Irritabel tyktarm Af Lotte Fynne, afdelingslæge, ph.d., Diagnostisk Center, Regionshospitalet Silkeborg nne Fassov, 1. reservelæge, ph.d., Medicinsk Hepatogastroenterologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital Anne Lund Krarup, 1. reservelæge, ph.d., Gastroenterologisk Afdeling, Aalborg Universitetshospital, Medicinsk Center, Sygehus Vendsyssel Irritabel tyktarm (IBS er en funktionel lidelse i mave-tarm-systemet. Prævalensen i Danmark er 16% 1 - lidt højere end den globale prævalens på 11%. 2 IBS er karakteriseret ved tilbagevendende mavesmerter med samtidig ændring i afføringsfrekvensen og/eller afføringskonsistensen. Diagnosen stilles som en positiv diagnose ud fra ROME IV kriterierne, 3 med fravær af alarmsymptomer og kræver ofte få undersøgelser og blodprøver (se figur 1. En positiv diagnose fremfor en eksklusionsdiagnose har vist at være ligeværdig i forhold til sikkerhed og omkostninger - og også hvad angår patienttilfredshed. Afhængig af den dominerende afføringsform subgrupperes patienterne i diarredomineret IBS (IBS-D, forstoppelsesdomineret IBS (IBS-C og afføringsvekslende domineret IBS (IBS-M. 5 Hver gruppe udgør ca. en tredjedel af den samlede gruppe, og ofte skifter den enkelte patient gruppe med tiden. IBS påvirker ofte livskvaliteten betydeligt 6 og har store omkostninger for samfundet. Symptomer Intermitterende smerter er kardinalsymptomet ved IBS. Dertil kommer ændringer i afføringsmønsteret, ofte relateret til smerterne. I praksis oplever den enkelte patient ofte, at smerterne aftager ved defækation. Der kan også være episoder, hvor den enkelte oplever nogenlunde normal afføring med et minimum af smerte. Ofte har patienterne en fornemmelse af ufuldstændig tømning uanset subgruppen. Behandling Der er ikke tvivl om, at et godt læge-patientforhold er hjørnestenen i behandlingen. 7,8 Det er vigtigt, at patienten er velinformeret om tilstanden og, at forventningerne afstemmes. Vores viden om årsagen til IBS er lille, men mulige mekanismer som forstyrrelse af tarmens motorik og nervesystem samt dysbiose undersøges. Ofte vil en snak om mekanismerne styrke relationen mellem læge og patient. Placeboeffekten ligger i intervallet 30-0% ved korte studier og 20% ved længerevarende studier. Behandlingen tager udgangspunkt i det/de dominerende symptomer. Tabel 1 viser behandlingsalgoritmen fra den nationale guideline. Tabel 1 og 2 giver detaljeret gennemgang af de forskellige præparater. For yderligere forklaring henvises til den danske guideline (DSGH Smerter Pebermynteolie En meta-analyse med fire studier har vist en smerteeffekt 30% over placeboniveau samt en overordnet behandlingseffekt på 3% over placebo. 10,11 Der er metodologiske forskelle, og man kan diskutere, om studierne er reproducerbare. Da der er sparsomme bivirkninger forbundet med pebermynteolie og number needed to treat, NNT, 2,5- vil dette være førstevalg til behandling af smerter. 10 BestPractice xx 2017
Figur 1 Mistanke om irritabel tyktarm/irritabel Bowel Syndrome (IBS Abnorm objek&v undersøgelse eller alarmsymptomer? Alarmsymptomer: Vekslende afføring + debutalder over 0 år. Blod i afføringen. Jernmangel anæmi. Dokumenteret væg\ab. Natlig afføring. Mistanke om anden sygdom ud fra lægens intui&on eller specielle kendskab &l pa&enten. Udredning. Henvis &l relevant speciallæge Opfylder Rom 3 kriterierne for IBS: Recidiverende abdominalsmerte/ubehag mindst 3 dage/måned de seneste 3 måneder (symptomvarighed mere end 6 måneder OG mindst 2 ud af 3 følgende: Lindring af smerterne ved defæka&on Smerterne er ledsaget af en ændring af afføringens hyppighed Smerterne ledsaget af en ændring i afføringens form Abnorm paraklinik: CRP og hæmoglobin Ved diarre desuden: Fæces calprotec&n, total IgA, transglutaminase IgA (Evt test af laktoseintollerans. Overvej differen&aldiagnose (Se forløbsbeskrivelsen Afføringsforstyrrelser på sundhed.dk S&l diagnosen IBS (posi&v diagnose, ikke udelukkelsesdiagnose. Forklar hvad IBS er. Gennemgang af livss&l (kost/mo&on Afstem forventninger om behandlingseffekt Intet kan Verne &lstanden Behandling virker kun mens man tager det Symptomerne kan dæmpes men sjældent Vernes Symptomlindring giver bedre livskvalitet Pt er &lfreds og ønsker ikke medicinsk behandling Tilbyd medicinsk behandling ud fra det/de dominerende symptom (Tabel 1-3 Manglende effekt Acceptabel effekt Fortsæt den gode læge/ pa&entkontakt i almen praksis Behandel evt comorbid depression/angst/stress mm Behandling af psykisk comorbiditet kan medvirke &l at reducere IBS symptomer God effekt Manglende effekt Overvej non-farmakologisk behandling (kogni&v terapi, hypnose, mindfullness Manglende effekt Har pt tegn på comorbiditet? I så fald udredning for de\e. Fortsæt den gode læge/pa&entkontakt i almen praksis Udredning el. henvisning &l relevant speciallæge Antidepressiva Både tricycliske antidepressiva (TCA og selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI er velundersøgte. NNT for TCA er (3-6 afhængigt af præparatvalg, mens den for SSRI ligeledes er (2,5-20 afhængig af præparatvalg. Det er vigtigt at tale om mulige bivirkninger med patienten. Det skal understreges, at dosis er mindre end dosis givet ved depression. Hvis døsighed er et problem, kan man øge aftendosis og reducere morgendosis. Guidelines angiver TCA som førstevalg. Dog skal man have in mente, at TCA har forstoppelse som bivirkning, og SSRI har diarré som bivirkning. Dette kan man overveje at udnytte afhængig af, hvilken subgruppe man behandler. à BestPractice xxx 2017 11
Tabel 1 Behandling ud fra det dominerende symptom Smerter Diare Forstoppelse Oppustethed Pebermynteolie 0,2-0,ml i kapselform*3/dag Psylium (HUSK evt m kalk/sylliflor 1 mål (5 g*2-3/dag Psylium (HUSK/Sylliflor 1 mål (5 g*2-3/dag Psylium (HUSK/Sylliflor 1 mål (5 g*2-3/dag AnIspasmoIka Se Tabel 2: hyoscinbutylbromid 10-20 mg*3-5/dag Loperamid mg*1-2/dag eller mg*1 + 2 mg pn max 16 mg/dag OsmoIske laksania Se Tabel 3: F.eks. magnesiumoxid 1 g*1-2/dag macrogol (PEG 1- pulvere/dag Ved forværring pga psylium: sep psylium og skær ned på fibre i kosten TCA Se Tabel 2: F.eks. amitriptylin 10-30 mg vesp evt opitrering (bivirkning: forstoppelse Ondansetron mg*1-3/dag under opitrering Vær opmærksom på stærkt varierende priser a[ængigt af udbyder Tillæg af peristalikfremmere (po vesp eller rectalt mane. Se Tabel 3: F.eks. bisacodyl 5-10 mg vesp eller natriumpicosulfat 5-20 dr vesp Rifaximin 550 mg*2-3/dag i 1 dage Vær opmærksom på høje pris og forventelig behov om rebehandling SSRI Se Tabel 2: F.eks. citalopram, paroxein eller fluoxein 20-0 mg*1/dag (bivirkning: diarre Cholestyramin Ingen effekt på IBS symptomer. Men vær opmærksom på comorbid galdesyremalarbsorpion hos op Il 25 % af IBS-D paienterne. LinacloId 20 mikrogram*1. SimeIicon Aldrig undersøgt på IBS paienter Pregabalin Ingen effekt Prucaloprid 2 mg*1/dag 1 mg*1/dag ved alder>65 år eller nyrefunkion med egfr<30 LinacloId Kun ved samidig forstoppelse Udrensning ved mistanke om sterkoral diare Start fra toppen og gå videre nedad ved behandlingssvigt. Trin kan udelades ud fra læge eller paientperspekiv. Start fra toppen og gå videre nedad ved behandlingssvigt. Trin kan udelades ud fra læge eller patientperspektiv. Farvekode: Grøn: anbefales, Gul: kan anvendes, Rød: kan ikke anbefales. Farvekoden er baserret på evidens, effekt, NNT, NNH, bivirkninger, pris og tid til effekt. Spasmolytika En Cochraneanalyse (13 RCT viser en terapeutisk gevinst på 12% ved brug af spamolytika som samlet gruppe. 12 Få studier er udført på de tilgængelige præparater i Danmark, men et systematisk review har vist en behandlingseffekt på 17% for hyoscintbutylbromid (NNT 3,5. 10 Derimod har Mebeverin ikke vist effekt på smerter ved IBS. 10 Diarré Phyllium/loppefrøskaller Den terapeutiske effekt er vurderet i RCT til 17% med NNT på 7. Dog er studierne af mindre god kvalitet, og der er betydende heterogenicitet. 13 Til trods har man valgt psyllium som førstevalg ved diarré grundet meget få bivirkninger og ringe økonomisk omkostning. 13 Loperamid Loperamid er efter psyllium andetvalg i behandlingen af diarré. Der er vist 30% reduktion i afføringsfrekvensen ved IBS-D. 1 Det kræver lidt justering i forhold til dosis og kan give mavesmerter. Ondansetron Generelt er ondansetron ikke godt undersøgt, men et RCT har vist en reduktion i antallet af dage med diarré og NNT 2,7. 15 Der er dog mange, der oplever at få forstoppelse og, at dosis skal justeres. Cholestyramin Ved IBS-D alene er der ikke belæg for behandling med cholestyramin. 16 Set i lyset af en prævalens af galdesyremalabsorption på 25% ved IBS patienter kan cholestyramin dog have sin berettigelse. 17 12 BestPractice xxx 2017
Tabel 2 Behandling af smerter Handelsnavn Generisk navn Kommentar Dosis % effekt over placebo NNT NNH Bivirk-ning Tid =l effekt Studie varighed Pebermynteolie Pebermynteolie studier, n=32 0,2-0, ml i kapselform*3/ dag 30 % (57% bedre på pebermynteolie, 27% bedring på placebo 35 Hals-brand? 1 3 mdr. Buscopan Hyoscinbutylbromid Metaanalyse, Subgrupperet 10-20mg *3-5/ dag 17 % (71% bedring på hyoscin, 5% bedring på placebo 3.5 (2-25? Få og milde? 1- Duspatalin Retard Mebeverin Et RCT fra 186 200mg*2/dag 0 % -? Få og milde? 15 dg. 6 mdr. Egazil Hyoscyamin Depotpræp sv.t Buscopan men aldrig selvstændigt undersøgt 0,-0,6mg* 2/ dag.??? Obs]pa]o n og akkomoda]onsbesvær? 15 dg. 6mdr. Ercoril Propanthelinbromid Ingen studier 15-30mg *2-3/ dag før mål]d??? Forstoppelse? - Amitriptylin Saroten Amitriptylin Metaanalsyse. A`rap evt e`er ½-1 år 10mg *1 vesp med op]trering ]l 30-100mg 22 % (5 % bedre på TCA, 33 % bedre på placebo (3-6 Døsighed og tør mund. Hjerterytmeforstyrrelser? 6 uger - Imipramin Imipramin A`rap evt e`er ½-1 år 10mg *1 vesp med op]trering ]l 30-100mg 22 % (5 % bedre på TCA, 33 % bedre på placebo (3-6 Døsighed og tør mund. Hjerterytmeforstyrrelser? 6 uger - SInquan Doxepin A`rap evt e`er ½-1 år 12,5 mg*1 vesp med op]trering ]l 25-100mg/dag 22 % (5 % bedre på TCA, 33 % bedre på placebo (3-6 Døsighed og tør mund. Hjerterytmeforstyrrelser Citalopram Cipramil Citalopram Behandlingseffe kten er overordnet 20-0mg *1/dag 20 % (57 % bedre på SSRI, 36 % bedre på placebo (2.5-20 Diare, kvalme Paroxe]n Seroxat Paroxe]n Behandlingseffe kten er overordnet 20-0mg *1/dag 20 % (57 % bedre på SSRI, 36 % bedre på placebo (2.5-20 Diare, kvalme Fluoxe]n Fontex Oxexin Fluoxe]n Behandlingseffe kten er overordnet 20-0mg *1/dag 20 % (57 % bedre på SSRI, 36 % bedre på placebo (2.5-20 Diare, kvalme 1 Forstoppelse Generelt behandles IBS-C, som man behandler kronisk forstoppelse. Der findes ingen studier, der har undersøgt konventionel laksantia på IBS-C. Psyllium/loppefrøskaller Der er påvist en overordnet terapeutisk effekt på 0%, men samtidig med et NNT på 11. Dog er det førstevalg, da der generelt ikke er bivirkninger ved behandlingen. à BestPractice xx 2017 13
Tabel 3 Behandling af diarre, forstoppelse og oppustethed 1 BestPractice xxx 2017
Osmotisk og peristaltikfremmende laksantia Osmotisk og peristaltikfremmende laksantia vælges, hvis der ikke er effekt/tilstrækkelig effekt af psyllium (NNT 3. Der er generelt færre bivirkninger ved osmotisk laksantia end peristaltikfremmende laksantia. Det er vigtigt at fremhæve, at laktulose er inferiort til magnesiumoxid og macrogoler og derfor ikke som udgangspunkt hører hjemme i behandlingen. 18 Peristaltikfremmende laksantia tillægges ved utilstrækkelig effekt af osmotisk laksantia. NNT 3. 1 Det er vigtigt at informere patienterne om, at dosis ofte skal justeres afhængig af afføringens konsistens. Linaclotid Linaclotid, en guanylatcyklase C-receptoragonist, er undersøgt i flere RCT. Virkningen er som koleratoksin og fordrer secernering af væske til tarmen. Samtidig moduleres de perifere sensoriske nerver og virker derfor smertestillende. 20,21 Reguleringen af afføringsfrekvensen indtræder i løbet af de første uger, mens den smertelindrende effekt først indtræder efter uger til måneder. Der er betydende bivirkninger i begyndelsen, men disse svinder efter ca. en uge. Hvis bivirkninger persisterer, kan man forsøge at halvere dosis. Prucaloprid Prucaloprid, en 5-HT serotoninagonist, er ikke undersøgt hos patienter med IBS-C, men hos patienter med kronisk forstoppelse. Ved manglende/utilstrækkelig effekt af linaclotid kan man forsøge behandling med prucaloprid. Prucaloprid virker peristaltikfremmende og kan have, som linaclotid, betydende bivirkninger, der ofte aftager efter en uges tid. 22 Oppustethed Oppustethed er svært at behandle. Ved et relativt lille indtag af fibre (<21 g/dag for mænd og <30 g/ dag for kvinder har psyllium en dokumenteret effekt specielt ved samtidig forstoppelse. 8 Generel omlægning af kosten, for eksempel Low FODMAP, kan have en gunstig virkning. KONKLUSION Mere end hver tiende dansker lider af IBS. Diagnosen er en positiv diagnose og kan ofte stilles uden mange undersøgelser. Det kræver god læge-patient kontakt og en grundig forklaring af tilstanden. Ved systematisk tilgang til symptomerne kan man ofte reducere disse betragteligt og dermed forbedre livskvaliteten. Referencer 1. Krogsgaard LR, Engsbro AL, Bytzer P. The epidemiology of irritable bowel syndrome in Denmark. Scand J Gastroenterol 2013;8:523-52. 2. Lovell RM, Ford AC. Global prevalence of and risk factors for irritable bowel syndrome: a meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:712-721. 3. Mearin F, Lacy BE, Chang L, Chey WD, Lembo AJ, Simren M, Spiller R. Bowel Disorders. Gastroenterology 2016;150(6:133-107.. Engsbro AL, Bytzer P. Udredning af patienter med symptomer på colon irritabile. Ugeskr Læger 201;176:V08130528. 5. Drossman DA, Corazziari E, Delvaux M, et al. Appendix B: Rome III diagnostic criteria for functional gastrointestinal disorders. Rev Gastroenterol Mex 2010;75:511-516. 6. Monnikes H. Quality of life in patients with irritable bowel syndrome. J Clin Gastroenterol 2011;5(suppl:8-101. 7. Chey WD, Kurlander J, Eswaran S. Irritable bowel syndrome: a clinical review. JAMA 2015;313:-58. 8. Drossmann DA. 2012 David Sun lecture: helping your patient by helping yourself how to improve the patient-physician relationship by optimizing communication skills. Am J Gastroenterol 2013;108:521-528.. Enck P, Horing B, Weimer K, et al. Placebo responses and placebo effects in functional bowel disorders. Eur J Gastroenterol Hepatol 2012;2:1-8. 10. Ford AC, Talley NJ, Spiegel BM, et al. Effect of fibre, antispasmodics, and peppermint oil in the treatment of irritable bowel syndrome: systematic review and meta-analysis. BMJ 2008;337:a2313. 11. Khanna R, Macdonald JK, Levesque BG. Peppermint oil for the treatment of irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. J Clin Gastroenterol 201;8:505-512. 12. Ruepert L, Quartero AO, de Wit NJ, et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritable bowel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011;8:CD00360. 13. Moayyedi P, Quigley EM, Lacy BE, et al. The effect of fiber supplementation on irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Am J Gastroenterol 201;10:1367-137. 1. Efskind PS, Bernklev T, Vatn MH. A double-blind placebo-controlled trial with loperamide in irritable bowel syndrome. Scand J Gastroenterol 16;31:63-68. 15. Garsed K, Chernova J, Hastings M, et al. A randomised trial of ondansetron for the treatment of irritable bowel syndrome with diarrhoea. Gut 201;63:1617-1625. 16. Fernandez-Banares F, Esteve M, Salas A, et al. Systematic evaluation of the causes of chronic watery diarrhea with functional characteristics. Am J Gastroenterol 2007;102:2520-2528. 17. Slattery SA, Niaz O, Aziz Q, et al. Systematic review with meta-analysis: the prevalence of bile acid malabsorption in the irritable bowel syndrome with diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther 2015;2:3-11. 18. Lee-Robichaud H, Thomas K, Morgan J, et al. Lactulose versus polyethylene glycol for chronic constipation. Cochrane Database Syst Rev 2010;7:CD007570. 1. Ford AC, Suares NC. Effect of laxatives and pharmacological therapies in chronic constipation: systematic review and meta-analysis. Gut 2011;60:20-218. 20. Rao S, Lembo AJ, Shiff SJ, et al. A 12-week, randomized, controlled trial with a -week randomized withdrawal period to evaluate the efficacy and safety of linaclotide in irritable bowel syndrome with constipation. Am J Gastroenterol 2012;107:171-172. 21. Chey WD, Lembo AJ, Lavins BJ, et al. Linaclotide for irritable bowel syndrome with constipation: a 26-week, randomized, double-blind, placebo-controlled trial to evaluate efficacy and safety. Am J Gastroenterol 2012;107:1702-1712. 22. Camilleri M, Kerstens R, Rykx A, et al. A placebo-controlled trial of prucalopride for severe chronic constipation. N Engl J Med 2008;358:23-235. BestPractice xxx 2017 15