Akut Kirurgi Databasen Datadefinitioner Version 4.1 26. marts 2015
Pr. 1. januar 2012 overgik Det Nationale Indikatorprojekt til Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP). Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram (RKKP) udgør infrastruktur for støttede landsdækkende kliniske kvalitetsdatabaser, Danske Multidiciplinære Cancer Grupper (DMCG) og kompetencecentre for epidemiologi, biostatistik, sundhedsinformatik og klinisk kvalitet. Det tidl. NIP-sekretariat er nu Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest (KCKS-Vest). Postadresse: Kompetencecenter for Klinisk Kvalitet og Sundhedsinformatik Vest (KCKS-Vest) Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram c/o Regionshuset Århus, Olof Palmes Allé 15, DK-8200 Århus N Telephone: (+45) 78 41 39 81 E-mail: Fagligkvalitet@rm.dk Web: 1
Indholdsfortegnelse INDLEDNING... 3 DIAGNOSE- OG INKLUSIONSKRITERIER... 3 DATAINDBERETTENDE ENHEDER... 4 PROCEDURE VED INDBERETNING... 4 DEFINITION AF VARIABLE... 4 2
Indledning Akut Kirurgi Databasen er en landsdækkende klinisk kvalitetsdatabase som skal monitorere og udvikle kvaliteten af flg. områder inden for akut mave-tarm kirurgi: patienter med øvre gastrointestinal blødning eller akut øvre gastrointestinal perforation. Akut kirurgi databasen blev etableret i 2004 og der er siden indberettet ca. 24.000 patientforløb. Der indberettes årligt ca. 2300 patientforløb. Styregruppen for Akut Kirurgi databasen havde udvalgt hhv. 10 og 9 indikatorer med henblik på måling af kvaliteten af de sundhedsfaglige kerneydelser til patienter med gastrointestinal blødning (herunder blødende uclus) og mistænkt gastrointestinal perforation (herunder perforeret ulcus). Ved implementeringen viste det sig dog vanskeligt at registrere for alle forløbene, hvorfor der fra 1. april 2015 atter er fokus på patienter med gastroskopisk verificeret blødende ulcus og operativt verificeret perforeret ulcus. Indikatorerne har fokus både på hurtig udredning, undersøgelse og behandling og forebyggelse af nyt mavesår samt resultatet af behandlingen i form af reblødning, reoperation og dødelighed inden for 30 dage efter operation. Data indberettes til Klinisk MåleSystem (KMS) og samkøres med data fra CPR-registeret og Landspatientregisteret. Der er lagt vægt på at få indsamlet et afgrænset datasæt, som kan anvendes til at belyse væsentlige elementer af håndteringen af patienter med henholdsvis blødende eller perforeret gastroduodenalt ulcus. Det er ikke målsætningen og ej heller praktisk muligt at foretage en detaljeret registrering af det enkelte patientforløb, som fuldstændigt afspejler alle aspekter af det specifikke forløb. Nedenstående variable med tilhørende definitioner er udvalgt som værende relevante og dækkende for det absolutte flertal af patienter i sygdomsgruppen. Diagnose- og inklusionskriterier Alle patienter 18 år, der indlægges eller overflyttes fra et andet hospitalsafsnit med akut klinisk problemstilling i form af blødende eller perforeret gastroduodenalt ulcus skal indberettes til akut mave-tarmkirurgi databasen, såfremt følgende inklusionskriterier er opfyldt: Vedr. blødende gastroduodenalt ulcus: Populationen omfatter alle patienter, der indlægges akut på hospitalet eller overflyttes fra et andet hospitalsafsnit med akutte kliniske symptomer på gastrointestinal blødning inklusiv hæmatemese og melæna, og hvor gastroskopien verificerer ulcus i ventrikel eller duodenum uanset, om der findes friske blødningsstigmata. Registreringen omfatter således patienter klassificeret med følgende ICD-10 diagnosekoder: Ventrikelblødning (DK250, 254) Duodenalblødning (DK260, 264) Gastroduodenal blødning (DK270, 274) De ovennævnte ICD-10 koder skal være registreret som aktionsdiagnose eller bidiagnose ved udskrivelsen. Vedr. perforeret gastroduodenalt ulcus: Populationen omfatter alle patienter, der indlægges akut på hospitalet eller overflyttes fra et andet hospitalsafsnit med perforeret ulcus i ventrikel og/eller duodenum verificeret peroperativt. Registreringen omfatter således patienter klassificeret med følgende ICD-10 diagnosekoder: Ventrikelperforation (DK251, 252, 255, 256) Duodenalperforation (DK261, 262, 265, 266) Gastroduodenal perforation uden angivet 3
lokalisation (DK271, 272, 275, 276) De ovennævnte ICD-10 koder skal være registreret som aktionsdiagnose eller bidiagnose ved udskrivelsen. Ved akutte kliniske symptomer og/eller uforklaret hæmoglobinfald forstås indtræffelse af disse symptomer inden for de sidste 7 døgn. Eksklusionskriterier I tilfælde, hvor registrering er påbegyndt i forbindelse med mistanke om én af ovennævnte tilstande, men hvor diagnosen senere er frafaldet, skal patienten ikke indberettes til databasen. Desuden skal patienter, der klassificeres med følgende ICD-10 diagnosekoder ikke inkluderes i databasen: Mallory-Weiss (DK226) Dieulafoy-læsioner (DK250F) Dataindberettende enheder Som hovedregel må ansvaret for indberetning til databasen påhvile de enkelte diagnosticerende afdelinger. Der vil dog utvivlsomt være en række tilfælde, hvor patienterne er indlagt på ikkeskoperende afdelinger, f.eks. medicinske afdelinger, hvorfor den præcise indbyrdes ansvarsfordeling mellem de pågældende kirurgiske og modsvarende medicinske afdelinger må afklares lokalt. Procedure ved indberetning I de tilfælde, hvor samme patient får flere tilfælde med blødning eller perforation under samme indlæggelsesforløb (uanset afdelingsskift), tæller patienten kun én gang. Er patienten derimod blevet udskrevet efter tilfælde med blødning eller perforation, skal patienten registreres på ny, hvis vedkommende genindlægges med et nyt tilfælde af blødning eller perforation. Evt. re-blødning indenfor 5 dage bør dog registreres på skemaet for det indlæggelsesforløb hvor patienten fik foretaget primær hæmostase. Såfremt der er på visse kliniske ydelser ikke kan genfindes dokumentation for, at ydelsen er udført skal der ikke indberettes noget. Alle indberettede oplysninger til databasen bør således også være dokumenteret i patientens journal. Til brug ved indikatorberegning gøres der brug af to forskellige tidspunkter afhængig af, om patienten indlægges fra eget hjem pga. blødning eller perforation eller er visiteret til gastroskopi eller operation fra egen eller anden afdeling. Såfremt det i registreringsskemaet afkrydses at patienten er indlagt fra eget hjem, benyttes tidspunktet for ankomst til hospital ved beregning af indikatoropfyldelse. Såfremt det i registreringsskemaet er afkrydset, at patienten er visiteret til gastroskopi eller operation fra egen eller anden afdeling ( in-hospital ), benyttes tidspunkt for tilsyn af kirurg/endoskopør. Definition af variable ALLE PATIENTFORLØB: 4
Medicin ved indlæggelsen (indhentes fra receptdata): Information om indløste recepter på nedenstående lægemidler forud for indlæggelsen indhentes fra receptdatabase, og skal derfor ikke længere registreres: Lægemiddel ATC-kode i receptdatabase Tidsvindue for indløst recept Hjertemagnyl B01AC06, N02BA01, N02BA51 Op til 180 dage før indlæggelse Non-Steroide Anti-Inflammatoriske M01A, M01B Op til 180 dage før indlæggelse midler (NSAID) Systemisk glukokortikoid H02AB Op til 180 dage før indlæggelse Antidepressiva (SSRI) N06AB Op til 180 dage før indlæggelse Antikoagulationsbehandling (AKbehandling) B01 Op til 180 dage før indlæggelse Komorbiditet (indhentes fra Landspatientregisteret): Information om komorbiditet skal ikke registreres, da der hentes information fra Landspatientregisteret vedr. diagnoser under aktuelle indlæggelse eller fra hospitalskontakter op til fem år forud for indlæggelsen for følgende diagnoser: Diagnose Diagnosekoder (ICD-10) Tidsvindue: Under aktuelle indlæggelse eller op til Diabetes mellitus E10 E14, O24 (dog ikke O24.4), G63.2, 5 år før H36.0, N08.3 / eller recept på antidiabetika ATC kode: A10A, A10B) Kronisk obstruktiv lungesygdom J44 eller recept på ATC-kode: R03 5 år før Hjertesygdom I01, I05-I09, I20-I52 5 år før Levercirrose K70.2, K70.3, K70.4, K74.3, K74.4, K74.5 5 år før K74.6 Aktiv malign sygdom eller AIDS C00-C85, C88, C90-C96, B21-B24 1 år før Anden kronisk sygdom Minimum 1 tilstand fra Charlson 5 år før komorbiditetsindeks (fraset ovenstående) Ingen af de nævne sygdomme Hverken Charlson tilstand eller ovennævnte specifikke tilstande 5 år før Patientdata: Cpr.nr.: Angives med alle 10 cifre (dd-mm-åå-lbnr.) Kontaktstart: Kontaktstart defineres som: Indlæggelsestidspunktet (sv.t. ankomsttidspunkt i det patientadministrative system) for patienter indlagt fra hjemmet eller 5
Beslutning om indgreb (gastroskopi/operation) (sv. t. tilsyn af kirurg/endoskopør) for patienter visiteret fra egen eller anden afdeling. Kontaktstart: Indlæggelsesoplysninger for patienter indlagt fra hjemmet: Såfremt patienten er indlagt direkte fra eget hjem pga. ulcus blødning/perforation, angives tidspunkt for ankomst til hospital for aktuelle indlæggelse. Dato angives som dd-mm-åå. Klokkeslæt (tt-mm) angiver tidspunktet hvor patienten ankommer til hospitalet. Ved den elektroniske registrering indføjes automatisk sygehuskode (4 cifre) og afdelingskode (3 cifre). Kontaktstart: Oplysninger for patienter visiteret fra egen eller anden afdeling Såfremt patienten er visiteret til gastroskopi eller operation fra egen eller anden afdeling pga. ulcus blødning/ perforation angives dato og klokkeslæt for tilsyn af kirurg/endoskopør. Dato angives som dd-mm-åå. Klokkeslæt for tilsyn af kirurg/endoskopør angives som tt-mm. Ved den elektroniske registrering indføjes automatisk sygehuskode (4 cifre) og afdelingskode (3 cifre). Det er sygehuskode og afdelingskode for behandlende afdeling, som registreres. Kredsløbspåvirkning Angiver hvorvidt patienten er kredsløbspåvirket ved kontaktstart samt efter 60 minutter. Kredsløbspåvirkning er defineret ved samtidig fund af systolisk blodtryk 100 mmhg OG pulsfrekvens 100/min. Kredsløbspåvirkning ved kontaktstart (t=0 minutter) (ankomst/tilsyn som defineret under kontaktstart): Såfremt patienten ikke er kredsløbspåvirket ved kontaktstart svares Nej og der skal ikke registreres blodtryk og puls. Såfremt det entydig fremgår at patienten er kredsløbspåvirket angives Ja sammen med værdien af det registrerede systoliske blodtryk ved kontaktstart (heltal mellem 0-100). Værdien af den registrerede puls ved kontaktstart angives (heltal mellem 100-300). Klokkeslæt for måling af systolisk blodtryk og puls angives (i tt-mm) Såfremt patienten har været kredsløbspåvirket skal der ligeledes angives systolisk blodtryk og puls efter 60 minutter (såfremt der ikke foreligger måling efter 60 minutter anvendes nærmeste i intervallet 45-75 min efter kontaktstart) sammen med angivelse af tidspunkt for målingen Hæmodynamisk optimering Angiver hvorvidt patienten har fået isoton NaCl, Ringer-laktat/-acetat eller blodkomponentterapi indenfor 60 minutter efter ankomst/tilsyn. Såfremt det entydig fremgår af journalen (inkl. behandlingsskemaer) at patienten har fået isoton NaCl, Ringer-laktat/-acetat eller blodkomponentterapi svares Ja, ellers svares Nej. Vedvarende kredsløbspåvirkning Angiver hvorvidt patienten fortsat er kredsløbspåvirket trods væskebehandling. Såfremt patienten fortsat har kredsløbspåvirkning (samtidig fund af systolisk blodtryk 100 mmhg OG pulsfrekvens 100/min) efter at patienten har fået isoton NaCl, ringerlaktat/-acetat eller blodkomponentterapi og indenfor 60 minutter svares Ja Hvis patienten har systolisk blodtryk > 100 mmhg OG/ELLER pulsfrekvens < 100/min efter isoton NaCl, ringer-laktat/-acetat eller blodkomponentterapi svares Nej. For patienter uden initial kredsløbspåvirkning skal spørgsmålet ikke besvares. 6
Overflytning Angiver hvortil patienten overflyttes til efter ankomst til hospital eller efter beslutning om indgreb for indlagte patienter. For patienter der overflyttes direkte til gastropskopi eller operation på endoskopiafsnit /operationsgang anføres Direkte til endoskopiafsnit/operationsgang mhp. gastroskopi/operation For patienter der overflyttes til observation på intensiv-/opvågnings-/intermediær-afsnit anføres Til intensiv-, opvågnings-, eller intermediærafsnit For patienter der overføres til stamafdeling anføres Stamafdeling. For patienter der ikke overflyttes anføres Ikke overflyttet Blodprøver ved ankomst/tilsyn Angiver hvorvidt blodprøverne B-Hæmoglobin er blevet taget ved kontaktstart (ankomst/tilsyn som defineret under kontaktstart). Såfremt der er taget B-Hæmoglobin i forbindelse med ankomst/tilsyn, før der startes evt. transfusion, angives værdien af blodprøven (mmol/l). 7
FOR PATIENTER MED GASTROSKOPISK VERIFICERET ULCUS I VENTRIKEL ELLER DUODENUM: Blødningstype Angiver hvilken blødningstype patienten diagnosticeres med i forbindelse med første indgreb og kan her omfatte: Ventrikelblødning (inklusiv pylorus) (DK250, DK254). Duodenalblødning (DK260, DK264). Gastroduodenal blødning uden specifikation af ulcuslokalisation (DK270, DK274). Ingen af ovenstående Højde og vægt: Angiver patientens højde og vægt målt ved ankomst/tilsyn og angives som følgende: Højde angives i cm (heltal mellem 100-230) Vægt angives i kg (heltal mellem 20-300), enten som vægt målt på hospitalet eller som vægt anslået af patient eller læge ASA score: Angiver hvorvidt patienten er blevet ASA-scoret forud for første indgreb enten af anæstesiolog eller kirurg. Angives med én af følgende: ASA 1 Rask patient ; ASA 2 mild systemisk sygdom (uanset om patienten er i behandling eller ej) ; ASA 3 Alvorlig systemisk sygdom (uanset om patienten er i behandling eller ej), begrænset funktionel indskrænkning ; ASA 4-alvorlig systemisk sygdom (uanset om patienten er i behandling eller ej), som er konstant livstruende eller ASA 5-moribund patient, som ikke forventes at overleve 24 timer med eller uden operation. Såfremt der ikke foreligger oplysning om patientens ASA-score skal der sættes kryds i feltet ASA-score uoplyst. Alkoholforbrug Angiver patientens sædvanlige forbrug i en normal uge forud for debut for aktuelle sygdomsforløb. Patientens forbrug angives som enten 14/21 genstande eller derunder per uge for henholdsvis kvinder og mænd eller 14/21 genstande eller derover per uge for henholdsvis kvinder og mænd. Såfremt patienten forbrug ikke med sikkerhed kan bestemmes eller patienten ikke har et forbrug, skal der ikke indberettes noget. Rygning Angiver patientens rygevaner forud for debut af aktuelle sygdomsforløb. Angives som Ryger dagligt, tidligere ryger (ophør i over ½ år), Aldrig røget Såfremt der er journalformuleringer som fx nihil, kun ved festlige lejligheder eller andet, hvor forbruget ikke med sikkerhed kan bestemmes, skal der ikke indberettes noget. 8
FØRSTE INDGREB Tidspunkt for første indgreb (knivtid): Angiver tidspunkt for første indgreb: Tidspunkt for start af første indgreb angives som dd-mm-åå samt tt-mm. Blødningsstigmata Angiver blødningsstigmata i forbindelse med første indgreb, defineret som: Pågående eller synlig blødning blødning, kartut eller koagel (Forrest Ia, Ib, IIa, IIb) Sort spot, fibrinbelagt ulcus, ingen synlig blødning (Forrest IIc). Anæstesiledsagelse (første indgreb) Angiver om der under første indgreb (gastroskopi/operation) har været deltagelse af anæstesipersonale. Såfremt der har været deltagelse af anæstesipersonale ved første indgreb angives dette med ja, gastroskopi/operation med deltagelse af anæstesipersonale. Såfremt der ikke har været deltagelse af anæstesipersonale ved først indgreb angives dette med nej, gastroskopi uden deltagelse af anæstesipersonale. Resultat af første indgreb Angives som én af følgende: Gastroskopi uden behov for terapeutisk intervention, Gastroskopi med hæmostase opnået ved endoskopisk terapeutisk intervention, Gastroskopi uden hæmostase, der fortsættes i operation med opnåelse af hæmostase, Gastroskopi uden hæmostase, der fortsættes i operation uden opnåelse af hæmostase, Gastroskopi uden hæmostase, der ikke fortsættes i operation, Operation uden forudgående endoskopi, Gastroskopi uden hæmostase, der fortsættes i transarteriel embolisering (TAE) med opnåelse af hæmostase, eller Gastroskopi uden hæmostase, der fortsættes i TAE (transarteriel embolisering) uden opnåelse af hæmostase. Hæmostase bør vurderes af operatør og defineres her som et tørt, ikke blødende ulcus ved inspektion minimum 2 minutter efter endoskopisk terapi. Gastroskopi uden hæmostase, der ikke fortsættes i operation kan angives, hvor forsøg på terapi ikke har givet fuldstændig blødningsophør, men hvor situationen accepteres pga. patientens almentilstand eller blødningens beskedne omfang. Terapeutisk intervention: Angives som én af følgende: Ingen behandling, Én endoskopisk behandlingsmodalitet, Endoskopisk kombinationsbehandling, Operation, eller Transarteriel embolisering. Ved endoskopisk kombinationsbehandling forstås behandling med kombination af adrenalin-saltvandsinjektion og en anden endoskopisk hæmostatisk modalitet (klips, bipolær koagulation, varmesonde, argonplasmakoagulation, mv.). Riskostratificering Angiver hvorvidt initial risikostratificering med Rockall score er foretaget indenfor en time efter gastroskopi/operation mhp. planlægning af postoperativ observation. Såfremt risikostratificering er foretaget og dokumenteret i journalen svares Ja og værdien af Rockall score angives (summeres af point for hver række i nedenstående tabel og kan antage værdier fra 0 til 11). Såfremt risikostratificering ikke er foretaget og dokumenteret svares Nej. 9
Tabel. Rockall score. 0 point 1 point 2 point 3 point Alder < 60 år 60-79 år > 80 år Shock Intet Puls > 100 pr. min. Puls > 100 pr. min. og sbt < 100 mmhg Comorbiditet Ingen Hjertesygdom Gastrointestinal cancer Anden betydelig comorbiditet Nyresvigt Leversvigt Dissemineret malign sygdom Diagnose Mallory- Weiss Alle andre diagnoser Malign sygdom i øvre mave-tarm kanal Blødningstegn Ingen Sort prik Blod Fastsiddende koagel Synligt kar Sivende eller pulserende blødning Behandling med proton-pumpe hæmmere Angiver hvorvidt patienten har fået behandling med enteral eller intravenøs proton-pumpe hæmmer under indlæggelsen. Såfremt patienten har fået proton-pumpe hæmmer under indlæggelsen iht. nationale guidelines 1 svares Ja. Såfremt det ikke er dokumenteret i journalen at patienten har fået proton-pumpehæmmer under indlæggelsen svare Nej. Reblødning Angiver hvorvidt patienten har haft interventionskrævende reblødning: Såfremt patienten har haft reblødning indenfor 5 døgn efter første indgreb svares Ja, interventionskrævende reblødning. Reblødning skal konstateres ved enten frisk hæmatemese i kombination med hæmoglobinfald eller ved gastroskopi eller operation. Hvis patienten ikke har reblødningen indenfor 5 døgn svares Nej, ingen interventionskrævende reblødning. Tidspunkt for andet indgreb (start på gastroskopi/operation = knivtid start): angives som dd-mm-åå samt tt-mm. Såfremt Nej, ingen interventionskrævende reblødning udfyldes, skal der ikke registreres et tidspunkt for andet indgreb. Årsag til andet indgreb: 1 http://www.kirurgisk-selskab.dk/cms/images/stories/guidelines/behandling_af_bloedende_gastroduodenale_ulcera.pdf 10
Angives som enten Reblødning, der kræver ny endoskopi under indlæggelsesforløbet, Reblødning, der kræver operation, Reblødning, der behandles med TAE (transarteriel embolisering), Andet (specificer) Såfremt der ved gastroskopi ikke blev konstateret nogen interventionskrævende reblødninger indberettes Ingen interventionskrævende reblødning. Dette kan f.eks. bruges, hvor der er tale om et second-look. Resultat af andet indgreb: Angives som én af følgende: Gastroskopi uden behov for terapeutisk intervention, Gastroskopi med hæmostase opnået ved endoskopisk terapeutisk intervention, Gastroskopi uden hæmostase, der fortsættes i operation med opnåelse af hæmostase, Gastroskopi uden hæmostase, der fortsættes i operation uden opnåelse af hæmostase, Gastroskopi uden hæmostase, der ikke fortsættes i operation, Operation uden forudgående endoskopi, Gastroskopi uden hæmostase, der fortsættes i transarteriel embolisering (TAE) med opnåelse af hæmostase, eller Gastroskopi uden hæmostase, der fortsættes i TAE (transarteriel embolisering) uden opnåelse af hæmostase. Hæmostase bør vurderes af operatør og defineres her som et tørt, ikke blødende ulcus ved inspektion minimum 2 minutter efter endoskopisk terapi. Gastroskopi uden hæmostase, der ikke fortsættes i operation kan angives, hvor forsøg på terapi ikke har givet fuldstændig blødningsophør, men hvor situationen accepteres pga. patientens almentilstand eller blødningens beskedne omfang. Udskrivelse Angiver hvornår patienten udskrives fra behandlende afdeling samt patientens status ved udskrivelsen. Udskrivelse: Udskrivelsen angives som dd-mm-åå og tt-mm. Udskrivelsestidspunktet defineres som tidspunkt for afslutning af aktuelle patientforløb. Udskrivningsdatoen angives som dato for udskrivning fra sidste dataindsamlende afdeling. Patientforløbet anses ikke for afsluttet ved overflytning til anden afdeling f.eks. pga. komplikationer, pladsproblemer m.m., såfremt det forventes at patienten skal tilbageflyttes til stamafdelingen under samme indlæggelsesforløb. Helicobacter pylori Angiver hvorvidt patienten er testet for Helicobacter pylori infektion under indlæggelsen eller planlagt testet efter udskrivelsen. Såfremt patienten er testet for Helicobacter pylori infektion under indlæggelsen eller planlagt testet efter udskrivelsen angives dette med et Ja. Såfremt patienten ikke er testet for Helicobacter pylori infektion under indlæggelsen eller planlagt testet efter udskrivelsen angives dette med et Nej. Planlagt testet for Helicobacter pylori efter udskrivelse defineres som at patienten er informeret om at henvende sig til egen læge for at få foretaget H. pylori test, eller har fået ambulant tid med henblik på at få foretaget H. pylori test. Vitalstatus ved udskrivelse: Status ved udskrivelse kan angives som Levende eller Død. Såfremt patienten er død ved udskrivelse angives den umiddelbare dødsårsag angivet som én af følgende: Død af kredsløbssvigt/hypovolæmi forårsaget af ukontrollabel ulcusblødning, Død af nyopstået medicinsk sygdom efter at pågående blødning er ophørt, Død af forværring i allerede eksisterende kronisk medicinsk sygdom efter at pågående blødning er ophørt, Død af terminal malign lidelse eller Død af anden årsag end ovenstående (fx udsigtsløs behandling). Der er desuden mulighed for at specificere dødsårsag. 11
UDFYLDES KUN FOR PATIENTER MED VERIFICERET PERFORERET ULCUS Perforationssted Angiver hvilket perforationssted patienten diagnosticeres med under første indgreb og kan her omfatte én af følgende: Ventrikelperforation (inklusiv pylorus) (DK251, DK252, DK255, DK256). Duodenalperforation (DK261, DK262, DK265, DK266). Gastroduodenal (jejunal) perforation uden specifikation af lokalisation (DK271, DK272, DK275, DK276). Højde og vægt: Angiver patientens højde og vægt målt ved ankomst/tilsyn og angives som følgende: Højde angives i cm (heltal mellem 100-230) Vægt angives i kg (heltal mellem 20-300), enten som vægt målt på hospitalet eller som vægt anslået af patient eller læge ASA score: Angiver hvorvidt patienten er blevet ASA-scoret forud for første indgreb enten af anæstesiolog eller kirurg. Angives med én af følgende: ASA 1 Rask patient ; ASA 2 mild systemisk sygdom (uanset om patienten er i behandling eller ej) ; ASA 3 Alvorlig systemisk sygdom (uanset om patienten er i behandling eller ej), begrænset funktionel indskrænkning ; ASA 4-alvorlig systemisk sygdom (uanset om patienten er i behandling eller ej), som er konstant livstruende eller ASA 5-moribund patient, som ikke forventes at overleve 24 timer med eller uden operation. Såfremt der ikke foreligger oplysning om patientens ASA-score skal der sættes kryds i feltet ASA-score uoplyst. Alkoholforbrug Angiver patientens sædvanlige forbrug i en normal uge forud for debut for aktuelle sygdomsforløb. Patientens forbrug angives som enten 14/21 genstande eller derunder per uge for henholdsvis kvinder og mænd eller 14/21 genstande eller derover per uge for henholdsvis kvinder og mænd. Såfremt patienten forbrug ikke med sikkerhed kan bestemmes eller patienten ikke har et forbrug, skal der ikke indberettes noget. Rygning Angiver patientens rygevaner forud for debut af aktuelle sygdomsforløb. Angives som Ryger dagligt, tidligere ryger (ophør i over ½ år), Aldrig røget Såfremt der er journalformuleringer som fx nihil, kun ved festlige lejligheder eller andet, hvor forbruget ikke med sikkerhed kan bestemmes, skal der ikke indberettes noget. Symptomdebut Angiver dato og tidspunkt for formodet perforation (akut opståede smerter eller kraftig forværring af i smerter): Dato og tidspunkt for formodet perforation angives som dd-mm samt tt-mm Såfremt det ikke er muligt at fastsætte tidspunkt for symptomdebut anføres Ikke muligt at fastlægge symptomdebut. Antibiotikabehandling Angiver, hvorvidt patienter med perforeret ulcus er opstartet i bredspektret antibiotikabehandling ved beslutning om indgreb (kontaktstart) (dvs. præoperativt). 12
Såfremt patienten er opstartet i profylaktisk bredspektret ved beslutning om indgreb (dvs. præoperativt) angives dette med ja. Dato og tidspunkt for administration af bredspektret antibiotikabehandling angives som dd-mm-åå samt tt-mm. Såfremt patienten ikke er opstartet i profylaktisk bredspektret antibiotikabehandling ved beslutning om indgreb (dvs. præoperativt) angives dette med et nej. Med bredspektret antibiotika menes antibiotika, som dækker grampositive, gramnegative og anaerobe bakterier. Præoperativ sepsisscreening Angiver, hvorvidt patienten er blevet screenet for tegn på sepsis præoperativt samt resultat af screeningen. Med sepsisscreening menes, at patienten bliver vurderet mhp. om der er tegn til SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) bedømt som positivt udfald af to eller flere af følgende parametre: Puls>90; temperatur < 36,0 eller >38,0 ; respirationsfrekvens > 20 eller PaCO 2 < 4,3 kpa; leukocyttal < 4 mia/l eller > 12 mia/l. Såfremt patienten er blevet sepsisscreenet præoperativt angives dette med ja. Såfremt patienten ikke er blevet sepsisscreenet præoperativt angives dette med et nej. Resultat af screening angives som følgende: Såfremt patienten har tegn på SIRS jf. ovenstående definition angives Grad 1-SIRS Såfremt patienten har SIRS samt dokumenteret eller begrundet klinisk mistanke om infektion angives Grad 2-Sepsis. Såfremt patienten har sepsis med ledsagende organdysfunktion, hypoperfusion eller hypotension angives Grad 3- svær sepsis. Såfremt patienten har sepsis-betinget hypotension trods væskeresuscitation og behov for vasopressor behandling angives grad 4-septisk shock. Med ledsagende tegn på hypoperfusion menes laktatacidose, oliguri eller akutte ændringer i CNSfunktionen. Med tegn på sepsis-induceret hypotension menes systolisk blodtryk < 90 mmhg eller blodtryksfald på > 40 mmhg i forhold til det habituelle blodtryk hos patienter med hypertension. Præoperativ optimering med ilt og væske Angiver hvorvidt patienten har fået ilttilskud samt intravenøs væske (isoton NaCl, Ringer-laktat/- acetat, eller blodkomponentterapi) Såfremt det fremgår af journalen (inkl. behandlingsskemaer) at patienten har fået ilttilskud samt isoton NaCl, Ringer-laktat/-acetat, eller blodkomponentterapi svares Ja, ellers svares Nej. Præoperativ risikostratificering med Peptic Ulcer Perforation (PULP) score Angiver om der er foretaget præoperativ risikostratificering med Peptic Ulcer Perforation (PULP) score. Såfremt der er foretaget risikostratificering anføres Ja og værdien af PULP score angives (se tabel nedenfor). Såfremt der ikke er foretaget risikostratificering med PULP score anføres Nej. Variabel Point Alder > 65 år 3 Komorbid aktiv malign sygdom eller AIDS 1 Komorbid levercirrose 2 Steroid behandling (systemisk glukokortikoid) 1 Shock ved inlæggelse (sbt<100 mmhg, puls > 100/min) 1 Tid fra perforation til indlæggelse > 24 timer 1 Serum creatinine > 130 µmol/l 2 13
ASA score 2 1 ASA score 3 3 ASA score 4 5 ASA score 5 7 Total PULP score 0-18 Dato og tidspunkt for første indgreb (knivtid): Angiver tidspunkt for første indgreb: Tidspunkt for start af første indgreb angives som dd-mm-åå samt tt-mm. Behandlingstype Angiver type af behandling, som én af følgende: Primær laparotomi, Primær laparoskopi, eller Laparoskopi konverteret til åben operation. Komplikationer Såfremt patienten har haft interventionskrævende komplikationer (2. indgreb/reoperation) under indlæggelsen svares Ja, interventionskrævende komplikation, eller Nej, ingen interventionskrævende komplikationer. Tidspunkt for 2. indgreb (re-operation): Tidspunkt defineres som start på operation/start på knivtid og angives som dd-mm-åå samt tt-mm. Såfremt Nej, ingen interventionskrævende komplikationer udfyldes, skal der ikke registreres et tidspunkt for 2. indgreb. Årsag: Årsagen til 2. indgreb kan angives som: Re-perforation, Fascieruptur, Ultralydvejledt drænage af intraabdominal absces eller Anden abdominal re-operation (som skal udspecificeres på skema). Postoperativ indlæggelse på specialafsnit Angiver, om patienten har været indlagt på specialafsnit efter operation. Hvis ja, angives udskrivningstidspunkt som dd-mm-åå samt tt-mm Et specialafsnit defineres her bredt og omfatter både opvågnings-, intermediært- eller intensivt afsnit, hvor patienten kontinuerligt kan monitoreres. Monitorering de tre første postoperative døgn Angiver, hvorvidt der er foretaget postoperativ måling af patientens basale værdier. Operationsdøgn betragtes som døgn 0, hvorefter det er postoperative døgn 1, 2 og 3 som monitoreres. For patienter som dør eller udskrives fra hospital indenfor de 3 første døgn, er kravet opfyldt hvis monitoreringen er foretaget indtil tidspunkt for dødsfald eller udskrivelse fra hospital. Basal postoperativ monitorering: Angiver hvorvidt patienten har fået målt blodtryk, temperatur, puls, saturation, repirationsfrekvens og bevidsthedsniveau mindst tre gange dagligt i de tre første postoperative døgn. Operationsdøgn betragtes som døgn 0, hvorefter det er postoperative døgn 1, 2 og 3 som monitoreres. Såfremt patienten har fået målt blodtryk, temperatur, puls, saturation, repirationsfrekvens og bevidsthedsniveau mindst tre gange dagligt i de tre første postoperative døgn angives et ja. 14
Såfremt patienten ikke har fået målt blodtryk, temperatur, puls, saturation, repirationsfrekvens og bevidsthedsniveau mindst tre gange dagligt i de tre første postoperative døgn angives et Nej. Med basal postoperativ monitorering menes, at der foretages 3 målinger pr. døgn for hver parameter og samtlige 54 observationsparametre skal være dokumenterede, medmindre patienten dør indenfor 3 døgn. Risikostratificering med Sepsis score Angiver hvorvidt patienten har fået foretaget sepsis score dagligt i de tre første postoperative døgn. Såfremt patienten har fået foretaget sepsis score dagligt i de tre første postoperative døgn angives Ja, eller angives Nej. Vægtkontrol: Angiver hvorvidt patienten er vejet dagligt i de første 3 postoperative døgn, Såfremt patienten er blevet vejet én gang dagligt mindst 2 af de første 3 postoperative døgn angivet et Ja. Såfremt patienten ikke er blevet vejet én gang dagligt mindst 2 af de første 3 postoperative døgn angivet et Nej. Vægt er her defineret som en vejet vægt og mindst to vægte skal være dokumenteret. Væskebalance: Angiver hvorvidt patienten har fået registreret væskebalance dagligt i de tre første postoperative døgn. Operationsdøgn betragtes som døgn 0, hvorefter det er postoperative døgn 1, 2 og 3 som monitoreres. Såfremt patienten har fået registreret væskebalance dagligt i de tre første postoperative døgn angives et Ja. Såfremt patienten ikke har fået registreret væskebalance dagligt i de tre første postoperative døgn angives et Nej. Med registrering af væskebalance menes, at der er foretaget registrering af væskeindtag, væskeudgift og balance heraf på patienten. Samtlige tre døgns væskebalance skal være dokumenteret. Udskrivelse Angiver hvornår patienten udskrives fra behandlende afdeling, om patienten har fået foretaget/planlagt helicobacter pylori test, samt patientens status ved udskrivelsen. Udskrivelse: Udskrivelsen angives som dd-mm-åå. Udskrivelsestidspunktet defineres som tidspunkt for afslutning af aktuelle patientforløb. Udskrivningsdatoen angives som dato for udskrivning fra sidste dataindsamlende afdeling. Patientforløbet anses ikke for afsluttet ved overflytning til anden afdeling f.eks. pga. komplikationer, pladsproblemer m.m. Helicobacter pylori Angiver hvorvidt patienten er testet for Helicobacter pylori infektion under indlæggelsen eller planlagt testet efter udskrivelsen. Såfremt patienten er testet for Helicobacter pylori infektion under indlæggelsen eller planlagt testet efter udskrivelsen angives dette med et Ja. Såfremt patienten ikke er testet for Helicobacter pylori infektion under indlæggelsen eller planlagt testet efter udskrivelsen angives dette med et Nej. 15
Planlagt testet for Helicobacter pylori efter udskrivelse defineres som at patienten er informeret om at henvende sig til egen læge for at få foretaget H. pylori test, eller har fået ambulant tid med henblik på at få foretaget H. pylori test. Vitalstatus ved udskrivelsen: Status ved udskrivelse kan angives som Levende eller Død. Såfremt patienten er død ved udskrivelse angives den umiddelbare dødsårsag angivet som én af følgende: Død af svær sepsis/septisk shock/multiorgansvigt sekundært til peritonitis, Død af anden nyopstået sygdom, Død af forværring i eksisterende kronisk sygdom, Død af terminal malign lidelse eller Død af anden årsag end ovenstående (fx udsigtsløs behandling) (specificér). 16