Patient med akutte abdominalsmerter

Transkript

1 Akutte tilstande Patient med akutte abdominalsmerter Af Svend Schulze, Flemming Bendtsen og Merete Friis Hvorledes håndteres patienten med akutte abdominalsmerter? En ud af ti vil have tegn på en akut behandlingskrævende kirurgisk sygdom som f.eks. appendicitis. Artiklen beskriver enkle redskaber til vurdering af, hvilke patenter der kræver indlæggelse. Biografi Svend Schulze er ledende overlæge, dr.med. på Gastroenheden, Kirurgisk Sektion, Hvidovre Hospital. Flemming Bendtsen er professor, overlæge, dr. med. på Gastroenheden, Medicinsk Sektion, Hvidovre Hospital. Merete Friis er overlæge på Røntgenafdelingen, Hvidovre Hospital. Flemming Bendtsens adresse Gastroenheden, Medicinsk Sektion, Hvidovre Hospital, Kettegårds Alle 30, 2650 Hvidovre. hvh.regionh.dk Akut abdomen defineres som nyopståede abdominalsmerter, der har varet i under en uge. Det er således en ret diffus definition, og der er en glidende overgang til diagnosen abdominalia. Det dominerende symptom er mavesmerter, men der vil ofte være ledsagesymptomer som f. eks. opkastninger, afføringsændring i form af diare eller obstipation, kvalme og febrilia. Forekomst Akut abdomen er den hyppigste årsag til akut indlæggelse på kirurgiske afdelinger, og i Danmark indlægges der ca patienter om året pr indbyggere. Det er dog kun en mindre andel af de patienter, der henvender sig hos praktiserende læge eller vagtlæge, der bliver indlagt. Man har ingen sikre tal for, hvor mange patienter der går til lægen med abdominalsmerter, men det drejer sig formentlig om op til ti gange så mange. Formålet med denne artikel er primært at give den praktiserende læge nogle redskaber til vurdering af, hvilke patienter der kræver indlæggelse, dvs. patienter med tegn på akut behandlingskrævende kirurgisk sygdom som f.eks. appendicitis, akut kolecystitis, perforeret hulorgan, salpingitis, m.m. og desuden kort at redegøre for undersøgelse og behandling af de vigtigste indlæggelseskrævende lidelser. Akutte abdominalsmerter er, som det fremgår, et yderst uspecifikt 921

2 Tabel 1. Hyppige årsager til akutte abdominalsmerter hos henholdsvis børn, voksne, fertile kvinder og ældre. Børn Voksne Fertile kvinder Ældre Appendicitis Appendicitis Ekstrauterin graviditet Cancer Lymfadenitis mesenterica Ileus Underlivsinflammation Aortaaneurisme Urinvejsinfektion Galdestenssygdom Rumperet ovariecyste Mesenteriel iskæmi/infarkt Hernier Akut pankreatitis Urinvejsinfektion Invagination Gastroenteritis Volvulus Pneumoni Divertikelsygdom Perforeret ulcus Gastroenteritis Urolithiasis Pneumoni Akut myokardieinfarkt symptom og kan tilskrives både organer i abdomen som i de tilstødende regioner, eksempelvis pneumoni, myokardieinfarkt, pleuritis, mv. Årsagerne til abdominalsmerter kan være forskellige, alt efter om det drejer sig om børn eller voksne samt om det er mænd eller kvinder. Endelig bør visse sygdomme især mistænkes hos den ældre patient med mavesmerter (Tabel 1). Det er således ikke sjældent, at en pneumoni giver anledning til mistanke om eksempelvis akut kolecystitis. Begge tilstande kan i øvrigt optræde samtidigt. Akutte abdominalsmerter optræder oftest hos børn og unge eller patienter, der er over 50 år. Hos ældre vil det oftere være mere alvorlige sygdomme som cancersygdomme og vaskulære lidelser, der giver anledning til symptomerne. Langt de fleste tilfælde af akutte abdominalsmerter ophører spontant i løbet af 1-2 døgn, og blandt de få patienter, der bliver indlagt på hospital, oplever man ligeledes, at smerterne hos størstedelen ophører under indlæggelsen uden kirurgisk intervention. Hos en stor del af patienterne finder man ikke nogen egentlig ætiologi til de akutte abdominalsmerter, og langt de fleste af disse oplever ikke senere hyppigere abdominalsymptomer end andre. Månedsskrift for almen praksis november Håndtering af patienten med akutte abdominalsmerter Når patienten ses første gang, er vurdering af almentilstanden væsentlig. Vurderingen omfatter bevidsthedstilstand, cirkulation (blodtryk og puls), respiration, temperatur, hydreringsgrad mv. med henblik på at vurdere, om patienten er akut behandlingskrævende. Det er vigtigt med en grundig anamnese som anført i flowchartet (Figur 1). Smerteanamnese Tidsforløbet for smerterne er vigtigt at notere hos patienter med akutte abdominalsmerter og omfatter tidspunktet for debut. En anden vigtig faktor er, om der har været progression i abdominalsmerterne. Smerte ved f.eks. gastroenteritis er ofte selvlimiterende,

3 mens andre tilstande som eksempelvis appendicitis ofte vil have stigende smerteintensitet. Kolikagtige smerter er et hyppigt forekommende fænomen ved nyresten, og ved mekanisk ileus vil der ofte være en turevis forværring af en konstant tilstedeværende smerte. Man skal ligeledes beskrive, om der har været tegn på smertevandring, som ses ved f.eks. blindtarmsbetændelse (se senere), ligesom udstråling til andre regioner kan give gode oplysninger om den mulige genese, eksempelvis smerteudstråling fra epigastriet til flanker og ryg ved pankreatitis eller udstråling til skulderen ved galdestenssymptomer eller ekstrauterin graviditet med blødning inde i bughulen. En del patienter vil ved forespørgsel opgive, at der er aggraverende og lindrende faktorer. Eksempelvis vil patienter med stensygdomme Figur 1. Flowchart for udredning af patienter med akutte abdominalsmerter. Akut abdomen Anamnese: smertedebut, lokalisation og art Aggraverende og lindrende faktorer Ledsagesymptomer (f.eks. kvalme, opkastning, icterus, flatus og afføring) Tidligere ulcussygdom, operation, inflammatorisk tarmsygdom Medikamenter (ulcerogen medicin, steroider) Alkohol Objektiv undersøgelse Almentilstand, puls, blodtryk, temperatur, respiration, hydrering og bevidsthedstilstand Abdomen Inspektion Abdominale bevægelser, distension, indtrukket, misfarvning, tarmrejsning, hernier og cikatricer Auskultation +/- tarmlyde, tarmlydskarakter og karmislyd Perkussion +/- leverdæmpning, +/- ascites +/- fyldt vesica Palpation Direkte/indirekte ømhed, slipømhed, defense, udfyldning, hernie, genitalia externa, pulsation, rektal eksploration Lokal peritoneal reaktion Diffus peritoneal reaktion Gynækologisk undersøgelse Udfyldning, ømhed, sekretforhold, +/- spiral Lokalisation Øvre venstre kvadrant Diffus peritonitis Operation Ingen defense Observer Miltinfarkt bekræftes ved ultralyd/skintigrafi Salpingitis Iskæmisk kolitis Gynækologisk diagnose Salpingitis Torkveret ovariecyste Endoparametritis 923

4 Akutte tilstande såsom nyresten og galdesten ofte føle lindring ved at bevæge sig eller indtage specielle stillinger, mens patienter med peritonitis vil ligge helt stille i sengen og opleve forværring af symptomerne ved hoste eller dyb vejrtrækning som følge af den peritoneale irritation. Ledsagende abdominalsymptomer er kvalme og opkastninger, hvor eksempelvis sidstnævnte kan give et fingerpeg om både årsag og varighed, idet der ved høje ileustilstande vil være større voluminøse opkastninger, mens man efter lang tids obstruktion vil opleve, at opkastningerne bliver mere ildelugtende og brunligt misfarvet, såkaldt fækale opkastninger (som følge af bakteriel nedbrydning af tarmindholdet). Ekskretmisfarvning i form af eksempelvis galdefarvede opkastninger eller akoliske faeces kan ligeledes give et fingerpeg, ligesom det er vigtigt at få en grundig anamnese omkring flatus- og afføringsstop. Her er det vigtigt, at man husker, at der ved mekanisk tyndtarmsileus kan være såvel afføring som flatus i den første tidlige fase af sygdommen. Under den anamnestiske udredning skal man ligeledes spørge til evt. urologiske symptomer samt hos kvinder sikre sig en grundig gynækologisk anamnese. Månedsskrift for almen praksis november 2010 Objektiv undersøgelse Objektiv undersøgelse af selve abdomen omfatter som anført i flowchartet i alt fire delelementer, hvor det er vigtigt, at rækkefølgen inspektion, auskultation, perkussion og palpation følges, idet man således starter med det, der er mindst generende for patienten. Det er vigtigt, at man er meget systematisk i sin undersøgelse, og at man sikrer, at patienten er så rolig som muligt i forbindelse med undersøgelsen, dvs. man skal gennemføre den med varme hænder og give grundig information om, hvad man vil foretage sig. Der indledes med inspektion, hvor det bemærkes, hvorvidt abdomen er udvidet, og om der er tilstedeværelse af cikatricer, hernier og tarmrejsning. Derefter foretages auskultation med henblik på at fastslå tarmlydenes karakter og registrere evt. karmislyde. Ved perkussion undersøges for leverdæmpning (kan være ophævet ved perforeret hulorgan), tilstedeværelse af ascites samt mulig blæredæmpning. Det er vigtigt, at man ved palpation starter med forsigtig palpation længst væk fra, hvor patienten angiver, at der er smerter, og at man ved mistanke om svær peritoneal reaktion er forsigtig med selve undersøgelsen. Rektal eksploration er ofte kun af begrænset værdi, men kan være med til at give et indtryk af, om der er ømhed eller udfyldninger, ligesom man med den kan vurdere, om der er rectumcancer. Hos kvinder, der indlægges med akut abdomen, er det obligatorisk at ud - føre en regelret gynækologisk undersøgelse. Den praktiserende læge vil kunne foretage en rektovaginal eksploration ved et sygebesøg i hjemmet. 924

5 Figur 2. MRCP der viser sten i såvel galdeblære som adskillige sten i ductus choledochus. Efter denne gennemgang af patienten skal man tage stilling til, hvorvidt man vil indlægge patienten, eller om man vil tilråde fortsat observation i hjemmet. Såfremt man vurderer, at patienten skal indlægges, er det væsentligt, at man på indlæggelsessedlen oplyser om de fund, man har gjort, og om der er specielle oplysninger, som den modtagende hospitalsafdeling vil have gavn af, hvad man som professionel kan vurdere bedre end patienten selv. Det er vigtigt, at man erindrer sig, at en patient sagtens kan fejle to ting på en gang, og som eksempel på dette kan nævnes en patient med galdestenspankreatitis, hvor en patient med kendte sten i galdeblæren kan have et galdestensanfald, der kan gå over i reel pankreatitis på baggrund af en fastsiddende sten i Papilla Vateri, som aflukker for Pancreasgangen (Figur 2). Herudover vil flere abdominale tilstande disponere til eksempelvis pneumoni. Overordnet udredning under indlæggelsen Når patienten bliver indlagt, vil man sædvanligvis starte et udredningsprogram, der inkluderer såvel laboratorieundersøgelser som billeddiagnostiske undersøgelser. Værdien af de klinisk kemiske undersøgelser er dog begrænset, men der tages vanligvis hæmoglobin, elektrolytstatus og kreatinin, og herudover lever-galde-tal (inkl. amylase) samt infektionsparametre (Creaktivt protein og leukocytter). Infektionsparametrene har kun ringe værdi, men kan dog under et indlæggelsesforløb anvendes til at vurdere, om der er tegn på en igangværende infektion, hvis der indtræder væsentlig stigning i prøveresultaterne. Billeddiagnostiske undersøgelser har i dag en større plads end tidligere, hvor især ultralyd er en simpel og god, men meget undersøgerafhængig metode til vurdering af galdesten, pankreatitis og aorta- 925

6 Figur 3. CT scanning der viser fri luft, og er en mere sikker og hurtig metode til at påvise fri luft end oversigt over abdomen i venstre sideleje. aneurisme samt evt. udfyldninger (urinretention, hydronefrose mv.). Tidligere tiders oversigt over abdomen med henblik på fri luft er uspecifik og kun positiv i 60-70% af tilfældene og erstattes de fleste steder i dag af computertomografi (CT) af abdomen (Figur 3), hyppigt udført med kontrast. Øvrige modaliteter som MRCP mv. kan ligeledes anvendes også i den akutte fase, men foretages sædvanligvis subakut. Herudover kan patienten i tvivlstilfælde få foretaget diagnostisk laparoskopi, der i dag er det indgreb, man foretager på mistanke om appendicitis, og hvis man finder normale forhold, lades appendix in situ, hvilket er vigtigt at erindre sig. Hvis man opererer åbent, vil man i dag sædvanligvis fjerne blindtarmen ved en sådan operation for at man ikke siden hen skal komme i tvivl. Månedsskrift for almen praksis november 2010 Behandling og udredning af de hyppigste tilstande med akutte abdominalsmerter Akut appendicitis Akut appendicitis viser sig ofte først med uspecifikke symptomer i form af anoreksi, kvalme og abdominalt ubehag. Inden for det første døgn migrerer smerten ofte ned til højre nedre kvadrant, hvorefter der opstår en peritoneal reaktion. Hyppigt vil patienten være subfebril med temperatur på omkring 38 ºC. Behandlingen er som anført i stigende grad laparoskopi med eller uden appendektomi. Akut kolecystitis og choledochussten Udredningen vil primært være ultralydskanning af galdeveje samt leverbiokemi. Ultralyd har kun en ringe diagnostisk følsomhed til 926

7 Figur 4. CT scanning ved akut pancreatitis, bemærk den diffust forstørrede pancreas. Man kan ikke på denne scanning se om der er sten i galdeblæren detektion af choledochussten. Hvis en sådan findes ved ultralyd eller man finder sikker galdestase samt icterus (S-bilirubin > 40 mmol/l), vil patienten blive henvist til endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi. Ved let påvirket leverbiokemi og mistanke om mulig choledochussten foretages først enten magnetisk resonans kolangiopankreatikografi (Figur 2) eller endoskopisk ultralyd af galdevejene for at konstatere, hvorvidt der er en choledochussten. Behandlingen af akut kolecystitis omfatter ofte intravenøs væske, antibiotika og tidlig laparoskopisk kolecystektomi. Akut pankreatitis Smerterne her starter typisk akut og er hyppigst epigastrielle med stigende intensitet samt evt. udstråling til ryg og scapula. Patienterne er ofte generelt påvirkede med takykardi og takypnø med torakal respiration. Forhøjet S-urin-amylase ( 2) er diagnostiske for tilstanden uden anden tilstedeværelse af abdominal lidelse. Hos et mindretal udvikles der nekrose. Der foretages altid ultralyd for at konstatere, om der er galdestenssygdom. I disse tilfælde er det en såkaldt galdestenspankreatitis, hvor der foretages kolecystektomi efter at den akutte pankreatitis er klinget af. Pankreatitis-patienter følges i øvrigt med gentagne CT er (Figur 4). Behandlingen af den svære akutte pankreatitis vil være nekrosektomi, enten udført kirurgisk eller vejledt ved endoskopisk ultralyd. Indlæggelsesforløbet vil oftest være langvarigt med høj risiko for udvikling af komorbiditet og komplikationer. Akut divertikuculitis Akut divertikuculitis ses hyppigst hos ældre. Diagnosen kan ofte være vanskeligt at stille. Der kan være afføringsanomali, og biokemiske inflammationsmarkører er ofte forhøjede. CT er ofte nyttig til vurdering 927

8 Figur 5. CT scanning af patient med en udtalt coecumvolvolus. Man bemærker den typiske konfiguration af en kaffebønne. af graden af inflammation og til at udelukke tilstedeværelse af absces eller perforation. Behandlingen er primært konservativt med antibiotika, men ved gentagne episoder bør der foretages resektion. Perforeret hulorgan Ved perforeret ulcus vil patienten have akut opståede svære smerter, ofte primært i epigastriet, men hurtigt bredende sig til resten af abdomen. Patienten ligger som anført ubevægelig i sengen, men er alment påvirket med takypnø, kvalme, evt. hypotension og feber. Pneumoperitoneum kan identificeres ved oversigtsbillede, men bedst ved CT (Figur 3). Månedsskrift for almen praksis november 2010 Ileus Ileus kan opstå i alle aldre og er karakteriseret ved pludselig opstået smerter. Diagnosen sikres oftest ved oversigtsbillede af abdomen eller CT (Figur 5), hvor CT formentlig bliver standardundersøgelse inden for de nærmeste år. Senere kan der suppleres med ventrikeltarmpassage for nærmere at fastlægge lokalisation af obstruktionen. Økonomiske interessekonflikter: ingen angivet. 928