dette resulterer i et kolossalt væsketab, som ofte allerede vil være til stede ved indlæggelsen. Derudover opstår der allerede de første timer efter debut af obstruktionen en bakteriel overvækst i tyndtarmen, således at der i den obstruerede tarm vil kunne være 10.000 til 100.000 gange så mange bakterier, som normalt findes i tarmen. Obstruktionen samt det høje bakterieantal resulterer i øget risiko for bakteriel translokation, f.eks. til 4
Tabel 4. Årsager til strangulation ved. Closed-loop obstruktion Hernier Volvulus Invagination regionale lymfeglandler, blodet eller andre organer. Risikoen for sepsis og septiske komplikationer er derfor øget. Ud over dette betyder den høje forekomst af bakterier, at der produceres luft i tarmen hvilket forværrer tilstanden og specielt bliver problematisk ved closed-loop obstruktion. Når et tarmsegment bliver fanget i et hernie, og det ikke kan reponeres, benævnes det som værende irreponibelt. Sprogligt set er dette synonymt med inkarcereret, men klinisk opfattes et inkarcereret hernie som et hernie indeholdende tarm, som potentielt set kan være truet af iskæmi. Tarmen kan blive stranguleret på grund af en tilstand, hvilket betyder, at blodforsyningen til tarmen er kompromitteret, og at tarmen derfor bliver iskæmisk. En sådan tilstand medfører, at der er akut operationsindikation. Strangulation kan typisk ske ved closed-loop obstruktion, hernier, invagination og volvulus (tabel 4). Tarmperforation ses sjældent ved tyndtarms, medmindre tarmen har været iskæmisk, eller der er tale om closed-loop obstruktion. Derimod er der en væsentlig risiko for colonperforation ved colon. Man skal her være opmærksom på, at det stort set altid er coecum, som dilateres mest op, og som derfor i de fleste tilfælde kan blive perforationstruet. Når coecums diameter når op på 11-12 cm (kan måles på røntgenoversigtsbillede eller CT-oversigt), er der definitivt en overhængende risiko for perforation, og akut intervention er derfor indiceret. Det er derfor obligatorisk, at radiologen angiver coecums diameter på røntgenbeskrivelser, og at den kliniske læge også anfører dette i journalen. En patient med truende coecumperforation vil ofte være øm i højre fossa iliaca. Closed-loop obstruktion ses primært ved volvulus, inkarcererede hernier og ved colon, men kan også ses ved adhærence-betinget. Ved closed loop obstruktion er tarmen aflukket to steder, således at der ikke er afløb fra hverken den ene eller den anden ende af tarmen. Dette betyder, at tarmen hurtigt fyldes med væske og luft og dermed distenderes betydeligt. Herved kan der opstå kompromitteret blodforsyning, og risikoen er derfor perforation (højt tryk og svag tarmvæg). Ved colon ses closed-loop obstruktion hos patienter, hvor valvula Bauhini er tæt og ikke tillader retrogradt flow af væske og luft. Tilstande med closed-loop obstruktion kræver akut intervention, fordi tarmen per definition er perforationstruet. En undtagelse er dog colon med beskeden dilatation. Her kan den erfarne kliniker vælge at vente til dagstid med at foretage stentanlæggelse eller operation, såfremt der ikke er radiologiske eller kliniske tegn på truende perforation. Volvulus og incarcerede hernier skal behandles akut, uanset tidspunkt på døgnet. En særlig form for inkarcereret hernie er det såkaldte Richter-hernie. Her er tarmvæggen afklemt i herniet, men kun fanget delvist. Dette medfører at der er passage forbi det inkarcererede tarmsegment, og patienten kaster derfor måske ikke op og vil kunne have afføring, ofte i form af diarre. De radiologiske tegn er heller ikke så manifeste som ved komplet afklemning, men tilstanden er lige så alvorlig som ved andre inkarcererede hernier pga. strangulationen af tarmen. Objektiv undersøgelse Den objektive undersøgelse hos patienter med er af afgørende betydning. Dette gælder både ved kirurgi 5
indlæggelsen og ved de efterfølgende kliniske vurderinger. Det er vigtigt, allerede ved indlæggelsen at gøre sig klart, at det kan blive nødvendigt at operere, og at man derfor vurderer, om en anæstesi og operation kræver særlige forholdsregler (tjek f.eks. ekg, hjerte- og lungestetoskopi, ernærings- og hydreringstilstand, væsketal og koagulationstal). Ved den abdominale undersøgelse hæfter man sig specielt ved, om der er lokaliseret ømhed eller endda peritoneal reaktion. Er dette tilfældet, må det give mistanke om truet tarm, og i så fald er akut operation indiceret. En anden helt afgørende ting er, at man grundigt undersøger for hernier. Typiske hernier, som kan give anledning til, er inguinale, femorale, umbilikale og parastomale. Disse mulige lokalisationer for hernier skal undersøges hos alle patienter med. Man skal give sig god tid til at undersøge disse brokporte klinisk på enhver patient, for det kan undertiden være vanskeligt at påvise tilstedeværelsen af et inkarcereret hernie. Specielt vanskelig er femoralkanalen, hvor man kan have glæde af at sammenligne de to sider, hvis man er i tvivl. Ved spigellihernier er der ikke altid en frembuling til stede, og diagnosen kan derfor være vanskelig. Smertelokalisation og symptomer bør rejse mistanken. Man skal være opmærksom på, at der meget ofte er strangulation ved spigellihernier (som for øvrigt er en sjælden tilstand). Interne hernier (f.eks. obturatoriushernier) kan ikke afsløres ved objektiv undersøgelse. En særlig intern herniering ses efter gastrisk by-pass-kirurgi (mod adipositas), hvor tarmen hernierer ind i den mesenterielle defekt, der opstår efter den såkaldte Roux-en-Y-anastomosering ved disse operationer. Diagnosen kan her være vanskelig, og det anbefales, at patienter, som har gennemgået denne operation, opereres på mindste mistanke om intern herniering, idet der ofte ses tarmiskæmi. Visse eksterne hernier kan reponeres (kaldes taxis ), også ved. Det er omdiskuteret, hvorvidt man bør gøre dette, og i givet fald om det bør forsøges i alle situationer. Risikoen er, at man reponerer en iskæmisk tarm, som så efterfølgende perforerer på grund af nekrosen. Derfor vil man i langt de fleste tilfælde anbefale, at patienter med hernier og opereres akut, idet der jo er risiko for tarmiskæmi. Ved akut operation bør man ikke starte med at reponere herniet på den bedøvede patient, idet man så efterfølgende kan have vanskeligt ved at identificere det afficerede segment af tarmen. Værdien af at lytte til tarmlydene er omdiskuteret. Ved paralytisk er abdomen tyst. Tarmlydene ved mekanisk tyndtarms er klassisk beskrevet som højfrekvente eller metalliske, hvilket også kan være korrekt. Imidlertid er sensitivitet og specificitet for dette fund så dårlige, at man ikke kan lægge afgørende vægt på tilstedeværelse eller fravær af dette kliniske tegn i sin diagnostik. Radiologiske undersøgelser Den primære undersøgelse er oversigtsbillede over abdomen (OOA). Dette kan foretages med konventionel røntgenteknik og kræver i så fald både liggende og stående optagelse (stående optagelse kan erstattes af billede i venstre sideleje med vandret strålegang). Denne konventionelle røntgenundersøgelse er efterhånden blevet erstattet af en CToversigt over abdomen. CT-oversigt over abdomen er en lavdosis CT-scanning uden kontrast. Man skal derfor være klar over, at den giver væsentligt færre oplysninger end en konventionel abdominal CTscanning med peroral og intravenøs kontrast. Men CT-oversigten giver alligevel betydeligt flere oplysninger end den konventionelle oversigt. Man har bedre mulighed for at vurdere niveau for obstruktion, både ved tyndtarms og ved colon. Derudover kan CT-undersøgelsen ofte give et indtryk af patologi i selve tarmvæggen f.eks. ser man af og til tarmvægspatologi ved mb. Crohn og ved tumorer i colon. CT-oversigten er også mere følsom med hensyn til at afsløre tegn til iskæmi i tarmen (luft i tarmvæggen eller portalvenerne) samt til at afsløre 6
Figur 2. CT-oversigt over abdomen ved tyndtarms. Der ses dilaterede tyndtarmsslynger og en overgangszone mellem dilateret og sammenfalden tarm (pil). fri luft. Typiske radiologiske fund er luftfyldt, væskefyldt samt dilateret tarm oralt for obstruktionen og sammenfalden og eventuel helt tom tarm analt for obstruktionen. På CT-oversigten kan man ofte se en overgangszone mellem dilateret og sammenfalden tarm (figur 2). Man taler om inkomplet og komplet obstruktion, og dette er en radiologisk vurdering. Hvis tarmen er lufttom analt for en obstruktion, er obstruktionen komplet. Hvis der er luft distalt for, kan det være et udtryk for, at obstruktionen er inkomplet, men det kan også være, fordi billedet er taget så tidligt i forløbet, at tarmen ikke har nået at tømme sig. Man skal gøre sig klart, at radiologisk diagnostik ikke altid afslører en tilstand. Hvis undersøgelsen foretages meget tidligt i forløbet, kan de typiske radiologiske forandringer endnu ikke være tydelige, og diagnosen er derfor ikke oplagt. Ved klinik kan det derfor være indiceret at gentage undersøgelsen senere. En høj tilstand kan også give diagnostiske problemer, idet man ikke ser dilaterede tyndtarmsslynger ved obstruktion højt på jejunum. Diagnostik af en høj tilstand kan kræve undersøgelse med kontrastindgift gennem en ventrikel- eller duodenalsonde. Figur 3. CT-scanning over abdomen ved forårsaget af inkarcereret inguinalhernie (pil). Den radiologiske undersøgelse vil kunne afsløre, om eventuelle inkarcererede interne eller eksterne hernier kan være årsag til en tilstand (figur 3), men det bør være undtagelsen, at radiologen skal fortælle kirurgen, at hans patient har et inkarcereret, eksternt hernie. Behandling Hos patienter med colonvolvulus, closed-loop obstruktion eller inkarcererede hernier er der indikation for akut intervention. Sigmoideumvolvulus behandles oftest med dekompression, og alle de andre former kræver laparoskopisk eller åbent kirurgisk indgreb. Hvis årsagen til tilstanden har været et hernie, skal dette naturligvis repareres samtidigt. kirurgi 7
I mange tilfælde af ukompliceret kan man behandle uden operation. Denne såkaldt konservative behandling består i anlæggelse af ventrikelsonde med sug og intravenøs væskebehandling. Visse steder foretages tidligt i forløbet en røntgentarmpassage med vandig kontrast, hvilket kan bedre diagnostikken af niveau for obstruktionen. Dette kan formentlig også betyde en hurtigere ophævelse af tilstanden. Konservativt behandlede patienter kan have behov for enkelte morfininjektioner. Ileus er imidlertid en dynamisk tilstand, og det er derfor vigtigt, at man ikke udsteder en p.n. ordination på morfika. Ileuspatienter skal vurderes lægeligt, hvis der er morfikakrævende smerter, idet disse kan være et udtryk for tarmiskæmi eller perforation. Den konservative behandling må ikke strækkes for langt. Efter et eller højst to døgn skal der være en klar effekt af behandlingen både klinisk og radiologisk. I modsat fald bør man skride til operation, medmindre andre forhold taler imod dette. Hvis der f.eks. er forløbet mere end ca. 10 dage fra en laparotomi, og patienten udvikler mekanisk tyndtarms, vil det ofte være forbundet med store vanskeligheder og risici at reoperere. Af den grund bør reoperationer kun finde sted på vital indikation, hvis der er gået mere end 10 dage fra en tidligere laparotomi. Dette er gældende i en periode på ca. 12 uger fra laparotomien. Det operative vindue er lukket i denne fase. idet overlevelsen ikke bedres, og patienterne risikerer alvorlige kateterassocierede infektioner (f.eks. endocarditis). Ileustilstand på malign baggrund (primær tarmcancer, metastaser, carcinose) har væsentlig mindre sandsynlighed for at løses ved konservativ behandling, og det er vigtigt, at man hos disse patienter tidligt vurderer, om operation kan være indiceret, således at almen- og ernæringstilstand ikke forværres, inden et operativt indgreb foretages. I en del tilfælde, specielt ved carcinose, er operativ behandling ikke mulig, og den konservative behandling kan her bestå af kvalmestillende og sekretionshæmmende medicin, eventuelt i kombination med ventrikelsonde eller gastrostomisonde til aspiration af ventrikelindhold. Man giver kun undtagelsvist parenteral ernæring til patienter med malign, 8