Resistensudvikling globalt og nationalt Anne Kjerulf Central Enhed for Infektionshygiejne Afdeling for Mikrobiologi og Infektionskontrol Statens Serum Institut
Denne præsentation omhandler: Resistensudvikling hvorfor? Resistensudvikling globalt perspektiv Antibiotikaforbrug i Danmark og udlandet Konsekvenser af stigende forbrug Multiresistente mikroorganismer MRSA, VRE, ESBL, CPE etc. Hvad gøres der nationalt og globalt?
Resistensudvikling hvorfor? Kendte bakterier bliver tiltagende resistente over for de antibiotika, der anvendes til behandling af infektioner Hvorfor? Stigende forbrug af antibiotika de senere år både globalt og nationalt Bredspektrede antibiotika selekterer mest for resistens, især cephalosporiner og kinoloner Der skelnes mellem naturlig og erhvervet resistens Bakterier overfører resistensgener til hinanden, især via plasmider
Stigende global opmærksomhed 1. globale rapport fra WHO USA og Europa har længe haft focus på problematikken (overvågning, guidelines etc.) Nu flere og flere videnskabelige rapporter og artikler fra 3. verdens lande Mediernes bevågenhed (dræberbakterier etc.)
Global versus national resistensudvikling Den globale resistensudvikling hænger sammen med den nationale hvorfor? Stigende rejseaktivitet / turist- og velfærdskirurgi Stigende forbrug af bredspektrede antibiotika på hospitaler og i primærsektoren ( Hvad gør de i andre lande? Videnskabelige artikler, konferencer etc.) Stigende forbrug af antibiotika til dyr og stigende import af udenlandske fødevarer Samme resistensproblemer i de nordiske lande som i USA og lande i Sydeuropa (med nogle års forsinkelse og på et lavere niveau)
Antibiotikaforbrug i EU Antibiotika til systemisk brug (J01), praksis, 2011 Antibiotika til systemisk brug (J01), hospitaler, 2011 ESAC-NET 2011
Totalt forbrug hos mennesker Figure 5.1. Total consumption of antimicrobial agents (J01) in humans by sector, Denmark Figure 5.2. Total consumption of antimicrobial agents (J01) in humans by narrow-spectrum and broad-spectrum agents, Denmark Totalt forbrug faldet med 2% fra 2011 til 2012 Totalt forbrug af bredspektret antibiotika steg fra 2011 til 2012 Stigning på 23% fra 2003 til 2011 90% af forbruget ligger i primærsektoren
Udvikling forbrug i primærsektoren over de sidste 10 år udvalgte grupper Figure 5.7. Consumption of leading antimicrobial groups for systemic use in primary health care, Denmark MODIFICERET
DDD/100 occupied bed-days Forbrug i hospitalssektoren Figure 5.15. Total somatic hospital consumption (DBD) by leading groups of antimicrobial agents (J01), Denmark 80 70 Combinations of penicillins. incl. beta-lactamase inhibitors (J01CR) Cephalosporins (J01DB, DC, DD) 60 Carbapenems (J01DH) 50 Fluoroquinolones (J01MA) 40 Aminoglycosides (J01GB) 30 Macrolides (J01FA) 20 10 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 Beta-lactamase sensitive penicillins (J01CE) Penicillins with extended spectrum (J01CA)
Den onde cirkel Stort forbrug af bredspektrede antibiotika Kolonisation eller infektion med resistente bakterier Destruktion af normalfloraen Selektion af resistens og virulens
Kolonisation >< infektion Kolonisation + mikroorganismer - immunologisk respons - symptomer - parakliniske tegn Infektion + mikroorganismer + immunologisk respons + Symptomer Utilpashed, smerte, feber + kliniske tegn TP, BT, rødme + parakliniske tegn Leukocytter, crp
Er der grund til bekymring? Stigende antibiotikaresistens stigende antal bærere Ingen eksakte tal kun for infektioner Vi ser kun toppen af isbjerget Bærertilstand er en risiko - for udvikling af sygdom - for spredning til andre Bærertilstand - intermitterende - persisterende Tidligere kun et hospitalsproblem nu et samfundsproblem
WHO rapport 2014 WHO rapport om antibiotikaresistens Data fra 114 lande Focus på 7 bakterier: E. coli K. pneumoniae S. aureus (MRSA) S. pneumoniae Salmonella Shigella N. gonorrhoeae
Nationalt focus Methicillin-resistent Staphylococcus aureus (MRSA) Vancomycin-resistente enterokokker (VRE) ESBL-producerende Enterobacteriaceae Carbapenemase-producerende bakterier - Enterobacteriaceae - Acinetobacter sp., Pseudomonas sp. (Hypervirulente Clostridium difficile)
MRSA er et globalt problem
Et problem i lande i EU.
Song et al.j Antimicrob Chemother 2011; 66: 1061 1069
CC398 MRSA Udvikling I MRSA 1600 1500 CC398 MRSA 1557 1400 1300 Total antal MRSA 1294 1200 1100 1090 1000 900 800 700 864 727 659 854 808 600 549 500 400 300 200 100 0 239 232 164 104 100 109 64 39 1 6 14 9 14 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
No. of isolates MRSA I Danmark, Norge og Sverige er stigningen i samfundserhvervede MRSA det største problem MRSA infections in Denmark MRSA in Norway Import HA HACO CA CC398 800 700 600 500 400 300 200 100 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012
MRSA-bærertilstand Ydre slimhinder (især næse) Varighed kun få studier (4-18 mdr.og evt. længere) Individuelle risikofaktorer: - sår, herunder recidiverende abscesser - kroniske hudlidelser - kroniske luftvejsinfektioner - fremmedlegemer - iv-stofmisbrug Smittemåde: - kontakt (direkte og indirekte) - nys (kun ved luftvejsinfektion hos bærer)
VRE er et stigende problem i EU
Og i Danmark - kliniske og fækale VRE 2014: - Fortsat stigning - 265 VRE, hvoraf ½ er kliniske
VRE-bærertilstand Tarm Forlænget bærertilstand kan ses hos patienter med fremmedlegemer, nedsat immunforsvar, gentagne antibiotikabehandlinger etc. Risikofaktorer - antibiotikabehandling, fremmedlegemer, høj alder, alvorlige underliggende sygdomme, overflytning mellem afdelinger/hospitaler, transplantation, mave/tarm operationer etc. Smittemåde - kontakt (direkte og indirekte) - fækal-oral
ESBL er et globalt problem
Kang C-I, Infect Chemother 2013; 45: 22-31
3. generation cephalosporin-resistente K. pneumoniae
Extended Spectrum Beta-Lactamase (ESBL) in 2007, 2009, and 2011 in Denmark År % ESBL E. coli % ESBL Kleb. pneumo Blod 2007 4.2 5.0 2009 7.0 14.6 2011 7.3 7.2 Hospitals urin 2007 2.3 6.6 2009 3.8 11.1 2011 4.7* 9.7 Praksis urin 2007 1.5 2.7 2009 2.3 6.8 2011 3.2* 7.1 Hansen, DS et al. Scand J Infect Dis, 2012
ESBL-bærertilstand Tarm Oftest af kortere varighed (kun få studier) Forlænget bærertilstand kan ses hos patienter med fremmedlegemer, nedsat immunforsvar, gentagne antibiotikabehandlinger etc. Risikofaktorer - antibiotikabehandling, fremmedlegemer, alder, disponerende sygdomme, hospitalsindlæggelse, ITA, rejser, fødevarer/dyr etc. Smittemåde - kontakt (direkte eller indirekte) - fækal-oral
Carbapenemase hot spots KPC: North-America Israel Greece China VIM/IMP: Greece Russia South-East Asia NDM: India Pakistan Bangladesh Balkan OXA-48: Turkey North-Africa OXA-23/-24/-58: South-East Asia Greece Slide from Ørjan Salmulesen (Tromsø)
Carbapenem-resistente Klebsiella pneumoniae
Carbapenem-resistens i Danmark Carbapenemer - sidste antibiotika til behandling (af bl.a. ESBL) Carbapenem-resistente bakterier er ofte multiresistente ofte er der ingen eller få dårlige antibiotika tilbage til behandling Hidtil har de fleste danske carbapenemase-producerende enterobakterier (CPE) cases været forbundet med rejser I 2013 har vi undersøgt flere cases, hvor isolaterne er indsendt fra KMA Aalborg, da disse isolater ikke var rejse-associerede De epidemiologiske oplysninger samt typningsresultaterne tyder på, at vi nu har spredning af CPE i Danmark DANMAP 2012: CPE (i alt 19 indsendte isolater siden 2008 + yderligere 9) A. baumanii: 23 OXA-23-prod. isolater (20 fra et større udbrud)
15 cases of Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae Enzyme- Species Antal Oprindelsesland type cases VIM Klebsiella pneumoniae 1 Greece 2008 VIM Klebsiella pneumoniae 1 Greece 2010 KPC-2 Klebsiella pneumoniae 2 Greece 2009 KPC-2 Klebsiella pneumoniae 1? 2011 NDM-1 Klebsiella pneumoniae 1 Bosnien-Hercegovina 2010 NDM-1 Klebsiella pneumoniae 1 Egypt 2011 NDM-1 Escherichia coli 1 Pakistan 2011 OXA-48 Klebsiella pneumoniae 7 Libya* 2011 *One patient had an A.baumanii producing NDM-1 EPI-NYT 10, 2012
ESBL-overvågning 2014-2016 Sundhedsministeriet har bevilliget penge til en ESBL-overvågning i 2014-2016 Overvågningen vil omfatte alle ESBL/AmpC- producerende E.coli fra invasive infektioner fra hele landet, samt alle carbapenemaseproducerende bakterier Isolaterne karakteriseres ved helgenom-sekventering (kortlægning af alle gener inklusive type af ESBL/CPE gener samt typning) på SSI Der indhentes epidemiologiske oplysninger således, at risikogrupper kan identificeres Sammenhængen mellem de genetiske og de epidemiologiske relationer give oplysninger om smittespredning og eventuelle udbrud
MRSA VRE ESBL CPE Smittemåde Kontakt Fækal/oral Kontakt Fækal/oral Kontakt Fækal/oral Kontakt Bærertilstand Risikofaktorer Næse, svælg etc. AB, fremmedlegemer, sår, kroniske sgd Tarm Tarm Tarm AB, fremmedlegemer, hospital, alder AB, fremmedlegemer, alder rejser, føde AB, fremmed- legemer, alder Screening Ja Ved udbrud Ved udbrud Ved udbrud Behandling Ja Nej Nej Nej Retningslinjer MRSA-vejl. NIR isolation NIR isolation NIR isolation NIR isolation
Infektionshygiejniske retningslinjer Screening Generelle - håndhygiejne - værnemidler - rengøring/desinf. Supplerende - isolation - overtrækskittel Nationale Infektionshygiejniske retningslinjer Behandling af patienter med smitsomme sygdomme, herunder isolation 4. Udgave 2011 Central Enhed for Infektionshygiejne
Iværksatte tiltag globalt, på EU-niveau og nationalt Overvågning - WHO, ECDC, national, regional Infektionshygiejniske retningslinjer - CDC, ECDC, nationale, lokale Focus på antibiotikaforbrug - ECDC (ESAC), nationale rapporter - antibiotikaaudits / undervisning - guidelines for ordination af antibiotika - interventionsstudier
Tak til mine kolleger på SSI Robert Skov Brian Kristensen Jette Holt Lotte Jakobsen Stefan Schytte Olsen David Fuglsang-Damgaard fra KMA, Ålborg Universitetshospital
Tak for opmærksomheden