Udgiver: SP WORKFLOW ID: Dokumenttype Vejledning DDKM: Version: Forfattere SFR Anæstesiologi og Intensiv Terapi Region H Fagligt ansvarlig: SFR Region H og SFR Region Sj Godkendt: Revisionsdato: Søgeord: opvågning, udskrivelses kriterier, anæstesi, udskrivning, Ændringskommentar Region Sjælland: Region H vejledning valgt. Ændringskommentar Region Hovedstaden: Ingen ændringer. Titel Postoperativ og postanæstetisk observation og behandling af patienter Genveje til indhold 1. Postoperativ observation i særlige observationsafsnit (opvågningsafdelinger) 2. Plan for den postanæstetiske periode 3. Udskrivningskriterier fra postoperative eller postanæstetiske observationsafsnit eller opvågningsenhed Scoringsskema for voksne bilag 1 Scoringssystem for børn bilag 2A og 2B Formål At sikre relevant og ensartet postoperativ observation og behandling af patienter i Region Hovedstaden og Region Sjælland. Målgrupper og anvendelsesområde Vejledningen omfatter voksne og børn efter generel anæstesi eller regional anæstesi, som ikke forventes at få behov for postoperativ intensiv terapi i form af respiratorbehandling og/eller længerevarende (over 1 døgn) monitoreringsbehov. 1
Vejledningen henvender sig til sundhedspersonale, herunder personale på anæstesiologiske afdelinger samt afdelinger, der er involveret i behandling og observation af patienter i tiden umiddelbart efter anæstesi og kirurgiske/invasive indgreb, herunder også i psykiatrien (ECT). Afgrænsning (ikke obligatorisk underpunkt): Definitioner Børn er patienter under 15 år Postoperativ iltbehandling: Forstås som rutinemæssigt ilttilskud i et begrænset tidsrum efter en undersøgelse, operation eller indgreb. Fremgangsmåde Observation i specialiserede afsnit er indiceret hos et flertal af patienter efter indgreb i regional eller generel anæstesi. Specialiseret postoperativ observation er primært en anæstesiologisk opgave, da fokus er på akut smertebehandling, monitorering og understøttelse af vitale funktioner. Der skal foreligge klare retningslinjer for den postoperative observation og behandling, og disse retningslinjer skal tage hensyn til patientens habituelle tilstand, postoperativ smerteproblematik, indgrebets omfang og forventet påvirkning af vitale organfunktioner samt organisationen af patientforløbet (ambulant eller indlagt forløb) og modtagende afdelings rutiner og ressourcer. 1. Postoperativ observation i særlige observationsafsnit (opvågningsafdelinger) Ansvarsfordeling Det overordnede ansvar for patienten under opholdet i et postoperativt observationsafsnit påhviler den ansvarshavende anæstesilæge, som koordinerer og rekvirerer assistance fra andre specialer ved behov. Anæstesilægen skal altid være tilgængelig med meget kort varsel. Lokale organisatoriske forhold afgør, om det er den anæstesilæge, der har haft ansvaret for patienten under operationen, der fortsat har ansvaret i det postoperative observationsafsnit, eller om der er en anæstesilæge, der er specielt knyttet til det postoperative afsnit. Ansvarsforholdet skal altid være klart defineret. Vedr. de kirurgiske problemstillinger er det den opererende læge, der har ansvaret i det postoperative observationsafsnit. Kirurgiske problemstillinger omfatter specielt observationen af det opererede område (f.eks. forbindinger, dræn), restriktioner vedr. lejring, mobilisering, enteral væske og ernæring, antibiotika og andre ordinationer. Ansvaret kan uddelegeres til en anden læge i samme klinik. Læge fra den opererende klinik skal være tilgængelig, dvs. kunne kontaktes/tilkaldes. 2
2. Plan for den postanæstetiske periode Der skal, inden patienten forlader operations- eller behandlingsafsnittet, for alle patienter være taget stilling til Monitorering Mål/plan for vitale parametre Smertebehandlingsplan Væske/blodkomponent terapi i observationsafsnittet, gerne i form af standardiserede, procedurespecifikke pleje-/behandlingsplaner, som kan suppleres med individuelle ordinationer efter behov. Følgende kirurgiske forhold skal for hver patient være nærmere beskrevet, før patienten ankommer til opvågningsafdelingen: Diagnose og indgreb Plan for postoperativ observation og behandling Ordination af antibiotika og anden medicin til perioden efter opholdet i observationsafsnittet, herunder eventuelle væskeordinationer, gerne i form af standardiserede, procedurespecifikke pleje-/behandlingsplaner suppleret med individuelle ordinationer. Operationsbeskrivelse eller foreløbigt kirurgisk notat omfattende operatørens umiddelbare postoperative ordinationer skal foreligge i journalen før patienten forlader opvågningsafsnittet. 3. Udskrivningskriterier fra postoperative eller postanæstetiske observationsafsnit eller opvågningsenhed Beslutning om udskrivning af patienter fra enhver opvågningsenhed skal baseres på en scoring af forskellige fysiologiske og vitale parametre. 3.1 Scoringssystem for voksne DASAIM har udviklet postoperative scorekriterier (DASAIMs udskrivelseskriterier), gældende for patienter, som er 15 år eller derover, til beskrivelse af det postoperative forløb, bestående af delscore på 10 definerede fysiologiske parametre. 3
Disse scores hver især med et 4-delt scoringsniveau (0-3), hvor 0 betegner fravær af problemer og 3 betegner problemets tilstedeværelse i udtalt grad. Alle patienter skal som minimum scores ved ankomsten til opvågningsafdelingen (= begyndelse af opvågningsperioden) 2 gange, med 10 minutters mellemrum, umiddelbart inden udskrivelsen fra opvågnings-/anæstesiafdelingen. Baseret på pointsystemet klassificeres postoperative patienter i opnår en score på 1 eller 0. Der skal foretages mindst 2 scoringer. Patienter, der kun kan udskrives af anæstesilæge: En samlet score over 4, og hvor patienten opnår en eller flere delscore på 2 eller 3. Se tabel i bilag 1 Ved kortvarige procedurer I forbindelse med ECT og andre meget kortvarige procedurer kan monitoreringen af fysiologiske parametre tilrettes efter lokale forhold, f. eks. kan måling af temperatur og timediurese undlades som rutinemonitorering. 3.2 Scoringssystem for børn På baggrund af DASAIM's postoperative scoringssystem er der udarbejdet et tilsvarende system for børn se bilag 2A og 2B Da normalværdier for respirationsfrekvens, puls og blodtryk ændres med alderen, er der tabeller for scoringskriterier for forskellige aldre. 3.3 Hvem må udskrive patienter fra opvågningsafsnit til stamafdelingen? Voksne: Patienter kan udskrives af sygeplejerske fra anæstesi-/opvågningsafsnittet til stamafdeling hvis flg. 5 kriterier er opfyldt: 1. ASA under III 2. Ukompliceret kirurgisk indgreb 3. Ukompliceret anæstesi og forløb i opvågningsafsnittet 4. Blodtab under1000ml hos patient med præoperativ hæmoglobin i normalområdet 5. Voksne patienter (over 15 år) hvor alle delscores er under 1 og summeret score under 4 ved 2 på 4
hinanden følgende målinger med min. 10 minutters mellemrum. Patienter som opfylder et af flg. kriterier skal udskrives af læge. For patienter med langvarigt eller kompliceret per- eller postoperativt forløb (pkt. 2) udfærdiges journalnotat omhandlende forløbet og evt. forslag til behandlingsplan på stamafsnit. 1. Patienter med ASA over 3 2. Langvarigt (mere end 5 timer) eller kompliceret per- eller postoperativt forløb 3. Blodtab over 1000 ml 4. Delscore mere end 2 eller summeret score på over 4 Se scoringsskema i bilag 1 Ved tvivl kontaktes altid anæstesilæge. Børn: Opvågningssygeplejersker kan udskrive børn under 15 år efter planlagt kirurgi, hvis alle 3 nedenstående kriterier er opfyldt Barnet har en ASA-score på 1 eller 2 Hver af de 10 parametre opnår en score på 1 eller 0 (der skal dog foretages mindst 2 scoringer) Barnet opnår en summeret score der er lig med eller under 4. Anæstesilægen skal udskrive børn Med ASA-score på 3 og derover Med en delscore lig med eller over 2 på blot én af de 10 parametre Hvor barnet opnår en summeret score lig med eller over 4 Efter akutte indgreb indlagte børn til planlagt langvarig (over 4 timer) opvågningstid Se scoringsskema i bilag 2A og bilag 5
Ved tvivl kontaktes altid anæstesilæge. 3.4 Udskrivelse til stamafdeling udenom opvågningsafsnit Patienter, der umiddelbart postoperativt opfylder udskrivelseskriterierne ovenfor, og som ikke, eller kun i beskedent omfang, har behov for observation af kirurgiske eller andre problemstillinger, kan af anæstesipersonalet udskrives til stamafdelingen uden ophold på observations- eller opvågningsafsnit. Udskrivningsscore dokumenteres i anæstesijournalen af den anæstesisygeplejerske/anæstesilæge, der har stået for anæstesien. Som udgangspunkt ledsages patienten til stamafdelingen af den anæstesisygeplejerske/anæstesilæge, der har stået for anæstesien. Anden ledsagelse, herunder uledsaget transport, kan aftales lokalt afhængigt af indgreb og anæstesi. For patienter, der skal udskrives direkte til hjemmet (sammedagskirurgisk regi), anvendes udskrivelseskriterierne kun som grundlag for beslutning om at videreføre patienten til hvilerum eller lignende. Beslutning om udskrivelse til hjemmet hviler på andre kriterier, der fremgår af RegionH vejledning Sedation af patienter til procedurer eller indgreb uden medvirken af anæstesipersonale Referencer, lovgivning og faglig evidens samt links hertil DASAIMs udskrivelseskriterier Rekommandation for overvågning efter anæstesi Regional vejledning: Sedation af patienter til procedurer eller indgreb uden medvirken af anæstesipersonale Ansvar og organisation Hospitalsdirektioner, center-, afdelings- og klinikledelser er ansvarlige for, at vejledningen implementeres. 6
Anæstesiklinik og Kirurgisk klinik er ansvarlig for at udfærdige yderligere instrukser for indhold i den postoperative observation og behandling af specifikke patientkategorier, herunder procedurespecifikke vejledninger. Referencer DASAIMs udskrivelseskriterier Rekommandation for overvågning efter anæstesi Bilag Bilag 1 Samlet oversigt over postoperativ score Bilag 2A Postoperativ score for børn under 15 år Bilag 2B Grænseværdier hos børn 7