Ultralydskanning i lægepraksis; 2013 Gadget eller Værktøj? Bjørn Skjoldbye, Overlæge, Herlev Hospital/Privathospitalet Aleris- Hamlet. Kortfattet teknisk baggrund for ultralydskanning. En ultralydskanner består af en transducer, der omveksler mellem elektrisk- og mekanisk- energi (lyd) en monitor der viser ultralydbillederne et konsol med betjeningsknapper, samt relevant elektronik og software. Ultralydskanning er en hurtig, nemt tilgængelig, billeddiagnostisk undersøgelse, som i sin basis form (B-mode) leverer dynamisk snit anatomi, af det billedplan som undersøgeren vælger at lade transduceren vise som levende billeder på en monitor. Ultralydbilledet er opbygget efter et raster princip i lighed med et fotografi i en avis. Billedet består af en matrix af tæt siddende prikker hvor hver prik (en pixel) præsenteres som en gråtone. Ultralydapparaturet udsender en impuls via transduceren og opsamler ekkoerne fra vævet der undersøges. Både impulsen og ekkoerne udbredes i vævet med en hastighed på ca. 1540 m/s. Ultralydapparatet udsender korte impulser med tilpas mellemrum til at ekkoerne fra hver impuls kan nå tilbage inden en ny impuls udsendes. En avanceret timer inden i ultralydapparatet startes hver gang en impuls netop er udsendt. Derefter registreres ankomsttidspunktet og ekkostyrken for hvert af ekkoerne. Alle ekkoer organiseres efter position i en matrix ligesom et skakbræt. Hvert felt repræsenterer et ekko hvis styrke vises som en gråtone, hvor meget kraftige ekkoer er hvide og sort modsat repræsenterer situationen hvor der ikke er noget ekko overhovedet. De mellemliggende ekkostyrker vises som en tilsvarende gråtone. Opløsningsevnen er proportional- og Indtrængningsevnen er omvendt proportionalmed ultralydfrekvensen. Ultralydapparater der kan håndtere flere ultralydimpulser på en gang giver bedre fokusering og bedre billeddynamik. B-mode: Grå-tone ultralydbillede Ultralyd: 2-15 MHz (høj frekvens udsendt i korte impulser) PFR (Puls-repetitions-frekvens) : 0,5 5 KHz (antal impulser per sek) Billedfrekvens (Frame-rate) : 6 60 (billeder per sek)
Doppler Ultralyd. Doppler Ultralyd giver information om strømnings -hastighed og -retning, i vener, arterier, arterioler, men kan ikke vise vævsperfusion Doppler-effekten medfører, at et objekt der bevæger sig, mens det reflekterer lyd, ændrer lydens tone, alt efter bevægelsen er hen imod (højere tone), eller væk fra (dybere tone), lydkilden (grundtonen). Ekkoer fra blodets elementer vil enten have en højere eller lavere frekvens end den oprindelige ultralydimpuls, alt efter om blodet bevæger sig hen imod eller væk fra transduceren. Kan vinklen mellem blodstrømmen og lydkilden (transduceren) bestemmes kan hastigheden af blodstømmen også bestemmes. Jo flere elementer med samme hastighed des større Power. Spectral Doppler viser en grafisk kurve af hastighed som funktion af tid, målt i et volumen, mellem to streger(gate) på B-mode billedet,. Farve Doppler (Color Doppler,) overlejrer B-mode billedet med farver der viser bevægelsesretning og relativ hastighed. Røde farver viser oftest bevægelse mod- og blå farver væk fra- transduceren. Power Doppler er en slags farve Doppler hvor en enkelt farve anvendes til at vise om der er flow eller ej Med en Doppler box (fleksibel ramme) kan undersøgeren bestemme hvor stor en del af grå-tone billedet farve Doppler informationerne overlejres på. Der er en række fejlkilder man skal være bevidst om når man anvender Doppler- Ultralyd. De vigtigste er 1) Vinkelfejl. 2) Indstillinger med indflydelse på PRF. PRF påvirkes af mange indstillinger, f.eks. billedhastighed, skanningsdybde, box-størrelse, opløselighed, m.m. Doppler-UL: Color Doppler, Spectral Doppler, Power Doppler. Vinkelfejl : Intet Doppler signal ved vinkelret skanning af kar Doppler-UL -forringer B-mode billedkvaliteten.
Regler og forudsætninger for anvendelse af diagnostisk ultralyd. Ultralydskanningens omfang og fund skal beskrives. Det er beskrivelsen der er undersøgelsens reslultat. Både juridisk og lægeligt. Ultralydbilleder der viser en masse normale strukturer, f.eks. af pancreas, udelukker ikke, at der kunne være en pancreas tumor, der er overset. Et billede der viser en pancreas tumor dokumenterer derimod fundet. Film-clip kan dokumentere skanning af hele organområder, og lagres som et volumen ligesom som CT og MR billeder. De billeddiagnostiske regler skal overholdes ved dokumentation. I transversplanet: patientens højre side ses i venstre side af billedet. I sagitalplanet: cranialt vender mod venstre og caudalt mod højre Husk relevant sideangivelse. Anvend gerne kommentarer på billeder. Ultralydskanning er i højere grad end andre billeddiagnostiske metoder undersøger afhængig - hvilket pålægger læger og andre der anvender ultralydskanning et særligt ansvar og ikke mindst en særlig selvdiciplin. Der er ingen obligatorisk certificering for at kunne anvende ultralydskanning til diagnostiske formål i Danmark, men skal jf. Sundhedsstyrelsen udføres med fornøden omhu og faglighed. Flere specialer har indført krav til speciallægerne, som skal imødekommes, bl.a. for at få betaling for skanningerne fra Regionerne. Ultralydskanning af patienter på egen hånd bør kun foregå efter gennemgang af et formålsorienteret kursus med praktiske øvelser efterfulgt af skanninger på egen hånd med mulighed for feed-back/supervision. Det anbefales at orientere sig om, og følge, de europæiske retninglinier på området. Referencer: www.duds.dk Kurser i Danmark. DUDS (Dansk Ultralyddiagnostisk Selskab). www.efsumb.org EFSUMB, Sammenslutningen af de Europæiske ultralydselskaber, har retningslinier og minimumskrav for anvendelse af ultralydskanning i de enkelte kliniske specialer.
Praktiske øvelser og kliniske eksempler. Forskellige typer ultralydskannere er til rådighed for praktiske øvelser under instruktion. Skanningerne vi blive foretaget på deltagerne selv. Forslag til supplerende læsning og håndbog (e-bog): Basics of Clinical Ultrasound; Bachmann, Skjoldbye & Høgholm. Anvendes som lærebog ved flere danske ultralydkurser Kan købes på www.amazon.com Pris ca. 14 USD incl dansk moms.. Direkte download. Anvend Kindle (gratis læseprogram) fra Amazon og anvend bogen på alle dine elektroniske enheder (computer, tablets etc.) Eksempler på klinisk anvendelse af ultralydskanning : Forhøjet cholesterol tal. Plaques i carotiderne? (fig 1) Knude på hals. Thyreiodea, lymfeknude, cyste? (fig 2) Smerter under højre kurvatur: Galdesten? (fig.3) Bugvægshernie? Brokport i linea alba (fig 4) Udfyldning i abdomen: Tumor? (fig 5) Frie væskeansamlinger: Ascites? Pleuraexudat? (fig 6) Skuldersmerter: Er der væske i leddet (ved bicepssenen)? (fig 7) Øm udfyldning i knæhase: Bakercyste? (fig 8) Hård tumecens i lyske efter brokopr: Serom? (fig 9) Øm knude i håndled. Ganhglion? (fig 10) Målsætning for aktuelle kursus: At deltagerne opnår kendskab til UL-anatomiske land-marks på hals, abdomen, skulder og knæ, samt kendskab til relevant skanningsteknik. At diskutere ultralydskanning i egen praksis udfra behov, muligheder, forudsætninger og økonomi.
Figur 1: Cholesterol-plaque i a.carotis com Figur 2: Malign lymfadenit på hals; C.mam. metastase
Figur 3: Cholecystolithiasis et cholecystitis acutae Figur 4: Brokport. Linea alba.
Figur 5: Udfyldning i abdomen. Solid tumor. Figur 6: Pleuraexudat (1) og ascites
. Figur 7: Bicepssene omgivet af væske. Figur 8: Bakercyste medialt i knæled
Figur 9: Serom i lyske efter brokoperation Figur 10: Ganlion