SDU / FAM / DASEM Uddannelsesforløb i akut medicinsk ultralydskanning Portefølje 1
Forord Syddansk Universitet (SDU), Fælles Akut Modtagelsen (FAM) på Odense Universitets hospital og Dansk Akut Medicinsk Selskab (DASEM) har i samarbejde udarbejdet et basis uddannelsesforløb i akut medicinsk ultralydskanning (UL). Kursets målgrupper er, læger der i en kortere eller længere periode forventes at arbejde inden for det akut medicinske spektrum. Patientgruppen er dem, man som læge typisk vil møde i en fælles akut modtagelse. Formålet med kurset er, at kursusdeltagerne kan opnå såvel teoretiske som praktiske basiskompetencer inden for de mest almindelige former for fokuseret klinisk ultralydskanning. Kursisten vil efter gennemført uddannelsesforløb kunne foretage UL på basalt niveau, med mulighed for supervision ved evt. problemer. Porteføljen indeholder skabeloner til udarbejdelse af en uddannelsesplan i forbindelse med uddannelsesforløbet. UL curriculum I den nuværende beskrivelse af fagområdet akut medicin, forventes det, at akut medicineren kan foretage dels FATE, FAST og visse UL vejledte procedurer. Man må dog forvente, at akut medicinerens UL curriculum vil ekspandere kraftigt de kommende år. International Federation for Emergency Medicine (IFEM) er ved at udarbejde internationale rekommandationer for akut medicinsk anvendelse af UL. Man forventer, at disse nærmer sig de kompetencer der er beskrevet af American College of Emergency Physicians (ACEP). UL uddannelsesforløbet stiler derfor imod, at kursisten opnår UL kompetencer, som man vil kunne forvente af en akut mediciner i den nærmeste fremtid. I uddannelsesforløbet indgår følgende typer klinisk ultralydskanning: - Extended Focused Assessment with Sonography for Trauma (e-fast) o Pneumothorax, fri væske i pleura hulerne, perikardium og peritoneum - Fokuseret ekkokardiografi a.m. Focus Assessed Transthoracic Echocardiography (FATE) o Perikardie effusion, manglende hjerteaktivitet, svært til moderat nedsat hjerte kontraktilitet (EF), belastning af højre ventrikel og tolkning af v. cava inf. størrelse - Fokuseret lungeultralydskanning (F-LUS) o Pneumothorax, pleura effusion og interstitielt syndrom - 2-punkts kompressions skanning for DVT (Limited compression ultrasonography (LCU)) o Dyb venetrombose (DVT) - Fokuseret abdominal ultralydskanning o Abdominalt aorta aneurisme, galdesten, cholecystit, hydronephrose og urinretention Som anført, vil man kunne forvente, at en akut mediciner skal kunne varetage visse UL vejledte procedurer. Da der i forvejen på SDU udbydes et uddannelsesforløb i UL vejledte procedurer, indeholder dette uddannelsesforløb ikke UL vejledt intervention. I stedet kan kursisten med fordel efterfølgende supplere dette basis forløb med et uddannelsesforløb i UL vejledt intervention. Fakultet Den overordnede planlægning og varetagelse af uddannelsesforløbet varetages af Stefan Posth (Fælles Akut Modtagelsen, Odense Universitets Hospital), Ole Graumann (Klinisk Institut, Syddansk Universitet / Radiologisk afdeling, Odense Universitets Hospital), Christian B. Laursen (Klinisk Institut, Syddansk Universitet / Lungemedicinsk afdeling J, Odense Universitets Hospital). Mentor 2
Som led i uddannelsesforløbet får kursisten endvidere en mentor fra enten fakultetet eller instruktørstaben. Mentorens funktion er dels at varetage faglig sparring under uddannelsesforløbet, men også at hjælpe kursisten med at få lavet en holdbar uddannelsesplan for, hvordan forløbet med de superviserede UL skanninger efter den praktiske træning kan gennemføres. Mentoren kan med fordel være en der arbejder på samme matrikel som kursisten. Alternativt vil man i vid udstrækning i stedet forsøge at arrangere at mentoren kan besøge kursistens arbejdsplads i startfasen. Uddannelse i akut medicinsk ultralydskanning / fokuseret ultralydskanning: Uddannelse i ultralydskanning bør optimalt set, og ifølge flere rekommandationer (ACEP / EFSUMB) indeholde følgende elementer: 1. Teoretisk basis viden 2. Praktisk (hands-on) træning 3. Superviserede UL skanninger (Log-bog / UL portefølje) 4. Certificering 5. Vedligeholdelse og udbygning af UL færdigheder (Log-bog / UL portefølje) 6. Recertificering Uddannelsesforløbet indeholder punkt 1-4 og 6 samt en skabelon for, hvordan kursisten selv kan varetage den videre uddannelse under punkt 5. Nedenfor er beskrevet hvordan uddannelsesforløbets enkelte punkter bør gennemføres. Teoretisk basis viden Kursisten opnår den teoretiske basis viden ved at gennemføre et e-learn modul samt selvstudium i relevant litteratur. I e-learn modulet indgår både pre- og post-test. Det er en forudsætning for deltagelse i det videre uddannelsesforløb, at kursisten har bestået post-testen. Delelementer af den teoretiske basisviden vurderes ligeledes som led i certificeringen. Til e-learn anvendes dels SDU s e-learn system (blackboard) og dels USabcd s webportal. Praktisk træning (hands-on) Den praktiske træning gennemføres dels på SDU og dels i FAM, OUH. I den praktiske træning indgår 2 kursusdage, hvor kursisten gennemfører praktisk træning inden for de under UL curriculum beskrevne kompetencer. På den første ½ kursusdag, som led i basisintroduktionen til klinisk UL skanning, foretages der skanning af raske personer. I de resterende 1½ kursusdage foretages skanning af patienter, der som udgangspunkt er indlagt på FAM. Den praktiske træning, søger at tage udgangspunkt UL curriculum kompetencebeskrivelserne, som også anvendes til certificeringen (se kompetencekort nedenfor). Kursus instruktørerne består dels af læger fra fakultet, men derudover stiles det mod, at sammensætte instruktørerne tværfagligt (bl.a. akut medicin, radiologi, obstetrik, gynækologi, kardiologi, lungemedicin) og med så højt fagligt og pædagogisk niveau som muligt. Superviserede UL skanninger Efter at have gennemført e-learn modul og hands-on modulet, skal kursisten foretage superviserede UL skanninger i egen afdeling. Kursisten skal foretage erfaringsregistrering (se skema nedenfor) og som led heri gemmes UL klip / billeder. Der stiles mod, at kursisten foretager minimum 25 af hver undersøgelse: e-fast, FATE, F-LUS, LCU og fokuserede abdominale ultralydsskanninger. 3
På grund af den nuværende mangel af akut medicinere, som kan foretage fokuseret UL skanning, vil kursisten fra nogle FAM er have begrænset mulighed for at kunne få UL supervision på stamafdelingen. Der stiles derfor mod at gennemføre 2 former for supervision: Supervision på stedet: I videst muligt omfang skal kursisten gennemføre skanningerne på egen stamafdeling med en mere UL kyndig læge fra samme afdeling som supervisor. Hvordan det klares i praksis, aftales med mentor. Supervision on-line: Der vil dels være mulighed for faglig supervision og sparring via kursistens mentor. Derudover forventes kursisten at indsende patient anonymiserede UL klip og billeder til SDU s PACS system sammen med kursistens tolkning af billederne. Relevant instruktør / mentor gennemser UL klip / billeder og giver umiddelbar feedback til kursisten. Certificering Internationalt har man flere steder valgt at lade afdelingerne selv varetage den endelige certificering. Det vurderes dog, at det mest optimale setup, ville være en ekstern / uvildig certificering. Selve certificeringen afvikles som en kursist returdag, efter at kursisten har haft en tidsperiode til at gennemføre de superviserede UL skanninger. På returdagen vil der dels blive givet både generelt og individuel feedback af de superviserede skanninger til kursisten. På returdagen certificeres kursisten i alle de UL kompetencer, som indgår i uddannelsesforløbet. Det forventes, at kursisten opnår at blive certificeret i alle de nedenfor beskrevne kompetencekort / beskrivelser. I kompetencerne indgår både praktiske færdigheder, kommunikation, patient sikkerhed, håndtering af UL data og teoretisk viden. Selve certificeringen foretages af en fra fakultetet / instruktør med relevante kompetencer inden for den givne kompetence. For at sikre en uvildig certificering, bør kursistens mentor ikke varetage certificeringen i nogle af kompetencerne. Fakultet stiler endvidere mod, at der ved certificeringen også er ekstern bedømmelse (censor) tilstede inden for et antal af kompetencerne. For at kunne blive certificeret i en given UL kompetence på retur dagen, kræves det, at den uddannelsessøgende som anført har gennemført 25 superviserede skanninger inden for hvert kompetence område. Opnår kursisten ikke certificering i en given kompetence, er det op til fakultetet i samråd med mentor at afgøre, hvordan den uddannelsessøgende evt. skal tilbydes fornyet mulighed for certificering i den enkelte kompetence. Opnår kursisten ikke certificering i flere kompetencer kan uddannelsesforløbet ikke godkendes. Fakultetet beslutter i samråd med mentor, hvilke uddannelsesmæssige tiltag der skal gøres for at kursisten vil kunne tilmelde sig en ny returdag / certificeringsdag. Godkendelse af uddannelsesforløb Et godkendt uddannelsesforløb opnås ved beståelse af e-learns pre- og posttest, gennemførsel af 2 dages kursus med praktisk træning samt returdagen og har opnået certificering i alle de givne kompetencer. Vedligeholdelse og udbygning af UL færdigheder Det beskrevne uddannelsesforløb omhandler ikke, hvordan kursisten vedligeholder og udbygger de opnåede UL kompetencer. I retningslinjerne fra det europæiske selskab for diagnostisk ultralydskanning (EFSUMB), beskrives der flere steder et antal UL skanninger, som man bør foretage på årsbasis, for fortsat at kunne opretholde en given kompetence. Der foreligger endnu ingen retningslinjer for dette ved fokuseret ultralydskanning. Det anbefales dog, at kursisten efter endt uddannelsesforløb fortsætter med at foretage erfaringsregistrering dels med henblik på at 4
kunne dokumentere vedligeholdelse af en given kompetence, men også for at kursisten selv kan monitorere sin faglige udvikling. Kursisten kan endvidere med fordel supplere uddannelsesforløbet med relevante speciale kurser inden for diagnostisk ultralydskanning, som bl.a. også udbydes fra SDU. Recertificering Der foreligger ikke internationale retningslinjer for eventuel recertificering i klinisk ultralydskanning. Med indførelsen af den danske kvalitetsmodel vil der dog formentligt på sigt komme krav om en form for recertificering af visse kliniske kompetencer. Der stiles mod, at der på sigt også tilbydes recertificering i ovenstående uddannelsesforløb. Kursisten forventes efter en 5 års periode atter at skulle gennemføre den teoretiske e-learn uddannelse samt have en 1-dages brush up inklusiv recertificering. Kursister der har gennemført uddannelsesforløbet vil blive informeret så snart der foreligger konkrete retningslinjer for re-certificering. Forskning For løbende at kunne udvikle og optimere uddannelsesforløbet foregår der løbende registrering og indsamling af data der kan belyse alle og den enkelte kursist faglige udvikling. For at kunne gennemføre uddannelsesforløbet er det derfor en forudsætning at kursisten løbende udfylder de evalueringsskemaer der indgår i uddannelsesforløbet. 5
Erfaringsregistrering: e-fast Dato Indikation Tolkning Supervisor signatur Billeder lagt i PACS Modtaget online feedback 6
Erfaringsregistrering: Fokuseret ekkokardiografi (FATE) Dato Indikation Tolkning Supervisor signatur Billeder lagt i PACS Modtaget online feedback 7
Erfaringsregistrering: Fokuseret LUS Dato Indikation Tolkning Supervisor signatur Billeder lagt i PACS Modtaget online feedback 8
Erfaringsregistrering: 2 punkts kompressionsskanning for DVT Dato Indikation Tolkning Supervisor signatur Billeder lagt i PACS Modtaget online feedback 9
Erfaringsregistrering: Fokuseret abdominal ultralydskanning Dato Indikation Tolkning Supervisor signatur Billeder lagt i PACS Modtaget online feedback 10
1. Kompetence kort: e-fast Kursistens navn: Kompetencevurderingen: Denne kompetence er en struktureret observation som skal demonstrere kursistens kendskab til og evne til at foretage e-fast. Supervisor observerer kursisten i det praktiske forløb og foretager undervejs- og efterfølgende en vurdering ud fra nedenstående punkter. Uanset om kompetencen godkendes eller ej, giver supervisor specifik og konstruktiv feedback til kursisten. Kan redegøre for formål, indikationer og kontraindikationer for e-fast Kommunikerer adækvat med patienten og forbereder denne til undersøgelsen Klargøring af ultralydsapparatet, herunder indtastning af patientdata Kan redegøre for valg af transducer Korrekt transducer placering ved skanning af lunger Kan redegøre for typiske fund ved pneumothorax Kan redegøre for fund der kan ekskludere pneumothorax Kan redegøre for fund ved hæmothorax Korrekt transducer placering ved skanning af perikardium Kan redegøre for fund ved hæmoperikardium Korrekt transducer placering ved skanning af abdomen Kan redegøre for fund af fri væske i fossa hepatorenale Kan redegøre for fund af fri væske i fossa splenorenale Kan redegøre for fund af fri væske i fossa Douglasi / rectovesciale Kan gemme undersøgelsen på ultralydsapparatet Har orden og systematik i den praktiske håndtering af undersøgelsen Kan redegøre for anatomiske forhold af betydning for tolkning af e-fast Kan redegøre for vigtige faldgruber ved e-fast Kan redegøre for konsekvenser af normale fund ved e-fast Kan redegøre for konsekvenser af patologiske fund ved e-fast JA Denne kompetence er samlet vurderet som godkendt Dato: Instruktør navn: Instruktør underskrift: 11
2. Kompetence kort: Fokuseret ekkokardiografi (FATE) Uddannelsessøgendes navn: Kompetencevurderingen: Denne kompetence er en struktureret observation som skal demonstrere kursistens kendskab til og evne til at foretage fokuseret ekkokardiografi. Supervisor observerer den kursisten i det praktiske forløb og foretager undervejs- og efterfølgende en vurdering ud fra nedenstående punkter. Uanset om kompetencen godkendes eller ej, giver supervisor specifik og konstruktiv feedback til kursisten. Kan redegøre for formål, indikationer og kontraindikationer for FATE Kommunikerer adækvat med patienten og forbereder denne til undersøgelsen Klargøring af ultralydsapparatet, herunder indtastning af patientdata Kan redegøre for valg af transducer Korrekt transducer placering subcostalt Korrekt transducer placering subcostalt ved skanning af v. cava inferior Korrekt transducer placering ved apikalt 4 kammer billede Korrekt transducer placering ved parasternalt længdesnit Korrekt transducer placering ved parasternalt tværsnit Korrekt transducer placering ved skanning af pleura Kan redegøre for fund ved perikardie effusion Kan redegøre for fund ved manglende hjerteaktivitet Kan redegøre for fund ved svært til moderat nedsat hjerte kontraktilitet (EF) Kan redegøre for tegn på belastning af højre ventrikel Kan redegøre for tolkning af v. cava inf. størrelse og respirationsafhængig kalibervekslen Kan gemme undersøgelsen på ultralydsapparatet Har orden og systematik i den praktiske håndtering af undersøgelsen Kan redegøre for vigtige faldgruber og begrænsninger ved FATE Kan redegøre for konsekvenser af normale fund ved FATE Kan redegøre for konsekvenser af patologiske fund ved FATE JA Denne kompetence er samlet vurderet som godkendt Dato: Instruktør navn: Instruktør underskrift: 12
3. Kompetence kort: Fokuseret lungeultralydskanning (F-LUS) Uddannelsessøgendes navn: Kompetencevurderingen: Denne kompetence er en struktureret observation som skal demonstrere kursistens kendskab til og evne til at foretage fokuseret lungeultralydskanning. Supervisor observerer kursisten i det praktiske forløb og foretager undervejs og efterfølgende en vurdering ud fra nedenstående punkter. Uanset om kompetencen godkendes eller ej, giver supervisor specifik og konstruktiv feedback til kursisten. Kan redegøre for formål, indikationer og kontraindikationer for F-LUS Kommunikerer adækvat med patienten og forbereder denne til undersøgelsen Klargøring af ultralydsapparatet, herunder indtastning af patientdata Kan redegøre for valg af transducer Korrekt transducer placering anteriort og lateralt med patienten i siddende stilling Korrekt transducer placering posteriort med patienten i siddende stilling Korrekt transducer placering anteriort og lateralt med patienten i liggende stilling Korrekt transducer placering posteriort med patienten i liggende stilling Kan redegøre for fund ved diagnostik og eksklusion af pneumothorax Kan redegøre for fund ved diagnostik og eksklusion af interstitielt syndrom Kan redegøre for fund ved diagnostik og eksklusion af pleura effusion Kan redegøre for fund ved obstruktiv lungesygdom Have kendskab til F-LUS anvendelse i forbindelse med procedurer Kan gemme undersøgelsen på ultralydsapparatet Har orden og systematik i den praktiske håndtering af undersøgelsen Kan redegøre for betydningen af patientlejring på tolkning af F-LUS Kan redegøre for vigtige faldgruber og begrænsninger ved F-LUS Kan redegøre for konsekvenser af normale fund ved F-LUS Kan redegøre for konsekvenser af patologiske fund ved F-LUS Kan give eksempler på dynamiske forandringer ved patologiske fund ved F-LUS JA Denne kompetence er samlet vurderet som godkendt Dato: Instruktør navn: Instruktør underskrift: 13
4. Kompetence kort: 2 punkts kompressions skanning for DVT (LCU) Uddannelsessøgendes navn: Kompetencevurderingen: Denne kompetence er en struktureret observation som skal demonstrere kursistens kendskab til og evne til at foretage 2 punkts kompressions skanning for DVT. Supervisor observerer kursisten i det praktiske forløb og foretager undervejs- og efterfølgende en vurdering ud fra nedenstående punkter. Uanset om kompetencen godkendes eller ej, giver supervisor specifik og konstruktiv feedback til kursisten. Kan redegøre for formål, indikationer og kontraindikationer for LCU Kommunikerer adækvat med patienten og forbereder denne til undersøgelsen Lejre patienten korrekt Klargøring af ultralydsapparatet, herunder indtastning af patientdata Kan redegøre for valg af transducer Korrekt transducer placering ved skanning af vener i lyske og proximalt på låret Korrekt transducer placering ved skanning af vener i og omkring fossa poplitea Kan redegøre for fund der er diagnostiske for DVT Kan redegøre for fund der udelukker DVT Kan gemme undersøgelsen på ultralydsapparatet Har orden og systematik i den praktiske håndtering af undersøgelsen Kan redegøre for typiske trombe placeringer ved DVT Kan redegøre for betydningen af patientlejring på tolkning af LCU Kan redegøre for vigtige faldgruber og begrænsninger ved LCU Kan redegøre for konsekvenser af normale fund ved LCU Kan redegøre for konsekvenser af patologiske fund ved LCU JA Denne kompetence er samlet vurderet som godkendt Dato: Instruktør navn: Instruktør underskrift: 14
5. Kompetence kort: Fokuseret abdominal ultralydskanning (FAUS) Uddannelsessøgendes navn: Kompetencevurderingen: Denne kompetence er en struktureret observation som skal demonstrere Kursistens kendskab til og evne til at foretage fokuseret abdominal ultralydskanning. Supervisor observerer kursisten i det praktiske forløb og foretager undervejs- og efterfølgende en vurdering ud fra nedenstående punkter. Uanset om kompetencen godkendes eller ej, giver supervisor specifik og konstruktiv feedback til kursisten. Kan redegøre for formål, indikationer og kontraindikationer for FAUS Kommunikerer adækvat med patienten og forbereder denne til undersøgelsen Klargøring af ultralydsapparatet, herunder indtastning af patientdata Kan redegøre for valg af transducer Korrekt transducer placering ved vurdering af aorta abdominalis med henblik på aneurisme Korrekt udmåling af aorta abdominalis diameter Korrekt transducer placering ved vurdering af galdeblære mhp galdesten og cholecystit Korrekt udførsel af sonografiske Murphys tegn Korrekt udmåling af galdeblære væggen Korrekt transducer placering ved vurdering af nyrer med henblik på hydronephrose Kan redegøre for typiske fund udmåling af hydronephrosen Korrekt transducer placering ved vurdering af blære med henblik på urinretention Korrekt udmåling af blærestørrelse og estimering af blærevolumen Kan gemme undersøgelsen på ultralydsapparatet Har orden og systematik i den praktiske håndtering af undersøgelsen Kan redegøre for betydningen af patient faste for FAUS Kan redegøre for vigtige faldgruber og begrænsninger ved FAUS Kan redegøre for konsekvenser af normale fund ved FAUS Kan redegøre for konsekvenser af patologiske fund ved FAUS Kan give eksempler på dynamiske forandringer ved patologiske fund ved FAUS JA Denne kompetence er samlet vurderet som godkendt Dato: Instruktør navn: Instruktør underskrift: 15