Behandling af non-ibd anal fistel

Behandling af non-ibd anal fistel Forfattere og korrespondance Lilli Lundby, Kikke Hagen, Peter Christensen, Steen Buntzen, Ole Thorlacius-Ussing, Jens Andersen, Marek Krupa, Niels Qvist Korrespondance Niels Qvist, Kirurgisk afd. A, Odense Universitetshospital, 5000 Odense C. E-mail: famqvist@dadlnet.dk Status Første udkast: 17. 03. 2013 Diskuteret på DKS årsmøde: 15.11.2013 Korrigeret udkast: 06.01.2015 Endelig guideline: 06.01.2015 Guideline skal revideres senest: 06.01.2016 Afgrænsning af emnet Disse retningslinjer indeholder en gennemgang af diagnostik og kirurgisk behandling af non- IBD anal fistel. Evidensniveau og styrkegradering i henhold til Oxford Centre for Evidencebased Medicine: www.cembt.net Quick-guide Fistel forløbet i relation til sphincter kortlægges ved klinisk undersøgelse i generel anæstesi med sondering og injektion af væske i ekstern fistelåbning. Ved mistanke om kompleks fistel eller hvis der er tale om fistelrecidiv suppleres med endoluminal ultralydskanning og/eller MRskanning. St. Mark s fistel skema bør benyttes til beskrivelsen. Den simple fistel behandles med lay open teknik. Ved kompliceret fistel anlægges primært løs seton. Behandlingen af den komplicerede fistel kræver speciel ekspertise for at kunne skræddersy den rette operation til den enkelte patient for at opnå de bedste behandlingsresultater. 1

En fistel defineres som en abnorm forbindelse mellem to epithelbeklædte overflader. En anal fistel er en abnorm gang eller kavitær forbindelse med intern åbning i rectum eller anal kanalen og ydre åbning på huden eller i vagina. De fleste patienter med anal fistel er mellem 30 og 50 år, og fistler ses sjældent hos patienter yngre end 20 år og ældre end 60 år. Incidensen af anal fistel er ca. 12 per 100.000 hos mænd og 6 per 100.000 hos kvinder [1]. De fleste anal fistler skyldes kryptoglandulær infektion, men kan også skyldes inflammatorisk tarmsygdom, obstetrisk eller andet traume, iatrogen skade, actinomycose og anorectal cancer. Park s klassifikation inddeler anal fistler i fire typer [2]: intersphincterisk, transsphincterisk, supraphincterisk og ekstrasphincterisk (Fig. 1). I uselekterede materialer er fordelingen som følger: En intersphincterisk fistel (70 % af alle fistler) løber fra sin indre åbning ved linea dentata ned mellem den interne og den eksterne anal sphincter i det intersphincteriske rum. Den ydre åbning findes oftest i den intersphincteriske fure. En transsphincterisk fistel (25 % af alle fistler) løber fra sin indre munding, på tværs af det intersphincteriske plan og gennem den eksterne anal sphincter, ind i fossa ischio- analis og ud på huden. Den ydre åbning er ofte placeret i nogen afstand fra den anale åbning. En suprasphincterisk fistel (4 %) løber fra sin indre munding ved linea dentata, udbreder sig i cephal retning i det intersphincteriske plan, bøjer over m. puborectalis og penetrerer m. levator ani caudalt ind i det ischioanale rum til den ydre munding på huden. En ekstrasphincterisk fistel (1 %) penetrerer som den transphincteriske fistel på tværs af det intersphincteriske plan gennem eksterne sphincter til det ischioanale rum. Her deler fistelen sig med en gren, der løber cephalt og op gennem m. levator ani og ind i rectum, og en anden gren, der løber kaudalt gennem det ischioanal rum til den ydre munding på huden. Den ekstrasphincteriske fistel kan også blot forløbe fra indre munding lavt i rectum, igennem bækkenbundsmuskulaturen til det ischioanale rum og med en ydre munding på huden. Park s klassifikation medtager ikke eventuelle sekundære udløbere, kavitetsdannelse og cirkumferentiel, hesteskolignende udbredelse, som skal beskrives særskilt. Det er fra et terapeutisk synspunkt nyttigt at skelne mellem lave og høje anal fistler, hvor skellet går lidt arbitrært ved involvering af ca. 1/3 af den eksterne anal sphincter. Samtidig er det nyttigt at skelne mellem simple og komplekse anale fistler. En simpel fistel er sædvanligvis en lav fistel uden sekundære udløbere; en kompleks fistel er alle høje fistler, lave fistler hos patienter med kompromitteret anal kontinens, lave fistler med sekundære udløbere og fistler associeret til Crohns sygdom. 2

UNDERSØGELSES TEKNIK KLINISK UNDERSØGELSE Den vågne patient En ekstern fistel åbning ses ofte som en elevation af granulationsvæv med pussekretion. Åbningen kan veksle fra at være en ganske diskret, lille punktat huddefekt til at være en lang tumoragtig tut med en lille åbning på spidsen. Klassisk er der en persisterende defekt i cikatricen efter en tidligere absces. Man kan som regel føle fistelen som en streng under huden, der løber mod anus i retning af den indre åbning [3]. Indre åbning kan nogle gange føles som et lille riskorn. Sondering af en fistel på en vågen patient med henblik på at penetrere indre åbning skal undlades, da det er smertefuldt og kan påføre patienten en via falsa. Ekstern åbning tæt på anus (< 2 cm) indikerer intersphincterisk forløb, åbning > 2 cm fra anus indikerer transsphincterisk forløb. Ved et suprasphincterisk forløb er ydre åbning ofte langt fra anus. Som oftest identificeres indre åbning ikke ved den obligate anoskopi. Ved ikke helende eller tilbagevendende fistler, ved yderligere anale læsioner og ved flere fistler hos samme patient, bør der udredes for Mb. Crohn [4], da sygdommen kan debutere med anale manifestationer adskillige år før tarmsymptomer opstår [5,6]. Generel anæstesi Undersøgelsen foregår i gynækologisk-/stensnitleje og analkanalen inspiceres ved hjælp af et spekulum. Der foretages sondering uden modstand med stump sonde via eksterne åbning for at lokalisere fistelgangen Der skal primært anvendes stumpe sonder, således at det er muligt at knytte en tråd på sondens spids til evt. anlæggelse af Seton-sutur. Injektion af væske via eksterne åbning med knopkanyle eller tyndt kateter med anal spekel in situ visualiserer ofte, men ikke altid den indre åbning. Væsken kan være isotonisk saltvand eller brintoverilte. BILLEDDIAGNOSTIK Fistelkirurgiens dilemma er at afveje risiko for inkontinens og risiko for tilbagefald af fistelsygdommen. Ved gennemskæring af fistlen bliver patienten helbredt for infektionen, ved lukning af fistlen - efter evt. seton - er der ofte tilbagefald [7]. Det forudsættes derfor, at kirurgen præoperativt har vurderet, om fistlen er simpel og kan gennemskæres uden større risiko for inkontinens, eller om fistlen er kompleks evt. med sekundære udløbere og dermed kræver initialt mere konservativ tilgang med revision og anlæggelse af drænerende seton forud for final kirurgi. Identifikation af indre åbning og sekundære udløbere er ikke altid muligt i forbindelse med den kliniske undersøgelse præ- og peroperativt, og der er større risiko for at danne en via falsa, hvis forløbet af fistlen ikke kendes. Manglende identifikation af den ægte indre åbning og oversete sekundære udløbere er den hyppigste årsag til fistel recidiv [8]. Præoperativ billeddiagnostik optimerer det operative resultat [9,10,11]. Endoanal ultralydscanning er en hurtig og billig undersøgelse, der kan gentages peroperativt som dynamisk undersøgelse under pågående sondering. Brug af brintoverilte i fistlen som kontrast kan tydeliggøre fistelforløbet [12]. Ved akut abscedering er peroperativ scanning en stor fordel ikke mindst ved intersphincteriske ansamlinger. Artefaktdannelser, specielt kantskygge, kan illudere ikke eksisterende fistelgange. Det er ultrasonisk svært at skelne fibrose fra persisterende åbne fistler ved manglende luft artefakt, og man kan således ikke frikende patienten for aktiv sygdom eller fistelrecidiv [13,14]. MR-scanning er en dyr undersøgelse, men er indirekte besparende ved at mindske antallet af reoperationer [15]. MR-scanning giver bedre overblik end endoluminal ultralydscanning, hvilket er en fordel ved høje, komplekse fistler og ved sekundære udløbere. Billedteknisk skal sphincterkomplekset ses i de kirurgiske, relevante planer og udføres med en fast undersøgelsesprotokol [16]. Det er en fordel for kirurgien, at St. Mark s fistel skema benyttes. Den optimale billeddiagnostik opnås ved en kombination af MR og endoanal ultralydscanning [17]. 3

Anbefalinger Fistel forløbet i relation til sphincter kortlægges ved klinisk undersøgelse i generel anæstesi med sondering og injektion af væske. (B), IIa MR-scanning er særligt indiceret ved mistanke om kompleks fistel, eller hvis patienten har recidiv. Optimalt suppleres MR-scanning med endoluminal ultralydscanning. Billeddiagnostikken bør resultere i standardiseret beskrivelse. (B), IIa KIRURGISK BEHANDLING FISTULOTOMI Metoden anvendes primært ved de simple fistler med åbning af hele fistelsporet fra den indre til den ydre åbning med henblik på efterfølgende sekundær heling. Metode Klassisk foretages åbningen over indført sonde eller indlagt seton sutur. Herefter curreteres eller ekscideres fistelgangen. De begrænsende faktorer for metodens anvendelse er graden af involvering af den eksterne sphincter og med deling af > 30-50 % af sphincter og anteriore fistler hos kvinder, da risikoen for inkontinens ved spaltning er langt større [18]. Hvis man er i tvivl om graden af sphincter-involvering, kan MR-scanning foretages [19]. Resultater Et randomiseret studie har vist kortere tid til heling (median 34 dage) efter lay open med fistelekscision sammenlignet med lay open alene (41 dage). Yderligere kirurgisk revision og recidiv var af samme størrelsesorden i de to grupper [20]. I et randomiseret studie med 46 patienter blev effekten af marsupialisation undersøgt, og det resulterede i mindre sår, sårsekretion samt mindre risiko for postoperativ blødning [21,22]. Generelt er det vanskeligt at sammenligne studierne, der oftest er retrospektive opgørelser. Fistel klassifikation er baseret på klinisk undersøgelse alene. Recidivrater varierer fra 0-21 % og inkontinens fra 0-82 %. [23,24,25]. I et retrospektivt studie med 84 patienter fandtes recidiv hos 4,7 % og flatusinkontinens hos 3,5 % efter fistulotomi med marsupialisation ved lav fistel [26]. I et retrospektivt studie fandt man, at den eneste faktor der var afgørende for postoperativ kontinensproblemer var, om mere end 25 % af eksterne sphincter blev delt i forbindelse med operationen [27]. I et studie, der inkluderede 52 patienter med høje fistler, fik 48 foretaget lay open operation. Helingsraten var 96 %, to fik fistelrecidiv, og der var samme risiko for kontinensproblemer som hos patienter, der blev opereret for lav fistel [28]. Hos 120 patienter, der blev opereret for recidiverende fistel eller kompleks fistel var fistulotomi sammen med advancement flap den teknik, der resulterede i dårligere kontinensstatus [29]. Det er imidlertid ikke kun graden af sphincter-involvering i fistulotomien, der er afgørende. Faktorer som køn, anterior placering og andre associerede tilstande er betydningsfulde [30]. Selv om de foreliggende data kan virke forvirrende, så er der visse indicier for, at der skal udvises tilbageholdenhed med fistulotomi, såfremt det skønnes, at den vil involvere mere end 25-30 % af eksterne sphincter bedømt ved klinisk undersøgelse eller MR-scanning. Anbefalinger Fistulotomi med lay open teknik er den primære behandling ved simple fistler hos kontinente patienter, som involverer mindre end 30 % af eksterne sphincter bedømt klinisk eller ved MR-scanning (B), IIa Marsupialisation giver færre sårproblemer og forkorter helingstiden (B), Ib 4

SETON Brug af seton ved behandling af anal fistler indtager en central position. Mange forskellige teknikker og materialer har været anvendt gennem tiderne [31]. Principielt kan man vælge at behandle med løs eller stram seton. Procedure Korrekt placering skal ske med patienten i generel anæstesi, hvor man, ved forsigtig sondering, fører seton materialet igennem fistelgangen. På den måde forbinder man den eksterne munding med den interne munding og får defineret, hvilken del af sphincter-apparatet der ligger i seton grebet. Ved brug af stram seton ekscideres huden mellem ydre og indre munding. I Danmark anvendes traditionelt polyfilament ikke resorberbar tråd, monofilament nylon eller silikonebånd som seton. Løs seton En løs seton anvendes på følgende måder: 1) Drænage og samtidig markering af fistelgangen. 2) Præoperativ forberedelse. 3) Definitiv behandling, hvor den naturlige kaudale migration af seton materialet udnyttes. 4) Kronisk behandling, hvor man opnår en kontrolleret, veldræneret fistel som f. eks. hos patienter, som ikke ønsker eller kan tilbydes yderligere behandling. Resultat Det er kontroversielt, hvorvidt seton som led i præoperativ forberedelse er nødvendig. I et randomiseret studie er det vist, at præoperativ seton behandling ikke forbedrer resultatet ved endorektal advancement flap [32]. Små inhomogene case-baserede studier beskriver resultaterne efter brug af løs seton som definitiv behandling. Tiden fra anlæggelse af seton til, at den har bevæget sig kaudalt i forhold til sphincter apparatet, varierer fra 2 til 14 måneder [33, 34, 35, 36]. Recidiv efter minimum 12 måneder varierer fra 0 % til 20 % [33, 36]. I et studie angives tidlige komplikationer at være 12 % (blødning/abscesser) efter anvendelse af løs seton [36]. Inkontinens for flatus og tynd afføring rapporteres fra 0 % til 8 % [33,34,35,36]. Stram (cutting) seton Princippet er, at man deler sphinctermuskulaturen langsomt og under dannelse af fibrose, således at muskelenderne fixeres. Man undgår derved store defekter i sphincter apparatet. Det anses for meget vigtigt: 1) at drænere akut infektion før man begynder at stramme seton suturen [37]. 2) at tilpasse gennemskærings hastigheden så det ikke går ud over kontinensen. Resultat Der findes adskillige case serier, som beskriver resultaterne efter brug af stram seton. Recidiv angives at ligge mellem 0-9 % [38, 39, 40]. Tidsintervallet mellem stramningerne rapporteres til at ligge mellem 1-2 uger med undtagelse af et enkelt studie [41]. Tidlige komplikations rater oplyses ikke i litteraturen, men erfaringen viser, at smerter umiddelbart efter stramning udgør et vist problem. Inkontinensrater oplyses at være mellem 0-2 % i de studier, hvor man strammer setonen med en til to ugers mellemrum [38,39,40]. Anbefalinger Løs seton kan anvendes til drænage, markering af fistelgangen, præoperativ forberedelse, definitiv samt kronisk behandling af anal fistler. (B), III 5

Stram seton kan anvendes til kontrolleret gennemskæring og dermed eliminering af anal fistler. (B), III FIBRIN KLÆBER Fibrinklæber består af fibrinogen og thrombin. Ved en sammenblanding af komponenterne dannes et viskøst materiale, som sprøjtes ind i fistelgangen. Metoden er sphincter bevarende. Denne teknik har været brugt i de sidste 20 år [42]. Procedure Fistelgangen skrabes og skylles grundigt, således at al granulationsvæv og epitelrester fjernes. Den indre munding lukkes med fibrin klæberen ved simpel suturering eller med en endorektal advancementflap. Proceduren er kontraindiceret ved akut infektion/retention. Absorbtion af substansen kan forekomme. Det sker vanligvis efter 7-10 dage. Resultat Et Cochrane review [43], to randomiserede studier [44,45], to oversigts artikler [46,47] og en mængde af case serier foreligger. I to oversigts artikler rapporteres recidiv rater på 53 %, range 10-78 % i den ene [46] og en variation i recidiv rate på 0-100 % i den anden [47]. I de randomiserede studier er fistulotomi og endorektal advancement bedre end fibrinklæber [44,45]. Abscesser forekommer i det tidlige forløb, men frekvensen er ukendt. I de to oversigts artikler og i de to randomiserede studier angives inkontinens raterne til at være 0 % [44,45,46,47]. Anbefaling Fibrinklæber kan generelt ikke anbefales i sin nuværende form i behandlingen af analfistler. (A), Ia ANAL FISTEL PLUG Anal fistel pluggen findes i en biologisk og en syntetisk udgave [48,49]. Indikationsområdet er behandling af transsphincteriske fistler. De første erfaringer med den biologiske plug er fra 2006 [49]. Erfaringerne med den syntetiske plug er af yngre dato [48]. Procedure Den biologiske plug består af et kollagent materiale. Produktet er udvundet fra submucosa i grisens tyndtarm. Man indfører pluggen (biologisk eller syntetisk) i fistelgangen og fikserer den ved den interne munding i analkanalen. Princippet i behandlingen er således en indvækst af fibroblaster i pluggen, som derved erstattes af bindevæv. Tilbageværende epitelrester, granulationsvæv i fistelgangen eller ikke erkendte extensioner er faktorer, der anses for sat være årsag til en manglende heling. De enkelte trin og anbefalinger er publiceret i en konsensus rapport fra 2008 [50]. Resultat De første rapporter vedrørende den biologiske plug var meget optimistiske med succesrater omkring 80-85 % [49]. Et senere systematisk review rapporterer en varierende succesrate på 24-92 % [51]. I to randomiserede studier sammenlignes anal fistel plug med endorektal advancement flap. Begge studier taler til fordel for endorektal advancement flap [52,53]. I et studie fandt man, at helingsraten efter 8 uger var 84 %, men efter 12 måneder var den reduceret til 54 % [54]. Hos 25 % af patienterne med klinisk heling findes tegn på tilbageværende fistelgange ved MR-scanning [55]. Succesraten med den syntetiske plug ligger mellem 0 og 75 % [56,57]. 6

Absces rater angives til mellem 4 % og 29 % og tidlig udstødning af pluggen varierer mellem 4 % og 41 % [51]. Inkontinens raterne angives at være 0 %. Anbefaling Anal fistel plug kan anvendes ved behandlingen af transsphincteriske anal fistler, men resultaterne er stærkt varierende. (B), IIa FISTULEKTOMI OG PRIMÆR SPHINCTER REKONSTRUKTION Rationalet bag fistulektomi og primær sphincter rekonstruktion er at eliminere infektionen og at rekonstruere defekten i den eksterne sphincter. Patienter med recidiverende fistel, eksisterende sphincterdefekt og præoperativ inkontinens vil være særligt egnede til proceduren. Procedure For at eliminere den akutte infektion og opnå en velorganiseret fistelgang anbefales løs seton i 2-3 måneder forud for operationen. Fistelgangen sonderes og spaltes. Der foretages komplet fistulektomi af hele fistelgangen inklusiv excision af den interne munding. Eventuelle kaviteter og ekstensioner af fistelgangen curetteres. Eksterne sphincter rekonstrueres end-to-end med resorberbare knudesuturer (perimysium sutur). Længst perifert lades huden åben for drænage. Analmucosa/modificeret hud samt den interne sphincter sutureres med fortløbende suturer. Resultater Der findes kun et publiceret randomiseret studie [58], der inkluderede 60 patienter med høje transsphincteriske (80 %) eller suprasphincteriske (20 %) fistler. Patienterne blev randomiseret enten til advancement flap eller fistulektomi og primær sphincterrekonstruktion. Follow-up var 36 måneder. Fem patienter blev ekskluderet på operationstidspunktet pga. aktiv infektion. To patienter i hver gruppe fik recidiv (hhv 7,4 % og 7,1 %). Der var ingen forskel på kontinensstatus præ og postoperativt i de to grupper og ingen forskel i manometriske målinger. Konklusionen var, at begge teknikker er lige effektive og sikre. I et retrospektivt studie med i alt 146 patienter blev der foretaget en kombination af fistulektomi og advancement flap (A) og fistulektomi og primær sphincter rekonstruktion (B). Recidiv raten var 18,3% i gruppe A versus 10.6% i gruppe B. Follow-up var 13 måneder. I advancement flap gruppen blev 43,6 % inkontinente, mens dette kun var tilfældet for 21,3 % i gruppen med sphincter rekonstruktion [59]. I et prospektivt studie indgik 70 patienter med komplekse perianale fistler [60]. Recidiv raten var 8,6 % efter follow-up tid på 81 måneder. Patienter med inkontinens præoperativt havde efter fistulektomi og sphincterrekonstruktion hos 70 % forbedret kontinens status, mens 16,6 % af patienter, der præoperativt var kontinente, blev inkontinente i mild grad postoperativt. I tre publikationer [61, 62, 63] med kohorter på 14 til 35 patienter med høje transsphincteriske fistler varierede recidivraten mellem 5,7 % og 14 %. Postoperativ inkontinens i mindre grad forekom hos 0 % til 21 %. Dette var mest udtalt i studiet, der inkluderede patienter med tidligere recidiv af fistlen [61]. Anbefaling Fistulektomi med primær sphincter rekonstruktion kan anvendes til behandling af kompleks analfistel. Teknikken er specielt velegnet til at behandle inkontinente patienter med defekt i den eksterne sphincter. (B), III LIFT (Ligation of the Intersphincteric Fistula tract) Rationalet bag denne teknik er, at både den interne og den eksterne sphincter bevares intakte, det inficerede væv i det intersphincteriske rum excideres og den interne fistelmunding lukkes. 7

Procedure Det er vigtigt at få elimineret den akutte infektion og opnå en velorganiseret fistelgang. Derfor anbefales løs seton i 2-3 måneder forud for operationen. Man inciderer over den intersphincteriske fure og dissekerer i det intersphincterinske rum til fistelgangen identificeres. Denne frilægges, ligeres og deles tæt på den interne og den eksterne sphincter. Derefter foretages excision af den eksterne fistelkomponent, og dette område lades åbent. Den intersphincteriske hudincision approximeres med resorberbar knudesuturer [64]. En Biomesh (BioLIFT) kan evt. interponeres i det intersphincteriske rum for at adskille de to delte ender af fistelgangen [65]. Resultater Der foreligger i alt 15 publicerede artikler om LIFT proceduren. Rojanasakul et al publicerede et prospektivt studie med 18 patienter, og man fandt en helingsrate på 94 % ved 3 måneders opfølgning [66]. De fleste studier er retrospektive, deskriptive serier med relativt få patienter med kryptoglandulære, transsphincteriske fistler. Follow-up er variabel og overvejende kort. Helingsraterne varierer fra 57 % til 94 % [66,67,68,69,70,71,72,73,74]. I alle studierne er succesraten bedømt ved klinisk kontrol. Der er ingen studier, der anvender MR ved postoperative kontrol. Komplikationsraten ved LIFT proceduren er lav, og generelt er der ingen rapporter om kompromitteret kontinens. Der findes et enkelt randomiseret studie, hvor 25 patienter blev behandlet med LIFT og 14 med advancement Flap. Recidivraterne ved 19 måneders follow-up var på hhv. 8 % og 7 %. Ved LIFT proceduren var operationstiden kortere, patienterne rapporterede bedre livskvalitet, færre smerter og tidligere tilbagevenden til normale daglige aktiviteter [75]. Han et al. kombinerede LIFT teknikken med analfistel plug (LIFT-Plug) i et prospektivt studie og opnåede en helingsrate på 95 % med en opfølgning på 14 måneder [76]. Advancement flap er blevet kombineret med LIFT hos 41 patienter, men der var ikke holdepunkter for at denne kombination kunne øge helingsraten [77]. Ligeledes har interponeret biomesh (Surgisis) intersphincterisk efter deling af fistelgangen været anvendt hos 31 patienter. Follow-up var 15 måneder, og man opnåede en helingsrate på 94 %. I dette studie indgik patienter med inflammatorisk tarmsygdom, diabetes og tidligere mislykket fistelkirurgi [65]. Generelt finder man i flere af studierne, at ikke helende fistler efter LIFT-proceduren konverteres til intersphincteriske fistler, som derefter kan behandles med fistulotomi uden forringelse af kontinensen [73, 74, 77]. Anbefalinger LIFT kan anvendes ved transsphincteriske fistler. (B), III. ADVANCEMENT FLAP Anvendelse af advancement full-thickness muskulomukøs flap som operationsmetode ved kompliceret analfistel er beskrevet første gang i 1912 af Elting [78]. Principielt bygger teknikken på at forhindre passage af tarmindhold fra tarmlumen til fistelgangen. Procedure Proceduren udføres ved at der rejses en 4 cm lang og 3 cm bred semicirkulær/eliptisk flap omkring interne fistelmunding bestående af mucosa, submucosa og muskulære fibre. Der er beskrevet varierende grader af muskelfiberindhold i flappen gående fra få muskelfibre til at indeholde fuldvægs intern sphincter og rektale cirkulære muskelfibre. Den interne muskulære fistelmunding lukkes med resorberbare knudesuturer. Efter excision af flappens apex, indeholdende fisteldefekten, avanceres den i anal retning og sutureres til anale incisionslinje med resorberbare knudesuturer. Eksterne fistelmunding lades åbenstående evt. efter forudgående kurretage eller excision [79,80,81,82,83]. 8

Resultater Der foreligger et systematisk review omfattende 35 publikationer i perioden 1978-2008 og som inkluderer 1335 operationer på kryptoglandulær baggrund. Med en gennemsnitlig opfølgningstid på 29 måneder anføres succesrater varierende fra 24 % til 100 % med et vægtet gennemsnit på 81 %. Forekomsten af postoperativ anal inkontinens angives med hyppigheder varierende fra 0 % til 35 % med en vægtet gennemsnitlig hyppighed på 13 % [84]. Der foreligger 4 randomiserede undersøgelser, hvor advancement flap operationen er vurderet over for andre operationsmetoder. Tre af disse publikationer er inkorporeret i ovennævnte review. Den fjerde og sidst publicerede artikel sammenligner anvendelse af anal fistel plug med endorektal advancement flap. I sidstnævnte gruppe findes efter 1 års observation recidiv i 2 ud af 16 (12,5 %) behandlede patienter. Der er ingen angivelse af inkontinenshyppigheder i artiklen [85]. Anbefaling Advancement flap metoden kan anvendes til behandling af kompleks analfistel (A), Ib. VIDEO-ASSISTED ANAL FISTULA TREATMENT (VAAFT) VAAFT er en ny metode udviklet til behandling af kompleks anal fistel. Procedure Udføres med et instrumentarium bestående af et 18 cm. langt stift videoforbundet fistuloskop med tværmål på 3,3 x 4,7 mm indeholdende en optisk og en behandlingskanal. Proceduren har en diagnostisk og en terapeutisk fase. Formålet med den diagnostiske fase er at identificere den interne fistelmunding og mulige blinde sidegrene. I den terapeutiske fase destrueres fistelvævet ved elkoagulation. Ved træk på markeringssuturerne på mucosasiden løftes interne fistelmunding og lukkes med semicirkulær eller lineær stapler. Via et tyndt kateter indført i eksterne munding appliceres 0,5 ml. cyanoacrylat lige under staplerlinien [86]. Resultater Der foreligger en publikation om VAAFT, hvori der indgår 136 ikke konsekutive patienter. Der indgår 98 patienter i analysen med en ukomplet median opfølgningsperiode på 13 måneder. Der anføres succesrate efter 3 måneder på 73,5 % på alle patienterne og 87,1 % på 62 patienter fulgt mindst 12 måneder. Ingen patienter erfarede påvirkning af kontinensen [86]. Anbefaling VAAFT kan benyttes til behandling af kompleks analfistel. Styrke af anbefaling: (C), III. OTSC KLIPS Sphincterbevarende, minimal invasiv procedure til lukning af indre fistelåbning. Metoden er dokumenteret til behandling af gastrointestinal blødning, perforationer og intestinale fistler [87]. Metode Præoperativt drænerende seton. Anodermen ekscideres cirkumferentielt omkring indre åbning, således interne sphincter er blotlagt med en radius på 1 cm. omkring indre åbning, med mindre den er lokaliseret i rectum, hvor det ikke er nødvendigt at cirkumcidere mucosa. Fistlen debrideres med fistel brush. Der anlægges 2 suturer med absorberbar tråd i sphincter (eller muscularis hvis rectum) omkring indre åbning på kryds. Trådene føres igennem en klips applikator for at udløse den omkring indre åbning [88]. Metoden er primært blevet evalueret på grise. Resultater Der foreligger aktuelt kun en case report for lukning af anale fistler [89]. 9

SPECIELLE FORHOLD ANOVAGINALE FISTLER Symptomerne er smerter, purulent eller fækal sekretion fra vagina og luftafgang fra vagina. Årsagen er ofte 3. eller 4. grads sphincterskade i forbindelse med fødsel. Fistelen kan manifestere sig umiddelbart, men hyppigere med 1-2 ugers forsinkelse. Incidensen er 0,06-0,1 % af alle vaginale fødsler [90,91]. Årsagen kan også skyldes kryptoglandulær infektion, ses som led i Crohns sygdom, ved iatrogen skade, strålebehandling og anorektal eller vulva cancer. I litteraturen er datakvaliteten vekslende og anovaginal fistel af kryptoglandulær eller obstetrisk ætiologi findes ofte sammen med data for kompleks anovaginal fistel med hovedvægt på Mb. Crohn associerede anovaginale fistler. Procedure En simpel anovaginal fistel er uden sekundære udløbere og er omkranset af sundt væv. Lukning af fistlen kan forsøges efter modning med indlagt seton sutur med samme kirurgiske procedurer som for perianale, kryptoglandulære fistler (advancement flap, anal fistel plug, collagen mesh, LIFT procedure). En kompleks anovaginal fistel er bredere, ligger højere mod det rectovaginale septum, har samtidig anal sphincterdefekt, er led i Mb Crohn, er følge af strålebehandling eller cancer, eller recidiv efter tidlige fistelkirurgi. Metoderne til fistellukning vil ofte med fordel kunne kombineres med interposition af sundt væv (anal sphincteroplastik, gracillis interposition eller Martius lap) med eller uden samtidig aflastende stomi. Resultater Advancement flap: Der rapporteres en succesrate på simple anovaginale fistler med advancement flap på op til 65-91 % [92,93,94]. Et enkelt studie sammenligner advancement flap med transperinealt repair og levator interposition. Der indgik i alt 88 patienter med heterogen ætiologi, hvor procedurevalg afhang af fisteltype. Der var 78 % heling i gruppen med advancement flap [95]. Anal fistel plug eller collagen mesh: En preliminær serie på 34 patienter (median follow-up 6 mdr. (range 3-12 mdr.) viste succesrate på 81 % (22/27 med collagen mesh, 6/7 med anal fistel plug) [93]. To centre har publiceret samlede erfaringer med metoden på i alt 21 patienter med rectovaginal/anovaginal fistel med blandet ætiologi [96]. Overordnet succesrate efter mean follow-up på 12 mdr. (range 3-18 mdr.) var 71 %. LIFT procedure: Ingen publicerede data. Fistulektomi og anal sphincteroplastik: Kombineret indgreb med sphincteroplastik og advancement flap viste på en serie med 20 patienter med udelukkende obstetrisk relaterede anovaginal fistel en succesrate på 95 % [97]. Uden brug af mesh men blot med ekscision af fistelgangen, overlapssphincterplastik med lagvis lukning helede 6 ud af 7 med median 24 måneders follow-up [98]. Transperinealt adgang med levator interposition har vist helingsucces på 65 % i en serie med 34 patienter [95]. Gracilis flap: Hos 12 patienter med Mb Crohn associeret anovaginal fistel er der publiceret succesrater op til 92 % med 3,4 års gennemsnitlig follow-up [99]. Martius flap: 10

Ved denne metode mobiliseres en primær fedtvævspedikel fra labia, som interponeres efter ekscision af fistelgangen. I en serie på i alt 20 patienter samlet over 10 år (median follow-up 35 måneder) var proceduren succesfuld i 65 %. Såfremt fistelen ikke var associeret med Mb Crohn, var succesraten 75 % [100]. I to andre serier med hhv. 14 og 16 patienter var den overordnede succesrate 86 95 % [101,102]. Anbefaling Anovaginal fistel kan behandles med stort set samme metoder som anal fistel (B), III. Ved kompleks fistel kan metoderne ofte med fordel kombineres med eller uden samtidig aflastende stomi (B), III. BØRN (<18 år) Resultaterne fra litteraturen er ikke entydige. Hovedparten af fistlerne på septisk basis er simple fistler og kun hos 6% fandtes signifikant involvering af sphincter [103]. Ved komplekse eller mere atypiske fistler kan der være tegn på kongenitte misdannelser, som barnet må udredes for. Fistulotomi med lay open er således langt det hyppigste indgreb med en rapporteret recidiv frekvens på 13 % i en serie med 92 børn [104]. Oplysninger om eventuelle komplikationer i form af kontinensproblemer er meget ringe og nærmest ikke eksisterende. Ved kirurgisk drænage for perianal absces blev der fundet ledsagende fistel hos 73 %, og samtidig fistulotomi mindsker risikoen for recidiv [105]. Andre undersøgelser har vist, at adjuverende antibiotisk behandling mindsker risikoen for fistel recidiv [106]. Anbefaling Langt hovedparten af fistlerne er simple og behandles med fistulotomi også i de tilfælde, hvor der er perianal sepsis. (B), IIa Ved kompliceret fistel må kongenit misdannelse udelukkes. (C), III DEN IMMUNSUPPRIMEREDE PATIENT Der foreligger ingen sikre angivelser af hverken frekvens eller behandling af perianale fistler hos patienter, der er immunsupprimerede (HIV, hæmatologiske patienter og organtransplanterede patienter). Anbefaling Behandling er en højt specialiseret funktion. (C), III STAMCELLE-TERAPI Den teoretiske baggrund for brugen af fedtderiverede stamceller er, at stamceller dels virker immunsupprimerende og dels kan uddifferentiere til bindevævsceller. Procedure I de få beskrevne undersøgelser er stamcellerne brugt enten alene eller i kombination med fibrinklæber [107, 108, 109, 110]. Teknikken går ud på at lukke den interne åbning og herefter applicere mellem 20-60 mio. fedtderiverede stamceller alene eller i kombination med fibrinklæber. 11

Resultater De hidtidige behandlinger med stamceller har ikke vist større succesrate end med fibrinklæber alene. 12

Referencer 1 Saino P, Husa A. Fistula in ano. Clinical features and long-term results of surgery in 199 adults. Acta Chir Scand 1985;151:169-76. 2 Parks AG, Gordon PH, Hardcastle JD. A classification of fistula-in-ano. Br J Surg 1976; 63:1-12. 3 Cirocco WC, Reilly JC. Challenging the predictive accuracy of Goodsall s rule for anal fistulas. Dis Colon Rectum 1992;35:537-42. 4 Ruffolo C, Cittio M, Scarpa M et al. Perianal Crohn s disease: Is there something new? World J Gastroenterol. 2011;1715:1939-46. 5 Hellers G, Bergstrand O, Ewerth S et al. Occurrence and outcome after primary treatment of anal fistulae in Crohn s disease. Gut 1980;21:525-7. 6 Schwartz DA, Logtus EV, Tremaine WJ et al. The natural history of fistulizing Crohn s disease I Olmsted County, Minnesota. Gastroenterology april 2002;122:875-80. 7 Nicholls J. Anal fistula. Editorial. Colorectal Disease 2012;14:535. 8 Halligan S, Stoker J. Imaging of fistula in ano. Radiology 2006;239:18-33. 9 Effect of MRI on clinical outcome of recurrent fistula-in-ano. Lancet 2002;360:1661-2. 10 Beets-Tan RGH, Beets GL, van der Hoop AG et al. Peroperative MR Imaging of anal fistulas: Does it really help the surgeon? Radiolgy 2001;218:75-84. 11 Chapple KS, Spencer JA, Windsor ACJ et al. Prognostic value of Magnetic Resonance Imaging in the management of fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2000;43:511-6. 12 Buchanan GN, Bartram CI, Williams AB et al. Value of hydrogen peroxide enhancement of three-dimensional endoanal ultrasound in fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2005; 48:141-7. 13 Sahni VA, Ahmad R, Burling D. Which method is best for imaging of perianal fistula? Ab- dom Imaging 2008;33:26-30. 14 Buchanan GN, Halligan S, Bartram CI et al. Clinical examination, endosography, and MR Imaging in preoperative assessment of fistula-in-ano: comparison with outcome-based reference standard. Radiology 2004;233:674-81. 15 Siddiqui MRS, Ashrafian, Tozer P et al. A diagnostic accuracy meta-analysis og endoanal ultrasound and MRI for perianal fistula assessment. Dis Colon rectum 2012;55:576-85. 16 Criado JM, del Salto LG, Rivas PF et al. MR Imaging evaluation of perianal fistulas: spectrum of imaging features. Radiographics 2012;32:175-94. 17 Bartram C, Buchanan G. Radiol. Imaging anal fistula. Clin North Am. 2003;41:443-557. 18 Whiteford MH, Kilkenny J 3rd Jr, Hyman N et al. Practice parameters for the treatment of perianal abscess and fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2005;48:1337-42. 19 Buchanan GN, Williams AB, Bartram CI et al. Potential clinical implications of direction of a trans-sphincteric anal fistula track. Br J Surg 2003;90:1250-5. 13

20 Kronborg O. To lay open or excise a fistula-in-ano. A randomized trial. Br J Surg 1985;72:970-2. 21 Pescatori M, Ayabaca SM, Cafaro D et al. Marsupialization of fistulotomy and fistulectomy wounds improves healing and decreases bleeding. A randomized controlled trial. Colorec- tal Dis 2006;8:11-4. 22 Jain BK, Vaibhaw K, Garg PK et al. Comparison of a fistulectomy and a fistulotomy with marzupialisation in the management of a simple anal fistula. A randomized, controlled pi- lot trial. J Korean Soc Coloproctol 2012;28:78-82. 23 Ho YH, Tan M, Leong AF et al. Marsupialization of fistulotomy wounds improves healing. A randomized controlled trial. Br J Surg 1998;85:105-7. 24 Cox SW, Senagore AJ, Luchtenfeld MA et al. Outcome after incision and drainage with fistulotomy for ischiorectal abscess. Ann surg 1997;63:686-9. 25 Westerterp M, Volkers NA, Poolman RW et al. Anal fistulotomy between Skylla and Charybdis. Colorectal Dis 2003;5:549-51. 26 Viso L, Mullerat J. Anal fistula. Its treatment and results. Rev Esp Enferm Dig 1990;78:135-7. 27 Cavanough M, Hyman N, Osler T. Fecal incontinence severity index after fistulotomy. A predictor of quality of life. Dis Colon Rectum 2002;45:349-53. 28 Atkin GK, Martins J, Tozer O et al. For many high anal fistulas, lay open is still a good option. Tech Coloproctol 2011;15:143-50. 29 Roig JV, Jordan J, Garcia-Armengol J et al. Changes in anorectal morphologic and functional parameteres after fistula-in-ano surgery. Dis Colon Rectum 2009;52:1462-9. 30 Garcia-Aguilar J, Belmonte C, Wong WD et al. Anal fistula surgery. Factors associated with recurrence and incontinence. Dis Colon Rectum 1996;39:723-9. 31 Subhas G, Singh Bhullar J, Al-Omari A et al. Setons in the treatment of anal fistula: Review of variation in materials and techniques. Dig Surg 2012;29:292-300. 32 Mitalas LE, van Wijk JJ, Gosselink MP et al. Seton drainage prior to transanal advancement flap repair: Useful or not? Int J Colorectal Dis 2010;25:477-502. 33 Tokunaga Y, Sasaki H, Saito T et al. Clincal role of a modifiedseton technique for the treatment of transsphincteric and suprasphincteric anal fistulas. Surg Today 2012;43:245-8. 34 Subhas G, Gupta A, Balaraman S et al. Non-cutting seton for progressive migration of complex fistula tracts: Anew spin on an old technique. Int J Colorectal Dis 2011;54:793-8. 35 M GP, M GC, S GU et al. Modified loose seton technique for the treatment of complex anal fistulas. Colorectal Dis. 2010;12:e310-3. 36 Eithan A, Koliada M, Bickel A et al. The use of the loose seton technique as a definitive treatment for recurrent and persistant high transsphincteric anal fistulas: A longterm outcome. J Gastrointest Surg 2009;13:1116-9. 14

37 Hanley PH. Rubberband seton in the management of abscess-anal fistula. Ann Surg 1978;187:435-7. 38 Kamrava A, Collins JCl. A decade of selective use of adjustable cuttingseton combined with fistulotomy for anal fitula. Am Surg 2011;77:1377-80. 39 Memom AA, Murtaza G, Azami R et al. Treatment of complex fistula in ano with cable-tie seton: A prospective case series. ISRN Surg. 2011;2011:636952. doi:10.5402/2011/636952. 40 Chuang-Wei. Cutting seton for complex anal fistulas. Surgeon 2008;6:185-8. 41 Christensen A, Nilas L, Christiansen J et al. Dis Colon Rectum. 1986;29:454-5. 42 Hjortrup A, Moesgaard F, Kjaergård J et al. Fibrin adhesive in the treatment of perianal fistulas. Dis Colon Rectum 1991;34:752-54. 43 Jacob TJ, Perakath B, Keighley MR et al. Surgical intervention for anorectal fistula. Cochrane Database Syst Rev 2010;12:CD006319. 44 Ellis CN, Clark Sl. Fibrin glue as an adjunct to flap repair of anal fistulas: A randomized controlled study. Dis Colon Rectum 2006;49:1736-40. 45 Lindsey I, Smilgin-Humphreys MM, Cunningham C et al. A randomized controlled trail of fibrin glue vs. conventional treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum 2002;45:1608-15. 46 Swinscoe MT, Ventakasubramaniam AK, Jayne DG. Fibrin glue for fistula-in-ano: The evidence reviewed. Tech Coloproctol 2005;9:89-94. 47 Hammond TM, Grahn MF, Lunniss PJ. Firin glue in the management of anal fistulas. Colo- rectal Dis. 2004;6:308-19. 48 Buchberg B, Masoomi H, Choi J et al. A tale of two (anal fistula) plug: Is there a differ- ence in short-term outcomes? Am Surg 2010;76:1150-3. 49 Johnson EK, Gaw JU, Armstrong DN. Efficacy of anal fistula plug vs fibrin glue in closure of anorectal fistulas. Dis Colon Rectum 2006;49:371-6. 50 The Surgisis AFP anal fistula plug: Report of a consensus conference. Colorectal Dis. 2008;10:17-20. 51 Garg P, Song J, Bhatia A et al. The efficacy of anal fistula plug in Fistula-in-ano: A systematic review. Colorectal Dis 2010;12:965-70. 52 Ortiz H, Marzo J, Ciga MA et al. Randomized clinical trial of anal fistula plug versus endorectal advancement flap for the treatment of high cryptoglandular fistula in ano. Br J Surg 2009;96:608-12. 53 Van Koperen PJ, Bemelman WA, Gerhards MF et al. The anal fistula plug treatment com- pared with the mucosal advancement flap for cryptoglandular high transsphincteric peri- anal fistulas: A dobble-blinded multicenter randomized trial. Dis Colon Rectum. 2011; 54:387-93. 54 Ky AJ, Sylla P, Steinhagen R et al. Collagen fistula plug for the treatment of anal fistulas. Dis Colon Rectum 2008;51:838-43. 15

55 Ellis CN, Rostas JW, Greiner FG. Long-term outcomes with the use of bioprosthetic plugs for the management of complex anal fistulas. Dis.Colon Rectum 2010;53:798-802. 56 Ommer A, Herold A, Berg E et al. Gore BioA fistula plug in the treatmen of high anal fistulas - intial results from a german multicenter-study. Ger Med Sci. 2012;10; Doc13. 57 Ratto C, Litta F, Parello A et al. Gore BioA fistula plug: A new sphincter-sparing procedure for complex anal fistula. Colorectal Dis. 2012;14:e264-9. 58 Perez F, Arroyo A, Serrano P et al. Randomized clinical and manometric study of ad- vancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano. Am J Surg 2006;192:34-40. 59 Roig JV, García-Armengol J, Jordán JC et al. Fistulectomy and sphincteric reconstruction for complex cryptoglandular fistulas. Colorectal Dis 2010;12:e145-52. 60 Arroyo A, Pérez-Legaz J, Moya P et al. Fistulotomy and sphincter reconstruction in the treatment of complex fistula-in-ano: long-term clinical and manometric results. Surg 2012;255:935-9. 61 Christiansen J, Rønholt C. Treatment of recurrent high anal fistula by total excision and primary sphincter reconstruction. Int J Colorectal Dis 1995;10:207-9. 62 Jivapaisarnpong P. Core out fistulectomy, anal sphincter reconstruction and primary repair of internal opening in the treatment of complex anal fistula. J Med Assoc Thai 2009;92:638-42. 63 Perez F, Arroyo A, Serrano P et al. Fistulotomy with primary sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano: Prospective study of clinical and manometric results. J Am Coll Surg 2005;200:897-903. 64 Rojanasakul A. LIFT procedure: A simplified technique for fistula-in-ano. Tech Coloproctol 2009;13:237-40. 65 Ellis CN. Outcomes with the use of bioprosthetic grafts to reinforce the ligation of the intersphincteric fistula tract (BioLIFT procedure) for the management of complex anal fis- tulas. Dis Colon Rectum 2010;53:1361-4. 66 Rojanasakul A, Pattanaarun J, Sahakitrungruang C et al. Total anal sphincter saving technique for fistula-in-ano; the ligation of intersphincteric fistula tract. J Med Assoc Thai 2007;90:581-6. 67 Shanwani A, Nor AM, Amri N. Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT): A sphincter-saving technique for fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2010;53:39-42. 68 Bleier JI, Moloo H, Goldberg SM. Ligation of the intersphincteric fistula tract: An effective new technique for complex fistulas. Dis Colon Rectum 2010;53:43-6. 69 Ooi K, Skinner I, Croxford M et al. Managing fistula-in-ano with ligation of the in- tersphincteric fistula tract procedure: The Western Hospital experience. Colorectal Dis 2012;14:599-603. 70 Aboulian A, Kaji AH, Kumar RR. Early result of ligation of the intersphincteric fistula tract for fistula-in-ano. Dis Colon Rectum 2011;54:289-92. 16

71 Sileri P, Franceschilli L, Angelucci GP et al. Ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT) to treat anal fistula: Early results from a prospective observational study. Tech Coloproctol 2011;15:413-6. 72 Mitalas LE, van Onkelen RS, Monkhorst K et al. Identification of epithelialization in high transsphincteric fistulas. Tech Coloproctol 2012;16:113-7. 73 Van Onkelen RS, Gosselink MP, Schouten WR. Ligation of the intersphincteric fistula tract in low transsphincteric fistula: A new technique to avoid fistulotomy. Colorectal Dis 2012 Sep 13 doi: 10.1111/codi.12030. 74 Tan KK, Tan IJ, Lim FS, et al. The anatomy of failures following the ligation of in- tersphincteric tract technique for anal fistula: A review of 93 patients over 4 years. Dis Colon Rectum 2011;54:1368-72. 75 Mushaya C, Bartlett L, Schulze B, et al. Ligation of intersphincteric fistula tract compared with advancement flap for complex anorectal fistulas requiring initial seton drainage. Am J Surg. 2012;204:283-9. 76 Han JG, Yi BQ, Wang ZJ, et al. Ligation of the intersphincteric fistula tract plus biopros- thetic anal fistula plug (LIFT-Plug): A New Technique for Fistula-in-Ano. Colorectal Dis 2012 16. doi: 10.1111/codi.12062. 77 Van Onkelen RS, Gosselink MP, Schouten WR. Is it possible to improve the outcome of transanal advancement flap repair for high transsphincteric fistulas by additional ligation of the intersphincteric fistula tract? Dis Colon Rectum 2012;55:163-6. 78 Elting AW. The treatment of fistula in ano: With especial reference to the whitehead Operation. Ann Surg 1912;56:744-52. 79 Christoforidis D, Pieh MC, Madoff RD, et al. Treatment of transsphincteric anal fistulas by endorectal advancement flap or collagen fistula plug: A comparative study. Dis colon rec- tum 2009;52:18-22. 80 Shemesh EI, Kodner IJ, Fry RD, et al. Endorectal sliding flap repair of complicated anteri- or anoperianeal fistulas. Dis colon rectum 1988;31:22-4. 81 Uribe N, Millan M, Minquez M, et al. Clinical and manometric results of endorectal advancement flaps for complex anal fistula. Int J Colorectal Dis 2007;22:259-64. 82 Perez F, Arroyo A, Serrano P et al. Randomized clinical and manometric study of advancement flap versus fistulotomy with sphincter reconstruction in the management of complex fistula-in-ano. Am J Surg 2006;192:34-40. 83 Ortiz H, Marzo J. Endorectal flap advancement repair and fistulectomy for high transsphincteric and suprasphincteric fistulas. Br J Surg 2000;87:1680-83. 84 Ali Soltani, Andreas M. Kaiser. Endorectal advancement flap for cryptoglandular or Crohns fistula in ano. Dis Colon Rectum 2010;53:486-95. 85 Ortiz H, Marzo J, Ciga MA et al. Randomized clinical trial of anal fistula plug versus en- dorectal advancement flap for the treatment of high cryptoglandular fistula in ano. Br J surg 2009;96:608-12. 86 Meinero P, Mori L. Video-assisted anal fistula treatment (VAAFT): A novel sphinctersaving procedure for treating complex anal fistulas. Tech Coloproctol 2011;15:417-22. 17

87 Kirschniak A, Subotova N, Zieker et Al. Over-The-Scope Clip (OTSC) for the treatment of gastoentestinal bleeding, perforations and fistulas. Surg Endosc. 2011;25:2901-5. 88 Prosst RL, Herold A, Joos AK et al. The anal fistula claw: The OTSC clip for anal fistula closure. Colorectal Dis 2011;14:1112. 89 The OTSC Proctology clip system for anorectal fistula closure: the Anal Fistula Claw : Case report. Minim Invasive Ther Allied Technol 2012;21:307-12 90 Homsi R, Daikoku NH, Littlejohn J et al. Episiotomy: Risks of dehiscence and rectovaginal fistula. Obstet Gynecol Surv 1994;49:803-8. 91 Venkatesh KS, Ramanujam PS, Larson DM et al. Anorectal complications of vaginal delivery. Dis Colon Rectum 1989;32:1039-41. 92 Rothenberger DA, Christenson CE, Balcos EG et al. Endorectal advancement flap for treatment of simple rectovaginal fistula. Dis Colon Rectum 1982;25:297-300. 93 Ellis CN. Outcomes after repair of rectovaginal fistulas using bioprosthetics. Dis Colon Rectum 2008;51:1084-8. 94 De Parades V, Dahmani Z, Blanchard P et al. Endorectal advancement flap with muscular plication: A modified technique for rectovaginal fistula repair. Colorectal Dis 2011;13:921-5. 95 Athanasiadis S, Oladeinde I, Kuprian A et al. Endorectal advancement flap-plasty vs. transperineal closure in surgical treatment of rectovaginal fistulas. A prospective long- term study of 88 patients. Chirurg 1995;66:493-502. 96 Schwandner O, Fuerst A, Kunstreich K et al. Innovative technique for the closure of rectovaginal fistula using Surgisis mesh. Tech Coloproctol 2009;13:135-40. 97 Khanduja KS, Padmanabhan A, Kerner BA et al. Reconstruction of rectovaginal fistula with sphincter disruption by combining rectal mucosal advancement flap and anal sphinc- teroplasty. Dis Colon Rectum 1999;42:1432-7. 98 Chew SS, Rieger NA. Transperineal repair of obstetric-related anovaginal fistula. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2004;44:68-71. 99 Furst A, Schmidbauer C, Swol-Ben J et al. Gracilis transposition for repair of recurrent anovaginal and rectovaginal fistulas in Crohn's disease. Int J Colorectal Dis 2008;23:349-53. 100 Pitel S, Lefevre JH, Parc Y et al. Martius advancement flap for low rectovaginal fistula: Short- and long-term results. Colorectal Dis 2011;13:e112-e115. 101 Songne K, Scotte M, Lubrano J, Huet E et al. Treatment of anovaginal or rectovaginal fistulas with modified Martius graft. Colorectal Dis 2007;9:653-6. 102 McNevin MS, Lee PY, Bax TW. Martius flap. An adjunct for repair of complex, low recto- vaginal fistula. Am J Surg 2007;193:597-9. 103 Charalampopoulos A, Zavras N, Kapetanakis EI et al. Surgical treatment of perianal abscess and fistula-in-ano in childhood, with emphasis in children older than 2 years. J Pe- diatr Surg 2012;47:2096-100. 18

104 Novotny NM, Mann MJ, Rescorla FJ. Fistula in ano in infants. Who recurs? Pediatr Surg Int 2008;11:1197-9. 105 Buddicom E, Jamieson A, Beasley S et al. Perianal abscess in children. Aiming for optimal treatment. ANZ J Surg 2012;82:60-2. 106 Afsarlar CE, Karaman A, Tanir G et al. Perianal abscess and fistula-in-ano in children. Clinical characteristic, management and outcome. Pediatr Surg Int 2011;27:1063-8. 107 De la Portilla F, Alba F, García-Olmo D et al. Expanded allogeneic adipose-derived stem cells (eascs) for the treatment of complex perianal fistula in Crohn's disease: results from a multicenter phase I/IIa clinical trial. Int J Colorectal Dis 2012;28:313-23. 108 Guadalajara H, Herreros D, De-La-Quintana P et al. Long-term follow-up of patients undergoing adipose-derived adult stem cell administration to treat complex perianal fistu- las. Int J Colorectal Dis. 2012;27:595-600. 109 Himpson RC, Cohen CR, Sibbons P et al. An experimentally successful new sphincterconserving treatment for anal fistula. Dis Colon Rectum. 2009;52:602-8. 110 Herreros MD, Garcia-Arranz M, Guadalajara H et al. FATT Collaborative Group. Autologous expanded adipose-derived stem cells for the treatment of complex cryptoglandular perianal fistulas: A phase III randomized clinical trial (FATT 1: fistula Advanced Therapy Trial 1) and long-term evaluation. Dis Colon Rectum 2012;55:762-72. 19