FEDMEKirurgi REGISTRERINGSSKEMA

Transkript

1 FEDMEKirurgi Fedmekirurgi; Side 1 af 7 DANSK FEDMEKIRURGI REGISTER REGISTRERINGSSKEMA På hvilke patienter skal dette skema udfyldes? Alle patienter (alder 18+) der undergår en fedmekirurgisk operation Der henvises til vejledning/datadefinitioner for Dansk Fedmekirurgiregister for specifikation af registreringen ( Patientnavn og CPR-nr. eller label CPR-nr.: - Navn: Afdeling /klinik: Navn Klinik: Eller Sygehuskode Afdelingskode Patientens højde: Højde (cm) : PRÆOPERATIVT: Udfyldes i forbindelse med forundersøgelsen Sted: Hospital/afdeling /klinik hvor forundersøgelse finder sted Navn Klinik: Eller Sygehuskode Afdelingskode Dato for første kontakt d d m m å å å å Udgangsvægt (kg): Vægt ved første kontakt (kg): 1

2 Fedmekirurgi; Side 2 af 7 Taljemål ved første kontakt (cm): Hoftemål ved første kontakt (cm): Har patienten tidligere gennemgået en fedmekirurgisk operation: LEDSAGENDE SYGDOMME: Diagnosen skal være behandlingskrævende for at skulle registreres Diabetes Mellitus: Diæt behandling Insulin behandling Anden medicinsk behandling Hypertension (medicinkrævende): Dyslipidæmi (medicinkrævende): Obstruktiv søvnapnø: (CPAP behandling) Gastroøsofageal refluks: (medicinkrævende) Ledsmerter: Let (ingen smertestillende behandling) Moderat (intermitterende smertestillende behandling) Svær (fast smertestillende behandling) Depression (behandlingskrævende): Astma/KOL (behandlingskrævende): PCO (PolyCystisk OvarieSyndrom) 2

3 Fedmekirurgi; Side 3 af 7 Andre ledsagende sygdomme: Hvis ja, angiv hvilke Rygning/rygestatus Ryger Tidligere ryger Aldrig ryger Mooreheadskemaet (et selvstændigt skema) udfyldes og alle punkter tastes ind i Fedmekirurgiregisteret på www. danskfedmekirurgi.dk Arbejde: Der vælges, den svarkategori, som er nærmest patientens aktuelle jobsituation Fuldtid Deltid Arbejdsløs Sygemeldt Pensioneret Under uddannelse / uddannelsessøgende Hjemmegående Andet AKTUELLE OPERATION Operationsdato: d d m m å å å å Operationssted: Hospital/afdeling /klinik hvor operation finder sted Navn Klinik: Eller Sygehuskode Afdelingskode Vægt (kg): 3

4 Fedmekirurgi; Side 4 af 7 Præoperativ ASA -Score ASA 1 Rask patient (fx rask pt. med lyskebrok) ASA I anvendes ikke til patienter som skal have udført et primært fedmekirurgisk indgreb. Kategorien kan evt. anvendes ved reopration, fx når bånd fjernes. ASA 2 Mild systemisk sygdom ingen funktionel indskrænkning (fx mild hypertension, mild DM uden organsvigt) Ved mild systemisk sygdom forstås Fedme således: alle patienter, der opfylder kriterierne for primær fedmekirurgisk indgreb, bør altid kategoriseres mindst i ASA II. ASA 3 Alvorlig systemisk sygdom* begrænset funktionel indskrænkning (fx angina pectoris, moderatsvær KOL) ASA 4 Alvorlig systemisk sygdom*, som er konstant livstruende (fx svær KOL, hjerteinsufficiens) ASA 5 Moribund patient, som ikke forventes at overleve 24 timer med eller uden operation (fx sprængt aortaaneurisme, svær lungeemboli) Uoplyst * uanset om den systemiske sygdom er en lidelse, for hvilken patienten er i behandling. Operatør Navn: Initialer: Knivtid (første incision-sidste sutur): Antal minutter: Ansvarshavende operatør: Initialer Uddannelsesoperation Konverteret: Hvis ja, angiv årsag: Blødning Stor lever Adhærencer Andet 4

5 Fedmekirurgi; Side 5 af 7 Gastric Bypass: Afstand alimentært (cm): Afstand billiært fra Treitz (cm): Anastomose teknik: Lineær stapling Cirkulær stapling Helt håndsyet: Banding: Båndtype: Svensk bånd LabBand Andet: Lukning af mesenterial defekter: Projekt Hvis Ja angiv metode: Sutur Clips Re-do Hvis ja Angiv årsag(mere end et kryds muligt) Insuficcient vægttab Smerter Andet skriv hvad Gastric Sleeve: Beg. afstand fra pylorus (cm): 5

6 Biliopankreatisk Bypass (BDP): Alimentær limb (cm): Biliær limb (cm): Common channel (cm): Suppl. duodenal switch: Fedmekirurgi; Side 6 af 7 Anastomose teknik: Liniær stapling Cirkulær stapling Helt håndsyet Staplerline forstærket: Hvis ja, angiv hvilken: Biomateriale: Oversyning: Kombination: KOMPLIKATIONER UNDER HELE INDLÆGGELSEN Har komplikationen udløst: Relaparoskopi/relaparotomi: Hvis ja, angiv hvilken: Blødning Lækage Læsion af hulorgan Andet Terapeutisk radiologisk intervention: Medicinsk intervention: 6

7 Fedmekirurgi; Side 7 af 7 FOLLOW-UP Dato angives ved hver kontrol: d d m m å å Justering af bånd: Vægt (kg): Taljemål (cm): Hoftemål (cm): Ledsagende sygdomme: Diabetes Mellitus: Diæt behandling Insulin behandling Anden medicinsk behandling Ledsmerter: Let (ingen smertestillende behandling) Moderat (intermitterende smertestillende behandling) Svær (fast smertestillende behandling) Anæmi: Hypoglykæmi: Malnutrition: Andre ledsagende sygdomme Hvis ja, angiv hvilke VED 1 ÅRS FOLLOW-UP: Moorehead scoren udfyldes og indtastes i databasen 7