Relationel Koordination RegNord Caserapport AMD-klinikken, Øjenafdelingen, Aalborg Universitetshospital Forord Dette er en caserapport i projekt Fra begreb til bundlinie - hvordan øger vi den relationelle koordinering? vedrørende delprojekt Optimering af patientforløb med relationel koordinering i AMD klinikken som er gennemført på AMD-klinikken, Øjenafdelingen, Aalborg Universitetshospital. Caserapporten beskriver casen, evalueringsaktiviteter, resultater og konklusion. Caserapporten er IKKE den endelige evalueringsrapport for projekt Fra begreb til bundlinie - hvordan øger vi den relationelle koordinering?. Det er alene en kort afrapportering over den enkelte case. Caserapporten er ikke del af projektets formelle leverancer og skal ses som en struktureret notesamling for en specifik case. Projektet er støtte af Videncenter for Velfærdsledelse. Region Nordjylland har været projektejer og hovedansøger, DTU Management Engineering har leveret evaluering af projektet. Rapporten er skrevet af Seniorforsker Kasper Edwards og databehandling samt beregning af relationel koordination er foretaget af PhD Studerende Sanne Lykke Lundstrøm, DTU Management Engineering. Projektbeskrivelse AMD-klinikken, Øjenafdelingen, Aalborg Universitetshospital behandler patienter med Aldersrelateret Makula Degeration (AMD), som er den hyppigste årsag til blindhed i Danmark. AMD optræder i to former, en våd og en tør med hhv. 15% og 85% af patientpopulationen. Den våde form har kunnet behandles med injektion i øjet siden 2006. For de fleste patienter betyder AMD livslang kontrol og behandling med injektion i øjet. Dette har medført at AMD-klinikken har oplevet en løbende stigning i antallet af akkumulerede patienter fra 404 patienter i 2008, til 1244 patienter i 2012. Antallet af patienter forventes at stige løbende. Personalet har naturligvis oplevet et stigende pres i perioden og der var derfor behov for at udvikle processer og behandlingsmetoden i afdelingen. Dette motiverede projektet som skulle skaffe plads til flere patienter uden at få tilført øgede ressourcer, samt forbedre logistik for både patienter og organisation, og skabe faglig udvikling. 1
Projektets mål Overordnet skulle projektet øge kvaliteten. Men, dette skulle være både den patientoplevede kvalitet, faglige kvalitet og organisatoriske kvalitet. Behandlingsmæssigt var det ønsket kun at give det nødvendige antal injektioner pr. patient og dermed mindske antallet af besøg i afdelingen. Projektet måtte ikke mindske den allerede eksisterende høje patienttilfredshed og gode arbejdsmiljø. Projektforløb Projektet blev sat i gang efter sommer 2012, hvor det blev meldt ud at, nu skulle der ske ændringer for at effektivisere patientforløbet. Før projektet blev patienter indkaldt til flere besøg som del af den samme behandling. Den samme type aktivitet blev gennemfør hele dagen for alle patienter. Figur 1 viser hvordan logistikken var for patienter inden projekterne i afdelingen var gennemført. Patienterne havde flere separate besøg for en given behndling. Da mange patienter få hjælp fra pårørende til transport var det naturligvis en ulempe, at en behandling skulle strække sig over flere besøg. Figur 1: Logistik for AMD-patienter før projekterne. Dette blev ændret ved både at ændre logistikken samt behandlingsmetoden. Der bliver både før og efter ændringen givet 3 injektioner som loadingdosis. Tidligere blev de efterfølgende injektioner også givet i serier på 3uden at patienten var til kontrol. Dette medførte at nogle patienter fik flere injektioner end nødvendigt og processen blev lavet om således at der kun blevet givet injektioner efter kontrol, som vist i figur 2. 2
Figur 2: Logistik for AMD-patienter efter projekterne. Som del af det nye system blev det besluttet at alle i personalet skulle kunne dække så mange funktioner som var muligt inden for faggruppens autorisation for at opnå maximal fleksibilitet. Det nye patientforløb blev sat i drift på en gang uden videre planlægning og det var optil personalet at få det til at fungerer. Mængden af patienter og variationen af opgaver var større end normalt fordi alle opgaver i et forløb skulle løses samme dag. Dette ledte til kaos hvor journalerne hobede sig op og programmet ikke blev afviklet. For at forsøge at nå alle patienter fik lægerne opgaver, de normalt ikke lavede så som VISUSundersøgelse. Dette viste sig at være ineffektivt i forhold til at lade sygeplejerskerne lave VISUS og sende dem videre til lægerne som har opgaver kun de kan varetage. Efter få dage omorganiserede personalet selv arbejdsgangene og begyndte at lave en struktur hvor hvem der laver hvilke opgaver og efter en række tilpasninger har der udviklet sig et velfungerende system. Der har siden den store implementering være mange ændringer og forbedringer af arbejdsprocesserne. Ændringerne ajourføres i en patientforløbsbeskrivelse (se bilag 1), som beskrive hele processen fra henvisning modtages til patient forlader klinikken. Gennemførte evalueringsaktiviteter Lederinterview: 1. juli 2013 Data modtaget: 11. maj 2013 Besøg i afdelingen: 23. maj 2013 Historieværksted: 23. maj 2013 Data I det følgende gennemgås og kommenteres data for performance, relationel koordination og social kapital. Alle data er indsamlet både før og efter projektet således at der kan sammenlignes. 3
Performancemål Der har i projektet være fokuseret på forbedring af den kliniske kvalitet og patientoplevelsen. Øget klinisk kvalitet er kun at give det nødvendige antal injektioner pr. patient. Dette kan måles ved at sammenligne antallet af patienter og injektioner for sammenlignelige perioder. Figur 3 viser hvordan antallet af injektioner er faldet som følge af projektet. Dette har afledte positive effekter for patienterne i og med at de har færre besøg på klinikken og færre injektioner i øjet. Der er yderligere nogle positive effekter: Store besparelser på porto og lavere udgifter til transport. 350 300 250 200 150 100 50 0 Injektioner/antal behandlede ptt. (procedure KCKD05B/A-diagn. DH353-DH353L) Inj. Uge 44-49, 2011 Uge 44-49, 2012 Antal ptt. Figur 3: Antal injektioner er faldet forholdsvis mere end antallet af patienter som følge af projektet. Måling af relationel koordination I det følgende præsenteres resultaterne af spørgeskemaundersøgelsen der har målt relationel koordination og social kapital. Spørgeskemaer er sendt elektronisk til de ansatte i afdelingen og efterfølgende databehandlet på DTU. Der præsenteres fire snit af data: 1) Relationel koordinationsmatrix, 2) Relationel koordination for alle faggrupper, 3) Relationel koordination vurderet af de øvrige faggrupper og 4) Relationel koordination vurderet af faggruppen selv. Relationel Koordination måles på en 5-points skala, hvor 5 er maksimum og værdierne af relationel koordination, skal vurderes på følgende måde: Indenfor en gruppe 4-4,5 point (Under 4 er svagt, mere end 4.5 er stærkt) Mellem arbejdsgrupper 3,5-4 point (Under 3.5 er svagt, mere end 4 er stærkt) Mellem organisationer 3-3,5 point (Under 3 er svagt, mere end 3.5 er stærkt) Betydning af ændringen mellem før- og eftermåling, afgøres af hvorvidt ændringen er statistisk og klinisk signifikant. Statistisk signifikans er beregnet for ændringerne mellem førog eftermåling og T-test er anvendt hertil med p<=0,05. 4
Klinisk signifikans relaterer sig til følsomheden af den anvendte skalaer for relationel koordination. Ændringer i relationel koordination under 0,2 point vurderes som uændret relationel koordination dvs. ikke klinisk signifikante. Spørgeskemabesvarelser Arbejdsgrupper Antal respondenter førmåling Antal respondenter eftermåling Læger 12 10 Sygeplejersker 17 12 Sekretærer 3 3 Fotografer 3 3 Ubesvaret 3 0 Total 38 28 Figur 4: Antal besvarelser af spørgeskemaundersøgelsen Relationel koordinationsmatrix Relationel koordinations matrixen viser den samlede relationelle koordination for en faggruppe vurderet af de øvrige faggrupper. Matrixen kan dermed bruges til at vurdere om der er symmetri i relationel koordination mellem to faggrupper. Relationel koordination mellem faggrupper med forskellig status f.eks. læge og SOSU vil normalt have en begrænset asymmetri. God relationel koordination mellem faggrupper i samme afdeling er 3,5 4 point. Læger Sygeplejersker Sekretærer Fotografer Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Læger 4,32 4,37 0,05 3,84 3,89 0,05 3,86 3,86 0 4,04 3,81-0,23 Sygeplejersker 4,1 4,2 0,1 4,19 4,25 0,06 4,1 3,9-0,2 4,24 4,33 0,09 Sekretærer 3,75 3,83 0,08 3,45 3,6 0,15 4,57 4,29-0,28 3,14 3,62 0,48 Fotografer 3,96 3,9-0,06 3,76 3,89 0,13 4 3,71-0,29 4,19 4,29 0,1 Samlet 4,03 4,08 0,04 3,81 3,91 0,10 4,13 3,94-0,19 3,90 4,01 0,11 Figur 5: Relationel koordination matrix, Tallene viser hvordan faggruppen i den højre kolonne vurderer relationel koordination for faggrupperne i de øvrige kolonner. Signifikante ændringer >=0,2 point er farvet. For alle faggrupper gælder at den samlede relationelle koordination er enten god eller meget god (>4,0). Der er ingen signifikante ændringer i den samlede relationelle koordination mellem før- og eftermålingen. Historieværkstedet efter indtryk af betydelige forbedringer i den relationelle koordination som følge af projektet. Det manglende udslag i målingerne skyldes antageligt at førmålingen blev gennemført efter de mest radikale ændringer var sket i afdelingen. Relationel koordination for alle faggrupper Relationel koordination vurderet af alle faggrupper viser de 7 dimensioner af relationel koordination for hver faggruppe, vurderet af alle faggrupper. God relationel koordination mellem faggrupper i samme afdeling er 3,5 4 point. 5
Læger score Sygeplejersker score Sekretærer score Fotografer score Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Hyppig kommunikation 3,53 3,64 0,11 3,67 3,71 0,04 2,67 2,68 0,01 3,03 3,04 0,01 Kommunikation til tiden 4,11 4,04-0,07 4,22 4,11-0,11 3,56 3,61 0,05 3,92 3,79-0,13 Præcis kommunikation 4,14 4,39 0,25 4,17 4,39 0,22 3,6 4,2 0,6 3,83 4,25 0,42 Problemløsende kommunikation 4,2 3,96-0,24 4,2 4,14-0,06 3,97 3,82-0,15 4,17 3,96-0,21 Fælles viden 4 3,82-0,18 4,2 4,25 0,05 3,6 3,54-0,06 4 3,89-0,11 Fælles mål 4,02 4,14 0,12 4,26 4,25-0,01 3,6 4 0,4 3,86 4,04 0,18 Gensidig respekt 4,11 4,36 0,25 4,34 4,57 0,23 4,31 4,43 0,12 4,31 4,46 0,15 Relational Koordination 4,02 4,05 0,03 4,15 4,20 0,05 3,62 3,75-0,35 3,87 3,92 0,04 Figur 6: Værdier for de 7 dimensioner af relationel koordination for alle faggrupper, signifikante ændringer over 0,2 er farvet. Kun sekretærerne har en signifikant ændring på en dimension, hvor Præcis kommunikation er steget med 0,6 fra god til meget god. Generelt er den relationelle koordination god med begrænsede ændringer. Alle faggrupper oplever at kommunikationen er blevet mere præcis, hvilket antageligt er relateret til en fælles forståelse af patientforløbet. Interessant er det at problemløsende kommunikation er blevet svagt forværret om end det stadig er vurderes som god relationel koordination. Dette kan skyldes at det større antal patienter med samme personalegruppe, presser personalet. Relationel koordination vurderet af faggruppens egne medlemmer Her er det alene faggruppens egen vurdering af sig selv som præsenteres f.eks. sygeplejerskers vurdering af sygeplejersker. God relationel koordination inden for en faggruppe i en afdeling er 4-4,5 point. Læger score Sygeplejersker score Sekretærer score Fototgrafer score Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Hyppig kommunikation 3,75 4,2 0,45 3,76 3,83 0,07 4,33 3,67-0,66 3,67 3,67 0 Kommunikation til tiden 4,58 4,6 0,02 4,35 4-0,35 4,33 4-0,33 4 3,67-0,33 Præcis kommunikation 4,42 4,5 0,08 4,12 4,5 0,38 4,67 4-0,67 4 4,67 0,67 Problemløsende kommunikation 4,33 4-0,33 4,35 4-0,35 5 4,67-0,33 4 4,33 0,33 Fælles viden 4,42 4,5 0,08 4,24 4,58 0,34 4,67 4,67 0 5 4,67-0,33 Fælles mål 4,42 4,4-0,02 4,18 4,08-0,1 4,33 4,33 0 4,33 4,67 0,34 Gensidig respekt 4,33 4,4 0,07 4,35 4,75 0,4 4,67 4,67 0 4,33 4,33 0 Relational Koordination 4,32 4,37 0,05 4,19 4,25 0,06 4,57 4,29-0,28 4,19 4,29 0,10 Figur 7: Relationel koordination vurderet af faggruppens egne medlemmer, signifikante ændringer over 0,2 er farvet. Faggruppernes vurdering af deres egen relationelle koordination sig selv er god. Selvom ingen af ændringerne er signifikante, er det dog interessant at problemløsende kommunikation er gået tilbage for alle undtaget fotografer. 6
Relationel koordination vurderet af de øvrige faggrupper Her vurderes en faggruppe af de øvrige faggrupper dvs. faggruppens egen vurdering af sig selv indgår ikke i beregningen. God relationel koordination mellem arbejdsgrupper i samme afdeling er 3,5-4 point. Figur 8: Relationel koordination vurderet af de øvrige faggrupper, signifikante ændringer over 0,2 er farvet.. De øvrige faggrupper vurderer at sekretærerne har opnået en betydelig forbedring i præcis kommunikation og vurderingen er gået fra god til meget god. Sygeplejerskernes relationelle koordination er meget god (>4) på 6 af 7 dimensioner. De øvrige faggrupper har uændret god relationel koordination. Social kapital Figur 9: Ændring i social kapital vurderet af alle respondenter. Læger score Sygeplejersker score Sekretærer score Fotografer score Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Før Efter delta Hyppig kommunikation 3,42 3,33-0,09 3,58 3,63 0,05 2,52 2,56 0,04 2,97 2,96-0,01 Kommunikation til tiden 3,88 3,72-0,16 4,11 4,19 0,08 3,49 3,56 0,07 3,91 3,8-0,11 Præcis kommunikation 4 4,33 0,33 4,22 4,31 0,09 3,5 4,24 0,74 3,81 4,2 0,39 Problemløsende kommunikation 4,13 3,94-0,19 4,06 4,25 0,19 3,88 3,72-0,16 4,19 3,92-0,27 Fælles viden 3,78 3,44-0,34 4,17 4-0,17 3,5 3,4-0,1 3,91 3,8-0,11 Fælles mål 3,83 4 0,17 4,33 4,38 0,05 3,53 3,96 0,43 3,81 3,96 0,15 Gensidig respekt 4 4,33 0,33 4,33 4,44 0,11 4,28 4,4 0,12 4,31 4,48 0,17 Relational Koordination 3,86 3,87 0,01 4,11 4,17 0,06 3,53 3,69 0,16 3,84 3,87 0,03 Måling National chorde Før Efter Ændring Tillid 71,79 72,32 0,53 67,01 Retfærdighed 61,07 64,29 3,22 59,23 Social Kapital 66,43 68,3 1,87 63,12 Social kapital er uændret god og ligger over det nationale gennemsnit. Kvalitative data De kvalitative data er beskrivelser af ændringer i afdelingen som er fremkommet under historieværkstedet. Betydningsfulde begivenheder og ændringer i afdelingen August 2012 startede projektet med workshops, men der var nogle af ændringerne sat i gang. Større arbejdsglæde grundet mere fleksible arbejdsgange Vi har ændret på forløbet så behandlingen kan afsluttes samme dag. Man skal kunne mere. 7
Større patienttilfredshed pga. mere fleksible arbejdsgange Patienterne er glade for at de kan få det hele løst samme dag. Mere effektive arbejdsgange fra dag 1. har ledelsen sagt at det skal effektiviseres. Der er effektiviseret i sekretærarbejdsgange. Mindre indkaldelse, men flere notater grundet flere patienter. Man indkaldes ikke længere til kontrol, tiden gives ved endt besøg. Det forsøges at have samme læge hele tiden, men det er vanskeligt at holde og kan forsinke behandlingen. Respekt for hinandens arbejdsopgaver Det var meningen at alle skulle kunne lave alt og sygeplejersker var inde og se på lægernes arbejdsopgaver. Det har givet en stor forståelse og respekt lægerne drikker ikke kun kaffe. Lægerne så at der var mere arbejde i at få patienterne klar. Læger laver VISUS og OCT +spaltelampe & vurdering det blev afprøvet og ledte til kaos fordi det var meget ineffektivt Kaos For var det flere typer kontroller og nu blev det hele slået sammen og patienterne kom med 5 minutters mellem det var umuligt at nå. Vi vidste ikke hvor mange der skulle til og hvilke rum der skulle bruges. UTH utilsigtede hændelser Der blev skrevet anderledes i journaler, som skabte manglende overblik og det skabte frustration Undervisning i ETDRS og OCT man fandt ud af, at man målte værdier (VISUS) forskellige og det var nødvendigt at lave en fælles metode som alle blev undervist i. Forståelse for hinandens opgaver Forkert notatkronologi pt får flere behandlinger samme dag og hver af disse kræver notat i journalen, men fordi sekretærerne ikke kan følge med samme dag er der risiko for at de tidsstemples forkert i journalen. Opdateret AMD-instruks Der er lavet en præcis beskrivelse af hvordan procedure udføres Kun 1 injektion ad gangen tidligere var det tre med mellemrum uden kontrol. Nu får man boost fra start og dernæst kontrol før hver injektion. Brush up i ETDRS-måling samme som Undervisning ETDRS+ OCT Injektioner samme dag - Ændringer i arbejdsprocesser og udstyr Anskaffelse af ekstra OCT der var meget pres på rummet og nogle gange skulle der 20-30 patienter igennem. Målinger var ikke sammenlignelige Generelt opfattede gruppen at dette tema var dækket af det første tema og det efterfølgende er noter fra diskussionen om ændringer i arbejdsprocesser og udstyr. Arbejdsdagen er ændret for sygeplejerskerne. Den er mere uforudsigelig, i positiv forstand. Man kan blive sat på andre på andre opgaver i løbet af dagen. Det tog lang tid inden alle var med på det nye system. Projektet var gået i gang var inden relationel koordinering dukkede op. Hvordan er relationel koordinering blevet brugt? Det er det sådan set ikke. Jeg tror der var kommet det samme ud af det selv om vi ikke havde brugt relationel koordinering. 8
Relationel koordination har været mere på det teoretiske plan. De havde svært ved at se hvad det skulle bruges til. Det er de konkrete ændringer i dagligdagen der har betydet noget. Ændringer i samarbejde og relationer til kolleger Gruppen opfattede at dette tema var dækket af det første tema og der blev derfor ikke skrevet nogle sedler. Følgende er essensen af diskussionen om ændringer i samarbejde og relationer og hvordan de er blevet skabt. Der er skabt mere forståelse for hinandens arbejde. Dette er sket ved at lægerne også lavede synsprøver på patienter og dermed så sygeplejersker, at når lægerne lavede flere opgaver så blev det samlede forløb langsommere. Lægerne mente tidligere at det tog lang tid for sygeplejerskerne at lave den førte undersøgelse. Lægerne opdagede at den første kontakt med patienten tager længere tid fordi patienten har behov for at tale med fagpersonalet at få afløb for deres bekymringer. Det at forsøge forskellige måder at løse opgaven på giver ikke i sig selv indsigt i processen men erkendelsen af at journalbunkerne vokser, gør. Det er her at sygeplejersker og læger erkender om en proces er godt eller dårligt fungerende. Der var et separat relationel kooridnation projekt som forsøgte at bruge begreber og teori fra relationel koordination. Det lykkedes ikke at få engagement fra personalet. Der var en som sagde Er der ikke det vi allerede gør og hvad er der nyt i det og så var interessen for relationel koordination forsvundet. Lægegruppen er blevet præsenteret for relationel koordination, men begreberne benyttes ikke. Der er meget mere fleksibilitet i de enkelte faggrupper. Hvis der er en opgave som mangler, springer man til for at løse den. Tidligere holdt man mere på sine afgrænsede opgaver og gjorde kun det. Fleksibiliteten forudsætter at alle kan alle funktioner, derfor har det også taget noget tid før alle har været med. Diskussion og konklusion AMD-klinikken på Aalborg Universitetshospital har gennemført et projekt som har ændret patientforløb og behandlingsmetode for AMD-patienter. Overordnet er patientforløbet gået fra at være den samme delaktivitet for alle patienter, samme dag med flere patientbesøg til at hele behandlingsforløbet afsluttes samme dag. Implementeringen har været en radikal ændring, hvor det hele blev ændret fra den ene dag til den anden. Dette resulterede i, hvad deltagerne i historieværkstedet kaldte, kaos. Personalet omorganiserede selv processerne har efter en række ændringer fået tilpasset det nye koncept til et velfungerende system. Det nye system er betydeligt mere effektivt og det samme personale behandler nu en tre gange så stor patientbestand. Omlægning af indkaldelse og planlægning et patientbesøg har medført at der skrives betydeligt færre indkaldelser. Tidligere var der en indkaldelse pr. besøg og nu er der kun en indkaldelse til første besøg hvorefter patienten får næste dato ved 9
endt behandling. Samling af alle aktiviteter på en dag har medført betydeligt færre transporter af patienter. Målingerne af relationel koordination viser ingen eller meget små ændringer mellem før og eftermåling. Dette er muligvis en konsekvens af at den første spørgeskemaundersøgelse blev sendt ud efter de mest radikale ændringer var sket. De små ændringer står i kontrast til historieværkstedet som giver indtryk af betydelige forbedringer. Relationel koordination ligger generelt meget højt dvs. fra god til meget god i afdelingen. Tilsvarende er social kapital uændret og bedre end det nationale gennemsnit. Relationel koordination er blevet nævnt og diskuteret af enkelte i personalegruppen, men er ikke blevet anvendt selvstændigt. Projektet har primært ændret patientforløb og behandlingsmetoder ud fra et medicinskfagligt og logistisk synspunkt. Dette har været motiverende for personalet som selv har deltaget i at udvikle og tilpasse processerne. Historieværkstedet indikerer at der nu er større fleksibilitet og større respekt mellem faggrupperne. Samlet set vurderes projektet at være en succes idet der er foretaget en organisatorisk forandring som har resulteret i betydelige forbedringer. Det bemærkes i den forbindelse at DRG-systemet ikke belønner denne effektivisering tværtimod. Det reducerede antal patientbesøg har medført en nedgang i DRG-takster. 10
Bilag 1: Forløbsbeskrivelse for AMD-patienter 11
12
13