PTSD og militærpersonel Psykiske konsekvenser hos hjemvendte soldater
Henrik Steen Andersen Overlæge på Krise- og katastrofepsykiatrisk Center ( Militærpsykiatrisk ambulatorium ) siden 1999 Speciallæge i psykiatri
Disposition Livet som soldat og konsekvenserne af det Lidt om PTSD Lidt om statistik Støtte/behandlingsmuligheder tidligere og nu Behandling
Nogle danske tal - veteraner Ca. 30.000 har været udstationeret (fredsbevar. -> krig) Fra 1 til 10+ missioner 5%-10% = 1.500-3.000 med PTSD (???) men vekslende sværhedsgrad 300 nye veteraner i behandling i 2013 Hvor mange har behandlingskrævende lidelser aktuelt?
Konsekvenser af at være professionel soldat Ingen raske (flest) Forbigående psykologiske problemer (mange) Moderat psykisk (ikkekronisk sygdom (nogle) Moderat til svær (kronisk) psykisk sygdom (få) Meget svær kronisk psykisk sygdom (meget få) Ingen funktionsnedsættelse Let funktionsnedsættelse Nogen funktionsnedsættelse Betydelig funktionsnedsættelse Svær funktionsnedsættelse
Konsekvenser af PTSD blandt veteraner Selvmord Tidlig død Kronisk psykisk sygdom Komorbide somatiske lidelser Funktionsnedsættelse - Men en betydelig del vil bedres eller blive raske og hovedparten bliver ikke syge
De store danske missioner Balkan Uklart og uforberedt manglende mandat vidne chikane og aggression få kampe Irak Terror flere kampe flere tab uklart politisk Afganistan Egentlig krig terror betydelige tab høj risiko opbakning
Hvad er det, der er traumatiserende ved at være udstationeret som soldat? Livsfare Fysiske skader Tab af kolleger og venner Vidne til død og ødelæggelse Psykisk og fysisk pres Uvante omgivelser
Hvad er det, der er berigende ved at være udstationeret som soldat? Oplevelsen Spændingen Samhørighed og kammeratskab Struktur At gøre en forskel Stressafhængighed!
Den strukturløse, tomme hverdag Savn af kammeratskab Manglende struktur Stressende hverdag Formålsløshed/fremmedgjorthed Manglende forståelse Generende symptomer
Den glædesfyldte hjemkomst Lettelse Gensynsglæde Samvær med familie og venner Normal hverdag Mindre belastning Skuen fremad
PTSD Et eller flere svære traumer fører til: Genoplevelse vågen eller i mareridt Undgåelse Arousal (psykisk overfølsomhed anpændthed) Problemer: Ingen sikre diagnostiske test Forskellige forløbstyper Inkomplet symptomatologi Dokumentation
Enkeltårsag eller sum af begivenheder - eksempler Én begivenhed: Trafikulykker Overfald/voldtægt Flere begivenheder: Længerevarende fængselsophold Deltagelse i krig og anden militær tjeneste
Den danske traumepopulation Veteraner Torturofre udlændinge Voldsofre trusler Trafikofre Katastrofeofre Andet
Modificerende faktorer for udvikling af PTSD Prætraumatiske Fx tidl. sygdom, tidl. traumer, træning Peritraumatiske Fx grad af traumatisering, livsfare, oplevet livsfare, fysiske skader Posttraumatiske Fx retraumatisering, konsekvenser af traumet
Forløb fra traume til PTSD (USA) Omkring 50% oplever signifikant traume (flere mænd end kvinder) Af disse udvikler 20% kvinder og 8% mænd PTSD Af disse udvikler omkring 30% kronisk PTSD (dvs. 6% og 2% af de traumeramte)
Hyppighed af PTSD udvalgte grupper Krigsveteraner: 10-20% Fredsbevarende styrker: 5% Krigsfanger: 50-70% Brandsårsofre: 20-40% Flygtninge: 9-86% Naturkatastrofer: 4-28 % Arbejdsulykker: 3%
Hyppighed af PTSD - eksempler Naturkatastrofe, tsunami, turister (n=889 ->885; Danmark) 10 mdr. 28 mdr. Samlet 9,4% 4,7% Livsfare 18,2% 8,3% Eksponeret 6,6% 4,7% Kontrol 0,7% 0%
Hyppighed af PTSD blandt veteraner Meget vekslende tal Forskel mellem forskellige missioner/krige Forskelle mellem USA og andre lande (ofte højest i USA) Vietnam-veteraner har den højeste hyppighed
Hyppighed af PTSD blandt danske veteraner - 1 SFI Registerundersøgelse af samtlige danske veteraner overfor sociale og sundhedsmæssige registre 2,4% med PTSD-diagnose Spørgeskemaundersøgelse af 3000 danske veteraner omkring 4% har sandsynlig PTSD
Hyppighed af PTSD blandt danske veteraner -2 USPER Hold 7 fra Afganistan (2009) Fint design Undersøgt løbende før/under/efter Spørgeskema og interview PCL-frekvens af PTSD (før, under, efter (½ år), efter (3 år): 3%, 2%, 5%, 10% Interview-frekvens (3 år): 7%
Ikke kun PTSD! Depressioner hyppige Andre angstlidelser Misbrug Personlighedsforandringer Psykoser (meget sjældent)
Behandlingstilbud for veteraner i Danmark MPA KKC Århus Odense Veterancentret i Ringsted Veteranhjem 3 steder Veterankoordinatorer Private aktører Det almene sundhedssystem Foranstaltninger internt i Forsvaret
Veteraner som søger behandling - psykologi MPA Åbner omkring 800 sager årligt 50% behandles internt 50% behandles af netværkspsykologer Vekslende antal behandlinger Vekslende indhold af behandingen Ingen forældelse
Veteraner som søger behandling - psykiatri KKC + Århus + Odense Omkring 250 nye patienter årligt Formentlig nogle af de dårligste veteraner Henvises oftest fra MPA men også fra andre (egen læge, almen psykiatri) Diagnostik og psykiatrisk behandling (medicin, psykoedukation) Stor forskel på tilbud i de 3 centre
Center - København PTSD + andre lidelser + egnethedsvurderinger Psykiatrisk behandling 2 speciallæger Psykomotorisk behandling Supplement til psykologbehandling psykoterapi i MPA Omkring 200 i behandling aktuelt Principielt tidsubegrænset Typisk konsultation 1 x per måned Næsten alle i farmakologisk behandling
Center - Odense Kun PTSD Meget tværfagligt personale Tæt samarbejde med torturcenter i Vejle Primær psykiatrisk visitation Både medikamentel og psykoterapeutisk behandling Varierende tidsrammer
Center - Århus Kun PTSD knyttet til torturcenter Moderat tværfaglighed Primær visitation af psykolog og sygeplejerske Psykoterapeutisk og fysioterapeutisk behandling Psykiatrisk konsulent Ret intensive behandlingsmoduler på omkring 4 (8) mdr. afsluttes herefter
Støtteforanstaltninger 3 veteranhjem (Kbh., Fredericia, Ålborg) Nye støtteboliger Rådgivning via Veterancentret i Ringsted HKKF Blå baretter, kammeratstøtteordningen Sociale medier (Facebook!) Legater
Udvikling - militært Tidligere: Utilstrækkelig træning Uforberedt Stor brutalitet Manglende mandat Magtesløshed Korttidsansættelse Aktuelt Veluddannet militært Velforberedt Regulær krig Veldefineret rolle Handlemuligheder Længere ansættelse
Udvikling forebyggelse og behandling Tidligere: Mentalt uforberedt Uorganiseret forebyggelse før, under og efter Utilstrækkeligt behandlingstilbud Aktuelt: Mentalt forberedt Procedurer for at håndtere dramatiske hændelser Organiseret procedure ved hjemkomst Bedre (tilstrækkeligt?) behandlingstilbud
Typiske veteraner Balkan 30-45 år Korttidskontrakt Social deroute social tilbagetrækning Evt. sent i behandling Kompliceret sygdomsbillede Dårlig prognose Afganistan 25-30 år Fastansat evt. under afvikling Mere stabile sociale forhold Tidligt i behandling Mere klart sygdomsbillede Bedre prognose (??)
Barrierer for henvendelse Selvbillede Frygt for stigmatisering og karrierekonsekvenser Forestillinger og myter Adgang til støtte og behandling Tidligere erfaringer Sygdommens karakter MEN: barrieren er lavere i dag
Forløb for aktuelle krigsveteraner Meget skarpe missioner Fokus på kritiske situationer under tjenesten MPA, skånetjeneste, repatriering Tættere opfølgning tidligere intervention Psyko-bio-social indsats Relativt godt respons på behandling men en del ender med kronisk tilstande
Eksempel kronisk tilstand 42-årig mand Udstationeret i ex-jugoslavien i 1995 kamphandlinger KKC fra 2001 (til nu) Initialt forskellige former for medicinsk behandling beskeden effekt ønsker nu ikke medicin Uroligt liv men stabile rammer Pension fra 2006 Svær PTSD og periodevis depression vekslende sværhedsgrad Lavt funktionsniveau - kronificeret
Eksempel ustabil kontakt 35 årig mand 3 udstationeringer ex-jugoslavien og Irak Social deroute Misbrug især hash PTSD især hyperarousal Gentagne henvendelser og udeblivelser Aktuelt tilstand?
Eksempel vellykket forløb 34 årig mand 2 udstationeringer Irak og Afganistan Erhvervsuddannelse efter Forsvaret Svær PTSD udtalt hyperarousal Store familiære problemer Behandlet med Zyprexa -> gradvis tilbage i fuldtidsarbejde
Diagnoser KKC Klart flest med PTSD Relativt mange med depression alene eller komorbidt Nogle med andre angstlidelser Meget få med psykotiske lidelser Generelt høj sværhedsgrad
Særlige forhold ved PTSD hos veteraner Motiverede, forberedte og trænede Sjældent enkeltstående traume Relativt godt organiseret behandlingstilbud Formentlig hyppigere forsinket PTSD Men: store forskelle over tid
Behandlingsmuligheder Psykoterapeutisk Farmakologisk Aflastning indlæggelse/ophold Sociale tiltag Andet fx computerspil
Psykoterapeutisk behandling Mange teknikker benyttet Både korttids- og langtidsterapi individuel og gruppe God evidens: KAT, EMDR, mindfullness Tidlig behandling mindsker risiko for senere/kronisk PTSD Måske mere symptomlindring ved kronisk PTSD
Eksempel: EMDR Grundig anamnese Udvælgelse af et eller flere temaer Skiftevis stimulation af højre/venstre side (af hjernen) Genfortælling af traumet Løbende evaluering af tilstanden Gentages i flere sessioner
Medikamentel behandling Antidepressiv medicin (generel effekt overfor PTSD + depression) Antipsykotisk medicin (mod hyperarousal og som filter ) Sovemedicin (diverse) Beroligende medicin Tidvis skepsis overfor medicin men mange henvises specifikt til medikamentel behandling
Dosering af medicin Ofte dosering som ved depression eller psykose ofte underdoseres Dvs. typisk 150 mg sertralin og 100-400 mg quetiapin Latenstid ved effekt af sertralin ofte længere end ved depression
Arieh Shalev s bio-psychosocial trap Permanent ændring af neuro-biologiske processer bl.a. hyperarousal Betinget angstrespons overfor traumerelaterede stimuli Ændrede kognitive schemata grundlæggende dissonans mellem tidligere opfattelse af verden og den traumatiske oplevelse
Komorbiditet Totalt: 80-90% (!) Depressive syndromer (45-50%) Andre angstforstyrrelser Alkohol- og stofmisbrug (30%/50%) Psykotiske syndromer Personlighedsforstyrrelse/ændring