Den gode visitation - med fokus på patienter med symptomer fra mave og tarm

Transkript

1 Den gode visitation - med fokus på patienter med symptomer fra mave og tarm Et kursus målrettet praksispersonale, der visiterer patienterne i hverdagen. Læge, ph.d. Peter Fentz Haastrup Praktiserende læge, lektor, ph.d. Dorte Ejg Jarbøl Forskningsenheden for Almen Praksis Undervisningsform Præsentation af case Egen refleksion skriv stikord ned til eget brug Refleksion med sidemand/ved bordet Opsamling i plenum Teoretisk gennemgang 2 1

2 Spørgsmål til dagens cases Hvilke spørgsmål er vigtige at stille I telefonen Ved skranken I konsultationen? Hvornår skal patienten ses? Og af hvem? Hvornår skal alarmklokkerne ringe? Case 1 Mathias, 4 år Berit ringer for at bestille en tid til Mathias på 4 år. Mathias havde ondt i maven, da han blev hentet fra børnehaven i går. I nat har han kastet op. Overvejelser: Hvad vil du spørge Berit om? Hvad kan Mathias fejle? Hvor hurtigt, skal Mathias ses? Ville du handle anderledes, hvis Mathias var 3 mdr. eller 30 år? 2

3 Akut Abdomen Nyopståede smerter i abdomen af mindre end en uges varighed. Ofte I kombination med kvalme opkastninger diarre eller forstoppelse smerterne er det fremtrædende. Hvad er årsagen? hos % af alle med akut abdomen finder man ikke årsagen Så det er svært. Vi prøver alligevel 3

4 Ondt i maven hvordan får vi visiteret rigtigt? 1. Hvor? 2. Varighed? 3. Smertens karakter? 4. Almen påvirkning? 5. Andre symptomer? 6. Andre kroniske lidelser? Hvor 4

5 Varighed Hvordan startede smerten? I løbet af Sekunder: tænk blødning, blodprop, perforation Minutter: tænk sten i urin- eller galdeveje, hindret tarmpassage Timer: tænk inflammationer, evt. komplikationer til tumorer Smertens karakter - at ligge stille, at sidde, at bevæge sig Jævnt værkende, patienten vil ligge i ro? tænk på inflammation, peritoneal irritation, peritonit Intervalsmerter turevise smerter? tænk på sten, tarmstop (ileus), uterine smerter Pt vil helst sidde? tænk pankreas, blodprop i hjertet punkteret lunge Bevægelsestrang? Tænk stensmerter 5

6 Alarmsymptomer Ingen afgang af luft eller afføring Hæmatemese, rektalblødning eller melæna Tiltagende udspiling af maven Tiltagende voldsomme opkastninger Akut start af smerter og hurtig stigende smerteintensitet Almen påvirkning Hvad gør vi når patienten kommer til klinikken 1. Er pt. alment påvirket? 2.Umiddelbar omsorg Har pt. behov for at ligge ned? Bakke til evt. opkast Smertestillende? NEJ En tår vand NEJ 3.Undersøgelser ved ankomst Urinstix, graviditetstest hos kvinder BT, puls, CRP, Hgb, evt. BS, evt. SAT Evt. EKG og øvrige blodprøver efter lægelig vurdering 6

7 Case 2 Pernille, 28 år Gennem 4-5 år haft tilbagevendende mavesmerter og vekslende afføringsmønster oftest tynd afføring Desuden klager over oppustethed, bydende afføringstrang og følelse af ufuldstændig tømning Oplever forværring ved stress og indtag af røget mad Oplever bedring ved defæcation og motion. Hun er undersøgt med kikkertundersøgelse af tarmen, der ikke har vist noget unormalt Nu ringer hun og vil gerne have en akuttid, da hun ikke kan holde det ud længere Case 2 Pernille, 28 år Overvejelser Hvad tror I, at Pernille fejler? Hvordan vil I håndtere Pernilles anmodning om akuttid? Hvordan kan praksispersonalet inddrages i håndtering af patienter med kroniske mavesmerter? 14 7

8 Colon irritabile en tilstand med mange navne Nervøs tyktarm Irritabel tyktarm / irriteret tyktarm Irritable bowel syndrome (IBS) Definition En kronisk lidelse, hvor tilbagevendende mavesmerter eller ubehag forekommer sammen med ændringer i afføringsmønstret, og hvor man ikke kan påvise en organisk årsag. En funktionel lidelse: en lidelse hvor der ikke findes en organisk påviselig årsag. 16 8

9 Colon irritabile hvor hyppigt er det? En hyppig tilstand 15% af befolkningen Flere kvinder end mænd Debutalder typisk år Påvirket livskvalitet / dagligdag Mange sygedage Frygt for at fejle noget alvorligt Ofte psykisk komorbiditet Ofte overlap med smerter fra øvre del af abdomen Hvad er karakteristisk for colon irritabile? Tilbagevendende smerter Afføringsændringer Lindring ved defæcation Oppustethed Bydende afføringstrang Følelse af ufuldstændig tømning Slimafgang Måltids sammenhæng Forværring ved specifikke fødevarer Forværring ved stress 9

10 Hvad kommer det af? Genetik Ophobning af IBS i familier, men miljøet spiller formentlig en stor rolle Psykologiske faktorer Kronisk life-stress har i studier vist betydning for prognosen Større hyppighed af psykiske lidelser end i normalbefolkningen (især angst og depression) Kan være en del af en somatoform lidelse Fysiologiske teorier Studier tyder på nedsat motilitet i tyktarmen og derved øget transittid hos IBS-patienter med dominerende forstoppelse Tarmflora Postinfektiøs lidelse Hvilke alarmsymptomer skal der reageres på? Danske guidelines: Alder > 40 år med mindst et af følgende symptomer: Synlig rektalblødning (frisk/ikke frisk). Ændrede afføringsvaner > 1 måned. Jernmangelanæmi. Andre symptomer, f. eks. smerter eller vægttab. 20 Dorte Ejg Jarbøl 10

11 Hvordan kan praksis-personale gøre en forskel? Give patienten mulighed for at tale om sin sygdom Vise forståelse for at det er svært at leve med en sygdom, der Er svingende i karakter Er svær at tale om Det kan være svært at få omgivelsers accept af Hvad er vigtigt? At vi gider lytte At få patienten til at føle sig taget alvorligt At vi gerne vil - og tør tale om et tabu Hvis man ikke kan ændre symptomerne Kan man ændre måden at håndtere symptomerne på 11

12 En kronisk sygdom Kræver balanceret opmærksomhed Hvis man vil have magten over den og ikke lade sig styre af den Indsigt giver handlemuligheder Vigtig information om colon irritabile Velkendt tilstand, som mange mennesker døjer med Kan godt forstå, at patienten har det svært Kronisk, men godartet tilstand - uden øget risiko for andre lidelser i tarmen - ingen overdødelighed - tilstanden bliver ikke værre! Typisk svingende forløb med gode og dårlig perioder Kompleks tilstand, mange årsager, meget individuelt Man kan ikke kurere tilstanden, men man kan lindre symptomerne 12

13 Håndtering/behandling Information, beroligelse, forståelse Livsstilsændringer (stress, motion, regelmæssighed) Symptomatisk behandling råd / farmaka Obstipation Diarré Meteorisme Smerter Terapi (psykoterapi, hypnose, kognitiv terapi) 25 Hvad med diæt - Hvad ved vi? Laktosefri kost er blevet trendy men uden dokumentation for sundhedsmæssige fordele til andre end individer med laktosemalabsorption Laktoseintolerans mælkeallergi Laktoseintolerans udvikles sjældent før 5-års alder hos nordeuropæerne oftest først i teenageårene eller den tidlige voksenalder. Hos andre etniske grupper evt tidligere Børn af asiatisk afstamning kan få symptomer så tidligt som i 2-3- års alderen Gentesten er et populært diagnostisk redskab til voksne, men kan ikke benyttes til at stille diagnosen hos børn Laktose intolerance behandles med laktosereduceret, men ikke laktosefri, kost

14 Low FODMAP - diæten har den effekt på colon irritabile? kvaliteten af studierne er ikke er gode nok til med sikkerhed at kunne fastslå en effekt af diæten på symptomerne ved colon irritabile den effekt, der ses i studierne, er med stor sandsynlighed et udtryk for et placeborespons langsigtede ændringer i kosten, som ved low FODMAP diæten, skal undersøges grundigt, ikke mindst for at undgå uønskede virkninger på patienternes helbred. Hovedbekymringen ved low FODMAP diæten er relateret til det begrænsede fiberindtag, da fibre bidrager til en velfungerende tarmfunktion og fiberindtag har en beskyttende effekt mod kolorektal cancer, mammacancer, kardiovaskulær sygdom og type 2 diabetes maj-17 14

15 Hvad siger vi til patienterne? Vejledning frem for at vildledning når patienterne ønsker en lægefaglig vurdering af diæt eller kosttilskud som behandlingsmulighed. Ofte er det mest korrekte svar, at der er mangel på evidens på området og at vi som sundhedspersonale ikke kan tilråde de fleste diæter og kosttilskud. Strækkeben-pause 30 15

16 Case 3 Erik, 67 år Else ringer ved frokosttid på vegne af sin mand Erik på 67 år, der har fået ondt i maven. I kender Erik fra praksis, hvor han går til kontrol for forhøjet blodtryk og forhøjet kolesteroltal. Ellers er han rask. Erik havde det godt, da de stod op i morges, men lige før middag fik han pludseligt mavesmerter som lyn fra en klar himmel. Smerter tog hurtigt til, stråler om i ryggen og er nu ret voldsomme. Else er bekymret for Erik, da han er blevet noget bleg og svedende, så hun vil gerne have en tid til ham i dag. Overvejelser Hvad siger du til Else? Hvad tror du, at Erik fejler? Hvordan vil du rådgive hende i telefonen Akut opståede mavesmerter en gang til Alvorlige årsager: Blodprop i hjerte Blødende mavesår Hul på legemspulsåren. Mindre alvorlige årsager: Bevægeapparat Galdesten Refluks 16

17 Håndtering Alvorlige årsager: Blodprop i hjerte Blødende mavesår Hul på legemspulsåren PROGNOSE AFHÆNGER AF HURTIG INDSATS Hvis man ikke med stor sandsynlighed kan udelukke ovenstående i anamnesen skal der ikke spildes tid på unødvendige undersøgelser i almen praksis Hvis pt. kommer/er i klinikken ABC-stabilisering og alarmering af ambulance BT, puls, evt. EKG Evt. BS, CRP, Hgb Konstant observation 17

18 Hjertestop Bevidstløshed og ingen vejrtrækning Alarmering og hjerte-lungeredning 30:2 Færdigheder skal læres, øves og vedligeholdes på dertil indrettede kurser. Kan I genoplivning i jeres klinik? Hvor er akutkassen? Er den opdateret? Akutkits i klinikken Månedsskrift for almen praksis, februar

19 Case 4 Yrsa, 64 år Ringer for at bestille tid. Hendes problem er vandig diarré 6-7 gange dagligt. Symptomerne har i denne omgang stået på i 3 måneder, men hun har haft lignende episoder tidligere. Der har været et vægttab på 3-4 kg. Det er vanskeligt for Yrsa at handle mv. Du har ikke flere tider i denne uge. Yrsa mener ikke selv, at hun har behov for en af akuttiderne, så hun får en tid i næste uge. Overvejelser Hvad tror I, at Yrsa fejler? Hvordan vil I rådgive hende i telefonen, når hun ringer for at bestille tid? Case 5 Egon, 74-år Ringer for at få udskrevet noget medicin for diarré. Han har tidligere fået noget stoppende udskrevet. Diarréen har stået på gennem det meste af et ½ år. Hans afføring er vandig uden blod og slim. Af og til knoldet afføring. Tendens til oppustethed. Medicin: multivitamin, tramadol, paracetamol, Unikalk m. D-vit., Felodipin (Ca-antagonist) Overvejelser: Hvad tror I, at Egon fejler? Hvordan vil I håndtere hans ønske om at få udskrevet medicin? Hvordan vil I rådgive Egon i telefonen? 19

20 Diarré og obstipation Kronisk diarré Hvad kan patienten fejle? Mikroskopisk colitis (tarmbetændelse) Cøliaki (gluten intolerans) Laktose intolerans (mælkesukker intolerans) Overforbrug af afføringsmidler Stofskiftesygdomme Indtagelse af for meget alkohol, kaffe eller slik Mikroskopisk colitis Symptomer: diarré: 95% vægttab: 41% abdominalsmerter: 40% imperiøsitet: 29% natlige afføringer: 22% Chande et.al. Scand J Gastroenterol

21 Cøliaki - glutenintolerans Klassiske symptomer: Diarré Vægttab Meteorisme Biokemi tydende på malabsorption Atypisk præsentation: Ingen eller få gastrointestinale symptomer Jernmangelanæmi Osteoporose Diagnostik: blodprøver og biopsi Cøliaki hos børn 21

22 Hvorfor opstår obstipation? For lidt fysisk aktivitet, immobilisering, inaktivitet Fiberfattig kost Sparsom væskeindtagelse Dårlige afføringsvaner Medicin, der kan give obstipation Misbrug af afføringsmidler Andre grunde kan være: Graviditet Irritabel tyktarm Depression Tarmkræft For lavt stofskifte Lægemidler, der kan give forstoppelse Opioider (f.eks. morfin og tramadol) sløver tarmens bevægelser Andre lægemidler, der ofte kan give obstipation: blodtrykssænkende calciumantagonister (fx Amlodipin) Vanddrivende lægemidler Epilepsimedicin Jerntilskud obs gravide! 22

23 Initial behandling af obstipation Kost væske Tilstrækkelig væske 2-3 liter/døgnet Tilstrækkelig fiber (25-30 g) Ekstra fibertilskud (fx HUSK) Motion Regelmæssig afføringsmønster Afsluttende bemærkninger til visitationen Kender du de vigtigste akutte tilstande, der kræver øjeblikkelig handling? Har I aftaler i din praksis om, hvordan I håndterer akutte tilstande Ved fremmøde I telefonen Ved du, hvor akutkassen er? Har I aftaler i din praksis om, hvornår du må forstyrre lægen? Har I afsat tid til at reflektere over patienten, der henvender sig igen og igen? 23

24 Husk: Det er professionelt at være i tvivl Det er uprofessionelt ikke at handle 24

25 25